ASKAN TUAN RW DGN HERNIOTOMY KEL.9 (Benar)

PRA ANESTESI
No. MR : 68487
IDENTITAS :
Nama pasien : Tn.R.W
Umur : 45thn Jenis kelamin : √ L □P
Pekerjaan :Wiraswasta Alamat :
Jln.Hassanudin no.89 Genteng
Ruang: Bedah Tanggal: 24 November 2021 Pukul: 09.00
Dokter Anestesi :Dr.Ynr.SpAn Keadaan prabedah :

Penata Anestesi : SY TB : 165 cm BB : 65 kg
Dokter Operator :Dr.Hd.Spb Gol. Darah : O Rhesus : Negatif
TD : 130/80mmHg Nadi : 80 x/menit
Diagnosa Prabedah :Hil Reponible Dekstra
Frekuensi napas: 16 x/menit, Suhu : 365 celcius
Jenis Pembedahan : Oo Hb : 12gr% Ht : 50%
Diagnosa Pasca bedah : GDS : 115
Rencana operasi : Herniotomi
Alergi: Riwayat Pengobatan:

Obat : □Ya √Tidak Aspirin/Plavix rutin : □Ya √Tidak
Makanan : □Ya √Tidak Obat anti sakit : √Ya □Tidak
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULAR SISTEM RENAL ENDOKRIN
□ √Normal □ Asma □ √Normal □ Abnormal EKG □ √Norm □
□ Bronkhitis □ COPD □ Angina □ Infark miocard al
□ Recent Urin □ Tuberkulosis □ Murmur □ Rheumatic Fever □ Diabet □
□ Pneumonia □ Batuk Produktif □ ASHD □ Vascular disease es
□ SOB □ Orthopnea □ CHF □ Hipertensi □ Kelainan Tiroid
□ Disritmia □ Pacemaker GagalGinjal
□ Exercise Tolerance □ Infeksi Saluran Kemih
□ Retensi Urine
□ Weight Loss/Gain
HEPATO/ GASTROINTESTINAL NEURO/ MUSKULOSKELETAL LAIN-LAIN
□ √Normal □ Obstruksi Usus □ Arthritis □ HNP □ Anemia □ Kanker
□ Sirosis □ Hepatitis □ Stroke □ Paralysis □ Kemoterapi □ Bleeding
□ Vomiting □ Ulserasi □ Neuromuskular Dis □ Seizures Tendencies
□ Hiatal Hernia/ Reflux □ Degenerative joint dis □ Syncope □ Dehidrasi □ Sickle Cell Dis/
□ Loss of Conciousnes □ Headaches Trait □ Hemofilia□ Recent Steroids
□ Paresthesia □ Kehamilan □ Riwayat
Transfusi
□ Penurunan Imun
Puasa mulai :
□ Makan : jam 02.30 □ Minum : jam 02.30
Riwayat operasi (tahun dan jenis operasi):
Riwayat merokok dan alcohol □Ya √Tidak
Riwayat Kesehatan Saat Ini □ Anestesi lokal-keluhan/reaksi :
Pendarahan yang tidak normal □Ya √Tidak □ Anestesi regional – keluhan/reaksi :
Pembekuan darah yang tidak normal □Ya √Tidak □ Anestesi umum/ sedasi - keluhan/reaksi:
Sakit maag □Ya √Tidak
Anemia □Ya √Tidak Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah
Serangan jantung/nyeri dada □Ya √Tidak □ √Tidak □ Ya Bila ya, Tahun berapa:
Asma □Ya√Tidak Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV
□ Tidak □ √Ya Bila ya, Tahun berapa: 2021
DM (Kencing manis) □Ya √Tidak
Hasil pemeriksaan HIV □ Positif □√ Negatif
Pingsan □Ya √Tidak
Merokok □Ya √Tidak Apakah pasien memakai:
Hepatitis/sakit kuning □Ya √Tidak □ Lensa kontak □Ya √Tidak
Hipertensi □Ya √Tidak □ Kacamata □Ya √Tidak
Penyakit berat lainnya : □ Alat bantu dengar □Ya √Tidak
□ Gigi palsu □Ya √Tidak
Khusus Pasien Anak Pola Kebutuhan Dasar
Kejang □Ya √Tidak 1. Udara atau oksigenasi :
Penyakit bawaan lahir □Ya √Tidak 2. Air atau cairan :
3. Nutrisi/ makanan : Puasa
Riwayat Komplikasi Anestesi pada Keluarga 4. Eliminasi
Pendarahan yang tidak normal □Ya √Tidak a. BAB :
Pembekuan darah yang tidak normal □Ya √Tidak b. BAK :
Permasalahan dalm pembiusan □Ya √Tidak 5. Pola aktivitas dan istirahat
Demam tinggi pasca operasi □Ya √Tidak a. Aktivitas :
Diabetes (Kencing manis) □Ya √Tidak b. Istirahat Dan Tidur :
Serangan jantung □Ya √Tidak 6. Psikososial :
Gangguan irama jantung □Ya √Tidak 7. Pemeliharaan Kesehatan :
Hipertensi □Ya √Tidak 8. Peningkatan fungsi manusia :
Tuberkulosis □Ya √Tidak
Penyakit berat lainnya :
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN

Jumlah kehamilan : Menstruasi terakhir :
Jumlah anak : Menyusui : □ Tidak □ Ya
B1 (BREATH)
Wajah:
√Normal □ Dagu Kecil □ Edema Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya √Tidak
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju Jarak Thyro - Mental < 6 cm √Ya □Tidak
Cuping hidung □Ya √Tidak
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
Thorax: Mallampati Skor : □ I √II □ III □ IV

Bentuk thorax : Normal chest Tonsil : □ T0 □ T1 √T2 □ T3 □ T4
Pola napas : Takipnue Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
Retraksi otot bantu napas : Retraksi (-)
Perkusi paru : √sonor □ hipersonor Obstruksi Jalan Napas
□ dullness □ √Tidak ditemukan □ Tumor
Suara napas : □ ronchi □ wheezing
□ √vesikuler □ bronchial □ Gigi maju □ Stridor
□ bronkovesikular
Bentuk Leher : √Simetris □ Asimetris Leher pendek : □Ya√Tidak
Mobilitas Leher :
• Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? √Ya □ Tidak
• Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? √Ya □ Tidak
• Apakah pasien menggunakan collar? □ Ya √Tidak
B2 (BLOOD)
Konjungtiva : □ anemis √tidak BJ I : √tunggal □ ganda √ regular □ irreguler
Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak BJ II : √tunggal □ ganda √ regular □ irregular
Bunyi jantung tambahan: BJ III : □ murmur
B3 (BRAIN)
Kesadaran : √kompomentis □ apatis □ delirium GCS : Verbal :5
□ somnolen □ sopor □ koma Motorik :6
Mata :4
B4 (BLADDER)
Terpasang kateter : □Ya √Tidak Gagal ginjal : □Ya √Tidak
Infeksi saluran kemih : □Ya √Tidak Retensi urine : □Ya √Tidak
B5 (BOWEL)
Frekuensi peristaltic usus : 18 x/menit Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
Borborygmi : □Ya √Tidak □ nyeri menjalar
Pembesaran hepar : □Ya √Tidak Distensi : □Ya √Tidak
Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
B6 (BONE)
Kelainan tulang belakang : □ kiposis □ scoliosis □ lordosis
Ekstremitas atas : Normal IV Line terpasang di : Radialis sinistra
Ekstremitas bawah : Normal CRT : < 2 detik
PENUNJANG DIAGNOSTIK / LABORATORIUM
□ EKG : Normal □ Pulmonary Studies :
□ Radiologi : Tf Normal □ Lain-lain :
□ Hb/Ht : 12gr% / 50% □ Urinalysis :

□ Elektrolit : □ Lain-lain :
PS ASA: √1 2 3 4 5 6 E
PERTIMBANGAN ANESTESI
Teknik Anestesi:
□GA : □ IV □ TIVA □ LMA □ ETT/OTT □ Combine □ Face Mask
√Regional : √Spinal □ Epidural □ Kaudal □Peripheral
Monitoring Invasive : □ A-Line □ CVC □ PAC □ TEE □ Transfusi darah
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi : Midazolam 1mg
obat Induksi : Bunascan 0,15% 15mg
obat rumatan : Ephedrine 10mg
gas anestesi : Sevoflurane
obat life-saving : Aminophiline, Sulfas atropine, Dopamin, Dobutamine, Ephineprin,Amiodaronr
Informed consent : Terlampir
Lainnya :
DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS

1 Nyeri (Pra anestesi) 4 Resiko trauma pembedahan (intra anestesi)
2 Ansietas (Pra anestesi) 5 Hipotermi (pasca anestesi)
3 Resiko infeksi (intra anestesi) 6 Hambatan mobilitas fisik (pasca anestesi)
RENCANA INTERVENSI
Persiapan pasien :
Pendiddikan Kesehatan :
Pesiapan peralatan dan mesin anestesi : Statics dan mesin anestesi
Persiapan obat Induksi : Bunascan
Persiapan obat rumatan : Ephedrine 10mg
Persiapan gas anestesi : Sevoflurane
Persiapan obat life-saving : Aminophiline, Sulfas atropine, Dopamin, Dobutamine, Ephineprin,Amiodaronr
Memeriksa Informed consent : Terlampir
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural √Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi : Midazolam 1mg
Lainnya
IMPLEMENTASI PRA ANESTESI
JAM TINDAKAN
08.30 Melakukan observasi tanda tanda vital : Tensi 130/80mmhg , Nadi 80x/mnt , SpO2 100%
08.40 Melakukan identifikasi skala nyeri , durasi, frekuensi dan karakteristik nyeri : Skala nyeri 4 , Pasien mengatakan
nyeri berkurang saat digunakan bergerak , nyeri seperti ditusuk (-)
08.45 Melakukan teknik komunikasi trapiotik
08.47 Mengajarkan teknik relaksasi
08.50 Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian premidikasi Midazolam 10mg(IV)
ASSESMEN PRA INDUKSI / RE-EVALUASI
:
Tanggal : 24 November 2021
Kesadaran :Composmentis Pemasangan IV line : √ 1 buah □ 2 buah □ radialis (S)
Tekanan darah : 130/80 mmHg, Kesiapan mesin anestesi : √Siap/baik □
Nadi : 80 x/mnt. Sumber gas medik : √Siap/baik □
RR : 16 x/mnt
Suhu : 36,5celcius
Saturasi O2 :100%
Gambaran EKG : Normal
Penyakit yang diderita : √Tidak ada □ Ada,

Gigi palsu : √Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : √Tidak ada □ Ada,
Kontak lens : √Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: √ Tidak ada □ Ada, sebutkan
CATATAN LAINNYA:
PS ASA 1
Penata Anestesi Dokter Spesialis Anestesi
(……………SY………………..) (……........Dr.Ynr.Sp.An……………..)
INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus Σ

1.
2.
CVC :
Posisi
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V:
Induksi N2O / O2 / Air
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi •N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Lain-lain + RR 140 100
Intubasi 120 80
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka □ Ki 100 60
□ Trakheostomi 80 40
□ Sulit ventilasi : 60 20
□ Sulit intubasi : 0
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X→ Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :
Jenis : Cairan infus ml
Darah ml
Lokasi : Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal T
anda tTangan Penata Anestesi Tanda Tangan dr. Spesialis Anestesi :
RENCANA INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI INTRA ANESTESI
No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Paraf
Tujuan Intervensi
S:
O:
A:
P:
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Pukul masuk RR: Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg □Nadi: x/menit □RR: x/menit □Temperatur : celcius
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :
Frekuensi
Frekuensi
Tekanan
darah
nadi
SKALA NYERI ALDRETTE STEWARD SCORE BROMAGE SCORE

SCORE
SCORE SCORE SCORE
(Lingkar)
28 220
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan Gerakan penuh dari tungkai
26 180 1
12 160 2 Tak mampu ekstensi
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 tungkai
160 120
140 100 4
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran Tak mampu fleksi lutut
100 60 6
80 40 7 Tak mampu fleksi
60 20 8 Aktifitas motorik
pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam : Penerima :
KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar RR : ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE : SCORE STEWARD: SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya
INSTRUKSI PASCA BEDAH:
Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
Dokter Anestesiologi
Penata
Anestesi
RENCANA INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI IPASCA ANESTESI

Paraf
Tujuan Intervensi
S:
O:
A:
P:
HAND OVER DARI RECOVERY ROO KE RUAGAN RAWAT
S (Situation)
B (Background)
A (Assesment/
Analisa)
R (Recomendation
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menyerahkan pasien
menerima pasien
STATUS ANESTESI
PRA ANESTESI
No. MR : 68487
IDENTITAS :
Nama pasien : Tn.RW
Umur :
Jenis kelamin :Laki Pekerjaan : Petani
Alamat : Jln.Hassanudin No.89
Ruang: BEDAH Tanggal:24 NOVEMBER 2021 Pukul: 09.00
Dokter Anestesi : dr.YNR Sp.An Keadaan prabedah :

Penata Anestesi : ST TB :165 cm BB :65 kg
Dokter Operator :dr.HD Sp.B Gol. Darah : O Rhesus : Negatif
TD :140/8ommHg Nadi :100x/menit
Diagnosa Prabedah :HIL REP DEXTRA
Frekuensi napas: 20 x/ menit, Suhu :37 celcius
Jenis Pembedahan :BERSIHKONTAMINASI Hb : 12gr% Ht : 50%
Diagnosa Pasca bedah : HIL REP DEXTRA GDS : 115
Rencana operasi : HERNIOTOMY
HERNIORAPHY
Obat :Tidak Aspirin/Plavix rutin : □Ya □✓Tidak
Makanan :Tidak Obat anti sakit : ✓ Ya □Tidak
□ ✓Normal □ Asma □ ✓Normal □ Abnormal EKG □ ✓Nor □
□ Bronkhitis □ COPD □ Angina □ Infark miocard mal
□ Recent Urin □ Tuberkulosis □ Murmur □ Rheumatic Fever Diabetes □
□ Pneumonia □ Batuk Produktif □ ASHD □ Vascular disease □ Kelainan Tiroid
□ SOB □ Orthopnea □ CHF □ Hipertensi GagalGinjal
□ Disritmia □ Pacemaker □ Infeksi Saluran Kemih
□ Exercise Tolerance □ Retensi Urine
□ Weight Loss/Gain
□ ✓Normal □ Obstruksi Usus □ Arthritis □ HNP □ Anemia □ Kanker
□ Sirosis □ Hepatitis □ Stroke □ Paralysis □ Kemoterapi □ Bleeding
□ Vomiting □ Ulserasi □ Neuromuskular Dis □ Seizures Tendencies
□ Hiatal Hernia/ Reflux □ Degenerative joint dis □ Syncope □ Dehidrasi □ Sickle Cell Dis/
□ Loss of Conciousnes □ Headaches Trait □ Hemofilia□ Recent Steroids
□ Paresthesia □ Kehamilan □ Riwayat
Transfusi
□ Penurunan Imun
Puasa mulai :
Riwayat operasi (tahun dan jenis operasi):
Riwayat merokok dan alcohol □Ya □✓Tidak
□ Anestesi lokal-keluhan/reaksi :
Riwayat Kesehatan Saat Ini □ Anestesi regional – keluhan/reaksi :
Pendarahan yang tidak normal □Ya✓Tidak □ Anestesi umum/ sedasi - keluhan/reaksi:
Pembekuan darah yang tidak normal □Ya✓Tidak
Sakit maag □Ya✓Tidak Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah
Anemia □Ya✓Tidak □ ✓Tidak □ Ya Bila ya, Tahun berapa:
Serangan jantung/nyeri dada □Ya✓Tidak Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV
Asma □Ya✓Tidak □ Tidak □✓ Ya Bila ya, Tahun berapa: 2021
DM (Kencing manis) □Ya✓Tidak Hasil pemeriksaan HIV □ Positif □✓ Negatif
Pingsan □Ya✓Tidak
Merokok □Ya✓Tidak Apakah pasien memakai:
Hepatitis/sakit kuning □Ya✓Tidak □ Lensa kontak □Ya □✓Tidak
Hipertensi □Ya✓Tidak □ Kacamata □Ya □✓Tidak
Penyakit berat lainnya : □ Alat bantu dengar □Ya □✓Tidak
□ Gigi palsu □Ya □✓Tidak
Khusus Pasien Anak Pola Kebutuhan Dasar
Kejang □Ya □✓Tidak 1. Udara atau oksigenasi :
Penyakit bawaan lahir □Ya □✓Tidak 2. Air atau cairan :
3. Nutrisi/ makanan : puasa
Riwayat Komplikasi Anestesi pada Keluarga 4. Eliminasi
Pendarahan yang tidak normal □Ya □✓Tidak a. BAB :
Pembekuan darah yang tidak normal □Ya □✓Tidak b. BAK :
Permasalahan dalm pembiusan □Ya □✓Tidak 5. Pola aktivitas dan istirahat
Demam tinggi pasca operasi □Ya □✓Tidak a. Aktivitas :
Diabetes (Kencing manis) □Ya □✓Tidak b. Istirahat Dan Tidur :
Serangan jantung □Ya □✓Tidak 6. Psikososial :
Gangguan irama jantung □Ya □✓Tidak 7. Pemeliharaan Kesehatan :
Hipertensi □Ya □✓Tidak 8. Peningkatan fungsi manusia :
Tuberkulosis □Ya □✓Tidak
Penyakit berat lainnya :
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN

Jumlah kehamilan : Menstruasi terakhir :
Jumlah anak : Menyusui : □ Tidak □ Ya
B1 (BREATH)
Wajah:
Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya✓ Tidak
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
Jarak Thyro - Mental < 6 cm □✓Ya □Tidak
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
Cuping hidung □Ya □Tidak
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
Thorax: Mallampati Skor : □ I □ ✓II □ III □ IV

Bentuk thorax : normal chest Tonsil : □ T0 □ T1 □ ✓T2 □ T3 □ T4
Pola napas : takipnue Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
Retraksi otot bantu napas : retraksi (-)
Perkusi paru : □✓ sonor □ hipersonor Obstruksi Jalan Napas
□ dullness □ ✓Tidak ditemukan □ Tumor
Suara napas : □ ronchi □ wheezing
□ ✓vesikuler □ bronchial □ Gigi maju □ Stridor
□ bronkovesikular
Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris Leher pendek : □Ya □Tidak
Mobilitas Leher :
• Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? □✓ Ya □ Tidak
• Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? □ ✓Ya □ Tidak
• Apakah pasien menggunakan collar? □ Ya □✓ Tidak
B2 (BLOOD)
Konjungtiva : □ anemis □✓ tidak BJ I :□✓tunggal□ganda□✓regular□ irreguler
Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak BJ II :□✓tunggal□ganda□✓regular□ irregular
Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur
B3 (BRAIN)
Kesadaran : □✓ kompomentis □ apatis □ delirium GCS : Verbal :5
□ somnolen □ sopor □ koma Motorik
:6
Mata :4
B4 (BLADDER)
Terpasang kateter : □Ya □✓Tidak Gagal ginjal : □Ya□✓Tidak
Infeksi saluran kemih : □Ya □✓Tidak Retensi urine : □Ya□✓Tidak
B5 (BOWEL)
Frekuensi peristaltic usus :18 x/menit Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
Borborygmi : □Ya □✓Tidak □ nyeri menjalar
Pembesaran hepar : □Ya □✓Tidak Distensi : □Ya □✓Tidak
B6 (BONE)
Kelainan tulang belakang : □ kiposis □ scoliosis □ lordosis
Ekstremitas atas :normal IV Line terpasang di :radialis sinistra
Ekstremitas bawah :normal CRT : 2 det
□ EKG : normal □ Pulmonary Studies :
□ Radiologi : Tf normal □ Lain-lain :
□ Hb/Ht : 12gr%50% □ Urinalysis :

PS ASA: 1 2 3 4 5 6 E
Teknik Anestesi:
□Regional : □✓ Spinal □ Epidural □ Kaudal □Peripheral
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi :midzolam 1mg
obat Induksi : bunascan0,15%15mg
obat rumatan : ephedrine 10 mg
gas anestesi : sevoflurane
obat life-saving : aminophiline,sulfas atropine,dopamin,dobutamine,ephineprin,amiodaronr
Informed consent : terlampir
Lainnya :

1. Nyeri(pra anastesi) 4. Resiko trauma pembedahan (intra anastesi)
2. Ansiesta (pra anastesi) 5. Hipotermi (pasca anastesi)
3. Resiko infeksi (intra anastesi) 6. Hambatan mobilitas fisik ( pasca anastesi)
RENCANA INTERVENSI
Persiapan pasien :
Pendiddikan Kesehatan :
Pesiapan peralatan dan mesin anestesi :statics dan mesin anastesi
Persiapan obat Induksi : bunascan
Persiapan obat rumatan : Ephedrine 10mg
Persiapan gas anestesi : sevoflurane
Persiapan obat life-saving :aminophiline,sulfas atrophine,dopamindobutamine,ephinerin,amiodaronr
Memeriksa Informed consent :terlampir
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ ✓Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi : midzolam 1mg
Lainnya
JAM TINDAKAN
08.30 Melakukan observasi tanda tanda vita: Tensi140/80mmhg,nadi80/mnt,SpO2100%
08.40 Melakukan idifikasi skala nyeri,durasi,frekuensi dan karakteristik nyeri :skala nyeri 6, pasien mengatakan nyeri
berkurang saat digunakan bergerak , nyeri seprti ditusuk (-)
08.50 Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian premedikasi midzolam 10mg (IV)
ASSESMEN PRA INDUKSI / RE-EVALUASI :
Tanggal : 24 NOVEMBER 2021
Kesadaran : Composimentis Pemasangan IV line : □ ✓1 buah □ 2 buah □ radialis (S)
Tekanan darah :140/80 mmHg,Nadi : 100x/mnt Kesiapan mesin anestesi : □✓ Siap/baik □
Sumber gas medik : □ ✓Siap/baik □
RR :20 x/mnt Suhu : 37 celcius
Saturasi O2 :100 %
Gambaran EKG : normal
Penyakit yang diderita : □✓Tidak ada □ Ada, Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ ✓Tidak ada □ Ada,
Kontak lens : □✓ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □✓ Tidak ada □ Ada, sebutkan
CATATAN LAINNYA:
PS ASA 1
(…………SY ................................ ) (…………Dr.Ynr.Sp.An .................................)

INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus Σ

1. infus RL 20 tts/mnt Infus RL 20tpm
2. radius medicutno18 Ondansetron 4 mg
CVC : Midazolam 1mg
Posisi Ketorolac 30mg
v Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata Epedrin 10 mg
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain Sulfas atropin 0,5mg
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V: midazolam 1mg
Induksi N2O / O2 / Air
□ Inhalasi :
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi •N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik  Sis 8 180 140
Glidescope  Dis 160 120
Intubasi 120 80
Ventilasi
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X→ Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :
Jenis : Cairan infus ml
Darah ml
Lokasi : Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat : Lama pembiusan : 1 jam 10 menit
Komplikasi : Lama pembedahan : 1 jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi: resiko infeksi
□ Gagal Resiko cedera trauma pembedahan
hipotermi T
anda tTangan Penata Anestesi Tanda Tangan dr. Spesialis Anestesi :
RENCANA INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI INTRA ANESTESI

Paraf
Tujuan Intervensi
1. Nyeri [pre anestesi] Setelah dilakukan a, observasi TTV a, melakukan monitoring TTV
tindakan b, identifikasi TD:120/80mmHg S:pasien merasa nyeri berkurang
keperawatan derajat,lokasi,durasi,frekwensi dan N ; 80x/mnt
Pasien mengatakan nyeri sedikit
anestesidiharapkan karakteristik nyeri RR:20x/mnt
nyeri hilang atau b,klien mengeluh nyeri pada lipat saat digunakan bergerak
c,lakukan tekhnik komunikasi
terkontrol,klien paha,score:1 wajah nampak menyeringai O:wajah nampak tenang
nampak rilex dengan terapeutik c,mengucapkan salam
kriteria hasil: d,ajarkan tekhnik relaksasi -memperkenalkan diri Skala nyeri 4
a.klien mengatakan e,kolaborasi dengan dokter untuk - menjelaskan tentang penyebab nyeri
nyeri berkurang atau pemberian ketorolac mg[IV] dengam bahasa yang mudah difahami klien TTV: TD 130/80mmHg
hilang d,menganjurkan klien untuk tarik nafas
b.klien mampu panjang bila terasa nyeri S:37 derajat celcius
istirahat/tidur e.sesuai advis dokter bila perlu ketorolac
N:88x/mnt
c.ekspresi wajah 30mg/IV
nyaman /tenang A:masalah teratasi sebagian
d.TTV dalam batas
normal P:lanjutkan intervensi a dan d
TD:120/80mmHg
N :80x/mnt
RR;16-20x/mnt
2. ansietas[pra Setelah dilakukan a,observasi TTV a. melakukan monitoring TTV S:pasien sudah mengerti dengan
anestesi] tindakan b,ajarkan tekhnik relaksasi TD:120/80mmHg
keperawatan anestesi N:80x/mnt
tindakan pembiusan yang akan
c,KIE pasien terkait jenis tindakan dan
diharapkan ansietas RR:20X/mnt dilakukan
anestesi
teratasi dengan d,kolaborasi dengan dokter anestesi b. menganjurkan klien untuk tarik nafas
Pasien mengatakan cemas sudah
kriteria; panjang bila merasa cemas
dalam pemberian premedikasi berkurang
a.pasien bersedia menganjurkan klien untuk berdoa
menjalani operasi
midazolam 1mg/IV c.memberikan penjelasan kepada klien Pasien nampak melakukan teknik
b. pasien tenang dan terkait tindakan anestesi dengan bahasa yang
tidak gelisah mudah dimengerti klien relaksasi dengan baik
c.TTV dalam batas d. memberikan premedikasi midazolam Pasien nampak tenag
normal[TD;120/80m 1mg/IV
mHg,N:80x/mnt.RR: TTV:TD:130/80mmHg
20x/mnt
S:37 derajat celcius
3.resiko infeksi[intra setelah dilakukan a,monitoring tanda vital sign a.mencuci tangan dengan prinsip steril
N:100x/mnt
tindakan b.memonitor tanda-tanda vital sign
operasi] b,monitoring tanda dan gejala infeksi
keperawatan anestesi c.memakai sarung tangan steril
diharapkan tidak c,inspeksi kondisi luka dan inspeksi d.monitoring kecepatan/kelancaran cairan
RR: 22x/mnt
tidak terjadi infeksi lokasi incici operasi infus selama operasi
d,ajarkan pasien dan keluarga tanda dan A: masalah teratasi
pada luka operasi gejala infeksi e.mengganti balutan verban setiap 2 hari/jika
dengan kriteria hasil: e,ajarkan cara menghindari infeksi verban kotor P: intervensi dihentikan
a.tidak ada tanda- f,kolaborasin dalam pemberian f.melakukan kolaborasi dengan dokter dalam
tanda infeksi seperti: antibiotik pemberian antibiotik
-kemerahan sekitar
luka operasi
-tidak ada bengkak di
sekitar luka operasi
-klien tidak
febris/panas
-klien bisa mobilisasi
dengan baik
-tidak ada keluhan
nyeri pasca operasi
4.resiko cedera pasca a,siapkan peralatan dan obat-obtan
a.menyiapkan peralatan dan obat regional S:-
pembedahan[pasca Setelah dilakukan sesuai dengan perancanaan tekhnik
tindakan anestesi
penbedahan keperawatan anestesi anestesi b.mengatur posisi pasien O: tampak luka operasi ditutupi
diharapkan tidak b,atur posisi pasien c.membantu pemasangan alat monitoring kasa steril dengan hipafix
terjadi resiko cedera c,bantu pemasangan alat monitoring non invasif
trauma pembedahan non invasif d.monitor vital sign dan memaantau Luka operasi keering tidak basah
dengan kriteria hasil: d,monitoring vital sign kecepatan/kelancaran infus Tidak ada pus/nanah
a.tidak adanya tanda- e.pantau kecepatan/kelancaran infus e.memasang nasal kanul 2lpm
tanda trauma f.pasang nasal kanul 2lpm f.membantu pelaksanaan anestesi SAB TTV:TD:130/80mmHg
pembedahan g,bantu pelaksanaan anestesi[regional sesuai program kolaboratif spesialis
b.klien nampak rilex anestesi]sesuai dengan program anestesi[dengan insersi spinocant 27G pada N: 80/mnt
selama operasi lumbal 3-4 dengan agent bunascan 0,5%
kolaboratif spesialis anestesi S:36 derajat celcius
berlangsung heavy 15mg,cairan cerebrospinal [positif
c.tanda-tanda vital h,atur pasien dalam posisi pembedahan jernih]
i,cek tinggi blok spinal A:masalah teratasi
sign dalam batas g. mengatur pasien dalam posisi pembedahan
normal:TD:110- j,lakukam monitoring peri anestesi h. mengecek tinggi blok spinal P:intervensi a.b,e,f dilanjutkan
120/70-80mmHg k.atasi penyulit yang timbul i. monitoring intra anestesi
N:60-100x/mnt l.lakukan pemeliharaan jalan nafas j. melakukan pengakhiran tindakan
RR:16-20x/mnt m.lakukan pemasangan alat ventilasi
d. saturasi O2>95% mekanik
e.pasien telah n.lakukan pengakhiran tindakan
teranestesi,rerlaksasi anestesi
otot cukup,dan tidak
menunjukkan respon
nyeri
f. tidak adanya
komplikasi anestesi
selama operasi
berlangsung
PASCA ANESTESI

Pukul masuk RR: Penata anestesi pengirim :ST Penata anestesi penerima : SR
Tanda Vital : □TD:130/80 mmHg □Nadi:88 x/menit □RR22: x/menit □Temperatur :36,5
celcius
Kesadaran : □ ✓Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □✓ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :
Frekuensi
Frekuensi
Tekanan
darah
nadi
SKALA NYERI ALDRETTE STEWARD SCORE BROMAGE SCORE SCORE

SCORE
SCORE SCORE
(Lingkar)
28 220 1
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan Gerakan penuh dari tungkai
26 180 1
12 160 Tak mampu ekstensi
2
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 tungkai
160 120
140 100 4
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran Tak mampu fleksi lutut
100 60 6
80 40 7 Tak mampu fleksi
60 20 8 Aktifitas motorik
pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam : Penerima :

Pukul keluar RR : ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE : SCORE STEWARD: SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya
Pengelolaan nyeri : ketorolac 30 mg
Penanganan mual/ muntah : :cefixim

Antibiotika 1 gr 4 mg
ondansetron
Obat-obatan
:sulfas atropin 0,5mg
lain Infus
:RL 20tpm
Diet dan nutrisi : Setiap 10 mnt Selama1jam Lain-lain
:puasa
:
Pemantauan tanda
vital
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU
: 1)laboratorium 2. Hasil ECG 3. Hasil THRAX FOTO
Dokter Anestesiologi
Penata
Anestesi
RENCANA INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI IPASCA ANESTESI

Paraf
Tujuan Intervensi
Nyeri[pra anestesi] Setelah dilakukan a, observasi TTV a, melakukan monitoring TTV

tindakan TD:120/80mmHg S:pasien merasa nyeri berkurang
b, identifikasi
keperawatan derajat,lokasi,durasi,frekwensi dan N ; 80x/mnt
Pasien mengatakan nyeri sedikit
anestesidiharapkan karakteristik nyeri RR:20x/mnt
nyeri hilang atau b,klien mengeluh nyeri pada lipat saat digunakan bergerak
c,lakukan tekhnik komunikasi
terkontrol,klien paha,score:1 wajah nampak menyeringai O:wajah nampak tenang
nampak rilex dengan terapeutik c,mengucapkan salam
kriteria hasil: d,ajarkan tekhnik relaksasi -memperkenalkan diri Skala nyeri 4
a.klien mengatakan e,kolaborasi dengan dokter untuk - menjelaskan tentang penyebab nyeri
nyeri berkurang atau pemberian ketorolac mg[IV] dengam bahasa yang mudah difahami klien TTV: TD 130/80mmHg
hilang d,menganjurkan klien untuk tarik nafas
b.klien mampu panjang bila terasa nyeri S:37 derajat celcius
istirahat/tidur e.sesuai advis dokter bila perlu ketorolac
c.ekspresi wajah 30mg/IV
N:88x/mnt
nyaman /tenang A:masalah teratasi sebagian
d.TTV dalam batas
normal P:lanjutkan intervensi a dan d
TD:120/80mmHg
N :80x/mnt
RR;16-20x/mnt
2. Ansietas[pra Setelah dilakukan a,observasi TTV a. melakukan monitoring TTV S:pasien sudah mengerti dengan
anestessi] tindakan b,ajarkan tekhnik relaksasi TD:120/80mmHg
keperawatan anestesi N:80x/mnt
tindakan pembiusan yang akan
c,KIE pasien terkait jenis tindakan dan
diharapkan ansietas RR:20X/mnt dilakukan
anestesi
teratasi dengan d,kolaborasi dengan dokter anestesi b. menganjurkan klien untuk tarik nafas
Pasien mengatakan cemas sudah
kriteria; panjang bila merasa cemas
dalam pemberian premedikasi berkurang
a.pasien bersedia menganjurkan klien untuk berdoa
menjalani operasi
midazolam 1mg/IV c.memberikan penjelasan kepada klien
Pasien nampak melakukan teknik
b. pasien tenang dan terkait tindakan anestesi dengan bahasa yang
tidak gelisah mudah dimengerti klien relaksasi dengan baik
c.TTV dalam batas d. memberikan premedikasi midazolam Pasien nampak tenag
normal[TD;120/80m 1mg/IV
mHg,N:80x/mnt.RR: TTV:TD:130/80mmHg
20x/mnt
S:37 derajat celcius
3.resiko infeksi[intra setelah dilakukan a,monitoring tanda vital sign a.mencuci tangan dengan prinsip steril
N:100x/mnt
operasi] tindakan b.memonitor tanda-tanda vital sign
b,monitoring tanda dan gejala infeksi
keperawatan anestesi c,inspeksi kondisi luka dan inspeksi c.memakai sarung tangan steril
diharapkan tidak lokasi incici operasi d.monitoring kecepatan/kelancaran cairan RR: 22x/mnt
tidak terjadi infeksi d,ajarkan pasien dan keluarga tanda dan infus selama operasi
A: masalah teratasi
pada luka operasi gejala infeksi e.mengganti balutan verban setiap 2 hari/jika
dengan kriteria hasil: verban kotor P: intervensi dihentikan
e,ajarkan cara menghindari infeksi
a.tidak ada tanda- f.melakukan kolaborasi dengan dokter dalam
tanda infeksi seperti: f,kolaborasin dalam pemberian pemberian antibiotik
-kemerahan sekitar antibiotik
luka operasi
-tidak ada bengkak di
sekitar luka operasi
-klien tidak
febris/panas
-klien bisa mobilisasi
dengan baik
-tidak ada keluhan
nyeri pasca operasi
4.Resiko cedera Setelah dilakukan a,siapkan peralatan dan obat-obtan a.menyiapkan peralatan dan obat regional
trauma sesuai dengan perancanaan tekhnik S:-
tindakan anestesi
pembedahan[intra keperawatan anestesi anestesi b.mengatur posisi pasien O: tampak luka operasi ditutupi
operasi] diharapkan tidak b,atur posisi pasien c.membantu pemasangan alat monitoring kasa steril dengan hipafix
terjadi resiko cedera c,bantu pemasangan alat monitoring non invasif
trauma pembedahan non invasif d.monitor vital sign dan memaantau Lika operasi keering tidak basah
dengan kriteria hasil: d,monitoring vital sign kecepatan/kelancaran infus
a.tidak adanya tanda- e.pantau kecepatan/kelancaran infus e.memasang nasal kanul 2lpm Tidak ada pus/nanah
tanda trauma f.membantu pelaksanaan anestesi SAB
f.pasang nasal kanul 2lpm TTV:TD:130/80mmHg
pembedahan sesuai program kolaboratif spesialis
b.klien nampak rilex
g,bantu pelaksanaan anestesi[regional anestesi[dengan insersi spinocant 27G pada
anestesi]sesuai dengan program N: 80/mnt
selama operasi lumbal 3-4 dengan agent bunascan 0,5%
berlangsung kolaboratif spesialis anestesi heavy 15mg,cairan cerebrospinal [positif S:36 derajat celcius
c.tanda-tanda vital h,atur pasien dalam posisi pembedahan jernih]
sign dalam batas i,cek tinggi blok spinal g. mengatur pasien dalam posisi pembedahan A:masalah teratasi
normal:TD:110- j,lakukam monitoring peri anestesi h. mengecek tinggi blok spinal
120/70-80mmHg k.atasi penyulit yang timbul i. monitoring intra anestesi P:intervensi a.b,e,f dilanjutkan
N:60-100x/mnt l.lakukan pemeliharaan jalan nafas j. melakukan pengakhiran tindakan
RR:16-20x/mnt m.lakukan pemasangan alat ventilasi
d. saturasi O2>95%
mekanik
e.pasien telah
teranestesi,rerlaksasi n.lakukan pengakhiran tindakan
otot cukup,dan tidak anestesi
menunjukkan respon
nyeri
f. tidak adanya
komplikasi anestesi
selama operasi
berlangsung
5. Hipotermi[pasca setelah dilakukan a.monitoring TTV a.melakukan monitoring TTV
anestesi] tindakan b.berikan selimut hangat b.memberikan selimut hangat S:pasien mengatakan badannya
keperawatan anestesi c.berikan lampu penghangat c.memberikan lampu penghangat terasa dingin
diharapkan pasien d.kolaborasi pemberian petidin d.melaksanakan kolaborasi pemberian obat
menunjukkan petidin 50mg/IM O:terpasang selimut hangat
50mg[IM]
termoregulasi dengan Terpasang lampu penghangat
kriteria hasil:
a.akral hangat Pasien nampak menggigil
b.suhu tubuh dalam
batas normal[36,5- Akral dingin
37,5 derajat celcius]
c.CRT<2detik Sa99%
d.pasien mengatakan
TTV:TD 120/70mmHg
tidak kedinginan
e.pasien S:36 derajat celcius
nampakmtidak
menggigil N:86x/mnt
RR:20x/mnt
A: masalah teratasi sebagian
P:lanjutkan intervensi a,b
6. Hambatan Setelah dilakukan a.monitoring TTV a.melakukan tindakan monitoring TTV S:pasien mengatakan kaki sudah
mobilitas fisik[pasca tindakan b.lakukan penilaian bromage score b.memberikan/memasang gelang resiko mulai bisa digerakkan
operasi] kaeperawatn anestesi c.berikan pengaman pada tempat tidur jatuh
diharapkan pasien
pasien c.memasang pengaman pada tempat tidur O:pasca tindakan spinal anestesi
aman setelah pasien
pembedahan dengan
d.berikan gelang resiko jatuh d.melatih mengangkat/menggerakkan Terpasang gelang resiko jatuh
kriteria hasil; e.latih angkat atau gerakkan extremitas extremitas bawah
a. TTV dalam batas bawah e.melakukan penilaian bromage score Terpasang pengaman tempat
normal tidur
b. bromage score<1
c. pasien mengatakan
Bromage score 2
kaki dapat TTV:TD:130/80mmHg
digerakkan
d.pasien nampak S:36 derajat celcius
tidak lemah
N:86x/mnt
RR:22x/mnt
A:masalah teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi a dan d
HAND OVER DARI RECOVERY ROO KE RUAGAN RAWAT
Tn.RW umur:45 tahun
S (Situation) Tanggal masuk : 24 november 2021
Dokter bedah : dr.HD.SpB
Diagnosa:HIL DEXTRA REP
Masalah :nyeri
Ansietas
Resiko infeksi
Resiko cedera trauma pembedahan
Hypotermi
Hambatan mobilitas fisik
Pasien tidak punya riwayat penyakit terdahulu
B (Background) Dokter sudah menjelaskan penyakitnya dan harus dilakukan tindakan operasi
Infus RL 20tpm
Mengeluh nyeri pada lipat paha kanan kalau benjolan keluar
Kesadaran komposmentis
A (Assesment/ TD: 120/80mmHg
N: 80x/mnt
Analisa)
RR: 20x/mnt
Hasil laborat dalam batas normal
ECG dalam batas normal
THORAX FOTO :dalam batas normal
Pasien mersakan cemas akan dilakukan operasi
Pasien mengeluhnyeri bila benjolan keluar pada lipat paha kanan
Pasien dipuasakan intuk tindakan operasi

R (Recomendation Observasi kecemasan dan tingkat nyeri
Anjurkan pasien untuk berdoa
Lakukan komunikasi terapeutik
Kolaborasi dokter untuk pemberian anlgetik bila perlu
Bantu kebutuhan dasar pasien
Jaga aseptik dan antiseptik setiap melakukan prosedur tindakan
menyerahkan pasien
menerima pasien
ASSESMEN PRA ANESTESI
( Pada visite Pra Anestesi )
No. MR :................68487...............
IDENTITAS :
Nama pasien : Tn. RW
Umur 45 th Jenis kelamin :√□L □P Pekerjaan : petani
Alamat : Jl Hasanuddin 89
RIWAYAT PENYAKIT PASIEN :Apakah pasien pernah penderita menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal : □Y √□T Mengorok : □Y √T

Pembekuan darah yang tidak normal □Y √□T Hepatitis/ sakit kuning □Y √T
Sakit maag □Y √□T Hipertensi : √□ □T
Y
Anemia □Y √□T Penyakit berat lainnya : □Y √□T
Serangan jantung/ nyeri dada □Y √□T (khusus pasien anak)
Asma □Y √□T Kejang : □Y √□T
Diabetes (Kencing Manis) □Y √□T Penyakit bawaan lahir □Y √□T
Pingsan □Y √□T
Lainnya
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? □Y √□T Bila Ya, tahun berapa?
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? □Y √□T
Bila Ya, tahun berapa? Hasil pemeriksaan HIV? □Positi √□Negatif
f
Apakah pasien memakai :
□ Lensa kontak
□ Kacamata
□ Alat bantu dengar
□ Gigi palsu
□ Lain-lain : pasien tidak menggunakan protesa
Riwayat operasi tahun dan jenis operasi tidak pernah
Jenis anestesia yang digunakan dan sebutkan Keluhan/ reaksi yang dialami :
□ Anestesia lokal – keluhan/ reaksi : -
□ Anestesia regional –keluhan/ reaksi : -
Anestesia umum/ sedasi – keluhan/ reaksi : -
Tanggal terakhir kali periksa ke dokter 23 November 2021 dimana UGD Untuk penyakit/ gangguan apa :
terdapat benjolan dilipat paha kanan
RIWAYAT KELUARGAApakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?

Perdarahan yang tidak normal □Y √□T Serangan jantung : □Y √□
T
Pembekuan darah yang tidak normal □Y √□T Gangguan irama jantung □Y √□
T
Permasalahan dalam pembiusan □Y √□T Hipertensi : □Y √□
T
Demam tinggi pasca operasi □Y √□T Tuberkulosis : □Y √□
T
Diabetes (Kencing Manis) □Y √□T Pemyakit berat lainnya : □Y √□
T
Lainya
PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi) Obat resep :paracetamol
500mg maximal 3 kali/hari
Obat bebas (Vitamin; Herbal) : -
Aspirin/ Plavix □Y √□T Dosis dan frekuensi : -
rutin Obat anti sakit □Y √□T Dosis dan frekuensi : -
Alergi obat □Y √□T Daftar obat dan tipe reaksi -
Alergi makanan □Y √□T
KEBIASAA
N √□Y □T Sebanyak< 10 batang/hr Kopi/The/Cola □T Sebanyak : 2 gelas/hr
Merokok : : □Y
Alcohol : □Y √□T Sebanyak Olahraga rutin: □Y □T Sebanyak :
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :
Jumlah kehamilan Jumlah anak Menstruasi terakhir Menyusui : □Y □T
POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Udara atau oksigenasi : ventilasi dan sirkulasi udara cukup
2. Air atau Cairan : minum 6-7 gelas/hari
3. Nutrisi/ makanan : 3 kali/hari
4. Eliminasi
a. BAB : 1 kali/hari
b. BAK : 5-7 kali/hari
5. Pola aktivitas dan istirahat
a. Aktivitas : mampu merawat
diri(jalan,mandi,berpakaian
b. Istirahat Dan Tidur : saat ini pasien belum bisa tidur
karena merasakan nyeri dan memikirkan
tindakan operasi tidur kurang lebih 5 jam saja
6. Psikososial : tidak mengalami
masalahdalam hubungan dengan
lingkungan,masyarakat,keluarga,kelompok dan teman
7. Pemeliharaan Kesehatan : merasa tidak aman
sebelum nyeri yg dialami berkurang , merasa
tidak nyaman karena nyeri yg dialami pada perut bagian bawah
8. Peningkatan fungsi manusia: -konsumsi vitamin
jarang,imunisasi tidak terkaji,olahraga tidak
pernah
KAJIAN KHUSUS
Hilangnya gigi □Ya √□Tidak Muntah □Y √□Tidak
a
Masalah □Ya √□Tidak Pingsan □Y √□Tidak
a
Leher Pendek □Ya √□Tidak Stroke □Y √□Tidak
a
Batuk □Ya √□Tidak Kejang □Y √□Tidak
a
Sesak Napas □Ya √Tidak Sedang hamil □Y √□Tidak
a
Baru saja menderita infeksi □Ya √□Tidak Kelainan tulang belakang □Y √□Tidak
a
Saluran napas atas □Ya √□Tidak Obesitas □Y √□Tidak
a
Sakit dada □Ya √□Tidak
Denyut jantung tidak normal □Ya √□Tidak
Keterangan : klinis pasien dalam batas normal
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/koma GCS
:Verbal:……5….Motorik……6….Mata :……4………..
Penampilan : tampaksakit sedang
Tanda-tanda Vital : Nadi = 100….. x/menit, Suhu =…37… 0 C, TD =…140-80 .......................................... mmHg,
RR =20x/menit, Skala
Nyeri: …6…….
BB: 56 ……Kg, TB:…162…. Cm, BMI: …………
- Wajah: √ □ Normal □ Dagu Kecil □ Edema □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm √□Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm √□Ya □Tidak
- Skor Mallampati : 2
- Gigi : Hilangnya gigi :- Gigi palsu :- Gigi goyang- Gigi maju -
- Leher : √□Simetris □ asimetris , Mobilitas Leher : derajat, Leher pendek : □Ya √□Tidak
- Jantung : - inspeksi ( ictus cordis-,pelebaran-)
- palpasi (palpasi pada dinding thorax teraba kuat)
- perkusi (batas jantung normal adalah:batas atas normalN=ICS II,batas bawah normal N ICS
V,batas kiri normal N ICS V mid clavicula sinistra,batas kanan normal N ICS IV mid sternalis dextra)
- auskultasi : BJ I terdengar (tunggal ,keras,reguler)
BJ II terdengar (tunggal,keras,reguler)
BJ tambahan :BJ III (-),gallop rhythm(-),murmur(-)
- Paru-paru : -inspeksi (bentuk thorax normal,retraksi otot pernafasan-,batuk-
-palpasi (pemeriksaan taktil/vocal femitus :getaran antara kanan dan kiri teraba sama
-perkusi ( area paru : sonor)
-auskultasi : suara nafas (area vesikuler bersih,area brochial bersih,area brochovesikuler
-suara ucapan terdengar brochoponi-,egophoni-,pectoriloqy-
-suara tambahan terdengar rales-,rochi-,wheezing-,pleural-,fricion-
- Abdomen : -inspeksi(bentuk abdoment datar,massa-,simetris+,bayangan pembuluh darah vena –
- auskultasi (frekuensi peristaltik usus 18x/mnt N=5-35x/mnt,borborygmi-
- perkusi( tympani+,dullness-)
- palpasi (distensi -,deffans muskuler-)
- palpasi hepar (nyeri tekan-,pembesaran-,perabaan lunak,pemukaan halus,
,tepi hepar tumpul) N =hepar tidak teraba
- palpasi lien (pembesaran-)
- palpasi appendic (titik mc burney nyeri tekan-,nyeri lepas-,nyeri menjalar-,kontralateral
Ascites atau tidak( shiffing dullnes-,undulasi-)
- palpasi ginjal (nyeri tekan-,pembesaran-,) N=ginjal tidak teraba
- Tulang belakang : -inspeksi (kelainan tulang belakang : kyposis-,scoliosis-,lordosis-
,perlukaan-, Infeksi-,mobilitas leluasa
-palpasi (fibrosis-,HNP-)
- Ekstremitas : a) ekstremitas atas

Inspeksi :otot antar sisi kanan dan kiri simetris,deformitas-,IV line terpasang di Radialis ukura abbocath
18,tetesan 20 tpm,ROM normal
Palpasi : perfusi SpO2 97% ,CRT < 2 detik,edema-,lakukan uji kekuatan otot 5
b) ekstremitas bawah
Inspeksi : otot antar sisi kanan dan kiri simetris,deformitas-,fraktur-,kebersihan luka Bersih,terpasang gips-
,traksi-,spalk-,atropi otot-
Palpasi : perfusi SpO2 97%,CRT < 2 detik,edema -,lakukanuji kekuatan otot 5 KESIMPULAN
PALPASI EKSTREMITAS :
- Neurologi (bila dapat diperiksa)
1)memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Peningkatan suhu tubuh-,nyeri kepala-,kaku kuduk-,mual+,muntah-,riwayat kejang-,penurunan Tingkat kesadaran-,riwayat
pingsan-
2)memeriksa nervus cranialis
Nervus I ,olfactorius (pembau) : tidak dikaji Nervus
II,opticus (penglihatan) : tidak dikaji Nervus III,
ocumulatorius : tidak dikaji Nervus IV, throclearis : tidak
dikaji
Nervus V ,thrigeminus : tidak dikaji
-cabang optalmicus : tidak dikaji
-cabang maxillaris : tidak dikaji
-cabang mandibularis : tidak dikaji Nervus VI
abdusen : tidak dikaji
Nervus VII facialis : tidak dikaji Nervus
VIIIauditorius : tidak dikaji
Nervus IX glosopharingeal : tidak dikaji Nervus X
vagus : tidak dikaji
Nervus XI accessorius : tidak dikaji Nervus
XII hypoglosal : tidak dikaji
- 3) memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer: benda tumpul+,benda tajam+,menguji sensasi panas/dingin+,kapas halus+
- 4) memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis a.reflek bisep+
b.reflek trisep+ c.refek
brachiradialis+ d.reflek
patella + e.reflek achiles+
- Reflex patologis , Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu :
a. reflek babinski-
b. reflek chaddok-
C. reflek schaeffer-
D. reflek oppenheim-
E. reflek gordon-
- Keterangan : saat ini ditemukan reflek kedalaman tendon pasien normal
LABORATORIUM (bila tersedia)

□ Hb/ Ht :12gr/dl , 50%
□ Leukosit : 10.000
□ Limfosit : 15%
□ Monosit : 3,7%
□ eosonofil : 0,0%
□ hematokrit : 50%
□ golongan darah : B
□ BT : 2 menit
□ CT : 12 menit
□Trombosit : 290.000
□ Glukosa darah :97mg/dl □ Natrium-
□ Tes Kehamilan :- □ :
□ Kalium :- □ Lainnya :
□ Ureum :- □ Kreatinin :
Keterangan : saat ini ditemukan hasil laboratorium dalam batas normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :
□ Rontgen dada : dalam batas normal
□ EKG (40 Tahun keatas) : dalam batas normal
□ lainnya :
Keterangan :
DIAGNOSIS (diisi oleh dokter) ASA CLASSIFICATION

1. √□ ASA 1 Pasien normal yang sehat
2, □ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
Lainnya □ ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
□ ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik
berat yang mengancam nyawa
□ ASA 5 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang kemungkinan tidak selamat tanpa operasi
□ ASA 6 Pasien mati batang otak yang tubuhnya
akan didonorkan
PENYULIT ANESTESIA :
1. kesimpulan status fisik ASA I (tidak ada penyulit)
2.
Lainnya .
MASALAH KESEHATAN ( diisi oleh Penata Anestesi) :

1. Pra anestesi
a. Nyeri
b. Ansietas
2. Intra Anestesi
a. Resiko Infeksi
b. Resiko Cidera Trauma Pembedahan
3. Pasca Anestesi
a. Hipotermi
b. Hambatan mobilitas fisik
PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI
Jenis , Teknik Anestesia dan Sedasi :

□ Sedasi : -
□ GA : -
□ √Regional : √0 Spinal 0 Epidural 0 Kaudal 0 Blok Perifer
□ Lain-lain :
Teknik Khusus :
□ Hipotensi □ Ventilasi satu paru □ TCI □ Lain-lain :
Monitoring :
√□ EKG Lead √□ SpO2 √□ NIBP □ Temp □Lain-lain
□ CVP □ Arteri line □ Et CO2 □ BIS
IMPELEMNTASI PRA ANESTESIA
Persiapan Pra Anestesia :
1. Persiapan pasien √□ ya □ Tidak
2. Persiapan alat dan mesin anestesi di kamar operasi, √□ ya □ Tidak
3. Persiapan obat dan gas anestesi di kamar operasi, √□ ya □ Tidak
4. Persiapan obat life saving di kamar operasi , √□ ya □ Tidak
5. Informed consent ……….tanda tangan, √□ ya □ Tidak
6. Puasa mulai : Jam24.00 Tanggal : 23-11-2021
7. Pre medikasi : Jam- Tanggal :
8. Transportasi ke Kamar Bedah : Jam07.00 Tanggal : 24-11-2021
9. Rencana Operasi : Jam09.00 Tanggal : 24-11-2021
10. Lainnya
EVALUASI
- Kesadaran : komposmetis
- GCS : Verbal:……5….Motorik……6….Mata :…4…………..
- Penampilan : tampaksakit sedang
- Tanda-tanda Vital : Nadi = …100.. x/menit, Suhu =…37… 0 C, TD =…140-80. mmHg,
- RR =20x/menit,
- Skala Nyeri: …6…….
- Pasien tampak cemas :…+…..
- ASA I
- Pertoimbangan Anestesi : Jenis , Teknik Anestesia dan Sedasi :
□ Sedasi :
□GA □ IV □ TIVA □ LMA □ □ Combine □ Face Mask
ETT/OTT
√□Regional :√ □ Kaudal □Peripheral
□ Spinal □ Epidural
□ Lain-lain :
Tanda Tangan Penata Anestesi Tanda Tangan Dokter Anestesiologi
(. (dr...................................................)
…………………………………………
.)
PRA ANESTESI
No. : 68487
IDENTITAS :
Nama pasien : Tn.R.W
Umur : 45thn Jenis kelamin : √ L □P Pekerjaan :Wiraswasta Alamat : Jln.Hassanudin no.89 Genteng
Ruang: Bedah Tanggal: 24 November 2021 Pukul: 09.00
Dokter Anestesi :Dr.Ynr.SpAn Penata Anestesi Keadaan prabedah :

: SY Dokter Operator :Dr.Hd.Spb
TB : 165cm BB : 65 kg
Diagnosa Prabedah :Hil Reponible Dekstra
Jenis Pembedahan : Oo Diagnosa Gol. Darah : O Rhesus : Negatif
Pasca bedah : Rencana operasi :
Herniotomi TD : 130/80mmHg Nadi : 80
x/menit Frekuensi napas: 16 x/menit,
Suhu : 365 celcius Hb : 12gr% Ht :
50%
GDS : 115
Obat : □Ya √Tidak Aspirin/Plavix rutin : □Ya √Tidak
Makanan : □Ya √Tidak Obat anti sakit : √Ya □Tidak
√Normal □ Asma √Normal □ Abnormal EKG √Normal □
Bronkhitis □ COPD Angina □ Infark miocard Diabetes
Recent Urin □ Tuberkulosis Murmur □ Rheumatic Fever Kelainan Tiroid □

GagalGinjal
Pneumonia □ Batuk Produktif ASHD □ Vascular disease
Infeksi Saluran Kemih
SOB □ Orthopnea CHF □ Hipertensi
Retensi Urine
Disritmia □ Pacemaker
Weight Loss/Gain
Exercise Tolerance
√Normal □ Obstruksi Usus Arthritis □ HNP Anemia □ Kanker
Sirosis □ Hepatitis Stroke □ Paralysis Kemoterapi □ Bleeding

Tendencies
Vomiting □ Ulserasi Neuromuskular Dis □ Seizures
Dehidrasi □ Sickle Cell Dis/
Hiatal Hernia/ Reflux Degenerative joint dis □ Syncope
Trait □ Hemofilia□ Recent Steroids
Loss of Conciousnes □ Headaches
Kehamilan □ Riwayat Transfusi
Paresthesia
Penurunan Imun
Puasa mulai :

Riwayat merokok dan alcohol □Ya √Tidak Riwayat operasi (tahun dan jenis operasi):
Riwayat Kesehatan Saat Ini Anestesi lokal-keluhan/reaksi :
Pendarahan yang tidak normal □Ya √Tidak Anestesi regional – keluhan/reaksi :

Pembekuan darah yang tidak normal □Ya √Tidak Anestesi umum/ sedasi - keluhan/reaksi:
Sakit maag □Ya √Tidak
Anemia □Ya √Tidak

Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah
Serangan jantung/nyeri dada □Ya √Tidak
√Tidak □ Ya Bila ya, Tahun berapa:
Asma □Ya√Tidak Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV
DM (Kencing manis) □Ya √Tidak Tidak □ √Ya Bila ya, Tahun berapa: 2021
Hasil pemeriksaan HIV □ Positif □√ Negatif
Pingsan □Ya √Tidak
Merokok □Ya √Tidak Apakah pasien memakai:
Hepatitis/sakit kuning □Ya √Tidak □ Lensa kontak □Ya √Tidak
Hipertensi □Ya √Tidak □ Kacamata □Ya √Tidak
Penyakit berat lainnya : □ Alat bantu dengar □Ya √Tidak
□ Gigi palsu □Ya √Tidak

□ EKG : Normal □ Pulmonary Studies :
□ Radiologi : Tf Normal □ Lain-lain :
□ Hb/Ht : 12gr% / 50% □ Urinalysis :
PS ASA: √1 2 3 4 5 6 E
Teknik Anestesi:
√Regional : √Spinal □ Epidural □ Kaudal □Peripheral
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya Medikasi Pre Anestesi :

Midazolam 1mg
obat Induksi : Bunascan 0,15% 15mg
obat rumatan : Ephedrine 10mg gas

anestesi : Sevoflurane obat life-saving
: Aminophiline, Sulfas atropine, Dopamin, Dobutamine, Ephineprin,Amiodaronr
Informed consent : Terlampir Lainnya :
1 Nyeri (Pra anestesi) 4 Resiko trauma pembedahan (intra anestesi)
2 Ansietas (Pra anestesi) 5 Hipotermi (pasca anestesi)
3 Resiko infeksi (intra anestesi) 6 Hambatan mobilitas fisik (pasca

anestesi)
RENCANA INTERVENSI
Persiapan pasien : Pendiddikan Kesehatan :

Pesiapan peralatan dan mesin anestesi : Statics dan mesin anestesi Persiapan obat
Induksi : Bunascan
Persiapan obat rumatan: Ephedrine 10mg
Persiapan gas anestesi : Sevoflurane
Persiapan obat life-saving : Aminophiline, Sulfas atropine, Dopamin, Dobutamine, Ephineprin,Amiodaronr
Memeriksa Informed consent : Terlampir
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural √Spinal □ PCA □ Lainnya Medikasi Pre Anestesi : Midazolam 1mg

Lainnya
JAM TINDAKAN
08.30 Melakukan observasi tanda tanda vital : Tensi 130/80mmhg , Nadi 80x/mnt , SpO2 100%
08.40 Melakukan identifikasi skala nyeri , durasi, frekuensi dan karakteristik nyeri : Skala nyeri 4 , Pasien
mengatakan nyeri berkurang saat digunakan bergerak , nyeri seperti ditusuk (-)
08.50 Melakukan kolaborasi dengan dokter untuk pemberian premidikasi Midazolam 10mg(IV)
ASSESMEN PRA INDUKSI / RE-EVALUASI :
Kesadaran :Composmentis Pemasangan IV line : √ 1 buah □ 2 buah □ radialis (S)

Tekanan darah : 130/80 mmHg, Kesiapan mesin anestesi : √Siap/baik □
Sumber gas medik : √Siap/baik □
Nadi : 80 x/mnt.
RR : 16 x/mnt
Suhu : 36,5celcius
Saturasi O2 :100%
Gambaran EKG : Normal
Penyakit yang diderita : √Tidak ada □ Ada,
Gigi palsu : √Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : √Tidak ada □ Ada,
Kontak lens : √Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: √ Tidak ada □ Ada, sebutkan
CATATAN LAINNYA:
PS ASA 1
(……………SY………………..) (……........Dr.Ynr.Sp.An……………..)
Lampiran : 3
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN ANESTESI
FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN
Konsep Teori Penyakit

Definisi
Etiologi
Tanda dan Gejala
Pemeriksaan Diagnostik / Pemeriksaan penunjang terkait
Penatalaksanaan Medis
Penatalaksanaan Terapi
Penatalaksanaan Operatif
PertimbanganAnestesi
Definisi Anestesi
Jenis Anestesi
General Anestesi
Regional Anestesi
Teknik Anestesi
Rumatan Anestesi
Resiko
Web of caution (WOC)
Tinjauan Teori Askan Pembedahan Khusus
Pengkajian
Data Subjektif
Data Objektif
Masalah Kesehatan Anestesi
Rencana Intervensi
Masalah Kesehatan Anestesi 1
Tujuan
Kriteria Hasil
Rencana Intervensi
Rencana tindakan 1.
Rencana tindakan 2 dst.
Masalah Kesehatan Anestesi 2 dst.
Evaluasi
Daftar Pustaka
B. FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI DI RUANG OK
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN Tn. RW DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI HERNIOTOMI
DENGAN TINDAKAN ANESTESI SAB
DI RUANG OPERASI RS DAERAH GENTENG BANYUWANGI
PADA TANGGAL 24 NOVEMBER 2021
PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
Anamnesis
Identitas
Identitas Pasien
Nama : Tn RW
Umur : 45 tahun
Jenis kelamin : Laki - Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : Menikah
Golongan darah : O
Alamat : Jln. Hassanudin No.89 Genteng
No. CM : 68487
Diagnosa medis : HIL Reponible Dextra
Tindakan Operasi : Herniotomi
Tanggal MRS : 23 November 2021
Tanggal pengkajian : 23 November 2021
Jam Pengkajian : 13:00 WIB
Jaminan : BPJS Kesehatan
Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Isteri
Alamat : Jln. Hassanudin No 89 Genteng
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk kamar operasi RSUD Genteng pada tanggal 24 November 2021 mengeluhkan nyeri pada benjolan
dilipat paha kanan
Saat Pengkajian
Pasien mengeluhkan nyeri pada benjolan dilipat paha kanan dan perut terasa mual
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 23 November 2021 Tn. RW datang ke UGD dibawa oleh keluarga dengan keluhan terdapat benjolan
dilipat paha kanan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Awal terasa benjolan muncul kecil seperti kelereng, lama-
lama benjolan semakin besar seperti telur ayam. Awalnya benjolan keluar jika ada aktifitas fisik, kemudian masuk
kembali jika istirahat atau berbaring. Pasien sering memeriksakan benjolan tersebut sebelumnya, oleh dokter selalu
disarankan operasi tetapi pasien selalu menolak dan minta diberikan obat pereda nyeri. Hingga tadi malam pasein
mengeluh kesakitan sekali, dia merasakan seperti tertusuk-tusuk, skala nyeri 6 dan langsung di bawa ke IGD. Pasien di
jadwalkan untuk operasi herniotomi pada tanggal 24 November 2021 dan akan dilakukan teknik anestesi dengan
regional anestesi ( SAB )
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM dan penyakit kardiovaskuler
lainnya.
Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
Riwayat Kesehatan
Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
Pasien tidak pernah menjalani perawatan di RS

Riwayat operasi sebelumnya :
Pasien tidak pernah menjalani operasi
Riwayat anestesi sebelumnya:
Pasien tidak pernah menjalani tindakan anestesi
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
Psien tidak pernah mendapatkan tranfusi darah
Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?
Pasien tidak pernah mendapatkan diagnosis penyakit menular
Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan :-
jumlah anak :-
mensturasi terakhir : -
-menyususi : ya/tidak
Riwayat pengobatan / konsumsi obat:
Obat yang pernah dikonsumsi :
Paracetamol 500 mg
Obat yang sedang dikonsumsi : -
Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan
Kebiasaan :
Merokok : ya, jumlah tidak sama, rata – rata kurang dari 10 batang dalam sehari
Alkohol : tidak
Kopi/teh/soda : ya, 2 gelas kopi dalam sehari
Pola Kebutuhan Dasar
Udara atau oksigenasi
Sebelum sakit :
Gangguan pernafasan : tidak ada
Alat bantu pernafasan : tidak ada
Sirkulasi udara : ventilasi cukup
Keluhan : tidak ada
Lainnya :-
Saat ini :
Keluhan : tidak ada
Lainnya :-
Air / minum
Sebelum sakit :
Frekuensi : minum 6-7 x/hr
Jenis : air putih dan kopi
Cara : air putih 6-7 gelas/hari, kopi pagi dan malam
Minum terakhir : jam 10:00 WIB
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini :
Frekuensi : puasa sebelum operasi
Jenis :-
Cara :-
Minum terakhir jam : 08:00 WIB
Keluhan :-
Lainnya :-
Nutrisi/makanan
Sebelum sakit :
Frekuensi : 3x/hari
Jenis : nasi, sayur dan lauk
Porsi : 1 piring
Diet khusus : tidak ada
Makanan yang disukai : ikan
Nafsu makan : baik
Puasa terakhir :-
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini :
Frekuensi : dianjurkan puasa sebelum operasi
Jenis :-
Porsi :-
Diet khusus :-
Makanan yang disukai :-
Nafsu makan :-
Puasa terakhir : 08:00 WIB
Keluhan :-
Lainnya :-
Eleminasi
BAB
Sebelum sakit
Frekuensi : 1x dalam sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas faeces
Cara (spontan/dengan alat) : spontan
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini
Frekuensi : belum BAB sejak 2 hari yang lalu
Konsistensi :-
Warna :-
Bau :-
Cara ( spontan/dengan alat) :-
Keluhan :-
Lainnya :-
BAK
Sebelum sakit
Frekuensi : 5-7x/hari
Konsistensi : cair
Warna : jernih
Bau : khas urine
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini
Konsistensi : cair
Warna : kuning pekat
Bau : khas urine
Cara (spontan/dengan alat) :-
Keluhan :-
Lainnya :-
Pola aktivitas dan istirahat
Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
berpindah √
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat bantu, 4 : tergantung total.
Istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Apakah anda pernah mengalami insomnia?
Pasien tidak pernah mengalami insomnia
Saat ini
Pasien belum bisa tidur semalam karena merasakan nyeri dan memikirkan tentang tindakan operasi, tidur kurang
lebih 5 jam saja
Interaksi sosial
Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok maupun
pertemanan.
Pemeliharaan kesehatan
Rasa aman : pasien merasa tidak aman sebelum nyeri yang dialami tidak berkurang
Rasa nyaman : pasien merasa tidak nyaman karena nyeri yang dialami pada bagian perut bawah
Pemanfaatan pelayanan kesehatan : pasien rutin melakukan pemeriksaan kesehatannya di tempat praktek
mandiri dokter
Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya.
Konsumsi vitamin : jarang
Imunisasi : tidak terkaji
Olahraga : jarang
Upaya keharmonisan keluarga: -
Stres dan adaptasi :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal: 5 Motorik 6 Mata :4
Penampilan : tampak lemas
Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/menit, Suhu =370 C, TD =140/80mmHg,
RR =24 x/menit, Skala Nyeri: 6
BB: 56Kg, TB: 162 Cm, BMI:
Pemeriksaan 6 B
B1 ( BREATH )
Wajah:
√Normal □ Dagu Kecil □ Edema
Gigi palsu□ Gigi goyang □ Gigi maju
Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi
Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya √Tidak
Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
Cuping hidung □Ya □Tidak
Mallampati Skor :□I √ II □ III □ IV

Tonsil : √ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
Kelenjar tiroid : ukuran - intensitas -
Obstruksi Jalan Napas -
√ Tidak ditemukan □ Tumor
Gigi maju □ Stridor
Bentuk Leher : √Simetris □ Asimetris
Mobilitas Leher : fleksi +, ekstensi +
Leher pendek : □Ya √Tidak
Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan?
√Ya □ Tidak
Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala?
√Ya □ Tidak
Apakah pasien menggunakan collar?
Ya √ Tidak
Thorax:
Bentuk thorax : normal chest
Pola napas : takipneu
Retraksi otot bantu napas : tidak terdapat retraksi otot bantu nafas
Perkusi paru : √ sonor □ hipersonor □ dullness
Suara napas : □ ronchi □ wheezing □ vesikuler □ bronchial □ bronkovesikular
B2 ( BLOOD )
Konjungtiva : √anemis □tidak
Vena Jugolaris : pembesaran □ ya √ tidak
BJ I : √ tunggal □ ganda √ regular □ irreguler
BJ II : √ tunggal □ ganda √ regular □ irregular
Bunyi jantung tambahan : BJ III □ murmur
B3 ( BRAIN )
Kesadaran : √ kompomentis □ apatis □ delirium □ somnolen
□ spoor □ koma
GCS : Verbal : 5 Motorik: 6 Mata : 4

Reflek fisiologis
Reflek bisep ( + )
Reflek trisep ( + )
Reflek brachiradialis ( + )
Reflek patella ( + )
Reflek achiles ( + )
Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.
Reflek babinski ( - )
Reflek chaddok ( - )
Reflek schaeffer ( - )
Reflek oppenheim ( - )
Reflek gordon ( - )
B4 ( BLADDER)
Buang air kecil : √Spontan □Tidak
Terpasang kateter : √Ya □Tidak
Gagal ginjal : □Ya √Tidak
Infeksi saluran kemih : □Ya √Tidak
Produksi urine : 1-2 cc/kg BB
Retensi urine : □Ya √Tidak
B5 ( BOWEL )
Frekuensi peristaltic usus : 18x/menit
Titk Mc. Burney : √nyeri tekan □ nyeri lepas
Borborygmi : □Ya √Tidak □ nyeri menjalar
Pembesaran hepar : □Ya √Tidak
Distensi : □Ya √Tidak
B6 ( BONE )
Pemeriksaan Tulang Belakang :
Kelainan tulang belakang: Kyposis ( - ), Scoliosis ( - ), Lordosis ( - ), Perlukaan ( - ), infeksi ( - ), mobilitas ( leluasa ),
Fibrosis ( - ), HNP ( - )
Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris ), deformitas ( - )
Fraktur ( - ), terpasang gips ( - ), Traksi ( - ), atropi otot ( - )
IV line: terpasang di radialis , ukuran abocatch : 18, tetesan : 20 tpm
ROM : Normal
Palpasi
Perfusi : SaO2 96%
CRT : < 2 detik
Edema : ( - )
Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )
Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri ( simetris ), deformitas ( - ), Fraktur ( - ),
terpasang gips ( - ), traksi ( - ), atropi otot ( - ), IV line: ( - )
ROM : Normal
Palpasi
Perfusi : SaO2 96%
CRT : < 2 detik
Edema : ( - )
Lakukan uji kekuatan otat : ( 5 )
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
Edema :
00 00
0 0
00 00
0 0
uji kekuatan otot :
55 55 5
5
55 5
5
Data Penunjang Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 12 gr/dl 12 – 15 gr/dl
Leukosit 10.000 6000-11.000
Segmen 45% 47,0 – 80%
Limfosit 15% 13 – 40%
Monosit 3,7% 2.0 – 11%
Esonofil 0,0% 0,0 – 0,5%
Hematocrit 50% 41,0 – 53%
Trombosit 290.000 140.000 – 450.000
Glukosa sewaktu 97 mg/dl 70 – 150 mg/dl
Golongan darah B
BT 2 menit 1 – 3 menit
CT 12 menit 10 – 15 menit
Pemeriksaan Radiologi :
Hasil Pemeriksaan radiologi : -

c. Lain-lain : -
Therapi Saat ini :
Infus RL 20 tpm, Injeksi ketorolac 30 mg / IV
Kesimpulan status fisik (ASA):
ASA 1
Pertimbangan Anestesi
Faktor penyulit: -
Jenis Anestesi : Regional Anestesi
Indikasi : Herniotomi
Teknik Anestesi : SAB
Analisa Data
No. Symptom Etiologi Problem
I PRE ANESTESI
1 DS :
Pasien mengeluh nyeri pada benjolan Hernia

dilipatan paha sebelah kanan
Nyeri terasa di tusuk – tusuk
Tampak memegang daerah kemaluan

Mengeluarkan zat – zat :
DO :
Proteoliti, bradikini Nyeri
Wajah meringis kesakitan
Skala nyeri 6
Nyeri tekan scrotum

Respon nyeri
TTV :
TD : 140/80 mmHg
N : 110x/mnt
nyeri
RR : 24x/mnt
2 DS :
Pasien mengatakan belum pernah Pembedahan herniotomi

dirawat di RS
Pasien selalu bertanya perihal tindakan

operasi
Kurang pengetahuan
DO :
Ansietas
Pasien tampak tegang dan gelisah
TTV :
Ansietas
TD : 140/80 mmHg
N : 120x/mnt
RR : 24x/mnt
II INTRA ANESTESI
1 DS : -
DO : Incisi bedah
Terdapat luka incise bedah
Terpasang infus RL 20 tpm
TTV : Terputusnya kontinuitas

jaringan
TD : 140/80 mmHg
N : 110x/mnt
SpO2 : 99% Resiko tinggi

Luka terbuka infeksi
Port de entry kuman
Resiko tinggi infeksi
2 DS : - Herniotomi
DO : Resiko cedera
trauma
Dilakukan pembedahan herniotomi
pembedahan
TTV Trauma pembedahan
TD : 140/80 mmHg
N : 110x/mnt
( jam 11.35 ) Resiko cedera trauma

pembedahan
III PASCA ANESTESI
1 DS :
Pasien mengeluh dingin SAB
DO :
Bibir kering
Akral dingin Blokade saraf simpatis
Tampak menggigil Hipotermi
S : 35.8 °C
Vasodilatasi perifer
Respon kompensasi suhu

terhambat
Akral dingin
hipotermi
2 DS : Dampak anestesi Hambatan

mobilitas fisik
Pasien mengeluh kaki belum bisa
digerakkan
Pasien mengatakan kaki terasa berat

SAB
DO :
Tampak susah menggerakkan kaki
Bromage score 3
Ekstremitas bawah tidak
dapat digerakkan
Hambatan mobilitas fisik
Problem ( Masalah )
PRE ANESTESI
Nyeri
Ansietas
Alasan prioritas : Karena jika nyeri tidak ditangani dengan baik, akan mempengaruhi proses penyembuhan,
salah satunya mobilisasi
INTRA ANESTESI
Resiko Infeksi
Resiko Cedera Trauma Pembedahan
Alasan prioritas : Resiko Infeksi harus dicegah agar tidak sampai terjadi infeksi
PASCA ANESTESI
Hipotermia
Hambtan Mobilitas Fisik

Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Pra Anestesi
Nama : Tn R.W No. CM : 68487
Umur : 45 tahun Dx : HIL Dextra
Jenis kelamin : Laki - laki Ruang : Kamar Operasi
InNo Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &
Tujuan Intervensi Paraf
1 Nyeri ( pra anestesi ) Setelah dilakukan tindakan Observasi tanda-tanda vital Melakukan observasi tanda DS :
keperawatan anestesi tanda vital
Identifikasi derajat, lokasi, durasi, Pasien merasa nyeri
diharapkan nyeri hilang atau
frekuensi, dan karakteristik nyeri melakukan identifikasi skala berkurang
terkontrol, klien tampak rileks
nyeri, durasi, frekuensi dan
dengan kriterial hasil: Lakukan teknik komunikasi terapeutik Pasien mengatakan
karakteristik nyeri
nyeri sedikit berkurang
Pasien mengatakan nyeri Ajarkan teknik relaksasi
melakukan teknik komunikasi saat digunakan
berkurang atau hilang
Kolaborasi dengan dokter untuk terapeutik bergerak
Pasien mampu istirahat atau pemberian Ketorolac 30 mg(IV)
mengajarkan teknik relaksasi Nyeri seperti ditusuk-
tidur
tusuk (-)
melakukan kolaborasi
Ekspresi wajah nyaman atau
dengan dokter untuk
tenang
pemberian ketorolac 30 mg
DO:
TTV dalam batas normal IV
(tekanan darah 120/80 mmHg, Wajah tidak
N: 60-100 kali/menit, RR: 16-20 menyeringai
kali/menit)
Skala nyeri 4
TTV
TD: 130/80 mmHg

N: 100 kali/menit
RR: 22 kali/menit
2 Ansietas (pra Setelah dilakukan tindakan Observasi TTV Melakukan observasi TTV DS:
anestesi) keperawatan anestesi,
Ajarkan teknik relaksasi Mengajarkan teknik relaksasi Pasien mengatakan
diharapkan ansietas aatau
sudah mengerti dengan
kecemasan teratasi dengan KIE pasien terkait jenis tindakan dan Memberikan KIE pasien
tindakan pembiusan
kriteria hasil: anestesi terkait jenis tindakan dan
yang akan dilakukan
anestesi
Pasien bersedia menjalani Kolaborasi dengan dokter anestesi
Pasien mengatakan
operasi dalam pemberian Premedikasi Melakukan kolaborasi
cemasnya sudah
Midazolam 1 mg(IV) dengan dokter anestesi
Pasien tenang dan tidak gelisah berkurang
dalam pemberian
TTV dalam batas normal (TD: Premedikasi Midazolam 1
120/80 mmHg, N: 60-100 mg(IV)
DO:
kali/menit, RR: 16-20
kali/menit) Pasien tampak
melakukan teknik
relaksasi dengan baik
Pasien tampak tenang
TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 100 kali/menit
RR: 22 kali/menit
ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN

Kesadaran : Compos mentis Pemasangan IV line : √1 buah □ 2 buah
Tekanan darah: 140/80mmHg, Nad : 100x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : √ Siap/baik
RR : 16x/mnt Suhu : 36.50C Saturasi O2 96% Kesiapan Sumber gas medik : √ Siap/baik □ ………
Gambaran EKG : - Kesiapan volatile agent : √ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat anestesi parenteral : √ Siap/baik □ ………
Kesiapan obat emergensi : √ Siap/baik □ ………
Penyakit yang diderita : √Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada √ Ada, sebutkan Paracetamol 500mg
Gigi palsu : √ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : √Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
Kontak lensa : √ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : √ Tidak ada □ Ada, sebutkan…………
CATATAN LAINNYA:
Intra Anestesi
Nama : Tn. R.W No. CM : 68487
Umur : 45 tahun Dx : HIL DEXTRA
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : Kamar Operasi
1 Resiko infeksi (intra Setelah dilakukan tindakan Monitoring vital sign Mencuci tangan dengan S: -
anastesi) keperawatan anestesi, prinsip steril
Monitoring tanda dan gejala O:
diharapkan tidak terjadi
infeksi Memonitor tanda-tanda
infeski pada luka operasi Tampak luka operasi
vital
dengan kriteria hasil: Inspeksi kondisi luka atau ditutup kasa steril
insisi luka Memakai sarung tangan dengan hipafik
Tidak ada tanda-tanda
steril
infeksi seperti pus Ajarkan pasien dan keluarga Luka operasi kering
tanda dan gejala infeksi Memonitor tidak basah
Terdapat tanda-tanda
kecepatan/kelancaran
penyembuhan pada luka Ajarkan cara menghindari Tidak ada pus/nanah
cairan infus selama
operasi (luka bersih, tidak infeksi
operasi TTV
lembap, dan kotor)
Kolaborasi dalam
Mengganti balutan TD: 130/80 mmHg
Suhu dalam batas normal pemberian antibiotik
perban setiap 2 hari atau
(36-37oC) S: 36OC
jika perban kotor
N: 100 kali/menit
A: Masalah teratasi
Melakukan kolaborasi P: Intervensi 1, 2, 5,
dengan dokter dalam dan 6 dilanjutkan
pemberian antibiotik
2 Resiko cidera trauma Setelah dilakukan tindakan Siapkan peralatan dan obat- Menyiapkan peralatan S:
pembedahan (intra keperawatan anestesi, obatan sesuai dengan dan obat-obatan untuk
Pasien mengatakan
anestesi) diharapkan tidak terjadi perencanaan teknik regional anestesi
kaki terasa kesemutan
resiko cidera trauma anestesia
Mengatur posisi pasien
pembedahan dengan O:
atur posisi pasien
kriteria hasil: Membantu pemasangan
SaO2 99%
bantu pemasangan alat alat monitoring non-
Tidak adanya tanda-tanda
monitoring non invasif invasif TTV
trauma pembedahan
monitor vital sign Monitorin vital sign TD: 120/70 mmHg
Pasien tampak rileks
selama operasi pantau Memantau S: 36oC
berlangsung kecepatan/kelancaran infus kecepatan/kelancaran
infus N: 86 kali/menit
Tanda-tanda vital dalam pasang nasal kanul 2 ltr/mnt
batas normal (tekanan Memasang nasal kanul 2 RR: 20 kali/menit
darah 120/80 mmHg, N: bantu pelaksanaan anestesi
liter/menit A: Masalah tidak aktual
60-100 kali/menit, RR: 16- ( Regional anestesi ) sesuai
20 kali/menit) dengan program kolaboratif Membantu pekasanaan P: Intervensi dihentikan
spesialis anestesia anestesi (SAB) sesuai
Saturasi oksigen lebih dari dengan program
95 atur pasien dalam posisi
kolaboratif spesialis
pembedahan
anestesi (dengan insersi
Pasien telah teranastesi,
spinocaine 27G pada
relaksasi otot cukup, dan cek tinggi blok spinal
lumbal 3-4 dengan agen
tidak menunjukkan respon lakukan monitoring
Bunascan 0.5% Heavy
nyeri perianestesi 15mg+. Cairan
Tidak adanya komplikasi atasi penyulit yang timbul cerebrospinalis (+) jernih)
anestesi selama operasi
Mengatur pasien dalam
berlangsung
posisi pembedahan
lakukan pemeliharaan jalan Mengecek tinggi blok
nafas spinal
lakukan pengakhiran Monitoring intra anestesi

tindakan anestesi
Melakukan pengakhiran
tindakan
INTRA ANESTESI
Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus 10.30 10.45 11. 00 11. 15 11. 30 11. 45 12. 00
1. Radialis abokat 18 RL 20 tpm
2. Bunascan 0.15% 15 mg
CVC : Ketorolac 30 mg
Posisi Ondancentron 4 mg
√ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata
□ Prone□ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain
Premedikasi
□ Oral :
□ I.M :
□ I.V: Midazolam 1 mg(IV)
Induksi N2O / O2 / Air 5 lpm 5 lpm 5 lpm 5 lpm 5 lpm 5 lpm 5 lpm
□ Inhalasi :
LMA No Jenis 16 180
Trakhesotomi N 12 160
Bronkoskopi fiberoptik Sis 8 180 140
Glidescope Dis 160 120

Intubasi 120 80
Ventilasi X O ← ←
→ → X O
√ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
SpO2 %
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg FiO2
Lain-lain :
Teknik Regional/Blok Perifer Cairan infus 500 ml
Jenis :SAB Darah ml
Lokasi :Spinal Urin 200 ml
Jenis Jarum / No :26 G Perdarahan 100 ml
Kateter : √ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat:Bunascan 0.15% 15 mg Lama pembiusan :1 jam 15 menit
Komplikasi :- Lama pembedahan :1 jam
Hasil : √ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal
Pasca Anestesi
Nama : Tn. R.W No. CM : 68487
Umur : 45 tahun Dx : HIL DEXTRA
Jenis kelamin : Laki-laki Ruang : Kamar Operasi
1 Hipotermi (pasca Setelah dilakukan Monitoring TTV Melakukan monitoring S:

anestesi) tindakan keperawatan tanda-tanda vital
berikan selimut hangat Pasien mengatakan
anestesi diharapkan
Memberikan selimut badannya terasa dingin
pasien menunjukkan berikan lampu hangat
hangat
termoregulasi dengan
kriteria hasil : kolaborasi pemberian
Berikan lampu
pethidin 50 mg IM O:
penghangat
akral hangat
Terpasang selimut hangat
Kolaborasi pemberian
suhu tubuh dalam batas
obat Petidine 50mg (IM) Tampak menggigil
normal 36.5 – 37.50 C
CRT <2 detik Akral dingin
pasien mengatakan TTV

tidak kedinginan TD: 130/80 mmHg
pasien tampak tidak N: 90 kali/menit
menggigigil
RR: 18 kali/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1
dan 2
2 Hambatan mobilitas Setelah dilakukan Monitoring TTV Memonitoring TTV S:

fisik ( pasca anestesi ) tindakan keperawatan
lakukan penilaian Memberikan gelang Pasien mengatakan kaki
diharapkan pasien
bromage score resiko jatuh susdah mulai bisa
aman setelah
digerakkan
pembedahan dengan berikan pengamanan Memasang pengaman
kriteria hasil : pada tempat tidur pada tempat tidur pasien
pasien
TTV dalam batas normal Melatih mengangkat atau O:
berikan gelang resiko menggerakan ekstremitas
bromage score <1 Pasca tindakan spinal
jatuh bawah
anestesi
pasien mengatakan kaki
latih angkat atau Melakukan penilaian
dapat digerakkan Terpasang gelang resiko
gerakkan ekstremitas Bromage Score
jatuh
pasien tampak tidak bawah
lemah Terpasang pengaman
tempat tidur
Bromage Score 3
TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 86 kali/menit
RR: 22 kali/menit
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Lanjutkan intervensi 1
dan 4
PASCA ANESTESI
Waktu masuk RR: Pk 11.50
Penata anestesi pengirim : SY
Penata anestesi penerima : TNT
Tanda Vital : □TD: 110/70 mmHg □Nadi: 62 x/menit □RR: 18x/menit □Temperatur : 36.20C Kesadaran :√
Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : √ Spontan □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif : -
Instruksi Khusus :-
11.50 11.5 12.00 12.0 12.10 12.15 12.2 12.2 12.3 12.3 12.4 12.4 S S S
5 5 0 5 0 5 0 5 C C C
Frekuensi napas
SKALA
Tekanan darah
O O O
Frekuensi nadi
NYERI
ALDRETT R STEWAR R BROMAG R
(Lingka E SCORE E D SCORE E E SCORE E
r)
28 220 Pergerak Gerakan

an penuh
20 200 0 Saturasi
dari
O2
1
tungkai
26 180
2
12 160 Pernafas Tak
3
an mampu
8 180 140 Pernapas
4 2
an ekstensi
5 tungkai
160 120
110/7 110/7 120/8 120/8 6
140 100 Kesadara Tak
0 0 0 0
7 n mampu
120 80 Sirkulasi
fleksi
8
100 60 lutut
9
80 40 Aktifitas Tak
1
motorik mampu
60 20 0
fleksi
0 pergelan
gn kaki
Kesadara
n
Lama Masa Pulih :
1. Jam :12.30 Penerima : NN
Pukul keluar dari RR : Pk.12.45 ke ruang: √ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain: SCORE ALDRETTE : -
SCORE STEWARD : - SCORE BROMAGE : 2
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker: 4
Nyeri : □ tidak √ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko √ resiko rendah □ resiko tinggi Risiko komplikasi respirasi : √ tidak □
ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi : √ tidak □ ada Rsiko komplikasi neurolgi : √ tidak□ ada Lainya
Pengelolaan nyeri : injeksi ketorolac 3 x 30 mg IV
Penanganan mual-muntah : injeksi ondancentron 3 x 4 mg IV
Antibiotika : injeksi ceftriaxone 2 x 1 gr IV
Obat-obatan lain : injeksi ranitidine 2 x 50 mg
Infus : KAEN MG3 1500ml/24 jam

IV. Format Hand Over recovery Room ke Ruang Rawat Inap
Nama : Tn. R.W No.CM : 68487
Umur : 45 tahun Diagnosa : HIL Dextra
Jenis kelamin : Laki - laki Ruang : Kamar Operasi
S (Situation) Tn. R.W / 45 tahun / HIL Dextra / dr. Fir / hari

ke 2 perawatan.
Nyeri
B (Background) Kesadaran composmentis GCS 456
Bromage score 2
Tensi 110/70 mmHg
Nadi : 82x/menit
RR : 20 x/mnt
score nyeri 4
A Tensi 110/70 mmHg
(Assestment/Analisa) Nadi : 82x/menit
RR : 20 x/mnt
score nyeri 4
R Observasi skala nyeri
(Recommendation) observasi vital sign
observasi kesadaran
Nama dan Paraf yang Nama SY Paraf

menyerahkan pasien
Nama dan paraf yang Nama NN Paraf

menerima pasien
Lampiran 4.
FORMAT ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI PRA ANESTESI DAN SEDASI (PADA VISIT PRA ANESTESI)
ASUHAN KEPENATAAN ANESTESI
PASIEN Tn. R.W DILAKUKAN TINDAKAN OPERASI HERNIOTOMI
DENGAN TINDAKAN ANESTESI SAB
DI RUANG BEDAH RSUD GENTENG
PADA TANGGAL 23 NOVEMBER 2021
PENGKAJIAN
Pengumpulan Data
Anamnesis
Identitas
Identitas Pasien
Nama : Tn. R.W
Umur : 45 tahun
Jeniskelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Suku Bangsa : Jawa
Status perkawinan : menikah`
Golongan darah :O
Alamat : Jln Hassanudin No 89
No. CM : 68487
Diagnosa medis : HIL Dextra
Tindakan Operasi : Herniotomi
Tanggal MRS : 23 November 2021

Tanggal pengkajian : 23 November 2021
Jam Pengkajian : 13 : 00
Jaminan : BPJS
Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. S
Umur : 40 tahun
Jeniskelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT
Suku Bangsa : Jawa
Hubungan dg Klien : Isteri
Alamat : Jln. Hassanudin No 89 Genteng
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
Saat Masuk Rumah Sakit
Pasien masuk kamar operasi RSUD Genteng pada tanggal 24 November 2021 mengeluhkan nyeri pada
benjolan dilipat paha kanan
Saat Pengkajian
Pasien mengeluhkan nyeri pada benjolan dilipat paha kanan dan perut terasa mual
Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 23 November 2021 Tn. RW datang ke UGD dibawa oleh keluarga dengan keluhan terdapat
benjolan dilipat paha kanan sejak kurang lebih 6 bulan yang lalu. Awal terasa benjolan muncul kecil seperti
kelereng, lama-lama benjolan semakin besar seperti telur ayam. Awalnya benjolan keluar jika ada aktifitas
fisik, kemudian masuk kembali jika istirahat atau berbaring. Pasien sering memeriksakan benjolan tersebut
sebelumnya, oleh dokter selalu disarankan operasi tetapi pasien selalu menolak dan minta diberikan obat
pereda nyeri. Hingga tadi malam pasein mengeluh kesakitan sekali, dia merasakan seperti tertusuk-tusuk,
skala nyeri 6 dan langsung di bawa ke IGD. Pasien di jadwalkan untuk operasi herniotomi pada tanggal 24
November 2021 dan akan dilakukan teknik anestesi dengan regional anestesi ( SAB )
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah menderita penyakit hipertensi, DM dan penyakit
kardiovaskuler lainnya.
Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan dalam anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit keturunan
Riwayat Kesehatan
Sebelumnya pernah masuk Rumah Sakit?
Pasien tidak pernah menjalani perawatan di RS
Riwayat operasi sebelumnya :
Pasien tidak pernah menjalani operasi
Riwayat anestesi sebelumnya:
Pasien tidak pernah menjalani tindakan anestesi
Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah?
Pasien tidak pernah mendapatkan tranfusi darah
Apakah pasien pernah didiagnosis penyakit menular?
Pasien tidak pernah mendapatkan diagnosis penyakit menular
Khusus pasien perempuan :
Jumlah kehamilan :-
jumlah anak :-
mensturasi terakhir : -
-menyususi : ya/tidak
Riwayat pengobatan / konsumsi obat:
Obat yang pernah dikonsumsi :
Paracetamol 500 mg
Obat yang sedang dikonsumsi : -
Riwayat Alergi :
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat dan makanan
Kebiasaan :
Merokok : ya, jumlah tidak sama, rata – rata kurang dari 10 batang dalam sehari
Alkohol : tidak
Kopi/teh/soda : ya, 2 gelas kopi dalam sehari
Pola Kebutuhan Dasar
Udara atau oksigenasi
Sebelum sakit :
Keluhan : tidak ada
Lainnya :-
Saat ini :
Keluhan : tidak ada
Lainnya :-
Air / minum
Sebelum sakit :
Frekuensi : minum 6-7 x/hr
Jenis : air putih dan kopi
Cara : air putih 6-7 gelas/hari, kopi pagi dan malam
Minum terakhir : jam 10:00 WIB
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini :
Frekuensi : puasa sebelum operasi
Jenis :-
Cara :-
Minum terakhir jam : 08:00 WIB
Keluhan :-
Lainnya :-
Nutrisi/makanan
Sebelum sakit :
Frekuensi : 3x/hari
Jenis : nasi, sayur dan lauk
Porsi : 1 piring
Diet khusus : tidak ada
Makanan yang disukai : ikan
Nafsu makan : baik
Puasa terakhir :-
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini :
Frekuensi : dianjurkan puasa sebelum operasi
Jenis :-
Porsi :-
Diet khusus :-
Makanan yang disukai :-
Nafsu makan :-
Puasa terakhir : 08:00 WIB
Keluhan :-
Lainnya :-
Eleminasi
BAB
Sebelum sakit
Frekuensi : 1x dalam sehari
Konsistensi : lembek
Warna : kuning kecoklatan
Bau : khas faeces
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini
Frekuensi : belum BAB sejak 2 hari yang lalu
Konsistensi :-
Warna :-
Bau :-
Cara ( spontan/dengan alat) :-
Keluhan :-
Lainnya :-
BAK
Sebelum sakit
Konsistensi : cair
Warna : jernih
Bau : khas urine
Keluhan :-
Lainnya :-
Saat ini
Konsistensi : cair
Warna : kuning pekat
Bau : khas urine
Cara (spontan/dengan alat) :-
Keluhan :-
Lainnya :-
Pola aktivitas dan istirahat
Aktivitas
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
berpindah √
0 : mandiri, 1 : alat bantu, 2 : dibantu orang lain, 3 : dibantu orang lain dan alat bantu, 4 : tergantung total.
Istirahat dan tidur
Sebelum sakit
Pasien tidak pernah mengalami insomnia
Saat ini
Pasien belum bisa tidur semalam karena merasakan nyeri dan memikirkan tentang tindakan operasi, tidur
kurang lebih 5 jam saja
Interaksi sosial
Pasien tidak mengalami masalah dalam hubungan dengan lingkungan masyarakat, keluarga, kelompok
maupun pertemanan.
Pemeliharaan kesehatan
Rasa aman : pasien merasa tidak aman sebelum nyeri yang dialami tidak berkurang
Rasa nyaman : pasien merasa tidak nyaman karena nyeri yang dialami pada bagian perut bawah
Pemanfaatan pelayanan kesehatan : pasien rutin melakukan pemeriksaan kesehatannya di tempat

praktek mandiri dokter
Peningkatan fungsi tubuh dan pengimbangan manusia dalam kelompok sosial sesuai dengan potensinya.
Konsumsi vitamin : jarang
Imunisasi : tidak terkaji
Olahraga : jarang
Upaya keharmonisan keluarga: -
Stres dan adaptasi :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis
GCS : Verbal: 5 Motorik 6 Mata :4
Penampilan : tampak lemas
Tanda-tanda Vital : Nadi = 110 x/menit, Suhu =370 C, TD =140/80mmHg,
RR =24 x/menit, Skala Nyeri: 6
BB: 56Kg, TB: 162 Cm, BMI:
Pemeriksaan Kepala
Inspeksi :
Bentuk kepala dolicephalus/ lonjong, kesimetrisan ( + ), hidrochepalus ( - ), Luka ( - ), darah ( - ), trepanasi (

- ).
Lainnya : -
Palpasi : Nyeri tekan ( - )
Pemeriksaan Wajah :
Inspeksi :
Ekspresi wajah meringis kesakitan, dagu kecil ( - ), Edema ( - ),
kelumpuhan otot-otot fasialis ( - ), sikatrik ( - ), micrognathia ( - ), rambut wajah ( - )
Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + )
Ekssoftalmus ( - ), Endofthalmus ( - )
Kelopak mata / palpebra : oedem ( - ), ptosis ( - ), peradangan ( - ) luka ( - ), benjolan ( - )
Bulu mata tidak rontok
Konjunctiva anemis dan sclera tidak icteric
Reaksi pupil terhadap cahaya : miosis , isokor ( + )
Kornea : warna hitam
Nigtasmus ( + ), Strabismus ( - )
Ketajaman Penglihatan baik
Penggunaan kontak lensa: tidak
Penggunaan kaca mata: tidak
Palpasi
Pemeriksaan tekanan bola mata : tidak dikaji
Pemeriksaan Telinga
Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar : bentuk simetris, lesi ( - ), nyeri tekan ( - ),peradangan ( - ), penumpukan serumen
( - ).
Perdarahan ( - ), perforasi ( - ).
Tes kepekaan telinga : tidak dikaji.
Pemeriksaan Hidung
Inspeksi dan palpasi
Tidak ada fraktur nasi.
Amati meatus : perdarahan ( - ), Kotoran ( - ), Pembengkakan ( - ), pembesaran/polip ( - )
pernafasan cuping hidung ( - ).
Pemeriksaan Mulut dan Faring
Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal tidak ada, warna bibir hitam, lesi ( - ), bibir pecah ( + ).
Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( - ), Kotoran ( - ), Gingivitis ( - ), gigi palsu ( - ), gigi goyang ( - ), gigi maju (
- ).
Kemampuan membuka mulut > 3 cm : ( + )
Lidah : Warna lidah : merah pucat, Perdarahan ( - ), Abses ( - )
Orofaring atau rongga mulut : Bau mulut : tidak sedap, uvula simetris, Benda asing : tidak ada
Tonsil : T 0
Mallampati : II
Suara tidak berubah
Pemeriksaan Leher
Inspeksi dan amati dan rasakan :
Bentuk leher simetris, peradangan ( - ), jaringan parut ( - ), perubahan warna ( - ), massa ( - )
Kelenjar tiroid, pembesaran ( - )
Vena jugularis : pembesaran ( - )
Pembesaran kelenjar limfe ( - ), posisi trakea (simetris)
Mobilitas leher : menggerakan rahang kedepan : ( + ), ekstensi : ( + ), fleksi : ( + ), menggunakan collar : ( - )
Leher pendek: tidak
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi
Bentuk simetris, pembengkakan ( - ).

Kulit payudara : warna sawo matang, lesi ( - )
Areola : perubahan warna ( - )
Putting : cairan yang keluar ( - ), ulkus ( - ), pembengkakan ( - )
Palpasi
Nyri tekan ( - ), dan kekenyalan ( lunak), benjolan massa ( - ), mobile ( - )
Pemeriksaan Torak
Pemeriksaan Thorak dan Paru
Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest¸ Simetris )
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( - ), retraksi suprasternal ( - ), Sternomastoid ( - )
Pola nafas : Takipneu
Batuk ( - )
Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama )
Perkusi area paru : sonor
Auskultasi
Suara nafas
Area Vesikuler : bersih
Area Bronchial : bersih
Area Bronkovesikuler : bersih
Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( - ), Egophoni ( - ), Pectoriloqy ( - )
Suara tambahan
Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural fricion rub ( - )
Pemeriksaan Jantung
Inspeksi
Ictus cordis ( - ), pelebaran –
Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : Kuat
Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : normal, N = ICS II
Batas bawah : normal, N = ICS V
Batas Kiri : normal, N = ICS V Mid Clavikula Sinistra
Batas Kanan : normal, N = ICS IV Mid Sternalis Dextra
Auskultasi
BJ I terdengar tunggal, keras, regular
BJ II terdengar tunggal, keras, reguler
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( - ), Gallop Rhythm ( -), Murmur ( - )
Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
Bentuk abdomen : datar
Massa/Benjolan ( - ), Kesimetrisan ( + ),
Bayangan pembuluh darah vena ( - )
Auskultasi
Frekuensi peristaltic usus 18 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi ( - )
- Perkusi : Tympani ( + ), dullness ( - )
Palpasi
Distensi ( - ), Difans muskular ( - )
Palpasi Hepar :
Nyeri tekan ( - ), pembesaran ( - ), perabaan ( lunak), permukaan (halus ), tepi hepar (tumpul) . ( N = hepar
tidak teraba).
Palpasi Lien : Pembesaran lien : ( - )
Palpasi Appendik :
Titik Mc. Burney . nyeri tekan ( - ), nyeri lepas ( - ), nyeri menjalar kontralateral ( - ).
Acites( - ), Shiffing Dullnes ( - ), Undulasi ( - )
Palpasi Ginjal :Nyeri tekan( - ), pembesaran ( - ). (N = ginjal tidak teraba).
Pemeriksaan Tulang Belakang :
Inspeksi:
Kelainan tulang belakang: Kyposis ( - ), Scoliosis ( - ), Lordosis ( - ), perlukaan ( - ), infeksi ( - ), mobilitas

(leluasa)
Palpasi:
Fibrosis ( - ), HNP ( - )
Pemeriksaan Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi
Rambut pubis bersih, lesi ( - ), benjolan ( + )
Lubang uretra : penyumbatan ( - ), Hipospadia ( - ), Epispadia ( - ) Terpasang kateter no. 18
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( - ), benjolan ( - )
Scrotum dan testis : beniolan ( + ), nyeri tekan ( + )
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( - ), Scrotal Hernia ( + ), Spermatochele ( - ) Epididimal Mass/Nodularyti ( - ) Epididimitis ( - ),

Torsi pada saluran sperma ( - ), Tumor testiscular ( - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + ), femoral hernia ( - ), pembengkakan ( - )
Pemeriksaan Anus
Inspeksi
Atresia ani ( - ), tumor ( - ), haemorroid ( - ), perdarahan ( - )
Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( - ) Pemeriksaan Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, deformitas ( - )
Fraktur ( - ), atropi otot ( - ), edema ( - )
IV line: terpasang di radialis, ukuran abocatch 18, tetesan: 20 tpm
ROM : normal
Perfusi : SaO2 96%
CRT < 2 detik
Uji kekuatan otot : 5
Ekstremitas Bawah :
Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri simetris, deformitas ( - )
Fraktur ( - ), atropi otot ( - )

Uji kekuatan otot : 5
Edema : -
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
Edema :
00 00
0 0
00 00
0 0
uji kekuatan otot :
55 55 5
5
55 5
5
Pemeriksaan Neurologis
Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh ( - ), nyeri kepala ( - ), kaku kuduk ( - ), mual ( - ) muntah ( - ) riwayat kejang ( - ),
penurunan tingkat kesadaran ( - ), riwayat pingsan ( - )
Memeriksa nervus cranialis
Nervus I , Olfaktorius (pembau ) : tidak di kaji
Nervus II, Opticus ( penglihatan ) : tidak di kaji
Nervus III, Ocumulatorius : tidak di kaji
Nervus IV, Throclearis : tidak di kaji

Nervus V, Thrigeminus :
- Cabang optalmicus : tidak terkaji
- Cabang maxilaris : tidak terkaji
- Cabang Mandibularis : tidak terkaji
Nervus VI, Abdusen tidak terkaji
Nervus VII, Facialis tidak dikaji
Nervus VIII, Auditorius tidak dikaji
Nervus IX, Glosopharingeal tidak dikaji
Nervus X, Vagus tidak dikaji
Nervus XI, Accessorius tidak dikaji
Nervus XII, Hypoglosal .tidak dikaji
Memeriksa fungsi sensorik
Kepekaan saraf perifer : benda tumpul ( + ), benda tajam ( - ), Menguji sensasi panas / dingin ( + ), kapas
halus ( + ).
Memeriksa reflek kedalaman tendon
Reflek fisiologis
Reflek bisep ( + )
Reflek trisep ( + )
Reflek brachiradialis ( + )
Reflek patella ( + )
Reflek achiles ( + )
Reflek Pathologis
Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasuskasus tertentu.
Reflek babinski ( - )
Reflek chaddok ( - )
Reflek schaeffer ( - )
Reflek oppenheim ( - )
Reflek gordon ( - )
Data Penunjang Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Haemoglobin 12 gr/dl 12 – 15 gr/dl
Leukosit 10.000 6000-11.000
Segmen 45% 47,0 – 80%
Limfosit 15% 13 – 40%
Monosit 3,7% 2.0 – 11%
Esonofil 0,0% 0,0 – 0,5%
Hematocrit 50% 41,0 – 53%
Trombosit 290.000 140.000 – 450.000
Glukosa sewaktu 97 mg/dl 70 – 150 mg/dl
Golongan darah B
BT 2 menit 1 – 3 menit
CT 12 menit – 15 menit
Lain-lain : USG : -
Therapi Saat ini :
Infus RL 20 tpm, Injeksi ketorolac 30 mg / IV
Kesimpulan status fisik (ASA): ASA 1
Pertimbangan Anestesi
Faktor penyulit: -
Jenis Anestesi : Regional Anestesi
Teknik Anestesi : SAB

Analisa Data
No Symptom Etiologi Problem
1 DS :
Pasien mengeluh nyeri pada Hernia

benjolan dilipatan paha
sebelah kanan
Nyeri terasa di tusuk – tusuk

Mengeluarkan zat – zat :
Tampak memegang daerah
kemaluan Proteoliti, bradikini
DO :
Wajah meringis kesakitan
Skala nyeri 6 Respon nyeri Nyeri

Nyeri tekan scrotum
TTV :
TD : 140/80 mmHg nyeri

N : 110x/mnt
RR : 24x/mnt
2 DS : Ansietas
Pasien mengatakan belum Pembedahan herniotomi

pernah dirawat di RS
Pasien selalu bertanya perihal

tindakan operasi
Kurang pengetahuan
DO :
Pasien tampak tegang dan

gelisah
TTV : Ansietas
TD : 140/80 mmHg
N : 120x/mnt
RR : 24x/mnt
Problem ( Masalah )
Nyeri
Ansietas
Alasan prioritas : Karena jika nyeri tidak ditangani dengan baik, akan mempengaruhi proses penyembuhan,
salah satunya mobilisasi
Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
Nama : Tn. R. W No. CM : 68487
Umur : 45 tahun Dx : HIL Dextra
Jenis kelamin : Laki - laki Ruang : Bedah
No Problem Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Paraf
(Masalah) Tujuan Intervensi
1 Nyeri ( pra Setelah dilakukan tindakan Observasi tanda-tanda vital Melakukan observasi tanda tanda vital DS :
anestesi ) keperawatan anestesi
Identifikasi derajat, lokasi, melakukan identifikasi skala nyeri, Pasien merasa nyeri
diharapkan nyeri hilang atau
durasi, frekuensi, dan durasi, frekuensi dan karakteristik nyeri berkurang
terkontrol, klien tampak
karakteristik nyeri
rileks dengan kriterial hasil: melakukan teknik komunikasi Pasien mengatakan nyeri
Lakukan teknik komunikasi terapeutik sedikit berkurang saat
Pasien mengatakan nyeri
terapeutik digunakan bergerak
berkurang atau hilang mengajarkan teknik relaksasi
Ajarkan teknik relaksasi Nyeri seperti ditusuk-
Pasien mampu istirahat atau melakukan kolaborasi dengan dokter
tusuk (-)
tidur Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian ketorolac 30 mg IV
untuk pemberian Ketorolac 30
Ekspresi wajah nyaman atau
mg(IV)
tenang DO:
TTV dalam batas normal Wajah tidak menyeringai
(tekanan darah 120/80
mmHg, N: 60-100 kali/menit, Skala nyeri 4
RR: 16-20 kali/menit) TTV
TD: 130/80 mmHg

N: 100 kali/menit
RR: 22 kali/menit
2 Ansietas (pra Setelah dilakukan tindakan Observasi TTV Melakukan observasi TTV DS:
anestesi) keperawatan anestesi,
Ajarkan teknik relaksasi Mengajarkan teknik relaksasi Pasien mengatakan sudah
diharapkan ansietas aatau
mengerti dengan
kecemasan teratasi dengan KIE pasien terkait jenis Memberikan KIE pasien terkait jenis
tindakan pembiusan yang
kriteria hasil: tindakan dan anestesi tindakan dan anestesi
akan dilakukan
Pasien bersedia menjalani Kolaborasi dengan dokter Melakukan kolaborasi dengan dokter
Pasien mengatakan
operasi anestesi dalam pemberian anestesi dalam pemberian Premedikasi
cemasnya sudah
Premedikasi Midazolam 1 Midazolam 1 mg(IV)
Pasien tenang dan tidak berkurang
mg(IV)
gelisah
TTV dalam batas normal (TD:

DO:
120/80 mmHg, N: 60-100
kali/menit, RR: 16-20 Pasien tampak melakukan
kali/menit) teknik relaksasi dengan
baik
Pasien tampak tenang
TTV
TD: 130/80 mmHg
N: 100 kali/menit
RR: 22 kali/menit

ASKAN TUAN RW DGN HERNIOTOMY KEL.9 (Benar)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASKAN TUAN RW DGN HERNIOTOMY KEL.9 (Benar)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PRA ANESTESI

Ruang: Bedah Tanggal: 24 November 2021 Pukul: 09.00

Dokter Anestesi :Dr.Ynr.SpAn Keadaan prabedah :

Alergi: Riwayat Pengobatan:

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN

Thorax: Mallampati Skor : □ I √II □ III □ IV

□ Hb/Ht : 12gr% / 50% □ Urinalysis :

DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS

Penyakit yang diderita : √Tidak ada □ Ada,

Penata Anestesi Dokter Spesialis Anestesi

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus Σ

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

SKALA NYERI ALDRETTE STEWARD SCORE BROMAGE SCORE

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Ruang: BEDAH Tanggal:24 NOVEMBER 2021 Pukul: 09.00

Dokter Anestesi : dr.YNR Sp.An Keadaan prabedah :

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN

Thorax: Mallampati Skor : □ I □ ✓II □ III □ IV

□ Hb/Ht : 12gr%50% □ Urinalysis :

DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS

Penata Anestesi Dokter Spesialis Anestesi

(…………SY ................................ ) (…………Dr.Ynr.Sp.An .................................)

Infus perifer : Tempat dan ukuran Obat-obatan / Infus Σ

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

SKALA NYERI ALDRETTE STEWARD SCORE BROMAGE SCORE SCORE

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pengelolaan nyeri : ketorolac 30 mg

Penanganan mual/ muntah : :cefixim

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Implementasi Evaluasi Nama &

Nyeri[pra anestesi] Setelah dilakukan a, observasi TTV a, melakukan monitoring TTV

A:masalah teratasi sebagian

Pasien dipuasakan intuk tindakan operasi

Perdarahan yang tidak normal : □Y √□T Mengorok : □Y √T

RIWAYAT KELUARGAApakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?

POLA KEBUTUHAN DASAR

- Ekstremitas : a) ekstremitas atas

LABORATORIUM (bila tersedia)

DIAGNOSIS (diisi oleh dokter) ASA CLASSIFICATION

MASALAH KESEHATAN ( diisi oleh Penata Anestesi) :

PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI

Jenis , Teknik Anestesia dan Sedasi :

Tanda Tangan Penata Anestesi Tanda Tangan Dokter Anestesiologi

Nama pasien : Tn.R.W

Ruang: Bedah Tanggal: 24 November 2021 Pukul: 09.00

Dokter Anestesi :Dr.Ynr.SpAn Penata Anestesi Keadaan prabedah :

Alergi: Riwayat Pengobatan:

Obat : □Ya √Tidak Aspirin/Plavix rutin : □Ya √Tidak

Makanan : □Ya √Tidak Obat anti sakit : √Ya □Tidak

SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULAR SISTEM RENAL ENDOKRIN

√Normal □ Asma √Normal □ Abnormal EKG √Normal □

Bronkhitis □ COPD Angina □ Infark miocard Diabetes

Recent Urin □ Tuberkulosis Murmur □ Rheumatic Fever Kelainan Tiroid □

HEPATO/ GASTROINTESTINAL NEURO/ MUSKULOSKELETAL LAIN-LAIN

√Normal □ Obstruksi Usus Arthritis □ HNP Anemia □ Kanker

Sirosis □ Hepatitis Stroke □ Paralysis Kemoterapi □ Bleeding

□ Makan : jam 02.30 □ Minum : jam 02.30

Riwayat Kesehatan Saat Ini Anestesi lokal-keluhan/reaksi :

Pendarahan yang tidak normal □Ya √Tidak Anestesi regional – keluhan/reaksi :

Anemia □Ya √Tidak