LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

z

Oleh:

DESRIYANI SAPUTRI

R014221056

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Dr. Andina Setyowati, S.Kep., Ns., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. M
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 77 tahun
Ruangan: : lontara 4 depan (urologi)
Data Pengkajian
Tanggal : Oktober 2022 S : 35,90C P : 18 x/mnt N : 82 x/mnt SaO 2 : 98

Cara dengan : TD : 125/90 mmHg

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 165 cm BB : 95 Kg IMT : 34,9 Kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosis Masuk : Retensi Urine
Diagnosis Medis :
Keluhan utama :

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/ Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/ Tidak
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Keterangan :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/Tidak
Keterangan : sebelumnya pernah dirawat di rs sengkang
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : Medical Record
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : -
⃝Gangguan pendengaran : -
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Mata anemis, isokor, diameter 2,5 mm

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan :
Dada simetris, tidak ada sesak, suara nafas vesicular
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : Tidak ada masalah disistem ini

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝Konstipasi: ⃝ Ostomi:

GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan : BAB lancar

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan :
Nafsu makan baik

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURIN

⃝Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

ARI/

Catatan :
Pasien mengatakan nyeri saat berkemih
Saat berkemih pasien biasa mengejan terlebih dahulu
 Merasakan buang air kecil yang tidak habis
NE
GI

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak

seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
GCS 15 (Composmentis) E4M6V5
Kekuatan otot : ekstremitas atas 5ǀ5, ekstremitas bawah 5ǀ5
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝Warna kulit (Kemerahan) ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya) :
INTEGUMEN

Catatan :

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 4
NORTON SCALE (Skin Risk

tidur roda bantuan

Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 4
Assessment)

mampube terbatas
rgerak
Inkontinensia 1. Inkontine 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
n urin inkontin inkontinen urin
danalvi enurin
Ket : Skor 20
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
Resiko rendah

Mengendalikan 1. Perlu 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2

rangsang pencahar pencahar
BARTEL INDEX

BAB
(Function

Mengendalikan 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri 2

rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri 1
bantuan
Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri 2
 celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 2
al Status Assassment)

memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursiroda 3. dibantu 1 orang 4. Mandiri
Memakai baju 1. Tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri 2
Naik turun tangga 1. dibantu 2. sebagian dibantu 3. mandiri 1
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 1
Total Skor 19
Keterangan :
20 : Mandiri,12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 0
30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
Infus
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 15
30
FALL RISK

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0

15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah,> 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 3 NRS ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : suprapubik
Onset : nyeri saat berkemih
Paliatif : penyakitnya
NYERI

Kualitas : nyeri tertusuk-tusuk

Medikasi : metamizole
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya : BAK
M

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

E
 Amlodipine 10 mg/24 Obat amlodipine bermanfaat Amlodipine termasuk dalam
jam/oral golongan calcium-channel blockers
untuk menurunkan tekanan
darah tinggi, membantu (CCBs) atau antagonis kalsium.
Obat ini bekerja dengan
mencegah stroke, serangan
cara membantu melemaskan otot
jantung, dan masalah ginjal. pembuluh darah. Dengan begitu,
pembuluh darah akan melebar,
darah dapat mengalir dengan lebih
lancar, dan tekanan darah dapat
menurun.
Metamizole 1 gr/8jam/iv Obat ini dapat digunakan untuk Metamizole bekerja menghambat
DIKASI

mengatasi nyeri sedang sampai transmisi rasa sakit ke susunan saraf

nyeri yang berat pada orang pusat dan perifer dan d absorbsi di
dewasa saluran cerna.
Ranitidine 50 Ranitidin adalah obat yang Ranitidin merupakan inhibitor
mg/12jam/iv digunakan untuk mengobati kompetitif reseptor histamin
gejala atau penyakit yang H2. Penghambatan reversibel
berkaitan dengan produksi reseptor H2 di sel parietal lambung
asam lambung berlebih. menyebabkan pengurangan sekresi,
volume, dan konsentrasi asam
lambung.
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv Ceftriaxone adalah obat Ceftriaxone bekerja membunuh
antibiotik dengan fungsi untuk bakteri dengan menginhibisi sintesis
mengobati berbagai macam dinding sel bakteri.
infeksi bakteri di dalam tubuh.

- Pemeriksaan USG Abdomen Atas dan Bawah (Whole Abdomen)

Kesan:
PEMERIKSAAN

 Simple renal cyst dextra

PENUNJANG

 Devertikel vesica urinaria

 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 13.1 103/uL 4.00-10.00 103/uL Leukopenia
RBC 4.23 106/uL 4.00-10.00 106/uL Normal
HCT 37 % 37.0–48.0 persen Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

HGB 12.6 gr/dl 12.0-16.0 gr/dl Normal

PLT 158 103/uL 150-400 103/uL Normal
MCV 88 fL 80.0-97.0 fL Normal
MCH 30 pg 26.5-33.5 pg Normal
MCHC 34 gr/dl 31.5-35.0 gr/dl Normal
Lymph 13.3% 20.0-40.0 % Normal
MONO 8.4 103/uL 2.00-8.00 103/uL Monositosis
EO 0.5103/uL  1.00-3.00 103/uL Menurun
BASO 0.2 103/uL 0.00-0.10 103/uL Normal
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 44 10-50 mg/dl Normal
Kreatinin 1.61 L(<1.3):P(<1.1) md/dl Normal
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mmol/l Normal
Kalium 3.6 3.5-5.1 mmol/l Normal
Klorida 108 97-111 mmol/l Normal
-
GENOGRAM
 Data dan Rumusan Masalah Keperawatan
No Data Fokus Masalah Keperawatan
1. DS: Nyeri Akut b.d agen pencedera
- Pasien mengatakan nyeri saat (SDKI: D.0077)
berkemih (sebelum operasi)
- Pasien mengatakan nyeri pada
area penisnya (setelah operasi)
- P : Nyeri hilang timbul
- Q : Nyeri tajam
- R : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
- S : Skala nyeri 3 NRS
- T : Nyeri berlangsung ±2 menit
DO:
-
2. Faktor resiko: Risiko Infeksi
- Pasien terpasang kateter silicon (SDKI D.0142)
- Pasien terpasang infus

3. DS: Gangguan Eliminasi Urin b.d iritasi

kandung kemih
- Pasien mengeluh nyeri saat
berkemih (SDKI D.0040)
- Pasien mengatakan buang air
kecil yang tidak habis
- Saat buang air kecil harus
mengejan terlebih dahulu
DO:
- Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
No. Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1.08238)
diharapkan nyeri akut menurun, dengan
Observasi :
kriteria hasil :
- Identifikasi lokasi,
Tingkat nyeri (L.08066)
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
- Sikap protektif menurun - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi nyeri non-verbal
Terapeutik :
- Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
relaksasi nafas dalam)
- Kontrol lingkungan (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi :
- Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan Infeksi
diharapkan infeksi tidak terjadi, dengan
 kriteria hasil :
Tingkat infeksi (L.14137)
- Kebersihan tangan meningkat
- Kebersihan badan meningkat
- Nyeri yang dirasakan menurun
3. Gangguan Eliminasi Urine Setelah dilakukan tindakan keperawatan
diharapkan gangguan eliminasi urine tidak
terjadi, dengan kriteria hasil :
Eliminasi Urine (L.04034)
- Desakan berkemih(urgensi) menurun
- Berkemih tidak tuntas (hesitancy)
menurun
- Disuria menurun
Observasi
- Monitor tanda dan gejala
infeksi lokal dan sistemik T
Terapeutik
- Batasi jumlah pengunjung
- Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
imunisasi, jika perlu
Perawatan Kateter Urine
Observasi
- Monitor kepatenan kateter
urine
- Monitor tanda dan gejalan
infeksi saluran kemih
- Monitor tanda dan gejala
obstruksi aliran urine
- Monitor kebocoran kateter,
selang dan kantung urine
Terapeutik
- Gunakan teknik aseptic selama
perawatan kateter urine
- Pastikan selang dan kantung
urine terbebas dari lipatan
- Pastikan kantung urine
diletakkan di bawah ketinggian
kandung kemih dan tidak
dilantai
- Kosongkan kantung urine jika
kantung urine telah terisi
setengahnya
Edukasi
- Jelaskan tujuan, manfaat,
prosedur, dan resiko sebelum
pemasangan kateter
 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Identitas Pasien : Tn. M
Diagnosa Medis : Retensi Urine ec causa bladder neck contractur
Ruang Rawat : Ruang Perawatan lontara 4 Urologi
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3 Hari 4
Senin, 10 Oktober 2022 Selasa, 11 Oktober 2022 Rabu, 12 Oktober 2022 Kamis, 13 Oktober 2022 Jumat, 14 Oktober
08.30 Mengidentifikasi 08.30 Mengidentifikasi 08.30 Identifikasi skala 13.00 Identifikasi skala 2022
lokasi, karakteristik, skala nyeri nyeri nyeri 09.00 Identifikasi
durasi, frekuensi, Hasil : Skala nyeri Hasil : Skala nyeri 2 Hasil : Skala nyeri skala nyeri
kualitas, intensitas 2 NRS NRS 4 NRS Hasil : Skala
nyeri 08.40 Melakukan teknik 11.30 Mengukur tanda – 13.10 Mengukur tanda nyeri 3 NRS
Hasil : relaksasi nafas tanda vital – tanda vital 11.30 Mengukur
P : nyeri hilang dalam Hasil : Hasil : Hasil : tanda – tanda
timbul Pasien mampu TD : 100/75, TD : 100/75, vital
Q : nyeri tajam melakukan secara N: 103×/menit, N: 103×/menit, Hasil :
R : nyeri seperti mandiri dan P: 18×/menit P: 18×/menit TD : 100/75,
ditusuk-tusuk merasa lebih rileks S : 36,70C S : 36,70C N: 103×/menit,

T : nyeri berlangsung 11.30 Mengukur tanda –

 ± 2menit tanda vital P: 18×/menit

08.40 Mengidentifikasi Hasil : S : 36,70C

skala nyeri TD : 110/80,
Hasil : Skala nyeri 3 N: 96×/menit,
NRS P: 18×/menit

11.30 Mengukur tanda- S : 36,8 0C

tanda vital
TD : 130/80,
N :94×/menit,
P: 18×/menit
S : 36,70C

08.50 Mengajarkan teknik

relaksasi nafas dalam
Hasil : Pasien mampu
mendemostrasikan
teknik relaksasi nafas
dalam
Evaluasi
13.00-13.30 13.00-13.30 13.00-13.30 13.30-14.00 13.00-13.30

S: S: S: S: S:
- Pasien mengeluh saat - Pasien mengeluh - Pasien mengeluh nyeri - Pasien mengeluh - Pasien mengeluh
berkemih nyeri saat berkemih area penis nyeri area penis nyeri area penis
P : nyeri area penis P : nyeri area penis P : nyeri area penis P : nyeri area penis P : nyeri area
Q : nyeri tajam Q : nyeri tajam Q : nyeri tajam Q : nyeri tajam penis
R : nyeri seperti ditusuk- R : nyeri seperti R : nyeri seperti R : nyeri seperti Q : nyeri tajam
tusuk ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk ditusuk-tusuk R : nyeri seperti
S : skala nyeri 3 NRS S : skala nyeri 2 S : skala nyeri 1 NRS S : skala nyeri 4 ditusuk-tusuk
T : nyeri berlangsung ± NRS T : nyeri berlangsung NRS S : skala nyeri 3
2menit T : nyeri ± 2menit T : nyeri NRS
berlangsung ± berlangsung ± T : nyeri
O: O:
2menit 2menit berlangsung ±
- Vital Sign - Vital Sign 2menit
O: O:
TD : 125/90, TD : 136/86,
O:
N : 77×/menit, - Vital Sign N: 72×/menit, - Vital Sign
P: 20×/menit TD : 160/84, P: 18×/menit TD : 144/95, - Vital Sign
S : 36,00C N: 81×/menit, S : 36,30C N: 83×/menit, TD : 141/84,
P: 20×/menit P: 18×/menit N: 92×/menit,
A : Nyeri akut belum teratasi A : Nyeri akut berkurang
S : 36,5 0C S : 36,30C P: 18×/menit
P: P : Lanjutkan intervensi S : 36,50C
A : Nyeri akut berkurang A : Nyeri akut terjadi
- Lanjutkan intervensi A : Nyeri akut
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
(Ukur skala nyeri dan berkurang
tanda-tanda vital)
- Anjurkan relaksasi nafas P : Lanjutkan
dalam intervensi
Identitas Pasien : Tn. M
Diagnosa Medis : Retensi Urine ec causa bladder neck contractur
Ruang Rawat : Ruang Perawatan lontara 4 Urologi
Diagnosa Keperawatan : Resiko Infeksi dan gangguan eliminasi urine
Hari 1
Rabu, 12 Oktober 2022
1. Terpasang kateter urin
2. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
dan sistemik
Hasil : Suhu : 36,2 0C
3. Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Pasien hanya didampingi oleh
satu orang
5. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Hasil : Perawat mencuci tangan sebelum
dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan dan mengedukasi keluarga
pasien tentang cara mencuci tangan 6
langkah
Implementasi
Hari 2 Hari 3
Kamis, 13 Oktober 2022 Jumat, 14 Oktober 2022
1. Terpasang kateter urin Jam 15.00-15.30
2. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan
1. Monitor tanda dan gejala infeksi lokal
sistemik
dan sistemik
Hasil : Suhu : 36,3 0C
Hasil : S : 36,5 0C
3. Batasi jumlah pengunjung
2. Batasi jumlah pengunjung
Hasil : Pasien hanya didampingi oleh satu
Hasil : Pasien hanya didampingi oleh
orang
satu orang dan tidak ada pengunjung
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
3. Perawatan kateter urine
kontak dengan pasien dan lingkungan
a. Memonitor kepatenan kateter urine
pasien
 Urine jalan dengan lancar
Hasil : Perawat mencuci tangan sebelum
dari selang ke kantung
dan sesudah kontak dengan pasien dan
urine
lingkungan dan mengedukasi keluarga
b. Memonitor tanda dan gejala infeksi
pasien tentang cara mencuci tangan 6
langkah  Tidak ada kemerahan
 Tidak ada pembengkakan
 Tidak ada nyeri
 Kateter terpasang dengan

13.30-14.00
S:-
O:
- Terpasang kateter urin
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
baik
 Tidak kebocoran pada
selang dan kantung urine
 Memastikan kantung urine
diletakan dibawah
ketinggian kandung kemih
dan tidak dilantai
4. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Hasil : Perawat mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien dan lingkungan
Evaluasi
13.30-14.00 13.30-14.00
S:- S:-
O: O:
- Terpasang kateter urine - Terpasang kateter urine
- Post op TURP - Post op TURP
A: Risiko infeksi tidak terjadi A: Risiko infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi