KEPERAWATAN DASAR

PENGKAJIAN HEAD TO TOE

Oleh:

DINIANTO ADITIA, S.Kep

R014232017

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

Nur Evi S.Kep., Ns Framita Rahman, S.Kep.,Ns.,Msc

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2024
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN HEAD TO TOE

Nama/RM : Tn.M
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 21 Tahun (23-7-2003)
Ruangan : IC lt.3
Data Pengkajian
Tanggal : 30 Januari 2024 Jam : TD: 110/70 mmHg S : 36.9’C P : 24 kali/menit N :
07.05 wita 102 kali/menit
SpO2 : 93 persen (menggunakan oksigen)
Cara dengan : Cara Ukur :
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda ⃝ Berdiri ⃝ Duduk ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Kurk
Datang melalui : TB : 165cm BB : 55 kg IMT : 22,42 (normal)
⃝ UGD ⃝ Poliklinik BB sebelum sakit: 59 kg
⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : Tumor mediastinum anterior suspect limfoma DD Tymoma

Diagnosis Medis : tumor mediastinum sugestif limfadenopaty

Keluhan utama : nyeri di daerah dada sebelah kanan GCS : 15

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : udang ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : tidak PPOK : ya ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Pemasangan WSD
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Tidak ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama orang tua ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : Sidrap ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : Mahasiswa
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan: Dirawat sebelumnya di RS Sidrap

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga (Ayah dan Ibu Kandung) ⃝ Lainnya

:
 Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : tidak ada
⃝Gangguan pendengaran : tidak ada
⃝ Gangguan penciuman : Tidak ada
MATA, TELINGA,

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

HIDUNG

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Tidak ada gangguan pada mata, telinga dan hidung

⃝ Asimetri: tidak ⃝ Takipnea : ya ⃝ Crackles : tidak

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : simetris kiri dan kanan
⃝ Bradipnea : tidak ada
⃝ Sputum-warna : tidak ada
RESPIRASI

⃝ Batuk : Ada ⃝ Dispnea: tidak

⃝ Wheezing: ada ⃝Kanan atas/bawah
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : terpasang nasal kanul

Catatan :
Takipnea ( P: 24 kali/menit)
Terdapat batuk disertai dahak
Terdapat gangguan pada respirasi
⃝ Takikardi : tidak ada ⃝ Iregular: ada
⃝ Tingling : tidak ada ⃝ Edema : tidak ada
⃝ Bradikardi: tidak ada ⃝ Murmur: tidak ada
VASKULAR

⃝ Mati rasa : tidak ada ⃝ Nadi tidak teraba: tidak

KARDIO

Catatan : tidak ada kelainan pada kardiovaskuler

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Inkontinensia: tidak
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO INTESTINAL

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan : tidak ada kelainan pada gastrointestinal
 ⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

NUTRISI

Catatan : adanya penurunan berat badan dari 59 ke 55 Kg.

terdapat gangguan pada nutrisi
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

GINEKOLOGI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : terpasang kateter urin

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
NEUROLOGI

Catatan : tidak ada kelainan

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : sawo matang ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUME
N
 Catatan :
P: nyeri pada area dada sebelah kanan
Q: Pasien mengatakan terasa berkedut
R: Nyeri dirasakan pada area dada
S: skala nyeri 4 (NRS)
T: Nyeri dirasakan hilang timbul

Luka berada di area dada sebelah kanan. Post terpasang WSD

1. Sangat 3
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

2.Buruk 3.Sedang 4.Baik

Buruk
Kondisi 4
1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar
mental
3.Jalan 3
Aktivitas 1. Ditempat tidur 2.Kursi roda dengan 4.Jalan Sendiri
bantuan
1. Tidak Mampu 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 2
Mobilitas
bergerak terbatas terbatas bergerak
2.Selalu 3.Kadang- 4
1. Inkontine
Inkontinensia inkontinen kadang 4.Inkontinen
nurin dan alvi
urin inkontine
n urin
Ket :
Skor: 16
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-
Resiko rendah
20 : resiko rendah

Mengendali 1.Kadang perlu

0.Perlu pencahar 2 Mandiri
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

kanrangsang BAB pencahar

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak

2. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
diri
Melepas dan
0.Tergantung
memakai 1.Tergantung pada
orang lain pada 2. Mandiri
celana, beberapa kegiatan
setiap kegiatan
membersihkan,
1.Perlu dibantu
Makan 0.Tidak mampu 2. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi
1.Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau
dari berbaring 0. Tidak mampu 3.Mandiri
orang 2 orang
ke duduk
Berpindah/
0. Tidak mampu 1.dengan kursi roda 2. dibantu 1 orang 3.mandiri
berjalan
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian dibantu 2. mandiri
 Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Mandi 0. tergantung 1.mandiri

Total Skor = 12
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 0

bulan terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30 0
=0
FALL RISK

Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
infus
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30 15
berjalan/berpinda
h
Status mental Orientasi Orientasi tidak sesuai = 15 0
sesuai = 0

Total Skor = 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Dada sebelah kanan
Onset : Hilang timbul
Paliatif :tidak
Kualitas : terasa perih dengan skala nyeri 4
Medikasi : pemberian analgetic Ketorolac 30 mg per intravena maintenance per 8 jam
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
NYERI

⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ketorolac 30 mg per 8 jam Analgetik (utuk Menghambat kerja dari enzim
per intravena mengurangi nyeri) siklooksigenasi (COX) dimana enzim ini
MEDIKASI

berfungsi dalam membantu pembentukan

prostaglandin saat terjadinya luka dan
menyebabkan rasa sakit serta peradangan
Ceftriaxone 1gr per 12 jam Antibiotik untuk Bekerja dengan cara membunuh bakteri
per intravena mencegah terjadinya (bakteriosid). Mekanisme kerja
infeksi ceftriaxone yaitu menginhibisi sintesis
dinding sel bakteri
 Ranitidin 50 mg per 12 Gaster protector untuk Bekerja dengan cara menghambat secara
jam per mecegah nyeri lambung kompetitif kerja reseptor histamin H2,
intravena akibat pemberian obat yang sangat berperan dalam sekresi asam
antibiotic dan analgetik lambung

Foto Thorax PA/AP tanggal 22/1/2024

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan:
-Pnemutorax dextra
-terpasang chest tube melalui lateral hemithorax kanan dengan tinggi setinggi costae IV anterior
-efusi perikardium

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

PLT 476 10^3/iu 150-400 10^3/iu Peningkatan laju endap
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

darah
GOT 77 <38 U/L Peningkatan enzim-enzim
SGPT 165 <41 U/L transaminase
HB 11.3 gr/dl 12.0 – 16.0 gr/dl Anemia

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRA
M