FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes BINA SEHAT PPNI KAB. MOJOKERTO

IDENTITAS PASIEN IDENTITAS

a. Nama : An. K. L PENANGGUNG
b. Tanggal lahir : 29-06-2008 (BB: 30kg) JAWAB
c. Status Perkawinan : Belum Menikah a. Nama : Ny. S
d. Pendidikan : Pelajar b. Status Perkawinan : Kawin
e. Pekerjaan : Pelajar c. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Agama : Islam d. Alamat : Gb. Malang
g. Alamat : Gb.Malang Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
h. MRS Tanggal : 23-11-2020
i. Dx Masuk : OF + Typoid
j. Ruang : Dewi
k. Pengkajian tanggal : 23-11-2020
l. Pukul : 10.00 WIB

A. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. POLA PERSEPSI KESEHATAN / PENANGANAN KESEHATAN
Keluhan Utama
Pasien datang dengan keluhan nyeri uluh hati, mual, muntah 6x sehari, panas sejak 3 hari yang lalu, diare
5x sehari, dan pusing
Riwayat Penyakit Sekarang
Nyeri uluh hati, mual, panas, dan pusing
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada □Ada,.....
Riwayat Penyakit Keluarga : □Hipertensi, □Jantung, □DM,
□Asma,  Tidak
ada
Riwayat Penyakit Dahulu : Tidak ada □Ada,.....
Riwayat alergi : □Ada,.....
Tidak ada
2. POLA NUTRISI/ METABOLISME
Intake nutrisi : Fekuensi: 1x pagi Jenis : bubur
Pantangan makanan : □Ada,.....
Tidak ada
Porsi makan : Habis, □Tidak,……. Terpasang NGT,
Sonde………..
x............cc
Nafsu makan : □Normal □Meningkat Menurun
Keluhan lain : Mual □Muntah □Stomatitis
Penurunan □Kesulitan menelan
Sensasi Kecap
Intake cairan : frekuensi : 1 botol aqua

Jenis : air putih

Lain-lain :

40
3. POLA ELIMINASI
Eliminasi alvi :
Pola BAB Fekuensi : lembek terkadang cair dan berampas
Masalah BAB : □Konstipasi Diare □Obstipasi
□Obstipasi □Inkontinensia alvi □Ostomi
Alat bantu Obat : Tidak ada □Ada,.....
Lain-lain ...
Eliminasi uri
:
Pola BAK
Fekuensi :pagi tadi kencing sebelum ke puskesmas
Masalah BAK : □Disuria □Inkontinensia Uri □Hematuri
□Nokturia □Retensi Uri □Oligouri
□Poli uri
Alat bantu □Kateter, Tidak
Lain-lain ...

4. POLA AKTIVITAS – LATIHAN

Kemampuan perawatan diri
Jenis 0 1 2 3 4
Makan/ minum 
Berpakaian 
Mandi 
Toileting 
Mobilisasi di tempat tidur 
Berjalan 

0 Mampu merawat diri sendiri secara penuh

1 Memerlukan penggunaan alat
2 Memerlukan bantuan atau pengawasan orang lain
3 Memerlukan bantuan, pengawasan orang lain, dan peralatan
4 Sangat tergantung dan tidak dapat melakukan

Alat bantu : □Walker □Kruk □Kursi Roda

Keluhan saat aktifitas : □Habis, Tidak,…….
Nafsu makan : □Normal □Meningkat  Menurun
Keluhan lain : □Ada,.....
Tidak ada
Lain-lain ...

5. POLA ISTIRAHAT TIDUR

Kebiasaan pola tidur : □< 8 Jam…. □ >8 Jam….
8 Jam,
Dampak pola istitrahat :
tidur terhadap aktivitas
□Segar Pusing □Mengantuk
sehari – hari
Kesulitan tidur : □Nyenyak, Tidak nyenyak
Alat bantu tidur : □Tidak ada □Ada,…..
Pola Tidur
Masalah dengan tidur : □Gangguan
41
□Insomnia □Deprivasi Tidur

42
 Lain-lain : tidak ada

6. POLA KOGNITIF PERSEPTUAL

Kemampuan panca indra : Pendengaran; Penglihatan; Penciuman;
Normal □Normal □Normal
□Tidak □Tidak □Tidak
Kemampuan bicara : □Gagap □Afasia
Normal
Persepsi nyeri : P: mual
Q: rasanya seperti di iris-iris
R: di uluh hati
S: 7
T: sebelum dan sesudah muntah
Perubahan memori : □Ada,…..
Tidak ada
Orientasi tempat, waktu, :
orang, dll Tidak ada □Ya,…..
Lain-lain ...

7. POLA PERSEPSI DIRI/ KONSEP DIRI

Pola persepsi terhadap diri : □Negatif
sendiri Positif
Kepuasan terhadap citra : □Tidak ada
tubuh Ya,…..
Pemahaman Pasien Tentang
: □Paham
Penyakit Yang di Derita?... Tidak,…..
Lain-lain ... :

8. POLA PERAN HUBUNGAN

Apakah Ada Keluarga Yang : □Tidak ada
Menemani Selama Proses Ada,…..
Perawatan Di RS
Perubahan peran : Tidak ada □Ya,…
Status pekerjaan : □Bekerja □Tidak,…..
Sistem pendukung : □Tidak ada Ya
Lain-lain ...

9. POLA SEKSUALITAS REPRODUKSI

Dampak sakit terhadap : □Ada,…..
seksualitas Tidak ada
Usia menarche : belum menstruasi
Menstruasi terakhir : belum menstruasi

Masalah dalam menstruasi : Tidak ada □Ada,…..

Hamil : □Ya,….. bln
Tidak
Penggunaan kontrasepsi : Tidak □Ya,…..
Lain-lain ...

10. POLA KOPING-TOLERANSI

43
Penggunaan sistem : □Ada,…..
pendukung Tidak ada
Stressor sebelum sakit : tidak ada

44
Metode koping yang biasa : tidak ada
digunakan
Efek penyakit terhadap :
tingkat stress Tidak ada □Ada,…..
Penggunaan alkohol & obat
lain dalam mengatasi stress : □Ya,…..
Lain-lain... Tidak

11. POLA NILAI-KEPERCAYAAN

Pengaruh agama terhadap : □Perasaan □Permintaan
sakit yang diderita saat ini Marah
Perasaan Tidak Menemui
Berdaya
Terhadap Pemimpin
Tuhan Keagamaan

Apakah Ada Nilai-Nilai Yang :

Dianut Berkaitan Dengan Tidak ada □Ada,…..
Kesehatan…
: □Menolak □Larangan □Lain-lain…
Transfusi Konsumsi Jenis
Darah Makanan
Lain-lain...

B. PEMERIKSAAN FISIK
1. SISTEM PERNAFASAN
Pola nafas
Normal □Tidak Normal
Irama nafas
Reguler □Ireguler
Suara ucapan
Normal, □Bronkoponi □Egoponi □Pektorileque
Suara nafas
Vesikular □Ronchi □wheezing □Stridor □….
Sesak Nafas Tidak □Ya
Batuk
Tidak □Ya
Sputum
Tidak □Ya
Alat bantu nafas Tidak □Ya
Pernafasan cuping hidung Tidak □Ya
Perkusi Dada □Hipersonor □Pekak □Redup
Sonor
Palpasi dada Ekspansi paru; □Tidak sama
Sama
Focal fremitus; Getaran sama ka/ki
□Getaran tidak sama ka/ki
2. SISTEM KARDIOVASKULER
Suara jantung Normal □Tidak Normal,

□Bj 1, □Bj 2, □Bj 3
CRT
< 3 Detik □> 3 Detik
Akral
Hangat □Panas □Dingin □Basah □Kering
45
Anemis □Ya
Tidak
Ictus cordis □Terlihat Tidak terlihat
Pulsasi
Kuat □Sangat kuat □Lemah □Hilang timbul

46
 Irama jantung □Tidak Teratur
Teratur
3. SISTEM SARAF
GCS Eye :4 Verbal :5 Motorik :6 Total : 15
Kesadaran
Composmentis, □Somnolen, □Apatis, □Sopor, □Koma
Konjungtiva □Anemis, □Pucat, Normal
Pupil
Isokor, □Anisokor
Kaku Kuduk Tidak □Ya
Kelumpuhan Tidak □Ya
Tidak □Ya
Gangguan Perseosi
Sensorik
Reflek Fisiologis □Reflek Biceps (+), □Reflek Triceps (+),
□Reflek Brachioradialis (+) □Reflek Patela (+),
□Reflek Achiles (+), □Withdrawl reflek (+)
Reflek patologis □Reflek Babinski (+), □Reflek Caddok (+),
□Reflek Schaeffer (+), □Reflek Oppenheim (+),
□Reflek Gordon (+), □Ankle Clonus (+),
□Knee Clonus(+)
4. SISTEM PERKEMIHAN
Keluhan berkemih □Disuri, □Anuri, □Oliguri, □Poliuri, □Retensiuri,
□Hematuri. □Nokturia, □Incontinensia
Kebersihan area genital Bersih □Kotor
Produksi Urine :> 300 / 4 jam Warna : kuning jernih
Bau : amoniak
Alat Bantu □Kateter, Tidak
Pembesaran Kandung
Kemih Tidak □Ya
Ginjal □1 Ka □1 Ki 2 Ka/Ki
Kelainan Ginjal Tidak □Ya
5. SISTEM PENCERNAAN
Abdomen □Distensi
Palpasi abdomen □Tympani Hypertimpani □Pekak □Redup
Hematemesis □Ya, ………
Tidak
Pembesar Hepar Tidak □Ya, ………
Bising Usus □Tidak Ya, 32x/menit
Mulut
Bersih □Kotor □Berbau
Mukosa Bibir □ Lembab □ Sianosis Kering Kemerahan
47
6. SISTEM MUSKULO SKELETAL/ INTEGUMEN
Tanda-tanda infeksi □Panas (Kalor), □Rasa Sakit (Dolor),

48
 □Pembengkakan (Tumor), □Kemerahan (Rubor)
Warna kulit
Normal, □Hiperpigmentasi,
□Icterus, □Syanosis
Odema
Tidak □Ya, lokasi ………
Deformitas □Ya, lokasi ………
Tidak
Luka □Ya, lokasi ………
Tidak
Luas, ………….
Jenis, ………….
Perdarahan □Ya, lokasi ………
Tidak
Dekubitus □Ya, lokasi ………
Tidak
Kontraktur □Ya, lokasi ………
Tidak
Fraktur □Ya, lokasi ………
Tidak
Kemampuan Pergerakan □Sendi □Bebas Terbatas
5 3
Kekuatan Otot 5 5

7. SISTEM SENSORI
Mata
Simetris, □tidak simetris
□Odema, □peradangan, □lesi, □benjolan
Konjungtiva
Tidak pucat, □Pucat
Sclera
Normal, □Icterus
Reflek Pupil Pada cahaya Baik, □Tidak
Ketajaman penglihatan Ya, □Tidak
Kelainan Mata □Astigmatis, □Miopi, □Hipermetropi, □Presbiopi,
□Rabun Senja Keratomalasi, □Katarak Juling, □Glaukom,
□Buta Warna
Pendengaran □Tidak
Baik,
Bentuk telinga
Simetris, □Tidak
Lubang Telinga
Bersih, □Serumen □Benda Asing, □Perdarahan
Membran telinga Utuh, □Pecah
Lidah
Normal □ Tidak Normal
□Merah, □Pucat , □Kotor, □Bercak-Bercak Putih
Hidung □Pembengkakan Tidak
□Sekret Tidak
49
 □Sumbatan Tidak
Selaput Lendir: □Kering □Basah Lembab
Penciuman: Normal □Tidak Normal;
□Anosmia □Hiposmia □Disosmia □Phantosmia,
□Agnosia

8. SYSTEM ENDOKRIN

50
 Tyroid Membesar □Ya, lokasi ………
Tidak
GDA, ….
Hiperglikemi □Hipoglikemi
Luka Gangren
Tidak □Ya, lokasi ………
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laborat :

51
52
Bacaan Foto torax
Tidak ada
Bacaan EKG tidak ada
Terapi Oral/ Injeksi
Injeksi :
- Cefotaxime
3x500mg
- Ranitide 2x1/2
ampul
- Antrain 3x500mg
- Drip B12 2cc/hari
Oral :
- Paracetamol 3x1/2
tablet
- Diaform 3x1/2
tablet
- Omeprazol 1x1
tablet
- Antasida sirup
3x1/2 sebelum
makan

Infus :
Infus : RL:PZ (1:1)
20tpm

MOJOKERTO,.........................20….
Mahasiswa,

(.........................................................)

53
54