Program Profesi Ners

Keperawatan Medikal Bedah, 2024

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 1

Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM
: Jenis Kelamin :
Umur :
Ruangan :

Data Pengkajian
Tanggal : Jam : S: P: N: SaO2 :
Cara dengan : TD :
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : BB : IMT :
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk :
Diagnosis Medis :
Keluhan utama :

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 2

 Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
TELINGA,

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

HIDUNG

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
MATA,

Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan ⃝Kiri atas/bawah
atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan :

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 3

 Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak
VASKULAR
KARDIO

teraba:
Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
INTESTINAL

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi

GASTRO

diit
Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

terakhir
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 ⃝ TPN/PPN/tube feeding
hari
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
/ GINEKOLOGI
GENITOURINARI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

N

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 4

 Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure

⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
Ket : Skor
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝
Mengendali turgorpencahar
0.Perlu buruk ⃝ teraba
1.Kadangdingin
perlu⃝ Drainase
2 Mandiri:
kanrangsang BAB pencahar
Gambaran area luka dan0.Pakai
Mengendalikan jelaskan karakteristik
kateter/ luka (Gambarkan
1.Kadang tak lukanya)
2. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri
Assassment)

memakai celana, orang lain pada pada

INTEGUMEN

membersihkan, setiap kegiatan beberapa

menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri
BARTEL INDEX (Functional Status

memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3.Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
Catatan :
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 3.mandiri
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
1. Sangat 0. 2.Buruk
Naik turun tangga tidak mampu 3.Sedang
1.sebagian 4.Baik
2. mandiri
buruk dibantu
Kondisi 1. Stupor 0. tergantung
2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar
NORTON SCALE (Skin Risk

Mandi 1.mandiri
mental
Total Skor =
Aktivitas 1.
Keterangan : Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
Assessment)

tidur: ketergantungan ringan, bantuan

20 : Mandiri, 12-19 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat,2.Sangat
Mobilitas 1. Tidak 3.Agak total
0-4 : ketergantungan 4.Bebas
Mampu
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 terbatas terbatas
Ya = 25 bergerak
terakhir bergerak
Inkontine medis
Diagnosis 1. Inkontine Tidak2.Selalu
=0 3.Kadang-
Ya = 15 4.Inkontinen
nsia
skunder >1 nurin inkontinen kadang
Alat bantu jalandan alvi Dibantu urin orang inkontinen
FALL RISK

Penopang = 15 Furniture = 30
=0 urin
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak
PROGRAM PROFESI NERS PSIK
sesuai = 0UNHAS sesuai = 15 Page 5
Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

Total Skor =
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
NYERI

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

MEDIKASI

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 6

 Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 7

Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 8

Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

FORMAT
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No.RM : ......................
Inisial Pasien : .....................

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 9

Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No.R.M : ....................
Inisial Pasien : ...................

Diagnosa Tujuan/
No. Intervensi Rasional
Keperawatan Sasaran

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 10

Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :

Diagnosa Keperawatan:

Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Jam:
Implementasi:

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4 Hari 5
Jam
S:
O:
A:
P:
NB: Catatan perkembangan dibuat setiap hari

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 47

Program Profesi Ners
Keperawatan Medikal Bedah, 2024

PESAN DAN KESAN PRAKTIK PROFESI

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. Pesan (Kritik dan Saran)

B. Kesan

PROGRAM PROFESI NERS PSIK UNHAS Page 48