PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Syamsul Bahri/ 894043

Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 17-2-1964 – 55 Tahun
Ruangan: : Pusat Jantung Terpadu lantai 5
Data Pengkajian
Tanggal masuk: 2 September 2019 S : 35,7 0C P : 20 x/mnt N : 74 x/mnt SaO2 : -
Tanggal pengkajian : 9 September 2019

Jam : 21.00 WITA

Cara dengan : TD : 91/72
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : bad
Datang melalui : TB : 165 cm BB : 64 Kg IMT : 23.9 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :CVCU Gizi dalam rentang berisiko rendah: monitorng setelah 7 hari
perawatan

Diagnosa Masuk : ST ELEVASI MYOKARD INFARK INVERIOR

Diagnosis Medis : ST ELEVASI MYOKARD INFARK Onset > 24 jam
Keluhan utama : nyeri dada dirasakan sejak 5 hari, nyeri dirasakan seperti ada tekanan
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : 160/100 ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : RS BANTAENG 3 hari kemudian dibawah ke IGD PJT
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : -
⃝Gangguan pendengaran :-
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada gangguan penglihatan

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi : paru
⃝ Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : 3 lpm via nasal kanula
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : Detak jantung 80 x/ menit dalam keadaan normal tidak ada bunyi tambahan

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
Tidak ada masalah pada gastri intestinal

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan : IMT ; 23.9 kg/m2
Nafsu makan tetap bagus
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURIN

GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

ARI/

Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
OLOGI
NEUR

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
 Catatan :
GCS: E4M5V6 = Composmentis

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : kering bersisik ⃝ teraba hangat
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

Kondisi fisik 1. Sangat buruk 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat tidur 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 4
NORTON SCALE (Skin Risk

roda bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 4
mampuberger terbata
Assessment)

ak s
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 19
urin dan alvi inkonti inkontinen urin
nenurin
Ket : Skor :
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri

BAB pencahar pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri
BARTEL INDEX (Function
al Status Assassment)

bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri
celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursiroda 2. dibantu 1 orang 3. Mandiri
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 0. tergantung 1. mandiri
Total Skor =
 Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulanterakhir Tidak = 0 Ya = 25

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
FALL RISK

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =

30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai =
15
Total Skor
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : ulu hati dan dada
Onset : > 24 jam
Paliatif : muncul secara tiba-tiba
NYERI

Kualitas : nyeri tertekan seperti ada yang tekan

Medikasi :ISDN 5 g/24 jam oral
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Aspilet 80g/24 jam/oral Aspilet adalah obat untuk mengatasi Mekanisme kerja dari obat ini
trombosis atau antitrombotik. Obat adalah terkait dengan
ini dapat digunakan untuk penghambatan aktivitas COX-
pencegahan terhadap terjadinya 1, yang berperan untuk
serangan jantung, pengobatan gejala metabolisme enzim utama dari
pada saat serangan jantung, dan asam arakidonat yang
sebagai pengobatan tambahan pada merupakan prekursor
saat pasca stroke. prostaglandin yang
memainkan peran utama
dalam patogenesis
peradangan, nyeri dan demam.
Selain itu obat ini juga
mengurangi agregasi
MEDIKASI

trombosit, adhesi platelet dan

pembentukan trombus melalui
penekanan sintesis
tromboksan A2 dalam
trombosit. Mengurangi risiko
infark miokard pada
stenocardia yang tidak stabil.
Atorvastatin 40g/24 jam/ oral Atorvastatin adalah obat yang Cara kerja yang diberikan
digunakan untuk menurunkan pada penghambat HMG-COA
kolesterol jahat (LDL) dan reduktase adalah membatasi
trigliserida, serta meningkatkan enzim untuk memproduksi
jumlah kolesterol baik (HDL) di kolesterol. Obat ini menekan
dalam darah. Jika kolesterol dalam pembentukan LDL atau
darah tetap terjaga dalam nilai kolesterol jahat yang dapat
normal, maka akan menurunkan berpotensi meningkatkan
risiko stroke dan serangan jantung
 resiko stroke dan
penyakit jantung.
Clopidogrel 75g/24jam/ oral Clopidogrel adalah obat antiplatelet Mekanisme kerja
golongan thienopyridine, obat yang Clopidogrel adalah
membantu menjaga darah mengalir menghambat secara selektif
lancar di dalam tubuh terjadinya ikatan antara
Adenosine Difosfat (ADP)
dengan platelet reseptor
P2Y12, kemudian
mengaktivasi glikoprotein
GPIIb / IIIa
ISDN 5g/24jam/oral Isosorbide dinitrate (ISDN) Obat ini bekerja dengan
adalah obat golongan nitrat yang melebarkan pembuluh darah
digunakan untuk mencegah dan agar aliran darah ke otot
mengobati angina pada penderita jantung lancar. ISDN tersedia
penyakit jantung koroner. dalam beberapa bentuk.
Lansoprazole 3g/24jam/iv Lansoprazole adalah senyawa Mekanisme
benzimidazole aksi Lansoprazole adalah
tersubstitusi. Obat ini termasuk ke menghambat secara spesifik
dalam kelompok proton pump dan permanen pada sistem
inhibitor (PPI). ansoprazole pompa asam dalam mukosa
digunakan untuk kondisi medis yang lambung. Obat ini
terkait dengan asam lambung. menghambat sistem enzim H
+ / K + ATPase pada sel
parietal lambung.
EKG : Terlampir
Hasil Pemeriksaan Radiologi foto torax 2 September 2019:
- Dilatasi hilus da pembuluh darah suprahili
- Cor: ukura membesar, pinggang jantung cekung, apex tertanamnya aorta dilatasi dan eongasi
- Kedua sinus dan diafragma baik
- Tulang-tulang intak
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Jaringan lunak sekitar baik

Kesan pemeriksaan : cardiomegaly disertai tanda-tanda bendungan paru
Dilatatio et elongatio aortae
GENOGRAM

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

IMUNOSEROLOGI
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Penanda Hepatiitis
HBsAg Non Reactive <0.13 (Non Reactive) negatif
Anti HCV Non Reactive <1.00 (Non Reactive) negatif
KIMIA DARAH
Glukosa
GDP 130 110 Tinggi
HbA 1c 7.9 4-6 Tinggi
Fraksi Lipid
Kolestrol total 187 200 Rendah
Kolestrol HDL 33 L (>55); P (>65) Rendah
Kolestrol LDL 97 <130 Normal
trigliserida 173 200 Rendah
Kimia Lain
Asam Urat 3.6 P (2.4 – 5.7); L (3.4- 7.0) Normal