RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar

Halaman Judul

LAPORAN KASUS
TN. N DENGAN CA BULI-BULI
DI RUANG PERAWATAN BEDAH UROLOGI
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

SAKINA

R014 191 049

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Titi Iswanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.M.B)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn.N / 896770

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 35 Tahun
Ruangan : L2BD (Bedah Urologi)-K1/B4, Masuk RSWS sejak Senin, 30 September 2019
Data Pengkajian
Tanggal : 30 September 2019 Jam : 09.00 S :36,7 oC P :20x/i N :94x/i SaO2 :
WITA
Cara dengan : TD : 130/90 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB/PB : 165 cm BB: 55 kg IMT : 20,2 kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik LILA : ULA :
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Ca Buli-buli
Diagnosis Medis : Ca Buli-buli, CKD stage V, Hepatitis
Keluhan utama : Nyeri saat berkemih, nyeri abdomen bawah-pinggang-tembus ke belakang, urin
bercampur darah, mual muntah. Keluhan urin bercampur darah disertai nyeri saat berkemih sudah
dirasakan sejak ±1 tahun terakhir dan memberat ±bulan terakhir
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak Ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak Ada
⃝Hipertensi : pengobatan tidak terkontro ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak
Merokok : Tidak
Konsumsi alkohol : Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Ibu ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : Ibu ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Tidak
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal)

1
RESPIRASI MATA, TELINGA, HIDUNG
⃝Gangguan Penglihatan : -
⃝Gangguan pendengaran : -
⃝ Gangguan penciuman : -
⃝ Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri: ⃝Lesi:
Catatan: Tidak terdapat gangguan penglihatan, pendengaran, maupun penciuman

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝Batuk : ⃝Dispnea
⃝Wheezing ⃝ Modulasi O2 : …lpmvia…
Catatan : Tidak tampak kelainan pada pemeriksaan respirasi
INTESTINALGASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : Tidak tampak kelainan pada pemeriksaan kardiovaskular

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransidiit:
Catatan : BAB lancar, terakhir BAB sehari sebelum dilakukan pengkajian pada pasien

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: sebelum sakit BB : 65kg, BB saat ini 55kg
⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
NUTRISI

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan : Pasiemengeluh tidak nafsu makan, mual muntah, setiap makan selalu muntah
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : Menggunakan kateter dan popok, nyeri saat berkemih

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
NEUROLOGI

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :
- Pasien kooperatif
- GCS 15 (E4M5V6)
- Composmentis

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit: ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

2
 Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN
Catatan : Tidak tampak kelainan pada pemeriksaan integumen
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1.Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

fisik buruk
Kondisi 1.Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
mental
Aktivitas 1.Ditempat 2.Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan 1
tidur roda bantuan Sendiri
Mobilitas 1.Tidak 2.Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas 3
mampu terbatas bergerak
bergerak
Inkontinen 1.Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontine 2
sia urin dan inkonti kadang n
alvi nen inkontinenurin
urin
Ket :
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus,
Skor 14
16-20 : resiko rendah

Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

al Status Assassment)BARTEL INDEX (Functon

rangsang pencahar pencahar

BAB
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
rangsang BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkandiri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
Melepas dan 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0
memakai celana, orang lain pada beberapa
membersihkan, pada setiap kegiatan
menyiram jamban kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
mampu memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 2
berbaring ke duduk mampu dari 2 orang 1 atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan kursi 2. dibantu 0
mampu roda 1 orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Mandi 0.tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 7

3
 Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
CATATAN : setiap melakukan aktivitas, pasien sebagian dibantu oleh keluarga, pasien mampu
melakukan mobilisasi di atas tempat tidur
Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0
bulan terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
sekunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
FALL RISK

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0

berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak 0
0 sesuai = 15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 5 ⃝Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : abdomen bawah, area genitalia
Onset : akut
Paliatif : hilang timbul (5-10 menit)
NYERI

Kualitas : tertusuk
Medikasi : metamozole 1gr/8j/IV
Efek nyeri :
Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Satuan Interpretasi

Pemeriksaan laboratorium

30-09-2019
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 79 10-50 mg/dl Tinggi
Kreatinin 4.45 L(<1,3) P (<1,1) mg/dl Tinggi
Elektrolit
Natrium 138 136-145 mmol/l Normal
Kalium 3.2 3.5-5.1 mmol/l Rendah
Klorida 110 97-111 mmol/l Normal
07-10-2019
DARAH RUTIN
WBC 16.22 4.00-10.00 (103/uL) Tinggi
RBC 2.45 4.00-6.00 (106/uL) Rendah
HGB 7.0 12.00-16.00 g/dL Rendah
HCT 18.8 37-48 % Rendah
PLT 429 150-400 (103/uL) Normal
NEUT 88.5 52.0-75.0 (103/uL)/% Tinggi
LYMPH 5.3 20.0-40.0 (103/uL)/% Rendah
MONO 6.0 2.00-8.00 (103/uL)/% Normal
EO 0.1 1.00-3.00 (103/uL)/% Rendah

4
 BASO 0.1 0.00-0.10 (103/uL)/% Normal
 pasien tampak lemah

TAMBAHAN
 pasien mengatakan nyeri saat berkemih, area abdomen bawah dan
area genitalia
 nampak pasien memegangi area yang mengalami nyeri
 pasien nampak sangat gelisah saat nyeri dirasakan
 terdapat gumpalan darah saat dilakukan spooling kateter
 pasien mengalami mual dan muntah
 keluarga mengatakan setiap makanan dan minuman yang masuk selalu
dimuntahkan
 pasien mengatakan berat badannya menurun dari 65kg menjadi 55kg
 nampak segala aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
 Pasien cukup kooperatif saat berkomunikasi dengan mahasiswa

Hasil pemeriksaan CT-Abdomen dan Pelvis tanpa Kontras IV

(24/09/2019-RS Siloam Makassar) :
 Hepar, Lien : Normal
 Sistem bilier dan kantung empedu : Normal
 Pankreas : Normal
 Adrenal : normal
 Ginjal : membesar (ukuran bipolar kanan ±13,1 cm dan kiri ±12 cm)
 Sistem pelviokalises : dilatasi bilateral
 Ureter : dilatasi dari distal sampai ke proximal bilateral
 Buli-buli : distended, tampak masa yang berbenjol-benjol pada dinding
buli-buli disertai klasifikasi
 Usus : normal
 Appendix : tidak tervisualisasi
 Peritoneum, omentum, mesenterium : normal
 Kelenjar getah bening : tidak membesar
 Cairan bebas : tidak ada
 Prostat : tampak klasifikasi
 Vesikula seminalis : normal
 Dinding abdominal : normal
KESAN :
 Massa buli-buli suspek malignancy yang menyebabkan hydronefroureter bilateral

Obat Dosisi/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

5
 Ceftriaxone 1gr/12j/IV Ceftriaxone adala Obat ini bekerja dengan

MEDIKASI
h obat golongan cara menghambat
Cephalosporine pertumbuhan bakteri atau
generasi ke 3 yang membunuh bakteri dalam
digunakan untuk tubuh.
mengobati
organisme yang
cenderung
resisten terhadap
banyak antibiotik
lainnya. Karena
banyaknya bakter
i yang sudah tidak
dapat diobati
dengan antibiotik
yang biasa,
maka penggunaa
n Ceftriaxone bis
a sangat
bermanfaat. Ceftri
axone tidak bisa
digunakan untuk
pengobatan
infeksi
bakteri Enterobac
ter.

6
Omeprazole 40mg/12 Omeprazole
j/IV adalah obat untuk omeprazole bekerja dengan
mengatasi cara menghalangi produksi
masalah perut dan asam lambung, sehingga
kerongkongan yan dapat membantu
g diakibatkan mengobati gastritis dan
oleh asam penyakit lain yang
lambung. berhubungan dengan asam
Omeprazole juga lambung. Hal ini dilakukan
dapat omeprazole dengan cara
meringankan gejal menghalangi kerja bagian-
a panas perut, bagian sel yang
kesulitan menelan, menghasilkan asam
dan batuk yang
tak
kunjung hilang.
Fungsi lainnya
adalah membantu
menyembuhkan
kerusakan asam di
perut dan
kerongkongan,
membantu
mencegah luka
lambung, dan
dapat juga
mencegah kanker
kerongkongan.
Omeprazole
tergolong dalam
obat golongan
proton pump
inhibitors (PPIs).
Odansentro 4mg/8j/IV Ondansetron
n merupakan obat Obat ini bekerja dengan
golongan menghalangi
antiemetik yang terbentuknya serotonin
digunakan untuk (zat alami pada tubuh
mencegah munta yang menyebabkan mual
h dan mual yang atau muntah).
disebabkan oleh
terapi obat dan
operasi.

7
Metamizole 1gr/8j/IV Metamizole atau Metamizole bekerja dengan
yang dikenal juga cara menghambat
dengan prostaglandin dalam
metampiron atau menyebabkan reaksi
dipiron adalah peradangan berupa rasa
obat golongan nyeri, pembengkakan,
antiinflamasi dan demam.
nonsteroid yang
berfungsi untuk
mengurangi rasa
sakit dan
menurunkan
panas. Nyeri yang
dirasakan dapat
berupa sakit gigi,
sakit
kepala, arthralgia
dengan intensitas
ringan hingga
sedang.
Nefrosteril 250cc/24j/ Kegunaan
IV Nephrosteril
infusion adalah
untuk memberi
suplai asam amino
yang seimbang
pada penderita
gagal ginjal akut
dan kronis,
misalnya pada
kondisi pasien me
ngalami
kekurangan gizi,
hypoproteinemia,
dan saat sebelum
dan sesudah
menjalani
tindakan operasi.

8
KSR 600mg/12j KSR 600 mg Kalium merupakan
/oral mengandung mineral penting bagi
kalium klorida tubuh, yang diperlukan
yang di gunakan untuk fungsi sel normal
untuk mengobati karena ia berfungsi untuk
atau mencegah mempertahankan volume
jumlah kalium cairan dalam tubuh,
yang rendah keseimbangan asam basa,
dalam darah. cairan, dan elektrolit. Ia
juga memegang peranan
penting dalam
penghantaran rangsangan
saraf, pergerakan otot,
otot jantung, dan lain-lain
Kalium diserap dalam
tubuh terutama di usus
halus, dikeluarkan
terutama melalui urin
beberapa melalui feses,
dan keringat dalam
jumlah yang sangat kecil.
Ginjal mengatur
pengeluaran kalium dalam
tubuh, bila tubuh
kekurangan kalium maka
pengeluaran kalium akan
menurun, begitu pula
dalam keadaan
sebaliknya.

9
 ANALISIS DATA

No Analisa Data Masalah

1. DS : Hambatan eliminasi urin
 Pasien mengatakan nyeri saat ingin
berkemih
 Pasien mengatakan nyeri disebabkan
karena ada gumpalan darah yang
menghalangi keluarnya urin

DO :
 Disuria
 Warna urine merah (Hematuri)
 Nampak adanya gumpalan-gumpalan darah
saat dilakukan spooling kateter
 Retensi urin
 Hasil pemeriksaan CT-Abdomen dan
Pelvis :
Massa buli-buli suspek malignancy yang
menyebabkan hydronefroureter bilateral
2. DS: Nyeri Akut
 Pasien mengatakan merasa nyeri pada
bagian perut bawah dan area kelamin saat
ingin berkemih :
P : nyeri dirasakan saat ingin berkemih
Q : hilang timbul seperti tertusuk-tusuk
R : inferior abdomen, area genitalia
S : NRS 5
T : 3-5 menit

DO:
 Pemeriksaan TTV :
TD : 130/90 mmHg N :94x/i
P :20x/i S :36,7 oC
 Wajah pasien tampak meringis ketika nyeri
 Hasil pemeriksaan CT-Abdomen dan
Pelvis :
Massa buli-buli suspek malignancy yang
menyebabkan hydronefroureter bilateral
3. DS : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang
 Pasien mengatakan kurang enak makan dari kebutuhan tubuh
3 hari terakhir
 Keluarga mengatakan pasien tidak
menghabiskan makanan yang diberikan
 Keluarga mengatakan pasien sering
mengalami mual dan muntah
 Pasien mengatakan berat badannya
turun cukup drastis selama beberapa
bulan ini dari 65kg menjadi 55kg
DO :

Pasien nampak mengalami mual muntah
(cairan)

Pasien tampak lemas

10
 
TB/PB : 165 cm

BB: 55 kg

IMT : 20,2 kg/m2

RBC 2.45 (106/uL)

HGB 7.0 g/dL

HCT 18.8 %
Faktor Resiko : Resiko jatuh
 Pasien tampak gelisah saat merasakan
nyeri
 Pemeriksaan TTV :
TD : 130/90 mmHg N :94x/i
P :20x/i S :36,7 oC
 Fall Risk : 40 (Resiko Sedang)
 HGB 7.0 g/dL

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hambatan eliminasi urin b.d obstruksi anatomik
2. Nyeri akut b.d massa buli-buli
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang
mual muntah
4. Risiko Jatuh b.d gelisah saat nyeri, anemia

11
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil berdasarkan Moorhead, Jhonson, Maas, & Swanson (2013). dan Bulechek, Butcher,
Dochterman, & Wagner, (2013) adalah sebagai berikut:
No. Diagnosa Keperawatan (Nanda) Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NOC) (NIC)
1. Hambatan eliminasi urin b.d NOC: Irigasi Kandung Kemih
obstruksi anatomik Setelah dilakukan implementasi 3x24 jam
eliminasi urine tidak terganggu, dengan a. Tentukan apakah aan melakukan irigasi terus menerus
(Domain 3. Eliminasi dan kriteria hasil : atau berkala
pertukaran ; Kelas 1. Fungsi a. Jumlah urine tidak terganggu b. Siapkan alat irigasi yag steril, dan pertahankan teknik
urinarius) b. Warnah urine normal steril setiap tindakan dilakukan
c. Kejernihan urine tidak terganggu c. Monitor dan pertahankankecepatan aliran yang tepat
DS : d. Partikel-partikel dalam urine berkurang d. Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik
 Pasien mengatakan nyeri saat e. Darah dalam urine berkurang
cairan, jumlah cairan yang keluar, dan respon pasien
ingin berkemih f. Intake cairan adekuat
g. Kemerahan tidak ada Monitor Cairan
 Pasien mengatakan nyeri
disebabkan karena ada a. Jaga intake/asupan yang akurat
gumpalan darah yang b. Monitor status hidrasi
menghalangi keluarnya urin c. Monitor status hidrasi ( membrane mukosa lembab,
nadi adekuat, dan tekanan darah ortostatis)
DO :
 Disuria d. Monitor tanda-tanda vital pasien
 Warna urine merah (Hematuri) e. Berikan cairan iv sesuai suhu kamar
 Nampak adanya gumpalan- f. Tingkatkan cairan oral
gumpalan darah saat dilakukan g. Dukung pasien dan keluarga untuk membantu dalam
spooling kateter pemberian makan dengan baik
 Retensi urin Perawatan Selang Perkemihan
 Hasil pemeriksaan CT-
Abdomen dan Pelvis : a. Jaga system drainase kemih tertutup, steril, dan tidak

11
 Massa buli-buli suspek terkoyak,
malignancy yang menyebabkan b. Pertahankan kepatenan system kateter urine
hydronefroureter bilateral c. Lakukan perawatan rutin meatus dengan sabun dan air
selama mandi setiap hari
d. Bersihkan kateter urine eksternal pada meatus dan
daerah sekitar kulit secara berkala
e. Catat karakteristik darinase urine
f. Kosongkan alat drainase urine secara berkala
2. Nyeri akut b.d Ca. buli-buli Setelah perawatan selama 3x24 jam, nyeri Manajemen Nyeri
klien berkurang menjadi dengan kriteria a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
(Domain.12 Kenyamanan;Kelas.1 hasil: b. Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
Kenyamanan fisik) Kontrol Nyeri maupun ketidaknyamanan terutama pada pasien yang
a. Klien dapat mengenali kapan nyeri tidak dapat berbicara
terjadi c. Gunakan strategi komunkasi terapeutik untuk
DS:
 Pasien mengatakan merasa nyeri b. Klien mengetahui penyebab terjadinya mengetahui pengalaman klien terkait nyeri dan
pada bagian perut bawah dan area nyeri penerimaan klien terhadap nyeri
kelamin saat ingin berkemih : c. Klien mampu mengurangi rasa nyeri d. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
P : nyeri dirasakan saat ingin tanpa analgesik seperti farmakologis dan non farmakolois untuk
berkemih d. Klien melaporkan perubahan gejala memfasilitasi penurunan nyeri
Q : hilang timbul seperti tertusuk- nyeri e. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis seperti
tusuk e. Klien mengenali hal-hal yang berkaitan relaksasi nafas dalam, teknik distraksi
R : inferior abdomen, area genitalia dengan nyeri. f. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
S : NRS 5 Tingkat Nyeri menggunakan teknik farmakologi jika memungkinkan
T : 3-5 menit a. Klien mengatakan rasa nyeri telah g. Informasikan dengan tim kesehatan lain dan keluarga
berkurang dengan skala 2-1 NRS tentang strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan
DO: b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal untuk mendorong preventif terkait dengan manajemen
 Pemeriksaan TTV :
TD : 130/90 mmHg N :94x/i nyeri
o
P :20x/i S :36,7 C
 Wajah pasien tampak meringis
ketika nyeri
 Hasil pemeriksaan CT-Abdomen dan
Pelvis : Massa buli-buli suspek
malignancy yang menyebabkan

12
 hydronefroureter bilateral
3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang Setelah perawatan selama 3x24 jam asupan Manajemen Nutrisi
dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet nutrisi (makanan dan cairan ) klien cukup a. Tentukan status gizi dan kemampuan pasien untuk
kurang mual muntah adekuat dengan kriteria hasil : memenuhu kebutuhan gizi
 Asupana makanan pasien secara oral b. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi makanan
(Domain 2. Nutrisi, Kelas 1.Makan) cukup adekuat yaang dimiliki pasien
c. Ciptakan lingkungan yang optimal pada saat
 Asupana cairan pasien secara oral
DS : mengonsumsi makanan (bersih, santai, dan bebas dari
cukup adekuat
 Pasien mengatakan kurang bau)
 Asupana cairan pasien secara d. Pastikan makanan yang disajikan dengan tampilan
enak makan 3 hari terakhir intravena cukup adekuat menarik da pada suhu yang paling cocok untuk
 Keluarga mengatakan pasien dikonsumsi secara optimal
tidak menghabiskan makanan Setelah perawatan selama 3x24 jam nafsu e. Pastikan diet mencakup makanan tinggi serat untuk
yang diberikan makan klien cukup adekuat dengan kriteria mencegah konstipasi
hasil : f. Anjurkan pasien untuk makan sedikit namun sering
 Keluarga mengatakan pasien
 Pasien berkeinginan untuk makan Pemberian Makan
sering mengalami mual dan
 Pasien dapat menyenangi dan  Sediakan pereda nyeri yang adekuat sebelum waktu
muntah makan dengan tepat
merasakan makanan yang diberikan
 Pasien mengatakan berat  Berikan makan pada suhu yang menyelerakan
badannya turun cukup drastis Setelah perawatan selama 3x24 jam  Tawarkan kesempatan mencium makanan untuk
selama beberapa bulan ini keparahan mual muntah klien berkurang menstimulus nafsu makan
dari 65kg menjadi 55kg  Berikan air minum dan berikan sedotan minum saat
dengan kriteria hasil :
makan, sesuai kebutuhan
DO :  Frekuensi dan intensitas mual muntah

 Anjurkan keluarga pasien untuk menyuapi makan
Pasien nampak mengalami mual berkurang
tanpa terburu-buru.
muntah (cairan)

Pasien tampak lemas

TB/PB : 165 cm

BB: 55 kg

IMT : 20,2 kg/m2

RBC 2.45 (106/uL)

HGB 7.0 g/dL

HCT 18.8 %

13
 4. Risiko Jatuh b.d gelisah saat nyeri, Setelah perawatan selama 3x24 jam, pasien a. Identfikasi kebutuhan keamanan pasien
anemia dan keluarga mampu meminimalka faktor b. Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi
resiko yang memicu kajaddian jatuh. mobilitas fisik yang dapat membahayakan
(Domain 11. Keamanan/perlindungan; Dengan kriteria hasil : c. Bantu pasien saat melakukan perpindahan
Kelas2. Cedera Fisik) a. Selalu memasang penghalang tempat d. Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan
tidur untuk mencegah jatuh status keselamatan
Faktor Resiko : b. Keluarga menyediakan bantuan untuk
 Pasien tampak gelisah saat pasien bergerak
merasakan nyeri c. Menyesuaikan ketinggian tempat tidur
 Pemeriksaan TTV : sesuai yang di perlukan
TD : 130/90 mmHg N :94x/i d. Melakukan prosedur pemindahan yang
P :20x/i o
S :36,7 C aman
 Fall Risk : 40 (Resiko Sedang)
 HGB 7.0 g/dL

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn.N
Diagnosa Medis : Ca. Buli-Buli
Ruang rawat : L2BD

Diagnosa Keperawatan : Hambatan eliminasi urin b.d obstruksi anatomik

Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 08 Pukul 09.00 Pukul 13.30
Oktober 2019  Memperkenalkan diri dan bina hubungan saling percaya S : Pasien mengatakan nyeri saat ingin berkemih dan urin tidak keluar
(Hari Pertama) Hasil : pasien dan keluarga kooperatif dalam proses O:

14
 pengkajian
 Melakukan pengkajian koprehensif
Hasil : didapatkan hasil pengkajian berdasarkan pemeriksaan
fisik dan informasi dari pasien maupun keluarga
 Menentukan apakah akan melakukan irigasi terus menerus
atau berkala.
Hasil : telah dilakukan irigasi berkala karena terdapat
obstruksi saat pasien hendak berkemih, kemudian
dilanjutkan dengan irigasi kontinue
 Monitor dan pertahankankecepatan aliran yang tepat
Hasil : terpasang cairan irigasi kateter NaCl 0,9% 500 cc
dengan kecepatan 60 tpm
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan,
jumlah cairan yang keluar, dan respon pasien
Hasil : volume urin 150cc, urin kemerahan, pasien kesakitan
tidak nyaman
 Monitor tanda-tanda vital pasien
Hasil : TD : 130/90 mmHg N :94x/i
P :20x/i S :36,7 oC
Rabu, 09 Pukul 23.00
Oktober 2019  Monitor cairan irigasi dan karakteristik urin
(Hari kedua) Hasil : cairan irigasi tidak menetes, aliran urin pada urin bag
tidak menetes, urin yang tertampung berwarna kemerahan
 Menentukan apakah akan melakukan irigasi terus menerus
atau berkala.
Hasil : telah dilakukan irigasi berkala karena terdapat
obstruksi saat pasien hendak berkemih, kemudian kembali
dilanjutkan dengan irigasi kontinue
 Monitor dan pertahankankecepatan aliran yang tepat
Hasil : terpasang cairan irigasi kateter NaCl 0,9% 500 cc
dengan kecepatan 60 tpm
 Warna urine merah
 Terpasang kateter dan spooling kateter
 Meatus uretra dan daerah sekitar kulit bersih
A : Hambatan eliminasi urine belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Monitor cairan irigasi dan karakteristik urin
 Menentukan apakah akan melakukan irigasi terus menerus atau
berkala.
 Monitor dan pertahankankecepatan aliran yang tepat
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan, jumlah
cairan yang keluar, dan respon pasien
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan, jumlah
cairan yang keluar, dan respon pasien
 Perawatan Selang Perkemihan
 Pertahankan dan kaji kepatenan system kateter urine
 Monitor tanda-tanda vital pasien
Pukul 06.00
S : Pasien mengatakan nyeri saat ingin berkemih dan urin tidak keluar
O:
 Warna urine kemerahan
 Terpasang kateter dan spooling kateter
 Meatus uretra dan daerah sekitar kulit bersih
A : Hambatan eliminasi urine belum teratasi
P : Lanjurkan intervensi
 Monitor cairan irigasi dan karakteristik urin
 Menentukan apakah akan melakukan irigasi terus menerus atau
15
  Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan,
jumlah cairan yang keluar, dan respon pasien
Hasil : urin kemerahan, pasien kesakitan tidak nyaman
 Monitor tanda-tanda vital pasien
Hasil : TD : 130/60 mmHg N :88x/i
P :20x/i S :36,6 oC
Kamis, 10 Pukul : 16.00
Oktober 2019  Monitor cairan irigasi dan karakteristik urin
(Hari Ketiga) Hasil : cairan irigasi tidak menetes, aliran urin pada urin bag
tidak menetes, urin yang tertampung berwarna kemerahan
 Menentukan apakah akan melakukan irigasi terus menerus
atau berkala.
Hasil : telah dilakukan irigasi berkala karena terdapat
obstruksi saat pasien hendak berkemih, kemudian kembali
dilanjutkan dengan irigasi kontinue
 Monitor dan pertahankankecepatan aliran yang tepat
Hasil : terpasang cairan irigasi kateter NaCl 0,9% 500 cc
dengan kecepatan 60 tpm
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan,
jumlah cairan yang keluar, dan respon pasien
Hasil :cairan irigasi tampak darah segar, pasien kesakitan
tidak nyaman
 Monitor tanda-tanda vital pasien
Hasil : TD : 130/80 mmHg N :97x/i
P :20x/i S :36,6 oC
berkala.
 Monitor dan pertahankankecepatan aliran yang tepat
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan, jumlah
cairan yang keluar, dan respon pasien
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan, jumlah
cairan yang keluar, dan respon pasien
 Kolaborasikan pemberian intake cairan melalui intravena
 Perawatan Selang Perkemihan
 Pertahankan dan kaji kepatenan system kateter urine
 Monitor tanda-tanda vital pasien
Pukul 20.00
S : Pasien mengatakan nyeri saat ingin berkemih dan urin tidak keluar
O:
 Warna urine kemerahan
 Terpasang kateter dan spooling kateter
 Meatus uretra dan daerah sekitar kulit bersih
A : Hambatan eliminasi urine belum teratasi
P : Lanjurkan intervensi
 Monitor cairan irigasi dan karakteristik urin
 Menentukan apakah akan melakukan irigasi terus menerus
atau berkala.
 Monitor dan pertahankankecepatan aliran yang tepat
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan,
jumlah cairan yang keluar, dan respon pasien
 Catat jumlah cairan yang digunakan, karakteristik cairan,
jumlah cairan yang keluar, dan respon pasien
 Kolaborasikan pemberian intake cairan melalui intravena
 Perawatan Selang Perkemihan
 Pertahankan dan kaji kepatenan system kateter urine
16
  Monitor tanda-tanda vital pasien

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d massa buli-buli (Domain.12 Kenyamanan;Kelas.1 Kenyamanan fisik)
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 08 Pukul 09.00 Pukul 13.30
Oktober 2019  Memperkenalkan diri dan bina hubungan saling percaya S : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan dengan skala 4 NRS,
(Hari Pertama) Hasil : pasien dan keluarga kooperatif dalam proses seperti tertusuk dan hilang timbul
pengkajian
 Melakukan pengkajian koprehensif O:
Hasil : didapatkan hasil pengkajian berdasarkan  Pasien tampak meringis kesakitan saat hendak berkemih
pemeriksaan fisik dan informasi dari pasien maupun  Tanda-tanda vital
keluarga TD : 120/80 N : 92x/i
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif P : 20x/i SB : 36,6 *C
Hasil : A : masalah nyeri akut belum teratasi
Pasien mengatakan merasa nyeri pada bagian P : Lnjutkan intervensi
pinggang sejak mengalami kecelakaan  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
P : nyeri saat berkemih
ketidaknyamanan
Q : Tertusk-tusuk hilang timbul  Anjurkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam, teknik
R : abdomen bawah tembus ke belakang, pinggang distraksi
S : 5 NRS  Lanjutkan kolaborasikan untuk pemberian medikasi analgetik
T : 3-6 menit
 Melakukan pengukuran tanda vital
TD : 130/90 mmHg N :94x/i
P :20x/i S :36,7 oC
 Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam
Hasil : pasien telah diajarkan latihan teknik relaksasi
napas dalam dan pasien mampu melakukannya
 Lanjutkan kolaborasikan untuk pemberian medikasi
analgetik

17
 Hasil : telah diberikan obat metamizole 1g/intravena
pukul 07.00 WITA

Rabu, 09 Pukul 23.00 Pukul 06.00

Oktober 2019  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi S :
(Hari kedua) lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor  Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skala 2 NRS jika tidak
predisposisi. rasa ingin berkemih
Hasil :  Pasien mengatakan nyeri akan hilang jika sudah dilakukan
Pasien mengatakan nyeri panggul yang dirasakan belum spooling
reda, masih merasa sakit jika ada gerakan-gerakan tambahan O :
P : nyeri saat berkemih  Pasien tampak menunjukan ekspresi meringis/kesakitan
Q : Tertusuk-tusuk hilang timbul  Tanda-tanda vital
R : abdomen bawah tembus ke belakang, pinggang TD : 130/70 N : 99x/i
S : 4 NRS P : 20 x/i SB : 36.8 *C
T : 3-6 menit A : Masalah nyeri akut belum teraatasi
P : Lanjutkan intervensi
 Melakukan pengukuran tanda vital
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
TD : 130/60 mmHg N :88x/i
P :20x/i o
S :36,6 C  Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
 Anjurkan kembali penggunaan teknik relaksasi nafas dalam ketidaknyamanan
Hasil : pasien mampu mengikuti latihan teknik relaksasi  Ajarkan penggunaan teknik distraksi
 Lanjutkan kolaborasikan untuk pemberian analgetik
napas dalam
 Edukasi penggunaan teknik distraksi untuk mengurangi rasa
nyeri pasien
Hasil :
Pasien mengerti dengan informasi yang disampaikan
mahasiswa
 Lanjutkan kolaborasi pemberian Injeksi ketorolac 30
mg/intravena
Hasil : telah diberikan obat metamizole 1g/intravena
Kamis, 10 Pukul : 16.00 Pukul 20.00

18
Oktober 2019  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi S :
(Hari Ketiga) lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor  Pasien mengatakan masih nyeri dengan skala nyeri 5 NRS
predisposisi. O:
Hasil :  Pasien tidak menunjukan ekspresi meringis/kesakitan
P : nyeri saat berkemih  Tanda-tanda vital
Q : Tertusuk-tusuk hilang timbul TD : 120/70 N : 70x/i
R : abdomen bawah tembus ke belakang, pinggang P : 22 x/i SB : 36.6 *C
A : masalah nyeri akut belum teratasi
S : 5 NRS
P : Lanjutkan intervensi
T : 3-6 menit
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Melakukan pengukuran tanda vital  Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
Hasil : TD : 130/80 mmHg N :97x/i ketidaknyamanan
P :20x/i S :36,6 oC  Ajarkan penggunaan teknik distraksi
 Anjurkan kembali penggunaan teknik relaksasi nafas dalam  Lanjutkan kolaborasikan untuk pemberian analgetik
dan teknik distraksi
Hasil : pasien mampu mengikuti latihan teknik relaksasi
napas dalam dan mengerti edukasi teknik distraksi yang
disampaikan mahasiswa
 Lanjutkan kolaborasi pemberian anelgetik
Hasil : telah diberikan obat metamizole 1g/intravena (pukul
15.00 WITA)

Diagnosa Keperawatan : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh b.d asupan diet kurang, mual muntah
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa, 08 Pukul 09.00 Pukul 13.30
Oktober 2019 a. Melakukan pengkajian untun menentukan status
(Hari Pertama) gizi dan kemampuan pasien untuk memenuhu S :

kebutuhan gizi Pasien mengatakan lemas dan tidak nafsu makan
Hasil : 
Keluarga mengatakan untuk makan pasien mengonsumsi bubur
 Keluarga pasien mengatakan pasien kurang 
Keluarga mengatakan pasien sudah muntah dua kali
enak makan 3 hari terakhir O:

19
 
 Kelaurga pasien mengatakan berat badan Pasien tampak lemas

pasien turun cukup drastis selama beberapa TB/PB : 165 cm

bulan ini BB: 55 kg

 Pasien mengatakan berat badan sebelumnya IMT : 20,2 kg/m2

adalah 65kg RBC 2.45 (106/uL)

 HGB 7.0 g/dL
TB : 165 cm 

HCT 18.8 %
BB: 45 kg 
Pasien tampak pucat

IMT : 17kg/m2
b. Identifikasi adanya alergi atau intoleransi A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
makanan yaang dimiliki pasien
Hasil : pasien tidak meiliki alaergi makanan
ataupun obat P : Lanjutkan intervensi

c. Edukasi keluarga untuk memberikan makan Lakukan Manajemen Nutrisi yang adekuat untuk pemenuhan nutrisi
pada suhu yang paling cocok untuk dikonsumsi pasien

secara optimal Lakukan Pemberian Makan yang tepat
Hasil : Keluarga memahami dengan edukasi
yang disampaikan mahasiswa
d. Edukasi keluarga untuk memberikan air minum
dan berikan sedotan minum saat makan, sesuai
kebutuhan
Hasil : Keluarga memahami dengan edukasi
yang disampaikan mahasiswa
e. Anjurkan pasien untuk makan sedikit namun
sering
Hasil : Keluarga memahami dengan edukasi
yang disampaikan mahasiswa
f. Anjurkan keluarga pasien untuk menyuapi
makan tanpa terburu-buru.
Hasil : Keluarga memahami dengan edkasi yang
disampaikan mahasiswa
Rabu, 09 Pukul 21.30 Pukul 07.30
Oktober 2019 Lakukan Manajemen Nutrisi yang adekuat untuk
(Hari kedua) pemenuhan nutrisi pasien S:
a. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan  Keluarga mengatakan pasien makan hanya sedikit

20
 lingkungan yang optimal pada saat mengonsumsi  Pasien mengatakan lebih nyaman jika diberi minum air hangat
makanan (bersih, santai, dan bebas dari bau)
Hasil : Keluarga memahami dengan edukasi O:
yang disampaikan mahasiswa  nampan makan tampak masih terisi makanan
b. Pastikan diet mencakup makanan tinggi serat untuk
 pasien tampak lemas
mencegah konstipasi
Hasil : Keluarga memahami dengan edukasi
yang disampaikan mahasiswa A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
c. Anjurkan pasien untuk makan sedikit namun sering
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti P : Lanjutkan Intervensi
edukasi yang disampaikan mahasiswa a. Lakukan Manajemen Nutrisi yang adekuat untuk pemenuhan
nutrisi pasien
Lakukan edukasi pemberian makan yang tepat b. Lakukan Pemberian Makan yang tepat
a. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makan
pada suhu yang hangat
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti
edukasi yang disampaikan mahasiswa
b. Berikan air minum dan berikan sedotan minum saat
makan, sesuai kebutuhan
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti
edukasi yang disampaikan mahasiswa
c. Anjurkan keluarga pasien untuk menyuapi makan
tanpa terburu-buru.
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti
edukasi yang disampaikan mahasiswa

Kamis, 10 Pukul 16.00 Pukul 20.00

Oktober 2019 Lakukan Manajemen Nutrisi yang adekuat untuk
(Hari Ketiga) pemenuhan nutrisi pasien
a. Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan
lingkungan yang optimal pada saat mengonsumsi
makanan (bersih, santai, dan bebas dari bau)
Hasil : Keluarga memahami dengan edukasi
yang disampaikan mahasiswa
S:
 Keluarga mengatakan makanan pasien belum dihabiskan
 Pasien mengatakan hanya bisa makan sedikit demi sedikit agar tidak
muntah
O : nampan makan tampak masih terisi makanan

21
 b. Pastikan diet mencakup makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi A : Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi
Hasil : Keluarga memahami dengan edukasi
yang disampaikan mahasiswa P : Lanjutkan Intervensi
c. Anjurkan pasien untuk makan sedikit namun sering a. Lakukan Manajemen Nutrisi yang adekuat untuk pemenuhan
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti
edukasi yang disampaikan mahasiswa nutrisi pasien
b. Lakukan Pemberian Makan yang tepat
Lakukan edukasi pemberian makan yang tepat
a. Menganjurkan keluarga untuk memberikan makan
pada suhu yang hangat
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti
edukasi yang disampaikan mahasiswa
b. Berikan air minum dan berikan sedotan minum saat
makan, sesuai kebutuhan
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti
edukasi yang disampaikan mahasiswa
c. Anjurkan keluarga pasien untuk menyuapi makan
tanpa terburu-buru.
Hasil : Keluarga sudah melakukan seperti
edukasi yang disampaikan mahasiswa

Diagnosa Keperawatan : Risiko Jatuh b.d gelisah saat nyeri, anemia

Selasa, 08 Pukul 09.00 Pukul 13.30
Oktober 2019  Identfikasi kebutuhan keamanan pasien S : Keluarga mengatakan pasien selalu gelisah jika nyeri mulai dirasakan
(Hari Pertama) Hasil : O:
- pasien tampak gelisah karena merasa  Pasien nampak bergerak dari baring ke posisi duduk dan
kasakitan, pasien nampak berulangkali duduk menggerakkan kaki menahan nyeri yang dirasakan
dan baring  Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang resiko
- Pengkajian resiko jatuh menunjukkan Fall sedang (Fall Risk : 40)
Risk : 40 (Resiko Sedang)  Tampak terpasang penghalang tempat tidur untuk mencegah jatuh
- Hasil pemeriksaan lab : HGB 7.0 g/dL

22
  Memasang pengaman tempat tidur untuk A : Resiko jatuh
membatasi mobilitas fisik yang dapat
P : Lanjutkan intervensi
membahayakan
Hasil : pengaman tempat tidur telah terpasang
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan  Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi mobilitas fisik
Hasil : telah memberitahukan pasien dan keluarga
yang dapat membahayakan
untuk segera meminta bantuan jika ingin
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
memindahkan pasien  Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
 Monitor linkungan terhadap terjadinya perubahan keselamatan
status keselamatan
Rabu, 09 Pukul 21.30 Pukul 07.30
Oktober 2019  Memasang pengaman tempat tidur untuk S : Keluarga mengatakan pengaman tempat tidur tidak pernah diturunkan
(Hari kedua) membatasi mobilitas fisik yang dapat karena takut pasien tiba-tiba gelisah
membahayakan
Hasil : pengaman tempat tidur telah terpasang O:
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan  Pasien nampak lemah berbaring
Hasil : telah memberitahukan pasien dan keluarga  Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang resiko
untuk segera meminta bantuan jika ingin sedang (Fall Risk : 40)
memindahkan pasien  Tampak terpasang penghalang tempat tidur untuk mencegah jatuh
A : resiko jatuh

P : lanjutkan intervensi

 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien

 Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi mobilitas fisik
yang dapat membahayakan
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
 Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan
Kamis, 10 Pukul 16.00 Pukul 20.00
Oktober 2019  Memasang pengaman tempat tidur untuk S : Keluarga mengatakan pasien gelisah karena kesakitan
(Hari Ketiga) membatasi mobilitas fisik yang dapat O:

23
 membahayakan
Hasil : pengaman tempat tidur telah terpasang
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
Hasil : telah memberitahukan pasien dan keluarga
untuk segera meminta bantuan jika ingin
memindahkan pasien
 Monitor linkungan terhadap terjadinya perubahan
status keselamatan
 Pasien nampak lemah berbaring
 Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang resiko
sedang (Fall Risk : 40)
 Tampak terpasang penghalang tempat tidur untuk mencegah jatuh
A : resiko jatuh
P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi mobilitas fisik
yang dapat membahayakan
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
 Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan
24
 DAFTAR PUSTAKA

Buluchek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC). Singapore: Elsevier.

Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnsom, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Singapore: Elsevier

11
11
11