Form.

RM
Nomor RM : ……………….……….
Nama : ………………..……
PENGKAJIAN AWAL & CATATAN PERAWATAN
Tanggal Lahir : ...................................
PASIEN DI AKHIR KEHIDUPAN
Jenis Kelamin : L / P
Ruang Rawat : Tanggal masuk : Pukul :
Diagnosis Medis :
PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
Berat Badan : ………………………Kg Tinggi Badan : ……………………….Cm IMT : ……………………………kg / m²
Yang Merawat Pasien : □ Suami □ Istri □ Anak □ Tidak Ada □ Lain Lain : …………………………..
KAJIAN PSIKOSOSIAL & SPIRITUAL KAJIAN FISIK
Pemahaman Pasien Keluarga Kesadaran □ CM □ Apatis □ Somnolen □ Koma
Perubahan
Mengetahui Diagnosis □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak □ Agitasi □ Gelisah
mental
□ Irama Iregular □ Regular
Mengetahui Prognosis □ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak Pernafasan
□ Frekuensi….…..x/mnt
Jenis Pernafasan □ Cheyne Stokes □ Kusmaul □Apneu
Mengetahui Tujuan
□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Perawatan
Sekret □ Ya □ Tidak
Sirkulasi Perifir T/D : …….x/mnt, Nadi : …. x/mnt
Kebutuhan dan dukungan
□ Ya □ Tidak □ Ya □ Tidak
Spiritual
Irama □ Reguler □ Irreguler
□ Denial □ Denial Ekstremitas □ Hangat □ Dingin
□Angger □ Angger
Keyakinan Akan Proses
□ Bergaining □ Bergaining Warna Kulit
Kehilangan □ Ya □ Tidak
□ Depresi □ Depresi pucat
□ Acceptance □ Acceptance
Kecemasan □ Ya □ Tidak Penglihatan □ Normal □ Kabur
□ Ya □ Tidak
Pasien/Kerabat terhadap □Keadaan Koma
diri sendiri / orang lain Reflex berkedip □ Ya □ Tidak
Pendengaran □ Normal □ Menurun
Tingkat ketergantungan □Total □ Parsial □ Mandiri
Sensasi □ Normal □ Menurun
□ Sedih □ Kawatir □Ketakutan
Status Mental Tonus Otot □ Baik □ Menurun □ Tidak Ada
□ Putus asa □ Hilang kontrol diri
Nafsu makan □ Baik □ Berkurang
□ Mudah tersinggung
Respon Emosi □ Mual □ Muntah
□ Tidak ingin Berkomunikasi
Mukosa mulut □ Lembab □ Kering
Distensi abdomen □ Ya □ Tidak
Relasi dengan Orang Lain □ Isolasi diri □ Menarik diri
□ Ya □ Tidak
Cegukan
□ Konstipasi □ Inkontinentia
□ Putus asa □ Merasa tidak yakin Eliminasi
Suasana hati □ Retensi urin □ Jml Urin :……..cc
□ Merasa penderitaan seumur hidup
SKALA IDENTIFIKASI GEJALA
Keadaan Terbaik Tingkat Gejala Keadaan Terburuk
Tidak Nyeri 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Nyeri Tidak Tertahankan
Tidak Lelah 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Lelah
Tidak Mengantuk 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Mengantuk
Tidak Mual 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Mual
Nafsu Makan Baik 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Tidak Ada Nafsu Makan
Tidak Sesak Nafas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sesak nafas sekali
Tidak Sedih 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Sedih sekali
Tidak Cemas 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Cemas
Tidak Nyaman 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat Tidak Nyaman
ASESMEN KEPERAWATAN ( MASALAH ) RENCANA KEPERAWATAN

CATATAN PERAWATAN / PENGKAJIAN ULANG

Komunikasi dengan Keluarga : identifikasi bagaimana memberitahu Keluarga ttg masa kritis pasien :
□ Setiap Saat □ Tidak pada malam hari □ Pada saat menginap di Rumah Sakit
Kerjasama dengan Tenaga Medis Profesional lain :
□ Onkologi □ Paliatif □ Psikiater □ Anestesi □ Ahli Gizi □ Perawat □ Terapis □ Farmasi
□ Lainnya : …………………………………………
SKALA IDENTIFIKASI GEJALA
Skor Tanggal :
Gejala
Nafsu Makan
Dyspneu
Mual
Konstipasi
Fatigue ( Lelah )
Cemas
Depresi
Penurunan Kesadaran
Kenyamanan
Nama Yang Melakukan
Kajian
Tanda Tangan/Paraf