PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT COVID 19

TRIASE DAN PENGKAJIAN

IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pengkajian : ........................................... 20...... No. Reg : ......................
Nama lengkap : ........................................................................ L / P NO R M : ......................
Umur : .................... tahun / bulan / hari
Kondisi Saat Masuk : □ MANDIRI □ TEMPAT TIDUR □ DIPAPAH □ LAINNYA :
Asal Pasien : □ KELUARGA □ DATANG SENDIRI □ POLISI □ LAINNYA :
Informasi Didapat dari □ PASIEN □ KELUARGA □ LAINNYA :

Tanggal Kejadian : ................................. 20....... Jam : .................. WIB

JAM ANAMNESA : Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE
□ Demam/ Riwayat demam □ Nyeri Otot
□ Batuk □ Lemas
□ Pilek □ Hilang rasa penciuman
□ Pusing □ Diare
□ Mual □ Nyeri Tenggorokan/Nyeri telan
□ Muntah □ Konjungtivitis
AIRWAY ( A ) : □ Paten □ Gurgling □ Snoring
BREATHING ( B ) Gerakan dada : □ Simetris □ Asimetris
Pernafasan : □ Normal □ Retraktif □ Reguler □ Irreguler □ Kusmaul □
Dangkal □ Takipneu
Bradipneu □ Ronchi □ Wheezing
CIRCULATION ( C )Kulit mukosa : □ Normal □ Jaundice □ Cyanosis □ Pucat □ Berkeringat
Akral :

Vital Sign
TD : mmHg Nadi : x/menit Nafas : x/menit Suhu : ⁰C TB : cm BB : kg
SPO₂ : % Alergi : □ Tidak ada □ Ada Jenis Alergi :

RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU

Hipertensi □ PPOK □ Diabetus □ Kanker □
Hepatitis □ Gangguan jiwa □ Infark Miokard □ Stroke □ KejangAsma
□ TB □ Penyakit Ginjal □ Jantung □
Lain - lannya :………………….
PEMERIKSAAN NYERI

□ Tidak ada nyeri ( 0 ) □ Berat ( 7 - 9 ) □ Tidak Ada Nyeri ( 0 ) □ Nyeri sedang ( 3 )

□ Ringan (1 - 3 ) □ Nyeri Sangat Berat ( 10 ) □ Nyeri Sangat Ringan ( 1 ) □ Nyeri Berat ( 4 )
□ Sedang ( 4 - 6 ) □ Nyeri Ringan ( 2 ) □ Nyeri Sangat Berat ( 5 )

Lokasi Nyeri : ................................ Frekuensi : .......................................... Durasi : .............................

Sifat Nyeri □ Kejang □ Konstan □ Intermitten □ Lainnya
Kualitas Nyeri □ Nyeri □ Tajam □ Tumpul □ Kram □ Nyeri tembak □ Menusuk □ Terbakar □ Tertekan
Faktor Pemberat □ Cahaya □ Gerakan □ Gelap □ Berbaring □ Lainnya
Faktor Peringan □ Makan □ Dingin □ Sunyi □ Panas □ Lainnya
Efek Nyeri □ Mual □ Muntah □ Tidur □ Emosi □ Aktifitas □ Nafsu makan □ Tidur □ Aktifitas

- 1 -
 DISABILITY ( D)

Kesadaran : □ Kompos Mentis (14-15) □ Apatis (12-14 ) □ Samnolen (10-11) □ Delirium (7-9)□ Stupor (4-6) □ Koma (3)
Glasgow Coma Scale Dewasa
BUKA MATA □ 4 Terbuka spontan □ 3 Terbuka saat dipanggil □ 2 Terbuka terhadap nyeri □ 1 Tidak merespon
VERBAL : □ 5 Orentasi baik □ 4 Disorientasi □ 3 Jawaban tidak sesuai □ 2 Suara tidak dapat dimengerti □1tidak merespon
PERGERAKAN : □ 6 Mengikuti perintah □ 5 Melokalisir nyeri □ 4 Menarik diri dari rangsang nyeri
□ 3 Fleksi abnormal ekstremitas terhadap nyer □ 2 Ekstensi abnormal ekstremitas terhadasp nyeri □ 1 Tidak merespon
TOTAL SKOR : Buka Mata + Verbal + Pergerakan = 3 - 15
SKOR : □ 13 - 15 ( Ringan ) □ 9 - 12 ( Sedang ) □ 3 - 8 ( Berat )
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA □ Normal □ Mesoseval □ Hedrosefa □ Asimetris □ Defek □ Hematoma □ Swelling □ Laserasi □ Burn □ Penetrasi
RAMBUT □ Normal □ Berminyak □ Kotor □ Kering □ Tipis □ Merah □ Rontok □ Alopesia
MATA □ Normal □ Skelra ikterus □ Midriasis □ Konjungtivitis □ Strabismus □ Buta □ Glukoma □ Miosis □ Rachon Eyes
□ Pupil Anisoko □ Tidak Ada Reaksi Cahaya □ Konjungtiva Anemis
Gangguan Visus : □ Myopia □ Hypermetropia
HIDUNG □ Normal □ Rhinorea □ Septum nasi □ Tumor □ Asimetris □ Polip □ Epistaksis
TELINGA □ Normal □ Serumen □ Nyeri □ Tuli □ Bedengung □Battle Sign □ Otorea
Membran Tympani : □ Utuh □ Tidak Utuh
MULUT □ Normal □ Asimetris □ Labiopalato Skisis □ Gigi patah □ Gigi palsu □ Abses Gusi □ Sianosis □ Lidah Putih Kotor
□ Hiperemi □ Bibir pecah - pecah □ Stomatitis □ Candidiasis □ Gusi berdarah □ Caries
TENGGOROKAN □ Normal □ Pembesaran Tonsil □ T1 / T3 / T4 / □ Snoring □ Gurgling □ Stridor □ Nyeri menelan
□ Rasa terbakar □ Tracheostomy
NEUROLOGI □ Dalam sedasi □ Afasia □ Tremor □ Tidak stabil □ Parasthesia □ Kejang □ Kaku Kudu □ Paraplegi
□ Tingling
□ Pelo □ Letargi □ Hemiparese □ Genggaman □ Pupil Tidak Reaktif □ Bicara Tidak Jelas
□ Hemiplegi
Sakit Kepala : □ Pusing □ Migrain □ Vertigo
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR )
Tulang Belakang Mobilitas Fungsi sendi Permukaan Kulit Kondisi Luka
□ Normal □ Normal □ Normal □ Normal □ Ada
□ Lordosis □ Dibantu □ Deformitas □ Dingin □ Luka Bersih
□ Scoliosis □ Total □ Atrofi □ Lembab □ Luka Kotor
□ Kyposis □ Parsial □ Panas □ Jahitan Luka
□ Minimal □ Balutan Utuh
Fungsi sendi Ekstremitas Turgor kulit □ Ganti Balutan
□ Normal □ Normal □ Normal □ Discharge
□ Pucat □ Oedema □ Sedang □ Teratur
□ Kemerahan □ Clubing Finger □ Buruk □ Pus
□ Cyanosis □ Robekan :
□ Ptekie
CATATAN :
PEMERIKSAAN ABDOMEN ( GASTROINTESTINAL, GYNEKOLOGI, GENITOURINARIA )
Inspeksi □ Normal □ Fat □ Massa □ Distensi □ Pigmentasi □ Jejas
Palpasi □ Normal □ Asites □ Massa □ Kekakuan □ Pembesaran Lien □ Shifting Dulnes
□ Nyeri Tekan Area .................... □ Nyeri Lepas Area ....................
Auskultasi □ Normal □ Hipoperistaltik □ Hiperperistaltik □ Metalik Sounds □ DJJ : ........... x/mnt □ Reguler □ Ireguler
Perkusi □ Tympani □ Redup □ Hipertimpani
Genitourinaria □ Urostomi □ Disuria □ Inkontinensia □ Nokturia □ Hematuria □ Haemorhoid : □ Eksternal □ Internal
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI
Prenatal : G .... ............ P ........................... Ab .................................. □ Hamil
ANC : □ Dokter □ Bidan □ Dukun Bayi □ Lainnya : ....................... □ Pembukaan : ........... jari
Berapa kali periksa : ........... kali □ Efisment : ................. %
Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap □ Ketuban : ....................
Influenza dalam 12 bulan terakhir : □ Ya □ Tidak □ Menolak
Pneumonia dalam 5 tahun terakhir : □ Ya □ Tidak □ Menolak
LEOPOLD Pemeriksaan Status Nutrisi ( Must )
L1 : Skor Lingkar Lengan Atas □ 0 > 20 cm □ 1 18,5 - 20 cm □ 2 < 18CM
L2 : Persentase Kehilangan Berat Badan □ 0 < 5% □ 1 5 - 10% □ 2 > 10%
L3 : ( Dalam 3 - 6 bulan terakhir )
L4 : Skor Total : 0 = Resiko Rendah, 1 = Resiko Sedang, 2 = Resiko Tinggi
Pemeriksaan Norton scale ( Skor Resiko Decubitus )
Kondisi Fisik □ 1 Sangat Buruk □ 2 Buruk □ 3 Cukup □ 4 Baik
Kondisi Mental □ 1 Stupor □ 2 Delirium □ 3 Apatis □ 4 Composmentis
Aktifitas □ 1 Tirah Baring □ 2 Kursi Roda □ 3 Dipapah □ 4 Mandiri
Mobilitas □ 1 Imobilisasi □ 2 Sangat Terbatas □ 3 Agak terbatas □ 4 Baik
Inkontinensia □ 1 Inkontinensia □ 2 Sering □ 3 Terkadang □ 4 Tidak
Total Score
Catatan : < 10 = Resiko Sangat Tinggi, 10-14 = Resiko Tinggi, 15-18 = Resiko Sedang, >18 = Resiko Kecil

- 2 -
- 3 - Pemeriksaan Aktifitas Dasar ( ADL )
Makan / Memakai Baju 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Berjalan 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Mandi / Buang Air 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Total Score
Catatan : Skor 0 = Mandiri, 1-3 = Minimal, 4-6 = Partial, 7-9 = Total
Pemeriksaan Resiko Jatuh ( MORSE )
Faktor Resiko Skala Poin Skor
Riwayat Jatuh □ Ya 25
□ Tidak 0
Diagnosis Sekunder ( ≥ 2 Diagnosis Medis ) □ Ya 15
□ Tidak 0
Alat Bantu □ Perabot 30
□ Tongkat / Alat Penopang 15
□ Tidak Ada / Kursi Roda / Perawat / Tirah Baring 0
Terpasang Infus □ Ya 20
□ Tidak 0
Gaya Berjalan □ Terganggu 20
□ Lemah 10
□ Normal / Tirah Baring / Imobilisasi 0
Status Mental □ Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimiliki 15
□ Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri Sendiri 0
Total Skor
Catatan : Resiko Tinggi = 45, Resiko Sedang = 25 - 44, Resiko Rendah = 0 – 24
Psikososial / Ekonomi
Status Pernikahan : □ Menikah □ Belum Menikah □ Duda / Janda
Keluarga : □ Tinggal Serumah □ Tinggal Sendiri
Tempat Tinggal : □ Rumah □ Panti Asuhan □ Lainnya : ..................................
Curiga Penganiayaan / Penelantaran : □ Ya □ Tidak
Status Emosional : □ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ketakutan □ Potensial Bunuh Diri □ Menyakiti Orang Lain
Urusan dan Kebutuhan Spiritual
□ Putus Asa □ Penderitaan □ Rasa Bersalah □ Pengampunan
Barang Berharga : □ Perhiasan □ Pakaian □ Lainnya :
Alat Bantu Yang Digunakan : □ Kacamata □ Lensa Kontak □ Gigi Palsu □ Alat Bantu dengar □ Lainnya
MASALAH KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
□ Gangguan jalan napas □ Intoleransi aktifitas □ Gangguan perfusi jaringan perifer
□ Tidak efektifnya bersihan □ Perubahan nutrisi kurang/ □ Gangguan rasa nyaman
jalan napas lebih dari kebutuhan
□ Pola napas tidak efektif □ Gangguan mobilitas fisik □ Gangguan volume cairan tubuh
□ Gangguan pertukaran gas □ Gangguan intergritas kulit / jaringan □ Gangguan perfusi serebral
□ Penurunan curah jantung □ Inkontinensia / retensi urine □ Gangguan termoregulasi
□ Resiko infeksi / sepsis □ Koping individu tidak efektif □ Diagnosa Kebidanan :
□ Resiko komplikasi syok □ Tumbuh kembang
IMPLEMENTASI
□
□
□
□

PERAWAT UGD

Nama Terang & Tanda Tangan

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
□ EKG :

□ Radilogi :
□

□ Laboratorium :
ASSESMENT
□ Diagnosa Kerja : ..............................................................................................................................
□ Diagnosa Banding : ..............................................................................................................................

PLANNING: PENATALAKSANAAN / PENGOBATAN / RENCANA TINDAKAN KONSULTASI

Nama & tanda tangan dokter

PEMBERIAN OBAT / INFUS
Pukul Nama Obat / Infus Dosis Rute Diperiksa Oleh Diberikan Oleh

TINDAKAN
Pukul NamaTindakan Nama&Tanda Tangan

KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD

Pukul :…………............. WIB/setempat

Tanda-tanda vital : GCS : ................................................... TD : mmHg
Nadi : x/menit/reguler/irreguler Suhu : oC
Pernafasan : x/menit sPO2 : %
□ Masuk rumah sakit, di ruang : ...................... Petugas yang menerima .....................................................
□ Tindakan lanjutan di : Kamar operasi Kamar bersalin Lainnya : ......................................
□ Dirujuk ke rumah sakit : .......................................................................................................................
□ Dipulangkan, pukul : : ...................... Meninggal dunia, pukul : ................ DOA :
Transportasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulance Kendaraan Jenazah

Pendidikan kesehatan pasien pulang Makan / minum obat teratur Jaga kebersihan luka

Diet Lainnya :

Nama / Tanda tangan dokter : Nama / Tanda tangan perawat

(...............................................) (..............................................)

- 4 -