PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. I
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 48 Tahun
Ruangan : Perawatan Melati

Data Pengkajian
Tanggal : 22-11-2023 Jam : 09.00 WIT S : 37,6oC P : 24 x/m N : 104 x/m SaO2 : 97%
Cara dengan : TD : 180/90 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 158 cm BB : 82 Kg IMT : 32,8
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Diabetes Mellitus Kronik
Diagnosis Medis : Diabetes Mellitus, Ulkus Diabetik, Ginjal Hipertensi
Keluhan utama : pasien mengatakan luka pada kedua tumit dan telapak kaki
Riwayat keluhan : pasien mengatakan luka dialami sejak 2 bulan yang lalu. Awalnya pasien tidak merasakan ada paku yang
menancap di tumit dan telapak kakinya. Pasien mencongkel-congkel kakinya yang terkena paku karena tidak merasakan nyeri.
Luka kemudian muncul, semakin memburuk dan akhirnya berbau tidak enak
Riwayat Alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda Lainnya :
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak → pasien mengatakan tidak ada riwayat operasi sebelumnya
Merokok : Ya/ tidak → pasien mengatakan tidak merokok
Konsumsi alkohol : Ya/tidak → pasien mengatakan tidak
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : pasien mengatakan
pekerjaannya adalah penjual kue
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/Tidak
Keterangan : Pasien mengatakan pernah dirawat 1 minggu yang lalu di klinik dekat rumah dengan diagnosis
ketoasidosis metabolik

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
TELINGA,
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
MATA,

Catatan:
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Tidak dilakukan pemeriksaan

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ada ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah
RESPIRASI

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Tidak dilakukan pemeriksaan
 ⃝ Takikardi : 104x/m ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
VASKULA
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
R

- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan palpasi nadi 104 x/m (takikardia)

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
INTESTINA
GASTRO

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :
- Pasien mengatakan butuh obat pencahar untuk BAB
L

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Tidak dilakukan pemeriksaan
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi : ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
/ GINEKOLOGI
GENITOURINARI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Tidak dilakukan pemeriksaan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia

⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
 ⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
- Tidak dilakukan pemeriksaan

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUME
N

Catatan :
luka 1; pada kedua tumit, berukuran 4x5 cm, bau, ada pus, kedalaman 4 mm, mudah berdarah.
Luka 2; pada telapak kaki kanan, berukuran 4x7 cm, bau, ada pus, kedalaman 4 mm.
Kondisi 1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik
Fisik buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar
NORTON SCALE (Skin Risk

mental
Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
Assessment)

tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4. kontinen
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
 Ket : Skor 8 (Risiko Tinggi
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah dekubitus)

Mengendali 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu pencahar 2 Mandiri

kanrangsang BAB
Mengendalikan 0.Pakai 1.Kadang tak terkendali 2. Mandiri
rangsang BAK kateter/ tak
terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung pada beberapa 2. Mandiri
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

memakai celana, orang lain kegiatan

membersihkan, pada setiap
menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong makanan

Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih dari 2 orang 2. Dibantu 1 3.Mandiri
berbaring ke duduk atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi roda 2. dibantu 1 3.mandiri
orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Mandi 0. tergantung 1.mandiri

Total Skor = 2 (ketergantungan total)
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat, 0-4
: ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30
FALL
RISK

=0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak
sesuai = 0 sesuai = 15
 Total Skor = 55 (Risiko Tinggi)
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka : ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
NYER
I

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Furosemide 60 mg/12/oral obat golongan obat golongan diuretik yang bermanfaat untuk mengeluarkan
diuretik yang kelebihan cairan dari dalam tubuh melalui urine
bermanfaat untuk
mengeluarkan
kelebihan cairan dari
dalam tubuh melalui
urine
Paracetamol 500 mg/8jam/oral obat untuk Walaupun mekanisme kerjanya belum diketahui secara pasti,
meredakan demam paracetamol diketahui bekerja pada pusat pengaturan suhu
dan nyeri, termasuk yang ada di otak untuk menurunkan suhu tubuh saat seseorang
nyeri haid atau sakit sedang mengalami demam.
gigi.
Laxadine syr 8 jam/oral obat pencahar untuk Phenolphtalein, adalah senyawa kimia yang bersifat laksatif
melembutkan feses yang dapat menstimulasi jaringan mukosa usus besar dan
agar buang air lebih mengendurkan otot-ototnya. Efek ini menyebabkan feses lebih
lancar. mudah dikeluarkan melewati usus besar. Liquid paraffin,
adalah obat yang memberikan efek melumasi dan
melembutkan feses. Dalam bentuk krim topikal, obat ini
digunakan untuk melembutkan dan menghidrasi kulit agar
tidak kering. Glycerin, adalah obat jenis osmotik laksatif yang
memiliki efek menarik air ke usus besar sehingga volume
cairan pada feses meningkan dan mengakibatkan feses lebih
lembut dan mudah dikeluarkan.

Spironolacton 25 mg/24 jam/oral obat yang digunakan menghambat penyerapan garam (natrium) berlebih ke dalam
untuk menurunkan tubuh dan menjaga kadar kalium dalam darah agar tidak terlalu
tekanan darah pada rendah, sehingga tekanan darah dapat diturunkan.
hipertensi
novorapid 12 unit/8 jam/sc mengurangi tingkat Obat ini bekerja dengan menggantikan insulin yang diproduksi
gula darah tinggi secara alami di dalam tubuh dan dapat diserap cepat. Selain
pada orang dewasa, itu, ia juga membantu memindahkan gula dalam darah menuju
remaja dan anak- jaringan tubuh lainnya sehingga bisa digunakan sebagai
anak berusia 10 sumber energi.
tahun ke atas dengan
diabetes mellitus
(kencing manis)
Lantus 10 unit/24 jam/IV Obat ini digunakan Lantus adalah obat dengan kandungan insulin glargine, bentuk
MEDIKASI

untuk mengatasi sintetis dari hormon insulin. Cara kerja obat ini secara umum
kadar gula darah tentunya sama seperti hormon insulin yang dihasilkan secara
yang tinggi alami oleh tubuh. Insulin glargine adalah insulin kerja Panjang
yang bekerja beberapa jam setelah injeksi dan akan bekerja
secara merata selama 24 jam. Obat ini akan bekerja untuk
mengontrol kadar gula darah.
 1. Pemeriksaan EKG
Kesan : sinus takikardia, HR 124 kali per menit

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Kimia Darah
HbA1C 9% < 5,7% Tinggi
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM :-
Inisial Pasien : Ny.H

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif : Gangguan Integritas Kulit (D.0129)
- pasien mengatakan luka pada kedua tumit
dan telapak kaki
- pasien mengatakan luka dialami sejak 2
bulan yang lalu.
- pasien mengatakan awalnya pasien tidak
merasakan ada paku yang menancap di tumit
dan telapak kakinya.
Data Objektif :
- tampak luka pada kedua tumit dan tealapak
kaki kanan
- luka pada kedua tumit, berukuran 4x5 cm,
bau, ada pus, kedalaman 4 mm, mudah
berdarah.
- Luka pada telapak kaki kanan, berukuran
4x7 cm, bau, ada pus, kedalaman 4 mm.
2. Data Subjektif : Risiko Luka Tekan (D.0144)
Data Objektif :
- Norton Scale : 8 (Risiko tinggi dekubitus)
3. Data Subjektif : Defisit Perawatan Diri : Mandi, Toileting dan
- Pasien mengatakan tidak mampu mkaan Berpakaian
secara mandiri
- Pasien mengatakan membersihkan diri
membutuhkan bantuan
- Pasien mengatakan mandi tergantung
- Pasien mengatakan perlu pencahar untuk
BAB
- Pasien mengatakan saat ini menggunakan
folley cateter
- Pasien mengatakan tergantung pada orang
lain pada saat memakai dan melepas celana,
membersihkan dan menyiram jamban
 - Pasien mengatakan memakai baju tergantung
- Pasien mengatakan memakai dan melepas
celana tergantung
Data Objektif :
- Bartel Index : 2 (Ketergantungan Total)
4. Data Subjektif : Risiko Jatuh (D.0143)
Data Objektif :
- Diagnosa medis sekunder > 1
- Tampak pasien terpasang infus
- Orientasi pasien tidak sesuai
- Fall risk : 55 (Risiko Tinggi)
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :-
Inisial Pasien : Ny. I

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

1. Gangguan Integritas
Kulit Setelah dilakukan intervensi selama 3 Perawatan luka (I.14564) : Mengidentifikasi dan
(D.0129) x 24 jam, Integritas Kulit Dan Observasi : meningkatkan penyembuha
Jaringan (L.14125) meningkat, - Monitor karakteristik luka luka serta mencegah
dengan kriteria hasil : - Monitor tanda-tanda infeksi terjadinya komplikasi luka
- Kerusakan jaringan meningkat Terapeutik :
- Kerusakan lapisan kulit meningkat - Lepaskan balutan dan plester
secara perlahan
- Bersihkan luka dengan NaCl
0,9%
- Bersihkan jaringan nekrotik
- Pasang balutan sesuai jenis
luka
- Pertahankan teknik steril
saat melakukan perawatan
luka
- Ganti balutan sesuai jumlah
eksudat dan drainase
Edukasi :
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Anjurkan mengonsumsi
makanan tinggi kalori dan
protein
- Ajarkan prosedur perawatan
luka secara mandiri
Kolaborasi :
- Kolaborasi prosedur
debridebent
- Kolaborasi pemberian
antibiotik
2. Risiko Luka Tekan (D.0144) Setelah dilakukan 3 x 24 jam, Pencegahan luka tekan (I.14543) Mengidentifikasi dan
Integritas Kulit Dan Jaringan Observasi : menurunkan risiko kematian
(L.14125) meningkat, dengan kriteria - Periksa luka tekan dengan jaringan pada area
hasil : menggunakan skala penonjolan tulang akibat
- Kerusakan jaringan tidak terjadi - Periksa adanya luka tekan penekanan atau gesekan
- Kerusakan lapisan kulit tidak sebelumnya terus menerus
terjadi - Monitor suhu kulit yang
tertekan
- Monitor berat badan dan
perubahannya
- Monitor status kulit harian
- Monitor ketat area yang
memerah
- Monitor kulit di atas
tonjolan tulang atau titik
tekan saat mengubah posisi
- Monitor sumber tekanan dan
gesekan
- Monitor mobilitas dan
aktivitas individu
Terapeutik :
- Keringkan daerah kulit yang
lembab akibat keringat,
cairan luka dan
inkontinensia fekal atau urin
- Gunakan barier seperti
lotion atau banyalan
penyerap air
- Ubah posisi dengan hati-hati
setiap 1-2 jam
- Buat jadwal perubahan
posisi
- Berikan bantalan pada titik
tekan atau tonjolan tulang
- Jaga sprei tetap kering,
bersih dan tidak ada kerutan
- Gunakan kasus khusus
- Hindari pemijatan di atas
tonjolan tulang
- Hindari pemberian lotion
 pada daerah yang luka atau
kemerahan
- Hindari menggunakan air
hangat dan sabun keras saat
mandi
- Pastikan asupan makanan
yang cukup terutama
protein, vitamin B dan C, zat
besi, dan kalori
Edukasi :
- Jelaskan tanda-tanda
kerusakan kulit
- Anjurkan melapor jika
menemukan tanda-tanda
kerusakan kulit
- Ajarkan cara merawat kulit
3. Defisit Perawatan Diri : Makan, Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 Dukungan Perawatan diri : Memfasilitasi pemenuhan
Mandi, Toileting dan jam, Perawatan Diri (L.11103) Makan/minum (I.11351) kebutuhan makan atau
Berpakaian (D.0109) meningkat, dengan kriteria hasil : Observasi : minum
- Kemampuan makan cukup - Identifikasi diet yang
meningkat dianjurkan
- Kemampuan mandi cukup - Monitor kemampuan
meningkat menelan
- Kemampuan mengenakan - Monitor status hidrasi pasien
pakaian cukup meningkat Terapeutik :
- Kemampuan ke toilet cukup - Ciptakan lingkungan yang
meningkat menyenangkan selama
makan
- Atur posisi yang nyaman
untuk makan/minum
- Lakukan oral hygiene
sebelum makan
- Letakkan makanan di sisi
mata yang sehat
- Sediakan makanan dengan
suuhu yang meningkatkan
nafsu makan
- Sediakan makanan dan
 minuman yang disukai
- Berikan bantuan saat
makan/minum sesuai tingkat
kemandirian
- Motivasi untuk makan di
ruang makan
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian obat
(mis. Analgetik/antiemetik)

Dukungan perawatan diri : Memfasilitasi pemenuhan

BAB/BAK (I.11349) kebutuhan buang air kecil
Observasi : (BAK) dan buang air besar
- Identifikasi kebiasan (BAB)
BAK/BAB
- Monitor integritas kulit
pasien
Terapeutik :
- Buka pakaian yang
diperlukan untuk
memudahkan eliminasi
- Dukung penggunaan
toilet/pispot/urinal/commode
secara konsisten
- Jaga privasi selama
eliminasi
- Bersihkan alat bantu
BAB/BAK setelah
digunakan
- Latih BAB/BAK sesuai
jadwal
- Sediakan alat bantu
BAB/BAK
Edukasi :
- Anjurkan BAB/BAK secara
rutin
- Anjurkan ke kamar
mandi/toilet.
 Memfasilitasi pemenuhan
Dukungan perawatan diri : Mandi kebutuhan kebersihan diri
(I.11352)
Observasi :
- Identifikasi usia dan budaya
dalam membantu kebersihan
diri
- Identifikasi jenis bantuan
yang dibutuhkan
- Monitor kebersihan tubuh
- Monitor integritas kulit
Terapeutik :
- Sediakan peralatan mandi
(mis. Sabun, sikat gigi,
shampoo, pelembab kulit)
- Sediakan lingkungan yang
aman dan nyaman
- Fasilitasi menggosok gigi
- Fasilitasi mandi
- Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
- Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian
Edukasi :
- Jelaskan manfaat mandi dan
dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
- Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien

Memfasilitasi pemenuhan
Dukungan perawatan diri : kebutuhan berpakaian dan
Berpakaian (I.11350) berhias
Observasi :
- Identifikasi usia dan budaya
 dalam membantu
berpakaian/berhias
Terapeutik :
- Sediakan pakaian pada
tempat yang mudah
dijangkau
- Sediakan pakaian pribadi
- Fasilitasi mengenakan
pakaian
- Fasilitasi berhias
- Jaga privasi selama
berpakaian
- Berikan pujian terhadap
kemampuan berpakaian
secara mandiri
Edukasi :
- Informasikan pakaian yang
tersedia untuk dipilih
- Ajarkan mengenakan
pakaian

4. Risiko Jatuh (D.0143) Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 Pencegahan Jatuh(I.14540) : Mengidentifikasi dan
jam, Tingkat jatuh (L.14138) tidak Observasi : menurunkan risiko terjatuh
terjadi, dengan kriteria hasil : - Identifikasi faktor risiko akibat perubahan kondisi
- Jatuh dari tempat tidur tidak jatuh fisik atau psikologis
terjadi - Identifikasi risiko jatuh
- Jatuh saat berdiri tidak terjadi sekali setiap shift
- Jatuh saat berjalan tidak terjadi - Identifikasi faktor
- Jatuh saat duduk tidak terjadi lingkungan yang
- Jatuh saat dipindahkan tidak meningkatkan risiko jatuh
terjadi - Hitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala fall
morse scale
- Monitor kemampuan
berpindah dari tempat tidur
ke kursi roda dan sebaliknya
Terapeutik :
- Orientasikan ruangan pada
 pasien dan keluarga
- Pastikan roda tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
kondisi terkunci
- Pasang handrall tempat tidur
Edukasi :
- Anjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah
- Anjurkan menggunakan alas
kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi
untuk menjaga
keseimbangan
- Anjurkan melebarkan kedua
kaki untuk meningkatkan
keseimbangan saat berdiri