Keperawatan Gawat Darurat

RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.R DENGAN CONGESTIVE

HEARTH FAILURE NHYA III DI RUANG IGD UNIT PJT

SAKINA
R014191049

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

(..............................................................) (............................................................)

PROGRAM STUDI PROFESI

NERS FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
 ANALISA KASUS
Nama Pasien: Tn.R Umur : 58 tahun Jenis Kelamin :Laki-laki
No. RM : 855959 Ruang Rawat : IGD PJT
Diagnosa medik: CHF NYHA-III + CAD 3VD + CAP

Datang ke RS tanggal : 14 Januari 2020 Pukul : 04.30 WITA

Tgl Pengkajian : 14 Januari 2020 Pukul : 05.00 WITA
Sumber informasi : √ Pasien √ Keluarga (Anak) Lainnya (….........................)
Cara datang :
√ Sendiri Rujukan Lainnya

Transportasi ke IGD :
Ambulance √ Kendaraan sendiri Kendaraan umum Lainnya
…………………

Tindakan prahospital (bila ada) :

 CPR Bidai
 Suction Bebat tekan
 OPT / NPT / ETT …..……………….. NGT …………………………………………..
 Oksigen :…………………………...... Penjahitan ...............................
 Infus :..................................... Obat-obatan :…………
 Lainnya : ....................................
Keluhan utama (KU) : Sesak napas
sesak dirasakan pasien sejak ± 1 bulan yang lalu dan memberat sehari sebelum masuk RS
disertai keluhan berdebar-debar di dada

Riwayat KU :

Pasien datang dengan keadaan umum lemah, keluhan sesak nafas yang dialami sejak 3 hari
yang lalu dan memberat sejak 2 jam sebelum masuk RS. Pasien mengeluh sesak saat beraktivitas
(DOE), sesak di malam hari (PND), terasa sesak saat berbaring (orthopneu), nyeri tidak dirasakan,
terkadang merasa batuk dan pusing. Riwayat nyeri dada sebelumnya ada, pasien pernah di rawat
di PJT bulan Oktober 2018. Namun, setelah itu pasien tidak rutin kontrol di poliklinik. Riwayat DM
tidak ada, Hipertensi tidak diketahui, riwayat merokok >40 tahun hingga saat ini merokok 1 pcs/hari.
Anak klien mengatakan, riwayat asupan makan pasien 2 hari terakhir mengonsusmsi seafood dan
daging dengen porsi berlebih.
PENGKAJIAN PRIMER

Pengkajian Keperawatan Masalah/dx keprwt. Intervensi Keperawatan

A. Airway  Memasang semi-rigid

 Ketidakefektifan cervical collar, head
√ Bebas / Paten Bersihan Jalan strap/support.
 Tidak Bebas: Nafas  Membersihkan jalan nafas
 Palatum mole jatuh  Memberikan posisi
 Sputum  Risiko Aspirasi nyaman
 Darah fowler/semifowler
 Spasme  Mengajarkan teknik batuk efektif
 Benda asing  Melakukan pengisapan lendir
 Memasang oro/naso faringeal
NOC : Airway
Suara nafas: Setelah dilakukan  Melakukan auskultasi paru
Normal Menurun intervensi selama 1x8 secara periodik
 Snoring Stridor jam, diharapkan  Memberikan posisi miring
 Wheezing Gargling stasus pernapasan mantap jika pasien tidak sadar
 Tidak ada suara nafas pasien berkaitan  Melakukan chin lift
dengan jalan nafas  Kolaborasi: pemberian
 Data Lainnya : paten dengan kriteria bronchodilator/nebulize
hasil sebagai berikut r Combivent 8 jam/
Faktor Risiko: - Kriteria Objektif: nebu
 Kolaborasi: pemasangan ETT,
1. LMA atau trakeastomi
2.  Lain-lain…..
B. Breathing  √ Mengobservasi
 Gangguan frekuensi, irama dan
Pola nafas Ventilasi Spontan kedalaman suara nafas
 Eupneu Bradipneu  Mengobservasi
 Apneu Takhipneu  Ketidakefektifan penggunaan otot bantu
 Dyspneu Orthopneu Pola Nafas pernafasan
 ……………………  √Monitor saturasi
 Hambatan oksigen pada pasien
Frekuensi nafas : 28 x/ menit Pertukaran  √ Monitor kelugan
Gas sesak pasien,
SaO2 : 90% termasuk kegiatan
Bunyi nafas : NOC : yang memperburuk
Status Pernapasan sesak napas tersebut
 √Vesikuler/Bronchovesikuler
Setelah dilakukan  √Memberikan posisi
 √Ronchi
intervensi selama 1x8 semi fowler jika tidak ada
 Rales/Crackles
jam, diharapkan kontra indikasi
 Lainnya :
stasus pernapasan  √Memperhatikan
Irama nafas: √ Teratur Tidak pasien dengan kriteria pengembangan dinding
hasil sebagai berikut dada
teratur Pengembangan dada/paru  Melakukan fisioterapi dada
√Simetris Tidak Simetris Kriteria Objektif: jika tidak ada kontra indikasi
 Memberikan bantuan
Jenis pernafasan: √ dada perut 1. Tidak ada pernafasan dengan bag-valve
penggunaan mask
Penggunaan otot bantu nafas  Kolaborasi : Intubasi
 Retraksi dada minimal
napas cuping
 √Kolaborasi :
hidung. pemberian O2 (NRM 9
 Cuping hidung 2. Dypsnea saat lpm) dan pemeriksaan
istirahat tidak ada AGD
Hasil AGD : - 3. Dyspnea dengaan  Lain-lain……
aktivitas ringan
tidak ada
4. Saturasi Oksigen
dalam batas normal
C. Circulation  Mengawasi adanya
1. Penurunan perubahan warna kulit
Akral : Hangat √ Dingin Curah  Mengawasi adanya
Jantung perubahan kesadaran
Pucat : √ Tidak Ya
(Aktual / Risiko)  √Mengukur tanda-
Cianosis : √Tidak Ya tanda vital
2. Ketidakefektifan  √Memonitor perubahan
Pengisian Kapiler Perfusi Jaringan turgor, membran mukosa
√ < 3 detik 3 detik Perifer (Aktual / dan capillary refill time
Risiko)  Mengobservasi adanya
Nadi : √ Teraba Tidak tanda- tanda edema paru:
teraba Frekuensi 106 X/mnt 3. Kelebihan Volume dispnea & ronkhi.
Irama : √ Regular Irregular Cairan (Aktual /  Mengkaji kekuatan nadi
Kekuataan : √Kuat Risiko) perifer
Lemah  Mengkaji tanda-tanda
Tekanan darah: 125/80 mmHg 4. Diare dehidrasi
 Memonitor intake-output
Adanya riwayat kehilangan cairan 5. Risiko Gangguan cairan: pasang kateter dll.
dalam jumlah besar: Fungsi  Mengobservasi balans
 Diare Tidak Ada Kardiovaskular cairan
 Muntah : Tidak Ada  Mengawasi adanya edema
 Luka bakar Tidak ada 6. Risiko perifer dan ascites
Grade: - Penurunan  Mengobservasi adanya
Perfusi urine output < 30 ml/jam dan
Perdarahan : Jaringan peningkatan BJ urine
Jantung  Meninggikan daerah yang
 Tidak cedera jika tidak ada
 Ya, Grade : 7. Risiko Perdarahan kontradiindikasi
Jika Ya  Memberikan cairan peroral
Lokasi pendarahan : - 8. Risiko Syok jika masih memungkinkan
hingga 2000-2500 cc/hr
Kelembaban kulit : NOC :  Mengontrol perdarahan
 √ Lembab Kering Ketidakefektifan dengan balut tekan.
pompa jantung  Mengobservasi tanda-tanda
 Turgor : Normal adanya sindrom kompartemen
Edema: ekstremitas bawah Setelah dilakukan (nyeri local daerah cedera,
tindakan keperawatan pucat, penurunan mobilitas,
 Tidak Ya, 1x8 jam, diharapkan penurunan tekanan nadi, nyeri
pasien : bertambah saat digerakkan,
Output urine: 300 cc perubahan sensori/baal dan
EKG : Sinus Ritme, HR 106, Kriteria Objektif: kesemutan)
normoaxis, PRWP (Poor R Wave  Menyiapkan alat-alat untuk
Proression) 1. Tekanan darah pemasangan CVP jika
normal (tanda- diperlukan
Data Lainnya : EF : 32,3 % tanda vital normal)  Memonitor CVP jika diperlukan
Faktor Risiko:  Memonitor CVP dan
2. Tidak mengalami
 perubahan nilai elektrolit
dyspnea, ortopnea tubuh
3. Tidak terjadi
penurunan Kolaborasi:
kesadaran  Melakukan perekaman
EKG 12 lead
 Melakukan
pemasangan infus 2
line
 Menyiapkan pemberian
transfusi darah jika
penyebabnya
pendarahan,koloid jika darah
transfusi susah didapat
 Pemberian atau
maintenance cairan IV
 Tindakan RJP
 √Kolaborasi
untuk pemberian
terapi:
(ya)
- Furosemide 40 mg
- Oksigen (RM 9 lpm)
D. Disability/Disintegrity  Mengukur tanda-tanda vital
 Penurunan  Mengobservasi perubahan
Tingkat kesadaran : A V P U Kapasitas Adaptif tingkat kesadaran
mentis Disorientasi Intrakranial  Mengobservasi adanya tanda-
 Apatis Delirium tanda peningkatan TIK
 Samnolent / Lethargy  Risiko (Penurunan kesadaran, HPT,
 Stupor Coma Ketidakefektifan Bradikardia, sakit kepala,
Perfusi Jaringan muntah, papiledema & palsi
Nilai CGS (dewasa) :15 Otak N.cranial VI)
E :4 M :6 V :5  Meninggikan kepala 15-
 Risiko Jatuh 300 jika tidak ada
Pupil : √Normal Tidak
Respon cahaya - kontraindikasi
 Risiko Cedera  Mengobservasi kecukupan
Ukuran pupil : √Isokor
Anisokor Diameter : O 1 mm cairan
NOC : Kolaborasi:
O 2 mm
O 3 mm O 4 mm Kriteri Objektif:
Penilaian Ekstremitas
Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya
Tidak Kekuatan otot :
5 5
5 5
Data Lainnya :
Tidak ada masalah pada kekuatan otot

Faktor Risiko: -
E. Exposure  Nyeri (Akut / Kronis)  Mengkaji karakteristik
nyeri, gunakan
Adanya trauma pada daerah  Kerusakan pendekatan PQRST.
: Tidak ada Integritas Kulit /  Mengajarkan teknik relaksasi
Jaringan (Aktual /  Membatasi aktifitas yang
Adanya jejas pada daerah :
Risiko) meningkatkan intesitas
Tidak ada
nyeri
Ukuran luka : Tidak ada  Risiko Disfungsi  Perekaman EKG 12 leads
Neurovaskular  Kolaborasi untuk
Keluhan nyeri : Ya Perifer pemberian terapi:
( ) Analgesik
NOC : ( ) Oksigen
√Tidak
( ) Fasciotomy
 Lainnya:.............
Pengkajian nyeri: tidak ada Kriteria Objektif:
P:- 1.
Q:- 2.
R:-
3.
S:-
T:- 4.

Adanya tanda-tanda Sindrom

Kompartemen (5 P’s):
 Pain Pallor
 Pulseless Paralysis
 Paresthesia
Data Lainnya : tidak ada

Faktor Risiko: tidak ada

F. Farenheit (Suhu Tubuh)
Suhu : 36,70C
Lamanya terpapar suhu panas /
dingin :
…………………………. jam
Riwayat pemakaian obat :
 Mengobservasi TTV,
 Hipertermia kesadaran, saturasi oksigen
 Membuka pakaian
 Hipotermia (menjaga privasi)
(Aktual / Risiko)  Melakukan penurunan suhu
tubuh: kompres dingin/
 Ketidakefektifan evaporasi
Termoregulasi /selimut pendingin
(cooling blanket)
 Mencukupi kebutuhan
cairan/oral
  Memberikan antipiretik
Riwayat penyakit :  Risiko  Melindungi pasien
 Metabolic Ketidakseimbanga lingkungan yang dingin
 Kehilangan cairan n Suhu Tubuh  Membuka semua pakaian
 Penyakit SSP pasien yang basah
 Gangguan jiwa NOC :  Melakukan penghangatan
tubuh pasien secara bertahap
Riwayat
 Cedera kepala (1oC/jam) dengan selimut
Kriteria tebal/warm blanket
 Dampak tindakan
Medis (Iatrogenic)  Mengkaji tanda-tanda cedera
Objektif: fisik akibat cedera dingin: kulit
 Pemberian cairan infuse
yang terlalu dingin melepuh, edema, timbulnya
1. bula/ vesikel, menggigil.
 Pemberian transfusi darah
yang terlalu cepat & masih  Menganjurkan pasien agar
2. tidak menggorok/menggaruk
dingin
 Hipoglikemia kulit yang melepuh
3.  Melakukan gastric lavage
 ……………………………
dengan air hangat
4.  Menyiapkan cairan IV
Data Lainnya : -
dengan cairan yang
5. hangat
Faktor Risiko:  Menyiapkan alat-alat intubasi
- jika diperlukan
 Lain-lain……………….

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat alergi
 Tidak √ Ya : Ceftriaxone
2. Obat yang di konsumsi sebelum masuk RS?
Keluarga klien mengatakan tidak mengonsumsi obat apapun sebelum masuk ke rumah
sakit
3. Riwayat Penyakit
 √ Tidak ada DM PJK
 Hipertensi Asma Lainnya :
4. Riwayat hospitalisasi?
Tidak √ Ya, Kapan :
Oktober 2018
(PJT)
5. Intake makanan peroral terakhir?
Jam: 19.00 Jenis : nasi dan lauk
 Keterangan : keluarga mengatakan nafsu makan klien baik. Anak klien mengatakan, riwayat
asupan makan pasien 2 hari terakhir mengonsusmsi seafood dan daging dengan porsi
berlebih.Keluarga mengatakan berat badan tidak diketahui sebelumnya.

6. Hal-hal atau kejadian yang memicu terjadinya kecederaan/penyakit?

Riwayat merokok >40 tahun hingga saat ini
7. Pengkajian fisik:
a. Kepala dan wajah :
Tidak ada trauma kepala. Wajah : tidak ada pembengkakan area wajah.

b. Leher dan cervical spine : pembesaran kelenjar tiroid tidak ada. Tidak ada distensi vena
jugularis. Tidak ada deviasi trakea.

c. Dada: bentuk dada simetris, warna kulit dada dan sekitar sama, tidak ada jejas. Terdengar
ronkhi pada kedua lapang paru

d. Perut dan pinggang (flanks) : tidak teraba massa (ascites)

e. Pelvis dan perineum : Tidak dapat dikaji

f. Extremitas : Tidak ada jejas, tidak ada respon nyeri, ada edema pada kedua ektremitas bawah

g. Punggung & tulang belakang : tidak ditemui kelainan.

8. Psikososial :
Kecemasan dan ketakutan:
 Ringan Berat √Sedang Panik

Mekanisme koping: Mekanisme koping keluarga :

 Merusak diri kekerasan
 Menarik diri/Isolasi sosial

Konsep diri: Tidak ada masalah pada konsep diri klien

 Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya:

- Klien selalu menanyakan kondisinya

- Pasien nampak gelisah, Klien selalu mengajak oraang disekitarnya
berbicara, menanyakan pada perawat terkait kondisinya akan baik-baik
saja.
Pelecehan seksual Trauma seksual Tidak ada masalah
10. Pemeriksaan penunjang
a. Lab : 14 Januari 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Hematologi rutin
WBC 20.76 4.0-10.0 10^3/mm3
RBC 5.23 4.00-6.00 10^6/mm3
HGB 15.9 12.0-16.0 g/dl
HCT 45.4 37.0-48.0 %
PLT 349 150-500 10^3/mm3
PT 9.8 10-14 detik
InR 0.95
ApTT 25.9 22.0-30.0 detik
Kimia Darah
GDS 190 140 mg/dl
Ureum 19 10-50 mg/dl
Kreatinin 1.48 <1.3 mg/dl
SGOT 46 <38 u/L
SGPT 27 <41 u/L
Asam Urat 9.9 3.4-7.0 mg/dl
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 3.7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 102 97-111 mmol/l
Kesan : Leukositosis, Hiperurisemia

b. Lainnya :
Terpai medikasi:
- NRM 9 lpm
- Furosemide 2 ampul (40 mg)/iv + lanjut 5 mg/jam/sp
- Simvastatin 20 mg/24 jam/oral
- Aspilet 80 mg/ 24j/oral
- Nitrokolf R 2,5 mg/12j/oral
- Asetil 200mg/8j/oral

11. Kritisi Jurnal & Evidence Based Practice:

Penelitian Nirmalasari (2017) menunjukkan hasil bahwa Intervensi deep breathing

exercise dan active range of motion (ROM) efektif menurunkan dyspnea pada pasien
dengan congestive heart failure (CHF). Deep breathing exercise merupakan aktivitas
keperawatan yang berfungsi meningkatkan kemampuan otot-otot pernafasan untuk
meningkatkan compliance paru dalam meningkatkan fungsi ventilasi dan memperbaiki
oksigenasi. Oksigenasi yang adekuat akan menurunkan dyspnea (Smeltzer, 2008; Price,
2006). ROM merupakan latihan gerak dengan menggerakkan sendi seluas gerak
sendinyang bertujuan untuk meningkatkan aliran darah ke otot sehingga meningkatkan
perfusi jaringan perifer. Intervensi deep breathing exercise dan active range of motion
merupakan nonfarmakologis untuk membantu memenuhi kebutuhan oksigenasi pasien
dengan mengembangkan teori adaptasi Roy. Pasien dengan masalah dyspnea pada
penyakit kardiovaskuler merupakan sebuah adaptasi terhadap stimulus yang ada.
Kemampuan adaptasi terhadap fungsi fisiologis yang dalam hal ini adalah pernafasan
menjadi hal utama untuk terbebas dari kondisi tersebut
ANALISA DATA
Nama Pasien/No. RM : Tn.R/ 855959
Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 14 Januari 2020
Data Masalah Keperawatan
DS:
- pasien mengeluh sesak nafas di malam hari
yang memberat 2 jam sebeum masuk RS,
sesak saat beraktivitas dan masih terasa
sesak saat berbaring terlentang
DO: Hambatan Pertukaran
- Pernapasan : 28 x/ menit Gas
- SaO2 : 90 %
- suara napas vesikuler dan terdapat ronkhi
- Adanya napas cuping hidung
- Ada PND, DoE, dan orthopneu
- Klien nampak gelisah
DS :
- Pasien mengeluh sesak nafas disertai batuk

DO:
- Hasil EKG : sinus ritme, HR 106 x/I
normoaxis, PRWP (Poor R Wave Penurunan curah jantung
Proression)
- Pola napas dipsnea
- Othopneu ada
- Terdapat edema ekstermita (bawah)
- Terdapat bunyi napas tambahan (Ronkhi)
- Ada batuk
- Ejeksi Fraksi 32.3 %

DS :
- Pasien mengaatakan oktober 2018 pernah
dirawat di PJT Ansietas
DO :
- Klien selalu menanyakan kondisinya
- Pasien nampak gelisah,
- Klien selalu mengajak oraang disekitarnya
berbicara
- Klien selalu menanyakan pada perawat terkait
kondisinya akan baik-baik saja.
PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
Nama Pasien/No. RM : Tn.R/ 855959
Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 14 Januari 2020
Tanggal Tanggal
Prioritas Diagnosa keperawatan
Ditemukan Teratasi
1. Hambatan Pertukaran Gaas berhubungan
dengan ketidakseimbangan ventilasi-perfusi 14 Januari 2020 -

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan

perubahan kontraktilitas 14 Januari 2020 -

3. Ansietas berhubungan dengan ancaman pada

status terkini 14 Januari 2020
 RENCANA INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien/No. RM : Tn.R/ 855959

Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 14 Januari 2020

No Diagnosa Keperawatan NOC (Tujuan & Kriteria Hasil) NIC (Intervensi)

3. Ansietas berhubungan Setelah intervensi selama 3x24 jam maka Pengurangan kecemasan
dengan ancaman status Tingkat kecemasan klien dapat teratasi
tekini dengan menunjukkan:
 Tidak adanya perasaan gelisah
 Tidak adanya wajah tegang
 Dapat beristirahat
 Tidak adanya masalah perilaku
 Tidak adanya rasa cemas yang
disampaikan secara lisan
 Tanda vital dipertahankan dalam batas
normal
 Identifikasi tingkat kecemasan
 Anjurkan keluarga untuk senantiasa berada di sisi
pasien untuk meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
 Dengarkan pasien
 Bantu pasien untuk mengidentiifikasi situasi yang
memicu kecemasan
 Ciptakan atmosfer rasa aman untuk meningkatkan
kepercayaan
 Instruksikan klien untuk menggunakan teknik
relaksasi

16
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN & EVALUASI
Nama Pasien/No. RM : Tn.R/ 855959
Ruang Rawat : IGD PJT
Tanggal : 14 Januari 2020
Diagnosa
Jam Implementasi Jam Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
Hambatan 5.00 1. Memonitor status pernapasan 08.00 S:
Pertukaran Gaas Hasil : pernafasan 28x/i, teratur, napas - Klien mengatakan sesak berkurang
berhubungan dengan cuping hidung - Klien mengatakan nyaman dengan
ketidakseimbangan 2. Memonitor saturasi oksigen pasien posisi semi fowler
ventilasi-perfusi Hasil : SaO2 90% O:
3. Memonitor keluhan sesak nafas pasien,
- P : 26 x / menit
termasuk kegiatan yang meningkatkan
atau memperburuk sesak nafas - Klien tampak rileks
tersebut - Tidak ada napas cuping hidung
Hasil : klien mengatakan sesak jika - Irama napas teratur
dalam posisi terlentang dan memberat - Klien mampu melakukan teknik
saat beraktivitas relaksasi napas dalam
4. Memposisikan untuk meringankan - klien terpasang oksigen dengan
sesak nafas NRM 9 lpm, SP02 : 95 %
Hasil : memposisikan 30 derajat dan
klien mengatakan bahwa sesaknya A: Hambatan Pertukaran gas belum
sedikit berkurang dan merasa lebih teratasi
nyaman
5. Mengajarkan teknik relaksasi napas P: Melanjutkan intervensi
dalam - Memonitor status pernafasan
Hasil: telah diajarkan dan klien mampu - Mempertahankan pemberian
mempraktekkannya oksigen
6. Mengkolaborasikan pemberian oksigen - Melanjutkan kolaborasi
Hasil : klien terpasang oksigen dengan
NRM 9 lpm, SP02 : 95%. RR: 26x/i farmakologis
Penurunan curah 05.00 1. Mengawasi adanya perubahan 08.00 S:
jantung berhubungan kesadaran - Klien mengatakan sesak ketika
dengan perubahan Hasil : Klien dalam keadaan sadar beraktivitas dan tidur terlentang
Konraktilitas
penuh (GCS 15) atau Composmentis - Klien mengatakan sesak dan batuk
2. Mengukur tanda-tanda vital berkurang setelah diberikan
Hasil :
perawatan
TD : 125/80 mmHg
N : 106x/menit, S : 36.7oC P :
28x/menit O:
- Nampak dispnea
3. Memonitor perubahan turgor, membran - Terdapat ronkhi pada kedua lapang
mukosa dan capillary refill time paru
Hasil : turgor kulit baik, membran - Terdapat edema pada kedua tungkai
mukosa baik, CRT < 3 detik - Urin output 300 cc
4. Mengobservasi adanya tanda-
tanda edema paru A: Penurunan curah jantung belum
Hasil : klien mengalami dispnea & Teratasi
terdapat ronkhi pada kedua
lapang paru
5. Kolaborasi pemberian anti diuretik P: Melanjutkan intervensi
Hasil : klien telah diberikan furosemid - Mengukur tanda-tanda vital
40 mg/24 jam/iv + lanjut 10 mg/jam/sp - Memonitor perubahan turgor,
6. Mengawasi adanya edema membran mukosa dan capillary
perifer refill time
Hasil : terdapat edema pada - Mengkaji kekuatan nadi perifer
kedua tungkai - Memonitor edema perifer
7. Mengkaji kekuatan nadi perifer
- Memonitor intake-output cairan
Hasil : Nadi teraba kuat dan reguler.
8. Melakukan perekaman EKG - Kolaborasi pemberian anti diuretik
Hasil: sinus ritme, HR 106 x/I
normoaxis, PRWP (Poor R Wave
Proression)
9. Memonitor intake-output cairan Hasil :
08.00 terpasang kateter dengan urin output
300 cc
Ansietas berhubungan 05.00 1. Mengidentifikasi tingkat kecemasan 08.00 S: Pasien merasa lebih tenang setelah
dengan ancaman pasien mendapat perawatan dan keluaghan yang
status tekini Hasil : dirasakan berkurang
- Pasien nampak khawatir dengan O:
kondisinya dan kembali dirawat - N: 106x/menit
dirumah sakit - Pasien nampak lebih rileks
- Pasien nampak gelisah,
- Pasien dapat beristirahat
- Klien selalu mengajak oraang
disekitarnya berbicara
- Klien selalu menanyakan pada A: Ansietas teratasi
perawat terkait kondisinya akan P: Pertahankan intervensi
baik-baik saja.
2. Anjurkan keluarga untuk senantiasa
berada di sisi pasien untuk
meningkatkan rasa aman dan
mengurangi ketakutan
Hasil : keluarga senantiasa
mendampingi pasie
3. Bantu pasien untuk mengidentiifikasi
situasi yang memicu kecemasan
Hasil : pasien mangatakan sesak
disertai batuk
4. Ciptakan atmosfer rasa aman untuk
meningkatkan kepercayaan
Hasil : mendengarkan apa yang
disampaikan pasien dengan baik
5. Instruksikan klien untuk menggunakan
teknik relaksasi
Hasil : pasien mampu melakukan
teknik relaksasi napas dalam