LAPORAN KASUS HARIAN

CA TYROID

PROGRAM PROFESI NERS PSIK FK UNSRI

Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

OLEH :

ADE ERNA WIDYANI

04021481518017

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
2017
 LAPORAN KASUS HARIAN
PROFESI NERS PSIK FK UNSRI
Keperawatan Gawat Darurat & Intensif

A. INITIAL ASSESSMENT
Nama : Tn. H
Umur : 58 tahun
Alamat : Jln. Grahtira, Ulu Timur, Palembang
Agama : Islam
Tanggal MRS : 08/10/2017
Tanggal Pengkajian : 08/10/2017
No. Medical Record : 00019871

Penanggung Jawab
Nama : Ny. R
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Jln. Grahtira, Ulu Timur, Palembang

Diagnosa Medis : CA Tyroid

Datang ke RS dengan kendaraan :

Ambulan 118
Mobil pribadi
Lain-lain

B. PENGKAJIAN PRIMER
Keluhan Utama : Nyeri pada bagian leher
Riwayat Penyakit Sekarang :
1 tahun yang lalu pasien mengatakan terdapat benjolan pada leher sebelah kanan dengan
ukuran kecil, kemudian beberapa bulan selanjutnya benjolan tersebut membesar dan tidak
terasa nyeri. Pasien mengatakan 3 bulan terakhir benjolan semakin membesar dan terasa
nyeri. 10 hari SMRS pasien mengatakan pernah dirawat di RS kemudian rawat jalan dan
mendapat obat serta di anjurkan untuk konsul kembali, dalam rentang 10 hari tersebut
benjolan semakin membesar dan terasa nyeri seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5, nyeri
hilang timbul dan terasa nyeri 10-15 menit, kemudian pasien di dating ke poli dan di rujuk ke
IGD RSMH.
 PENGKAJIAN DIAGNOSA TINDAKAN
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN
A. Airway Tidak ada Tidak ada
Paten
Tidak paten
Pangkal lidah jatuh
Sputum
Darah
Spasme
Benda asing
Suara nafas
Normal
Stidor
Tidak ada suara nafas
Lain-
lain

B. Breathing Tidak ada Tidak ada

1. Pola Nafas
Apnea
Dyspnea
Bradipnea
Takipnea
Orthopnea
Eupnea

2. Bunyi Nafas
Vesikuler
Whezing
Stidor
Ronchi

3. Irama Nafas
Teratur
Tidak teratur

4. Frekuensi nafas 18 x/menit

5. Penggunaan otot bantu nafas

Pernafasan dada
Pernafasan perut

Lain-lain:
C. Circulation Tidak ada Tidak ada
1. Akral
Hangat
Dingin
2. Pucat : Ya Tidak
3. Cianosis: Ya Tidak
4. Pengisian Kapiler
< 2 detik
> 2 detik
5. Nadi
Teraba
Tidak teraba
6. Tekanan darah: 90/80 mmHg
7. Pendarahan
Ya Tidak
Jika Ya :
Lokasi pendarahan:

8. Kelembaban Kulit
Lembab Kering

9. Turgor:
Elastis Tidak elastis

Lain-lain:

10. Adanya riwayat kehilangan

cairan dalam jumlah besar
Diare
Frek.x/hari
Jumlah..
Muntah
Frek 2x/hari
Luka Bakar
Luas luka:
Grade:
Lain-lain

D. Disability Tidak ada Tidak ada

1. Tingkat Kesadaran :
Composmentis
Nilai GCS : 15
a. Dewasa
E: 4 M: 6 V:5
 2. Pupil
a. Respon cahaya: +/+
b. Ukuran Pupil
Isokor
An isokor
c. Diameter
1mm 2mm
3mm 4mm

3. Penilaian ekstremitas
Sensorik ya tidak
Motorik Ya tidak
Kekuatan otot : 5 5

5 5

E. Exposure Nyeri akut 1) Mengukur TTV

2) Mengkaji karakteristik nyeri
Trauma pasien secara komprehensif
Lokasi Trauma: dengan PQRST (P : faktor
penambah nyeri, Q : kualitas
atau jenis nyeri, R : region
Adanya jejas/luka atau daerah yang mengalami
Lokasi: nyeri, S : skala nyeri, T :
waktu dan frekuensi)
3) Mengobservasi reaksi non
Ukuran verbal dan ketidaknyamanan
Luascm2 4) Mengatur posisi yang nyaman
Kedalaman luka.cm dan aman
5) Mengajarkan penggunaan
Keluhan Nyeri teknik manajemen nyeri
Lokasi: pada bagian leher sebelah (relaksasi nafas dalam, hand
kanan massage)
6) Menganjurkan pasien untuk
Intensitas: Hilang timbul istrahat
7) Berkolaborasi dalam
Skala Nyeri : 4 memberikan obat analgesik
sesuai indikasi
Lain-lain:
PRIORITAS MASALAH ANALISA MASALAH PEMBAHASAN
KEPERAWATAN
Nyeri akut DS : Kelenjar tiroid
Tn. H mengatakan nyeri pada
bagian leher sebelah kanan Sekresi tiroid
seperti tertusuk-tusuk
hipertiroid
DO :
Tampak lemas pertumbuhan tumor
Terdapat benjolan pada leher
sebelah kanan pembekakan daerah leher
Ekspresi wajah tampak
meringis menekan persyarafan daerah leher
P : Nyeri timbul karena
terdapat ca tiroid Ditangkap reseptor nyeri perifer
Q : Nyeri seperti di tusuk-
tusuk Impuls ke otak
R : leher pada bagian kanan
S : Skala nyeri 4 Persepsi nyeri
T : Hilang timbul
TD : 110/90 mmHg Nyeri akut
HR : 94 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,3 C Saat dilakukan pengkajian
didapatkan data, pasien mengatakan
nyeri pada bagian leher sebelah kanan
karena tedapat benjolan yang cukup
besar, pasien mengatakan nyeri pada
daerah benjolan tersebut seperti
ditusuk-tusuk, skala nyeri 4, nyeri
hilang timbul.
Nyeri adalah pengalaman sensori
dan emosional yang tidak
,menyenangkan yang muncul akibat
kerusakan jaringan yang aktual
digambarkan dalam hal kerusakan,
dimana faktor yang dapat berhubungan
dengan nyeri seperti adanya agen
cedera baik biologis dan fisik (Nanda,
2015). Nyeri yang dirasakan pada
pasien ini diakibatkan karena pada
pemeriksaan fisik, didapatkan pasien
tampak meringis karena menahan nyeri
pada pembengkakan dileher. Benjolan
tersebut tampak besar pada bagian
sebelah kanan pasien, dimana
pembekakan tersebut dapat menekan
syaraf-syaraf sekitar daerah leher
sehingga terjadi nyeri.
Prioritas masalah keperawatan
utama yang diangkat adalah nyeri akut
berhubungan dengan pembengkakan
daerah leher dan hasil pengkajian yang
telah dilakukan.
Implementasi yang telah dilakukan
 untuk diagnosa keperawatan nyeri akut
pada pasien caa tiroid ini adalah
memberikan tindakan keperawatan
teknik non farmakologi yaitu relaksasi
nafas dalam dan hand massage pada
pasien dan keluarga pasien, mengkaji
karakteristik nyeri pasien,
mengobservasi ekspresi non verbal
pasien terhadap ketidaknyamanan,
membantu pasien menemukan posisi
yang nyaman, menganjurkan pasien
untuk istirahat dan berkolaborasi
dalam memberikan analgesik yaitu
pemberian injeksi ketorolac via IV.

DAFTAR PUSTAKA
1. Azis Alimul H. 2002. Dokumentasi Keperawtan. EGC. Jakarta

2. Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 3 FKUI. Jakarta

3. Nanda International Inc. Diagnosa Keperawatan : Definisi dan Klasifikasi 2015-2017.

Jakarta : EGC

4. Parura Y, Pontoh. 2016. Pola kanker tiroid periode Juli 2013 Juni 2016 di RSUP

Prof. Dr. R. D Kandou Manado. Jurnal e-Clinic (eCl), Volume 4, Nomor 2, Juli-

Desember 2016