RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar

Halaman Judul

LAPORAN KASUS
TN. U DENGAN DIAGNOSA MEDIS NON HEMORAGIK STROKE
RUANG L3BB (NEUROLOGI) RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

SAKINA

R014 191 049

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Titi Iswanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.M.B)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
KATA PENGANTAR

Alhamdulillah, tiada kata yang pantas terucap selain rasa syukur kita atas nikmat
dan karunia yang diberikan oleh Allah SWT, sehingga dapat menyelesaikan laporan
kasus pada Tn.U dengan kasus Non Hemoragik Stroke di ruang Lontara 3 Bawah
Belakang (Neurlogi) Rumaha Sakit Wahidin Sudirohusodo. Laporan ini dibuat sebagai
pertanggungjawaban dari salah satu penugasan selama pembelajaran klinik pada
tahapan Praktik Profesi Keperawatan Medikal Bedah I (KMB I).
Ucapan terima kasih yang sebesar-besarnya diucapkan kepada seluruh anggota
yang telah bekerjasama untuk menyelesaikan penugasan ini. Tak lupa pula ucapan
terimakasih kepada preseptor institusi yang telah memberikan bimbingan selama
penyelesaian tugas ini. Serta ucapan terimakasih kepada preseptor lahan maupun
institusi yang telah membimbing kami selama menjalani keterampilan klinik pada
tahapan Praktik Profesi KMB I.
Kami menyadari bahwa dalam laporan ini masih jauh dari kesempurnaan.
Karena sesungguhnya kami hanyalah manusia biasa yang tak luput dari kesalahan.
Saran dan kritik yang sifatnya konstruktif sangat kami harapkan untuk perbaikan
laporan ini selanjutnya.
Demikian laporan ini kami susun sebagai salah satu syarat penilaian selama
berada di tahap Praktik Profesi KMB I ini. Kami berharap dengan adanya laporan ini
dapat memberikan manfaat bagi kita dan semua pihak yang terkait. Aamiin. Atas
perhatian seluruh pihak, kami ucapkan terima kasih.

Makassar, 29 Agustus 2019

Penyusun

ii
DAFTAR ISI

Halaman Judul......................................................................................................................i
KATA PENGANTAR................................................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................................iii
A. PENGKAJIAN............................................................................................................1
B. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN.........................Error! Bookmark not defined.
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC NIC)......................................................................8
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN.......................................................12
DAFTAR PUSTAKA...............................................................................................................11

iii
A. PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. U / 784049

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 Tahun
Ruangan : L3BB (Neurologi)-K1/B1
Data Pengkajian
Tanggal : 27 Agustus 2019 Jam : 16.30 WITA S :37,2 oC P :20x/i N :88x/i SaO2 :
Cara dengan : TD : 160/89 mmHG
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB/PB : 150 cm BB: - kg IMT : - kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik LILA : 28 CM %ULA : 86,9%
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Hemiparese Dextra + Afasia Motorik ecausa Cerebral Ifarction
Diagnosis Medis : Hemiparese Dextra + Afasia Motorik ecausa Cerebral Ifarction
Keluhan utama : Tubuh sebelah kanan tidak bisa digerakkan
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak Ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak Ada
⃝Hipertensi : pengobatan tidak terkontro ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak
Merokok : Tidak
Konsumsi alkohol : Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Ibu ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : Ibu ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : pegawai swasta
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Tidak
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Rabun

1
RESPIRASI MATA, TELINGA, HIDUNG
⃝Gangguan pendengaran : -
⃝ Gangguan penciuman : -
⃝ Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri: ⃝Lesi:
Catatan:
Pasien mengunakan kaca mata saat beraktivitas sehari-hari, mata kadang kemerahan dan
keluar air mata

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝Batuk : ⃝Dispnea
⃝Wheezing ⃝ Modulasi O2 : …lpmvia…
Catatan : -
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI NUTRISI INTESTINALGASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransidiit:
Catatan : belum BAB sejak 2 hari yang lalu

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan :
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : Menggunakan popok

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
NEUROLOGI

Catatan :
- Pasien kooperatif
- GCS (E4M5
- Vx) - Composmentis
- Pasien tidak bisa bicara dan tidak bisa menggerakkan anggota tubuh bagian kanan sejak
± 1 minggu yang lalu

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit: pucat ⃝teraba panas

2
 ⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

INTEGUMEN
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan
lukanya)

Catatan :
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi fisik 1.Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3

buruk
Kondisi mental 1.Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1.Ditempat 2.Kursi roda 3. Jalan dengan 4. Jalan 1

tidur bantuan Sendiri
Mobilitas 1.Tidak 2.Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas 2
mampu terbatas bergerak
bergerak
Inkontinensia 1.Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 3
urin dan inkontin kadang
alvi en urin inkontinenuri
n
Ket :
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-
Skor 13
20 : resiko rendah

Mengendalikan 0. Perlu pencahar 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

rangsang pencahar
BAB
Mengendalikan 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 1
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkandiri 0. Butuh bantuan 1. Mandiri 0
al Status Assassment)1BARTEL INDEX (Functon

Melepas dan 0. Tergantung 1. Tergantung pada 2. Mandiri 0

memakai celana, orang lain pada beberapa kegiatan
membersihkan, setiap kegiatan
menyiram jamban
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2. Dibantu 1 2
berbaring ke duduk 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. Dengan kursi roda 2. dibantu 1 0
orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri 0
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 4
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
CATATAN :
Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0
bulan terakhir

3
 Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
sekunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = Furniture = 30 0
15
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
FALL RISK

berjalan/berpindah
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi 0
0 tidak sesuai
= 15
Total Skor 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 4 ⃝Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : kaki kiri
Onset : akut
NYERI

Paliatif : hilang timbul

Kualitas : tertusuk-tusuk
Medikasi :
Efek nyeri :
Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Satuan

26-08-2019
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 168 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 34 10-50 mg/dl
Kreatinin 0.69 L (<1.3);P(<1.1) mg/dl
Fungsi Hati
SGOT 24 <38 U/L
SGPT 19 <41 U/L
Elektrolit
Natrium 134 136-145 mmol/l
Kalium 3.7 3.5-5.1 mmol/l
Klorida 96 97-111 mmol/l
26-08-2019
WBC 9.8 4.0-10.0 103/mm3
RBC 4.46 4.50-6.50 106/mm3
HGB 13.7 13.0-17.0 g/Dl
HCT 38.4 40.0-54.0 %
MCV 86 80-100 µm3
MCH 30.7 27.0-32.0 pg
MCHC 35.7 32.0-36.0 g/dL
PLT 136 150-500 103/mm3
RDW-SD 37 39-52 µm3
RDW-CV 11.9 11.0-16.0 %

4
 

TAMBAHAN
Pasien tampak geilsah
 pasien tampak lemah
 Kekuatan otot
ka 1 ki 5

1 5

 nampak segala aktifitas pasien di bantu oleh keluarga

 Klien nampak hanya berbaring di tempat tidur
 Hemipereses dextra
 Afasia motorik
 Keluarga mengatakan pasien tidak bisa menggerakkan anggota
tubuh sebelah kanannya sejak 1 minggu yang lalu
 Keluarga klien mengatakan saat di ajak berkomunikasi klien n
tidak mampu berbicara sejak 1 minggu yang lalu
 GCS  E : 4 M:5 V:x
 Pasien kadang tampak mengerang
MEDIKASI

Dosisi/Ru
Obat Tujuan Cara Kerja Obat
te
Ranitidin adalah obat maag Ranitidin bekerja
yang termasuk dalam dengan cara
golongan antihistamin, lebih menghambat
tepatnya disebut H2- sekresi asam
antagonis. Ranitidin lambung berlebih,
digunakan untuk sehingga rasa sakit
50mg/I
Ranitidin mengurangi produksi asam dapat reda dan luka
V
lambung sehingga dapat pada lambung
mengurangi rasa nyeri perlahan-lahan
uluhati akibat ulkus atau akan sembuh
tukak lambung, dan masalah
asam lambung tinggi
lainnya.
Amilodipine 10gr/or Amlodipine adalah obat Amlodipine bekerja
al/24 untuk dengan cara
jam mengatasi hipertensi atau melemaskan
tekanan darah tinggi. dinding dan
Dengan menurunkan melebarkan
tekanan darah, obat ini diameter pembuluh
membantu mencegah darah. Efeknya
serangan stroke, serangan akan memperlancar
jantung, dan penyakit ginjal. aliran darah menuju
jantung dan
mengurangi
tekanan darah
dalam pembuluh.

5
Aspilet 80gr/or Aspilets adalah obat yang Thrombo aspilets
al/24 termasuk ke dalam golongan mempunyai kandun
jam obat antiplatelet. Obat jenis gan Asam
ini berfungsi untuk Asetilsalisilat
mengencerkan darah dan sebagai komponen
mencegah penggumpalan di aktif di dalam
pembuluh darah. Maka itu, obatnya. Asam
aspilets biasanya digunakan asetilsalisilat
untuk mencegah penyakit akan bekerja pada
tromboemboli tubuh dengan cara
dan kardiovaskular menghambat
aktivitas enzim sikl
o-oksigenase
melalui proses
asetilasi yang
bersifat ireversibel
(tidak dapat
kembali seperti
semula). Dengan
kerja
penghambatan
tersebut asam
asetilsalisilat
dapat mencegah pr
oses pembentukan
tromboksan A2
sehingga terjadi
pecegahan
terhadap
penimbunan
platelet dan
pencegahan
terhadap
proses pembekuan
darah.

6
Mecobalamin 500 Methylcobalamin  Menurunkan
mg/24 (mecobalamin) adalah salah penyerapan
jam/ IV satu bentuk kimia dari methylcobalamin
vitamin B12. Vitamin B12 dalam saluran
gunanya membantu cerna, jika
menjaga fungsi sistem saraf digunakan dengan
dan pembentukan sel darah, neomycin, ,
memperbaiki kemampuan metformin,
motoric obat proton
pump
Kontraindikasi : inhibitor seperti
Ibu yang sedang menyusui. omeprazol, dan
obat penghambat
H2 seperti
ranitidin.

 Mengurangi
kadar
methylcobalamin
dalam darah, jika
digunakan dengan
pil KB dan vitamin
C.
Pirecitam 1200gr/ Memperbaiki kemampuan
IV motorik pasien mioklonus Piracetam bekerja
kortikal. Mioklonus ditandai memengaruhi otak
dengan gerakan otot yang dan sistem saraf
tidak terkontrol dengan melindungi
korteks serebri agar
tidak kekurangan
oksigen.

Simvastatin 20mg/o Simvastatin adalah obat

ral/24 golongan statin yang Simvastatin bekerja
jam berfungsi untuk menurunkan dengan cara
kadar kolesterol dalam menghambat enzim
darah. Kolesterol jahat (LDL) pembentuk
mudah menggumpal dan kolesterol sehingga
menempel pada dinding kadar kolesterol
pembuluh darah. Dalam dalam darah
kondisi ini, plak dapat berkurang.
terbentuk sehingga
menyebabkan penyumbatan
pembuluh darah
(aterosklerosis), yang dapat
meningkatkan risiko
terjadinya serangan
jantung atau stroke.

7
Alprazolam 0.5mg/o Alprazolam adalah obat
ral golongan benzodiazepine, Alprazolam bekerja
yang biasanya digunakan di dalam otak dan
untuk mengatasi gangguan saraf untuk
kecemasan dan serangan menghasilkan efek
panik. Obat ini dapat menenangkan
membuat penggunanya dengan
merasa lebih tenang dan meningkatkan
tidak terlalu tegang. aktivitas zat kimia
alami dalam tubuh
yang disebut asam
gamma-
aminobutirat
(GABA).

8
B. ANALISIS DATA

KLASIFIKASI DATA

Data Subyektif Data Obyektif

1. Keluarga mengatakan pasien tidak 1. TTV:
bisa menggerakkan anggota tubuh TD : 160/89 mmHg N :88 x/i
sebelah kanannya P : 20x/menit S : 37,2˚C
2. Keluarga mengatakan saat di ajak 2. Pasien tampak geilsah
berkomunikasi pasien tidak mampu 3. Pasien tampak kesulian untuk bergerak
berbicara dan dialami sejak 1 miring kiri
minggu yang lalu 4. Pasien tampak lemah
3. Keluarga mengatakan pasien 5. Kekuatan otot
terkadang gelisah ka 1 ki 5
4. Keluarga mengatakan kalau kaki
1 5
kiri pasien sakit
6. Tampak segala aktifitas pasien di bantu oleh
P : Tidak menentu
keluarga
Q : Tertusuk-tusuk 7. Klien nampak hanya berbaring di tempat
R : kaki kiri tidur
S : NRS 4 8. Hemipereses dextra
T : 5-10 menit 9. Afasia motorik
10. GCS  E : 4 M:5 V:x
11. Pasien hanya tampak merespon dengan
menggeleng atau menganggukkan kepala
12. Bartel indeks : Total Care
13. Fall Risk : 55 (Resiko Tinggi)
14. CT-Scan Kepala
 Middle cerebral Artery Sinistra Infarction

ANALISA DATA

No Analisa Data Masalah Keperawatan

9
1. DS : Nyeri Akut
 Keluarga mengatakan pasien merasa nyeri
pada bagian kaki kiri
P : Tidak menentu
Q : Tertusuk-tusuk
R : kaki kiri
S : NRS 4
T : 5-10 menit
DO :
 TTV:
TD : 160/89 mmHg N : 88 x/i
P : 20x/menit S : 37,2˚C
 Pasien tampak meringis saat pungngung
kaki kiri di sentuh
2. DS: Risiko ketidakefektifan perfusi
1. Keluarga mengatakan pasien tidak bisa jaringan otak
menggerakkan anggota tubuh sebelah
kanannya
2. Keluarga mengatakan saat di ajak
berkomunikasi pasien tidak mampu
berbicara dan dialami sejak 1 minggu yang
lalu
DO:
1. TTV:
TD : 160/89 mmHg N :88 x/i
P : 20x/menit S : 37,2˚C
2. Hemipereses dextra
3. Afasia motorik
4. GCS  E : 4 M:5 V:x
5. Pasien hanya tampak merespo dengan
menggeleng atau menganggukkan kepala
6. CT-Scan Kepala
Middle cerebral Artery Sinistra Infarction
3 DS: Hambatan Mobilitas di tempat
Keluarga mengatakan pasien tidak bisa tidur
menggerakkan anggota tubuh sebelah kanannya
DO:
1. Pasien tampak kesulian untuk bergerak
miring kiri
2. Pasien tampak lemah
3. Kekuatan otot
ka 1 ki 5

1 5
4. Tampak segala aktifitas pasien di bantu
oleh keluarga
5. Klien nampak hanya berbaring di
tempat tidur

10
 6. Hemipereses dextra
7. Bartel indeks : Total Care
4 DS: Resiko Jatuh
1. Keluarga mengatakan pasien terkadang
gelisah
2. Keluarga mengatakan pasien tidak bisa
menggerakkan anggota tubuh sebelah
kanannya
DO:
 Pasien tampak gelisah
 TTV:
TD : 160/89 mmHg N :88 x/i
P : 20x/menit S : 37,2˚C
 Fall Risk : 55 (Resiko Tinggi)
 Hemipereses dextra

11
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil berdasarkan Moorhead, Jhonson, Maas, & Swanson (2013). dan Bulechek, Butcher,
Dochterman, & Wagner, (2013) adalah sebagai berikut:
No. Diagnosa Keperawatan (Nanda) Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NOC) (NIC)
1. Nyeri Akut b.d agen cidera biologis Setelah perawatan selama 3x24 jam, Manajemen Nyeri
(Domain.12 Kenyamanan;Kelas.1 nyeri klien berkurang dari skala 8 ke a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kenyamanan fisik) skala 0 dengan kriteria hasil: b. Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
Kontrol Nyeri maupun ketidaknyamanan terutama pada pasien
DS : a. Klien dapat mengenali kapan nyeri yang tidak dapat berbicara
terjadi c. Gunakan strategi komunkasi terapeutik untuk
 Keluarga mengatakan pasien
b. Klien mengetahui penyebab mengetahui pengalaman klien terkait nyeri dan
merasa nyeri pada bagian kaki
terjadinya nyeri penerimaan klien terhadap nyeri
kiri
c. Klien mampu mengurangi rasa nyeri d. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
P : Tidak menentu
tanpa analgesik seperti farmakologis dan non farmakolois untuk
Q : Tertusuk-tusuk d. Klien melaporkan perubahan gejala memfasilitasi penurunan nyeri
R : kaki kiri nyeri e. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis
S : NRS 4 e. Klien mengenali hal-hal yang seperti relaksasi nafas dalam, aplikasi
T : 5-10 menit berkaitan dengan nyeri. panas/dingin.
DO : Tingkat Nyeri f. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
 TTV: a. Klien mengatakan rasa nyeri telah menggunakan teknik farmakologi jika
TD : 160/89 mmHg berkurang memungkinkan
N : 88 x/i b. Tanda-tanda vital dalam rentang g. Informasikan dengan tim kesehatan lain dan
P : 20x/menit normal keluarga tentang strategi nonfarmakologi yang
S : 37,2˚C sedang digunakan untuk mendorong preventif
 Pasien tampak meringis saat terkait dengan manajemen nyeri
pungngung kaki kiri di sentuh

8
2. Risiko ketidakefektifan perfusi Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Kaji status neurologis
jaringan otak (Domain.4 selama 3x24 jam Ketidakefektifan b. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
Aktivitas/istirahat, Kelas.4 respon perfusi jaringan otak teratasi. Dengan c. Observasi tanda-tanda vital
kardiovaskular/pulmonal) kriteria hasil d. Posisikan kepala head up 30º
Kriteria Hasil : e. Kolaborasi pemberian obat pengencer darah dan
DS: a. Tekanan systole dan diastole anti hipertensi
1. Keluarga mengatakan pasien dalam rentang yang diharapkan f. Monitor tingkat kesadaran
tidak bisa menggerakkan anggota b. Tidak ada ortostatik hipertensi
tubuh sebelah kanannya c. Berkomunikasi dengan jelas
2. Keluarga mengatakan saat di ajak sesuai dengan kemampuan
berkomunikasi pasien tidak d. Menunjukkan fungsi sensori motori
mampu berbicara dan dialami cranial yang utuh: tingkat
sejak 1 minggu yang lalu kesadaran membaik, tidak ada
DO: gerakan gerakan involunter
 TTV:
TD : 160/89 mmHg
N :88 x/i
P : 20x/menit
S : 37,2˚C
 Hemipereses dextra
 Afasia motorik
 GCS  E : 4 M:5 V:x
 Pasien hanya tampak merespon
dengan menggeleng atau
menganggukkan kepala
 CT-Scan Kepala : Middle cerebral
Artery Sinistra Infarction
3. Hambatan Mobilitas di tempat tidur Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Kaji kemampuan mobilisasi
b.d kekuatan otot tidak memadai selama 3x24 jam hambatan mobilitas b. Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan
(Domain.4 Aktivitas/istirahat, fisik tertasi. Dengan kriteria hasil bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
Kelas.2Aktivitas/olahraga) Mobility level c. Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi

9
 DS: Kriteria Hasil: miring kiri /kanan dan berikan bantuan jika
Keluarga mengatakan pasien tidak a. Klien meningkatkan mobilitas diperlukan
bisa menggerakkan anggota tubuh dalam aktivitas fisik secara d. Klien mampu beradaptasi dengan keterbatasan
sebelah kanannya bertahap secara fungsional
DO: e. Klien mampu mengidentifikasi risiko komplikasi
 Pasien tampak kesulian untuk yang berhubungan dengan disabilitas.
f. Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang
bergerak miring kiri
 Pasien tampak lemah optimal
g. Dukung dan lakukan latihan ROM
 Kekuatan otot
h. Instruksikan pasien atau keluarga untuk
ka 1 ki 5
melakukan latihan ROM
1 5 i. Anjurkan pasien atau keluarga untuk membuat
 Tampak segala aktifitas jadwal latihan ROM
pasien di bantu oleh keluarga
 Klien nampak hanya
berbaring di tempat tidur
 Hemipereses dextra
 Bartel indeks : Total Care
4. Resiko jatuh b.d hambatan mobilitas Setelah perawatan selama 3x24 jam, a. Identfikasi kebutuhan keamanan pasien
(Domain 11. pasien dan keluarga mampu b. Memasang pengaman tempat tidur untuk
Keamanan/perlindungan; Kelas2. meminimalka faktor resiko yang membatasi mobilitas fisik yang dapat
Cedera Fisik) memicu kajaddian jatuh. Dengan kriteria membahayakan
DS: hasil : c. Bantu pasien saat melakukan perpindahan
a. Selalu memasang penghalang tempat d. Monitor linkungan terhadap terjadinya perubahan
1. Keluarga mengatakan pasien
tidur untuk mencegah jatuh status keselamatan
terkadang gelisah
2. Keluarga mengatakan pasien b. Keluarga menyediakan bantuan
tidak bisa menggerakkan untuk pasien bergerak
anggota tubuh sebelah kanannya c. Menyesuaikan ketinggian tempat
DO: tidur sesuai yang di perlukan
d. Melakukan prosedur pemindahan
 Pasien tampak gelisah
 TTV: yang aman
e. Melakukan latihan untuk

10
 TD : 160/89 mmHg N : 88 x/i mengurangi resiko jatuh
P : 20x/menit S : 37,2˚C
 Fall Risk : 55 (Resiko Tinggi)
 Hemipereses dextra

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

CATATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : Tn.U
Diagnosa Medis :NHS
Ruang rawat : L3BB (Neurologi)

Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut b.d agen cidera biologis (Domain.12 Kenyamanan;Kelas.1 Kenyamanan fisik)
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal

11
 Selasa/27 Pukul 16.30 Pukul 20.30
Agustus 2019  Melakukan pengkajian nyeri meliputi S:
(Hari lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas,  Keluarga mengatakan pasien masih mengeluh nyeri pada
Pertama) dan faktor predisposisi. bagian kaki kiri hingga mengganggu tidur
Hasil : O:
 Pasien mengatakan merasa nyeri pada kaki  Pasien tampak fokus mendengarkan murotal
kiri yang baru saja dirasakan
P : Tidak menentu A : nyeri belum teratasi
Q : Tertusk-tusuk
R : kaki kiri P : Lanjutkan intervensi
S : NRS 5  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
T : 5-10 menit  Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
 Pantau vital sign ketidaknyamanan
TD : 160/89 mmHg S : 37,2 *C  Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis seperti relaksasi
P : 20 x/menit N : 88 x/menit nafas dalam, aplikasi panas/dingin, teknik distraksi.
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk menggunakan
 Pasien tampak meringis teknik farmakologi jika memungkinkan
 Mengajarkan penggunaan teknik
nonfarmakologis yakni relaksasi nafas
dalam
Hasil :
Pasien telah diajarkan teknik relaksasi nafas
dalam dan mampu melakukannya
Rabu/ 28 Pukul : 19.20 Pukul 06.30 (Kamis pagi)
Agustus 2019 a. Mengobservasi vital sign S:
(Hari Kedua) Hasil :  Pasien mengatakan masih nyeri (NRS 4), dan sulit di gerakkan.
TD : 163/82 mmHg  Keluarga mengatakan pasien tidur dengan nyaman
S : 36,5 *C O:
P : 20 x/menit TD : 159/88 mmHg
N : 82 x/menit S : 36,8 *C

12
 b. Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi,
karakter, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor
predisposisi.
Hasil : Pasien menunjukkan (mengangguk) jika
kaki kiri masih sakit
c. Mengajarkan pasien dan keluarga penggunaan
teknik nonfarmakologis yakni relaksasi nafas
dalam
Hasil :
Pasien melakukan relaksasi napas dalam dan
keluarga memahami apa yang telah di ajarkan
P : 20 x/menit
N : 77 x/menit
A : nyeri belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
ketidaknyamanan
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis seperti relaksasi
nafas dalam, aplikasi panas/dingin, teknik distraksi.
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk menggunakan
teknik farmakologi jika memungkinkan

Kamis/29 Pukul : 22.45 Pukul : 06.30 (Jumat Pagi)

Agustus 2019
(Hari Ketiga) a. Melakukan pengkajian nyeri meliputi lokasi, S :
karakter, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor  Keluarga mengatakan nyeri dikaki pasien sudah berkurang
predisposisi. dan bengkaknya juga berkurang
Hasil : Pasien tampak meringis saat kaki kiri di  Keluarga mengatakan pasien bisa tidur setelah di injeksikan
sentuh, kaki kiri tampak bengkak, skala nyeri obat anti nyeri
NRS 7
O:
b. Mengajarkan pasien dan keluarga penggunaan  TD : 150/80 mmHg N : 80x/i
teknik nonfarmakologis yakni relaksasi nafas  R : 20x/i SB : 36,6*C
dalam dan tenik distraksi  Nyeri : NRS 3
Hasil : Pasien melakukan relaksasi napas dalam  Pasien tidak tampak meringis saat kaki kiri disentuh
dan keluarga mendengarkan murottal pada
pasien A : Masalah nyeri belum teratasi

c. Kolaborasi pemberian injeksi ketorolac 30 P : Lanjutkan intervensi

mg/mL/IV

13
  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
ketidaknyamanan
 Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis seperti relaksasi
nafas dalam, aplikasi panas/dingin, teknik distraksi.
 Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk menggunakan
teknik farmakologi jika memungkinkan

Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak (Domain.4 Aktivitas/istirahat, Kelas.4 respon
kardiovaskular/pulmonal)
Hari/
Implemtasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/27 Pukul 16.30 Pukul 20.30
Agustus 2019 a. Melakukan pengkajian status neurologis S:
(Hari Hasil : pasien mengalami paralise dextra dan  Keluarga mengatakan kaki pasien belum bisa digerakkan dan
Pertama) afasia motorik, pasien tampak kelemahan belum bisa bicara
b. Observasi tanda-tanda vital, hasil : O:
 TD : 160/89 mmHg  Kekuatan otot
 S : 37,2 *C ka 1 ki 5
 P : 20 x/menit
 N : 88 x/menit 1 5
c. Posisikan kepala head up 30º  pasien tampak lemah
Hasil : pasien telah di posisikan
d. Monitor tingkat kesadaran A : Masalah belum teratasi
Hasil : kesadaran compos mentis (E4M5Vx) P : Lanjutkan intervensi
a. Kaji status neurologis
b. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
c. Observasi tanda-tanda vital

14
 d. Posisikan kepala head up 30º
e. Kolaborasi pemberian obat pengencer darah dan anti
hipertensi
f. Monitor tingkat kesadaran

Rabu/ 28 Pukul 19.20 Pukul 06.30 (Kamis pagi)

Agustus 2019 a. Mengkaji status neurologis pasien S : Keluarga mengatakan pasien belum bisa bicara dan tubuh bagian
(Hari Kedua) Hasil : Keluarga mengatakan pasien belum bisa kanan belum bisa di gerakkan
bicara dan tubuh bagian kanan belum bisa di
gerakkan O:
b. Observasi tanda-tanda vital a. Pasien tampak lemah
Hasil : b. Pasien tampak hanya menganguk saat ditanya
TD : 163/82 mmHg c. TD : 159/88 mmHg
S : 36,5 *C d. S : 36,8 *C
P : 20 x/menit e. P : 20 x/menit
N : 82 x/menit f. N : 77 x/menit
c. Posisikan kepala head up 30º
Hasil : posisi tempat tidur pasien dalam posisi A : Masalah belum teratasi
yang mendukung untuk head up 30*
d. Melanjutkan kolaborasi pemberian obat P : Lanjutkan intervensi
pengencer darah dan anti hipertensi g. Kaji status neurologis
Hasil : telah di berikan medikasi h. Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
07.00 – Amilodipine 10 gr/oral i. Observasi tanda-tanda vital
13.00 – Aspilet 80 gr/oral
j. Posisikan kepala head up 30º
19.00 – Simvastatin 20 mg/oral
k. Kolaborasi pemberian obat pengencer darah dan anti
hipertensi
l. Monitor tingkat kesadaran
Kamis/29 Pukul 19.30 Pukul 06.30
Agustus 2019 a. Kaji status neurologis S : Keluarga mengatakan pasien belum bisa bicara dan tubuh bagian
(Hari Ketiga) Hasil : Keluarga mengatakan pasien belum bisa kanan belum bisa di gerakkan

15
 bicara dan tubuh bagian kanan belum bisa di O :
gerakkan  Pasien tampak hanya menganguk saat ditanya
 Tampak pasin belum bisa menggerakkan tubuh bagian
b. Observasi tanda-tanda vital kanannya
Hasil :  TTV :
 TD : 150/80 mmHg N : 80x/i TD : 150/80 mmHg N : 80x/i
 R : 20x/i SB : 36,6*C R : 20x/i SB : 36,6*C
c. Posisikan kepala head up 30º
Hasil : pasien dalam posisi head up 30º A : Masalah belum teratasi
d. Monitor tingkat kesadaran
Hasil : GCS E4M6Vx P : Lanjutkan intervensi
 Kaji status neurologis
 Catat perubahan pasien dalam merespon stimulus
 Observasi tanda-tanda vital
 Posisikan kepala head up 30º
 Kolaborasi pemberian obat pengencer darah dan anti
hipertensi
 Monitor tingkat kesadaran

Diagnosa Keperawatan : Hambatan Mobilitas di tempat tidur b.d kekuatan otot tidak memadai (Domain.4 Aktivitas/istirahat,
Kelas.2Aktivitas/olahraga)
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Selasa/27 Pukul 16.30 Pukul 20.30
Agustus 2019 a. Melakukan pengkajian kemampuan mobilisasi S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas dan pergerakan
(Hari Hasil : tangan dan kaki kanan sulit digerakkan
Pertama) Pasien malakukan aktivitas sebagian besar di
tempat tidur dan dibantu oleh keluarga, pasien O :
kesulitan untuk bergerak terutama untuk  Pasien nampak masih dibantu dalam melakukan aktivitas

16
 anggota tubuh sebalah kanan, masih sulit  Kekuatan otot
untuk duduk sendiri ka 1 ki 5
b. Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi
miring kiri /kanan dan berikan bantuan jika 1 5
diperlukan
Hasil : telah di ajarkan merubah posisi miring A : masalah belum teratasi
kiri/kanan
P : lanjutkan intervensi

 Kaji kemampuan mobilisasi

 Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi miring kiri
/kanan, ROM, dan berikan bantuan jika diperlukan
Rabu/28 Pukul 19.30 Pukul 06.30
Agustus 2019 a. Melakukan pengkajian kemampuan mobilisasi
(Hari Kedua) Hasil : S : Keluarga mengatakan kaki kiri pasien belum bisa digerakkan
Pasien malakukan aktivitas sebagian besar di
tempat tidur O : Pasien nampak masih dibantu dalam melakukan aktivitas
b. Ajurkan keluarga untuk merubah posisi miring
kiri /kanan dan berikan bantuan jika diperlukan A : Masalah belum teratasi
Hasil : telah di ajarkan merubah posisi miring
kiri/kanan P : Lanjutkan Intervensi
c. Anjurkan pasien atau keluarga untuk a. Kaji kemampuan mobilisasi
melakukan latihan pada tangan dan kaki b. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
Hasil : telah diajarkan pasien dan keluarga kebutuhan ADLs pasien
untuk melakukan ROM c. Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi miring kiri
d. Menganjurkan keluarga untuk membantu /kanan, ROM, dan berikan bantuan jika diperlukan
pasien melakukan ROM di pagi dan sore hari
Kamis /29 Pukul 19.30 Pukul 06.30
Agustus 2019 a. Kaji kemampuan mobilisasi S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih lemas dan pergerakan
(Hari Ketiga) Hasil : Pasien malakukan aktivitas sebagian tangan dan kaki kanan sulit digerakkan
besar di tempat tidur dan dibantu oleh keluarga

17
 O:
b. Membantu pasien melakukan miring kanan dan  Pasien nampak lemas
miring kiri  Pasien nampak hanya berbarig diatas tempat tidur
 Pasien nampak masih dibantu dalam melakukan aktivitas

A : Masalah mobilisasi belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
a. Kaji kemampuan mobilisasi
b. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
c. Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi miring kiri
/kanan, ROM, dan berikan bantuan jika diperlukan

Diagnosa : Resiko jatuh b.d hambatan mobilitas (Domain 11. Keamanan/perlindungan; Kelas2. Cedera Fisik)

18
 Selasa/ Pukul 16.30 Pukul 20.30
27Agustus a. Memasang pengaman tempat tidur untuk S : Keluarga pasien mengatakan pasien masih gelisah hingga
201 membatasi mobilitas fisik yang dapat sambungan selang infus dan kotekta sempat terlepas
( Hari membahayakan pasien
Pertama) b. Menganjurkan keluarga untuk tetap memasang O:
pengaman tempat tidur  Pasien nampak lemas dan ditenangkan oleh keluarga
 Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang
resiko tinggi (fall risk : 55)

A : resiko jatuh

P : lanjutkan intervensi

a. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien

b. Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi
mobilitas fisik yang dapat membahayakan
c. Bantu pasien saat melakukan perpindahan
d. Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan
Rabu/ 28 Pukul 19.30 Pukul 06.30
Agustus a. Monitor lingkungan terhadap terjadinya
2019 perubahan status keselamatan S : Keluarga mengatakan pasien bisa istirahat dengan nyaman
(Hari Kedua) b. Menganjurkan keluarga untuk tetap memasang
pengaman tempat tidur O:
 Pasien nampak lemah
 Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang
resiko tinggi (fall risk : 55)
A : Resiko jatuh

P : lanjutkan intervensi

 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien

 Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi

19
 mobilitas fisik yang dapat membahayakan
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
 Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan
Kamis, 29 Pukul 22.45 Pukul 06.30
Agustus S : keluarga mengatakan pasien sempat gelisah di malam hari
2019 a. Monitor lingkungan terhadap terjadinya karena nyeri
(Hari Ketiga) perubahan status keselamatan O:
Hasil : terpasang pengaman tempat tidur
 TTV :
b. Menganjurkan keluarga untuk tetap memasang
TD : 150/80 mmHg N : 80x/i
pengaman tempat tidur
c. Menganjurkan keluarga melakukan teknik R : 20x/i SB : 36,6*C
distraksi dengan mendengarkan murottal pada  Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang
pasien agar lebih tenang. resiko tinggi (fall risk : 55)
A : Resiko Jatuh

P : lanjutkan intervensi

1. Identifikasi kebutuhan keamanan pasien

2. Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi
mobilitas fisik yang dapat membahayakan
3. Bantu pasien saat melakukan perpindahan
4. Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan

20
 DAFTAR PUSTAKA

Buluchek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC). Singapore: Elsevier.

Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnsom, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Singapore: Elsevier

11
11
11