PENGKAJIAN ONKOLOGI

TANGGAL MASUK : JAM :

Identitas Pasien
Nama :
Usia :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Alamat :

TANGGAL PENGKAJIAN JAM :

Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit :

Genogram :
FISIOLOGIS
Sistem Sensori Persepsi :
Kepala Pendengaran (telinga)
Rambut Bentuk : simetris tidak
Warna : Pengeluaran: ada tidak
Keadaan kulit kepala : bersih tidak Kebersihan : bersih tidak
Keadaan rambut : normal rontok Gangguan pendengaran: ada tidak
Lesi di kepala : tidak ada
Pengecapan (Mulut dan Lidah)
Wajah Bentukmulut : simetris tidak
Bentuk : simetris asimetris Lidah : kotor bersih
Edema : tidak seluruh wajah Gigi : bersih kotor
palpebra berlubang sakit gigi
Cloasma gravidarum : tidak ada Gangguan menelan : ada tidak
Lesi pada wajah : tidak ada
Leher
Penglihatan Mata Pembesaran kelenjar : getah bening
Bentuk : eksoptalmus enoftalmus tiroid
normal Lesi : ada tidak
Sklera : ikterik tidak JVP : tidak distensi .cm
Konjungtiva : anemis tidak
Menggunakan alat bantu : ya tidak

Penghidu (hidung)
Bentuk : simetris tidak
Pengeluaran: ada tidak

Riwayat Penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga :

disangkal disangkal
Keluhan Masalah Keperawatan

SistemPernafasan
Dada Pernafasan
Bentuk : Frekuensi pernafasan :
Simetris Asimetris Barrel Chest Regular hiperventilasi kusmaul
Pigeon Chest Funnel Chest Apneu Irreuler
hipoventilasicheyne
Pergerakan Dinding Dada : stoke biot
Tidakada substernal
Suprasternal BunyiNafas
Intercosta trakeal tag falil chest Vesikuler stridor ronchi
Supra Klavicula Bronkovesikuler wheezing krepitasi
Bronkialrales pleural rap
Payudara FremikusVokal
Kebersihan :bersih tidak Meningkat menurun
Nipple :menonjol datar intensitassama
terbenam
Alat bantu pernafasan :
Pembengkakan :ya tidak
Tidak mask trakeostomi
Hiperpigmentasi areola :ya tidak
Nasal bag + mask respirator
Lesi nipple :ya tidak
Nyeri Tekan :ya skala 3-4 tidak Batuk : tidak produktif
Pengeluaran ASI :ya tidak Warna sputum :
Benjolan :ya tidak Nyeri saat bernafas : tidak ya, skala :
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Kardiovaskuler
Nadi : Pembesaran Jantung : ada tidak
TD : Pengisian kapiler :
Irama : reguler irreguler kuat Nyeri dada : tidak ya,skala:
lemah
Bunyi : normal murmur S3/S4
gallop
Riwayat penyakit Terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Syaraf Pusat

Keadaan umum : baik sedang Postur tubuh dan gaya berjalan :
Kesadaran : CM apatis somnolen tegap timpang sempoyongan
soponus koma membungkuk
Bicara : terarah tidakterarah Reflex patella : 0 + ++ +++
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan
Sistem Gastrointestinal
Nafsu makan : BB sebelum sakit : kg
Kemampuan mengunyah : BB saat sakit : kg
Kemampuan menelan : Input :
Peristaltik usus : Makan terakhir jam : jumlah :
Flatus : porsi
Minum terkahir jam : jumlah :
gelas
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Muskuloskeltal
Rentanggerak : Edema :
terbatas tidak tidak ekstremitas atas+bawah
membatasi diri untuk bergerak ekstremitas atas ekstremitas bawah
Kemampuan memenuhi aktivitas Varises : tidak ada
sehari-hari : Warnakulit :
mandiri ikterik
perlu dibantu orang lain sianosis
dibantusebagian pigmentasi
tergantung/tidakmampu kemerahan/normal
perlu dibantu orang lain dan alat Akral : hangat dingin
Lesi : tidak ada, berupa
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan
Sistem Integumen

Turgor: elastis tidak

cloasmagravidarum striaegravidarum linea alba lineanigra
Luka bekasoperasi : ada tidak
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

Sistem Eliminasi
Hemoroid: tidak ada,derajat: Frekuensi BAK : jumlah : kateter
Varises vagina: tidak ada,lokasi Frekuensi BAB : jumlah :
Gangguan BAK: tidak ada Output
Gangguan BAB: tidak konstipasi BAK terakhir jam : jumlah : cc
diare BAB terakhir jam : jumlah :
disertai darah IWL
Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga:

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan

SistemReproduksi
HPHT : Riwayatkehamilan
TFU : cm no Sex Usia Bb PB Peno-
Taksiran usia kehamilan lahir Lahir long
Taksiran berat janin
Pergerakkan janin: <10 >10
DJJ : x/menit
teratur tidak kuatlemah
Leopold :
Pengeluaran : Riwayat penggunaan kontrasepsi :
tidak ada,darah dan lendir

Riwayat pemeriksaan kehamilan :
trisemester 1: x di bidan
trisemester 2: x di bidan
 trisemester 3: x di bidan
Kala 1 Kala 2
TD : mmHg RR : TD : mmHg RR : x/menit
o
x/menit Nadi : x/menit T : C
Nadi : x/menit T :oC Kontraksi uterus :
Kontraksi uterus :
Lamanya : detik
Lamanya :detik Intensitas :
Intensitas : Frekuensi : x/10 menit
Frekuensi : x/10 menit Lokasi ketidaknyaman :
Lokasi ketidaknyaman :
Nyeri : ada/tidak skala: setiap kali nyeri
Nyeri :ada/tidak skala: setiap kali Jenis persalinan :
nyeri
Pemeriksaan dalam : Episiotomi : tidak ya,jenis
Vagina :
Portio :
Diameter serviks : cm
Ketuban :
Ubun-ubun :
Kala 3 Kala 4
TD : mmHg RR : TD : mmHg RR : x/menit
o
x/menit Nadi : x/menit T : C
o
Nadi : x/menit T : C Lokasi ketidaknyaman :
Lokasi ketidaknyaman :
Nyeri : ada/tidak skala: setiap kali nyeri
Nyeri : ada/tidak skala: setiap kali Tinggi fundus uterus :
nyeri Kontraksi :
Tinggi fundus uterus : PEMANTAUAN KALA 4
Letak uterus :
Kontraksi :
Keadaan perineum :
Plasenta lahir : lengkap tidak
Letak tali pusat :
Obat-obatan yang diberikan :

Riwayat penyakit terdahulu : Riwayat penyakit diderita keluarga

disangkal disangkal
Keluhan : Masalah Keperawatan
Data Penunjang

Pemeriksaan Hasil Nilai normal

FAKTOR PSIKOLOGIS

FAKTOR SITUASIONAL

..
 ANALISA DATA

N MASALAH
DATA POHON MASALAH
O KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.

.

2.


3.


4.


5.


 RENCANA KEPERAWATAN

NamaPasien :
Umur :
Diagnosa
No Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
 CATATAN PERKEMBANGAN
NamaPasien :
Umur :
N HARI/ DIAGNOSA
IMPLEMENTASI EVALUASI DOKUMENTASI
O TANGGAL KEPERAWATAN