LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

RABDOMIOSARKOMA

Oleh:

DESRIYANI SAPUTRI

R014221056

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Dr. Andina Setyowati, S.Kep., Ns., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Ny. J/992679

Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 34 Tahun
Ruangan : Kamar 7/2 (Lontara 1)

Data Pengkajian
Tanggal : 21-09-2022 Jam : 07.0 WITA S : 36◦C P :20x/m N : 93x/m TD : 118/80
SaO2:99% mmHg
Cara dengan : Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 160 cm BB : 55 kg IMT : 21,4 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Rhabdomyosarcoma
Diagnosis Medis : Cancer Pain + Rhabdomyosarcoma DD Malignant Lymphoma
Keluhan utama : Pasien mengatakan nyeri pada lipatan paha dan sulit menggerakkan kakinya

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : sejak lama ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : Ya
⃝ Kanker: -
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : -
⃝ Stroke:
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Post biopsy di RS Bulukumba

Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : - ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : -
⃝ Kanker: -
⃝ Penyakit jantung : - ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : -
⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya :-
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal :
⃝ Takikardi :- ⃝ Rumah ⃝ Panti
⃝ Iregular: - ⃝ Lainnya :
Pekerjaan⃝ Tingling
: :- ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta
⃝ Edema : Ya ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya ⃝ :Bradikardi:
IRT - ⃝ Murmur: -
VASKUL

Status emosi : rasa : -

KARDI

⃝ Mati ⃝ Kooperatif⃝ Nadi tidak⃝ teraba:

Tidak kooperatif
-
Pengalaman Catatan : Bengkak
hospitalisasi : Ya/di kaki
tidak
Keterangan :
O

Pasien mengatakan pernah dirawat di RS bulukumba selama 2 hari kemudian dirujuk ke RS Wahidin.

⃝ Distensi:: -⃝ Pasien ⃝ Hipoperistaltik⃝ Keluarga

Sumber informasi :- ⃝ Lainnya :
⃝ Anoreksia: - ⃝ Diare: - ⃝ Inkontinensia: -
⃝ Rigiditas:- ⃝ Hiperperistaltik: - ⃝ Disfagia: -
⃝ Konstipasi: - ⃝ Ostomi: -
GASTR

INTESTI

⃝ Diet khusus Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada ⃝ Intoleransi

bagian yang diit:tidak
-
Catatan : Tidak ada gangguan normal)
⃝Gangguan Penglihatan : -
O

⃝Gangguan pendengaran : -
TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG

⃝Kemerahan : - ⃝Bengkak: - ⃝Drainase: -

⃝ penurunan ⃝Nyeri : - BB > 10% satu bulan ⃝Lesi: -terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
MATA,
NUTRISI

⃝ perubahan Catatan: Tidak nafsuada

makan lebih dari 3 hari
gangguan ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi :- /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan :
- Pasien mengatakan makan 5 sendok tiap kali makan, jika lebih 5 sendok pasien sesak
⃝ Asimetri: - ⃝ Takipnea : - ⃝ Crackles : -
⃝ Disuria ⃝Kanan atas/bawah ⃝ Hesitansi ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Nokturia ⃝ Folley
RESPIRASI

⃝ Menopause ⃝ Bentuk dada : Simetris ⃝ Lendir

⃝ Bradipnea : - ⃝ Sputum-warna : -
⃝ Frekuensi ⃝ Batuk : - ⃝ Dispnea: -
⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
GENITOURIN

GINEKOLO

⃝ Urostomy ⃝ Wheezing: - ⃝ Kehamilan⃝Kanan atas/bawah

Catatan ⃝Kiri atas/bawah
: Terpasang kateter urine ⃝ Modulasi O2 : - lpm via: -
Catatan : Pasien mengeluh sesak napas jika makan lebih dari 5 sendok makan
ARI/

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

NEUROLOG

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
I
 ⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan: di
kaki kiri dan kanan
Catatan :
- Pasien mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
- Pasien mengeluh nyeri saat bergerak
- Pasien mengatakan enggan melakukan pergerakan
- Pasien mengatakan cemas saat bergerak
-KetKekuatan
: otot : ekstremitas atas 5|5 ektremitas bawah 2|2 Skor: 16
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang (Resiko
-decubitus,
Fisik lemah
16-20 : resiko rendah rendah)

Mengendali 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri 2

kanrangsang pencahar
BAB
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
Mengendalikan 2. Mandiri 0
⃝ prosthesis ⃝0.Pakai kateter/
Warna kulit :- 1.Kadang tak ⃝ teraba hangat
rangsang BAK tak terkendali terkendali
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri 0
(Functional Status Assassment)

Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri 0

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
memakai celana, orang lain pada pada
membersihkan, setiap kegiatan beberapa
menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri 2
memotong
BARTEL INDEXINTEGUMEN

makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih 2. Dibantu 1 2
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 1
roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Catatan :
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri 0
- Terdapat luka di lipatan paha kiri
- Terdapat Luka decubitus di bokong dibantu
Mandi
- Kaki edema 0. tergantung 1.mandiri 0
Total
- Skor = buruk
Turgor 8
(Ketergantungan berat)
Keterangan :5. Sang 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 4
20 : Mandiri, 12-19 :atketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan
burukberat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak =0 Ya = 25 0 4
NORTON SCALE (Skin Risk

Kondis 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar

terakhir
i
Diagnosis medis
mental Tidak = 0 Ya = 15 0
sekunder
Aktivitas > 15. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 1
Assessment)

Alat bantu jalantidur Dibantu orang Penopang

bantuan = 15 Furniture = 30 0
FALL
RISK

Mobilitas 1. Tidak = 0
2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 2
Menggunakan infusMampu Tidak =0
terbatas Yaterbatas
= 25 bergerak 25
Cara bergerak Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu 15
berjalan/berpindah
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- = 30
4.Inkontinen 4
Status
nsia mental nurin Orientasi
inkontinen Orientasi
kadang tidak 0
dan alvi sesuai =0
urin sesuai = 15
inkontinen
urin
 Total Skor =40 (Resiko rendah)
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 7 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : lipatan paha kiri
Onset :akut
Paliatif : -
Kualitas : menjalar ke seluruh badan
Medikasi : -
Efek nyeri : -
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :
P = Klien mengatakan nyeri pada lipatan paha kiri
Q = Nyeri tertusuk-tusuk

R = Paha kiri

S = 7 NRS
NYERI

T = Terus-menerus

- Pasien merasa tidak nyaman dan gelisah terhadap nyeri

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Fentanyl 2cc/jam/sp Obat ini digunakan Obat anti nyeri golongan
untuk menajemen opioid yang bekerja
nyeri, khususnya dengan cara memblokir
pada pasien kanker sinyal rasa sakit pada sel
dan nyeri kronis saraf yang menuju otak
Omeprazole 40mg/24jam/IV Mengurangi Cara kerja Omeprazole
produksi asam dengan menurunkan
lambung kadar asam lambung yang
diproduksi oleh lambung
MEDIKASI

Metamizole 1gr/8jam/IV Obat yang digunakan Dapat menghambat kerja

untuk meredakan eurotr prostaglandin,
nyeri sedang hingga senyawa yang
berat menyebabkan nyeri dan
peradangan
Neurobion 1amp/24jam/drips menjaga kesehatan NEUROBION FORTE
sistem saraf. merupakan vitamin
eurotropic dengan
kandungan Vitamin B1,
Vitamin B6, Vitamin B12,
yang penting untuk
kesehatan fungsi
saraf. Vitamin B1 bekerja
dengan memetabolisme
karbohidrat, Vitamin B6
membantu
memetabolisme protein
dan asam amino, Vitamin
B12 membantu
memelihara keutuhan
jaringan saraf.

Gabapentin 150mg/12jam/oral Obat untuk Meningkatkan aktivitas,

meredakan kejang lutamic acid
pada penderita decarboksilase (GAD).
epilepsy. Selain Agonis GABA ini juga
untuk meredakan mengatur aliran kalsium
kejang, gabapentin dalam sel sehingga
juga digunakan menurunkan firing of the
untuk meredakan transmission cell dan
nyeri saraf yang menghambat pelepasan
muncul setelah glutamate.
mengalami herpes
Paracetamol 500mg/12jam/oral Meredakan nyeri Cara kerja Paracetamol
dengan menghambat
mekanisme transduksi
nosiseptor aferen primer
sehingga produksi
prostaglandin terhambat
dan nyeri dapat mereda
 - HISTOPATOLOGI
Malignant round cell tumor kesan suatu alveolar rhabdomyosarcoma
- RADIOLOGI
Foto Thorax: elevasi diafragma kanan (proses intrahepatic), Cor dalam
PEMERIKSAAN

batas normal
PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

WBC 17.6 4.00 – 10.00 Meningkat

RBC 5.06 4.00 – 6.00 Normal

HGB 12.2 12.00 – 16.00 Normal

HCT 39 37.0 – 48.0 Normal

MCV 77 80.00 – 97.0 Menurun

MCH 24 26.5 – 37.5 Menurun

MCHC 31 31.5 – 36.0 Normal

PLT 640 150 – 400 Menurun
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RDW-CV 15.4 10.0 – 15.0 Meningkat

PDW 8.3 10.0 – 18.0 Menurun
MPV 8.4 6.50 – 11.0 Normal
PCT 0.00 0.15 – 0.50 Menurun
Neut 80.2 52.0 – 75.0 Meningkat
Limf 13.6 20.0 – 40.0 Menurun
Mono 4.9 2.00 – 8.00 Normal
Eos 1.1 1.00 – 3.00 Normal
Baso 0.2 0.00 – 0.10 Normal
GDS 164 140 Meningkat
Na 135 136 – 145 Menurun
K 3.9 3.5 – 5.1 Normal
CI 97 97 – 111 Normal
SGOT 13 <38 Normal
SGPT 4 <41 Normal
Ureum 25 10 – 50 Normal

Kreatinin 0.38 L (<1.3); P (<1.1) Menurun

GDS 164 140 Meningkat

Na 135 136 – 145 Menurun
K 3.9 3.5 – 5.1 Normal
CI 97 97 – 111 Normal
Ureum 25 10 – 50 Normal
A. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.RM :992679

Inisial Pasien : Ny. J

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. DS: Nyeri Akut

- P = Rhabdomyosarcoma
- Q = Tertusuk-tusuk
- R = Paha kiri
- S = 7 NRS
- T = Terus-menerus
DO:

- Pasien terlihat meringis

- Pasien tampak tidak nyaman dan
gelisah terhadap nyeri
- Terdapat luka di lipatan paha kiri
- Terdapat Luka decubitus di
bokong
2. DS: Gangguan Integritas Kulit

- Pasien mengatakan terdapat cairan

di luka kanker dan luka
dekubitusnya
DO:

- Terdapat luka di lipatan paha kiri

- Terdapat Luka decubitus di
bokong
- Kaki edema
- Turgor buruk
- Pasien terlihat meringis

3. Faktor Resiko Risiko Infeksi

- Terpasang verban/balutan luka di
area lipatan paha
- WBC 17,6 (Meningkat)
4. DS: Gangguan Mobilitas Fisik
- Pasien mengeluh sulit
menggerakkan ekstremitas
- Pasien mengeluh nyeri saat bergerak
- Pasien mengatakan enggan
melakukan pergerakan
- Pasien mengatakan cemas saat
bergerak
DO:
- Kekuatan otot menurun
- Ekstremitas atas 5|5 ektremitas
bawah 2|2
- Fisik lemah
B. INTERVENSI KEPERAWATAN

No.RM : 991475
Inisial Pasien : Ny. J
No. Diagnosa Outcome Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri Kronis b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Manajemen nyeri
infiltrasi tumor nyeri menurun dengan kriteria:
Observasi :
- Keluhan nyeri menurun - Untuk mengetahui tingkat nyeri,
Ditandai dengan: - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri frekuensi, kualitas nyeri pasien
Mayor
- Identifikasi skala nyeri - Untuk mengetahui keparahan nyeri
DS: - Identifikasi faktor yang memperberat dan pada pasien
memperingan nyeri - Untuk mengetahui faktor yang
- Pasien Terapeutik : memperberat dan memperingan
mengeluh nyeri nyeri
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk - Untuk mengurangi nyeri
DO:
mengurangi rasa nyeri - Untuk mengalihkan perhatian dari
- Pasien - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
rasa nyeri - Untuk mengurangi nyeri berat
tampak meringis
Minor Edukasi:

DO: - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk

mengurangi rasa nyeri
- Bersikap Kolaborasi:
protektif(mis.posi
- Kolaborasi pemberian analgetik
si menghindari
nyeri)
2. Gangguan Integritas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Perawatan Luka
Kulit b/d faktor penyembuhan luka meningkat teratasi Observasi:
mekanik(penekanan dengan kriteria hasil : - Untuk mengetahui jenis luka, tepi
- Monitor karakteristik luka
massa kanker) luka, bau, warna, dll
- Edema menurun - Monitor tanda-tanda infeksi
- Nyeri menurun - Untuk meminimalkan tanda-tanda
 Ditandai dengan: - Peradangan luka menurun Terapeutik: infeksi
- Untuk membersihkan luka
Mayor - Bersihkan dengan cairan Nacl atau
pembersih nontosik, sesuai kebutuhan - Untuk mencegah kerusakan
DS: - Berikan salep yang sesuai kebutuhan integritas kulit semakin parah
Edukasi: - Untuk mencegah risiko infeksi
- Pasien
mengatakan nyeri pada luka dan memberikan rasa
- Ajarkan tanda dan gejala infeksi aman dan nyaman untuk pasien.
pada area luka
- Ajarkan prosedur perawatan luka
kanker - Digunakan untuk mencegah
Kolaborasi :
DO: pertumbuhan bakteri
- Kerusakan - Kolaborasi pemberian antibiotik
jaringan dan
lapisan kulit
- Adanya
ulkus kanker
Minor

DO:

- Terdapat
kemerahan

3. Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Pencegahan Infeksi

tingkat infeksi menurun dengan kriteria
Faktor resiko: Observasi
hasil : - Untuk meminimalkan tanda-tanda
- Penyakit kronis - Monitor tanda & gejala infeksi lokal & infeksi
- Nyeri menurun
- Ketidakadekuat sistemik - Agar pasien dan keluarga
- Bengkak menurun
an pertahanan - Kadar sel darah putih membaik Terapeutik mengetahui tanda dan gejala
tubuh primer infeksi
(kerusakan - Jelaskan tanda, gejala infeksi & anjurkan - Untuk meminimalkan resiko
integritas kulit) pasien/keluarga melaporkan. penularan
- Batasi jumlah pengunjung - Untuk mengurangi risiko
- Cuci tangan dan alat sebelum dan mengalami peningkatan terserang
sesudah kontak dengan pasien organisme patogenik
- Pertahankan teknik aseptik pasien dengan - Dapat mengurangi kontaminasi
 risiko tinggi bakteri
Edukasi - Untuk mempercepat proses
penyembuhan luka
- Ajarkan cara mencuci tangan dan benar
- Anjurkan meningkatkan nutrisi sesuai
kebutuhan yang telah ditentukan petugas

4. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Dukungan Mobilisasi

fisik b/d nyeri mobilitas fisik meningkat dengan kriteria - Untuk memilih intervensi yang
Observasi :
hasil : cocok untuk mengevaluasi
Ditandai dengan:
- Identifikasi adanya nyeri atau keefektifan dari terapi yang
- Pergerakan ekstremitas meningkat
DS: - Kekuatan otot meningkat keluhan fisik lainnya diberikan
- Rom meningkat - Identifikasi toleransi fisik - Menentukan batas gerakan yang
- Pasien melakukan pergerakan
mengatakan - Nyeri menurun akan dilakukan
- Gerakan terbatas menurun - Monitor kondisi umum selama
- mengetahui perkembangan klien
nyeri saat melakukan mobilisasi
- Kelemahan fisik menurun
bergerak Terapeutik - membatu dalam melakukan
- Pasien mobilisasi
enggan - Fasilitasi melakukan pergerakan - agar pasien dan keluarga dapat
melakukan - Libatkan keluarga untuk membantu
pergerakan memahami dan mengetahui alasan
pasien dalam meningkatkan
DO: pemberian latihan
pergerakan
Edukasi - Untuk meningkatkan kekuatan otot
- Rentang pasien
gerak - Anjurkan melakukan mobilisasi dini
menurun
- Gerakan
terbatass
C. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No.RM : 988532
Inisial Pasien : Ny. J
Diagnosis Medis : Rabdomiosarkoma

Diagnosa Keperawatan: Nyeri Akut

Catatan Implementasi

Hari 1 (Rabu, 21/9/2022) Hari 2 (Kamis, 22/9/2022) Hari 2 (Jumat, 23/9/2022)

Jam: 07.10 WITA Jam: 09.30 WITA Jam: 13.00 WITA

Implementasi: Implementasi: Implementasi:
- Mengidentifikasi skala nyeri yang dirasakan - Mengidentifikasi skala nyeri yang
- Membina hubungan saling percaya dengan
pasien dirasakan pasien
pasien dan keluarga
Hasil: nyeri skala 3 NRS Hasil: nyeri skala 3 NRS
Hasil: Pasien bersedia dilakukan pengkajian
- Jelaskan strategi meredakan nyeri - Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Melakukan pengkajian
Hasil: Pasien setuju untuk diajarkan strategi Hasil: Pasien setuju untuk diajarkan
Hasil terlampir
meredakan nyeri strategi meredakan nyeri
- Mengidentifikasi keluhan utama pasien
- Posisikan pasien nyaman dan rileks - Posisikan pasien nyaman dan rileks
Hasil: Pasien mengatakan sering merasa nyeri
Hasil: Pasien memilih posisi terlentang dengan Hasil: Pasien memilih posisi
pada perut kanan bagian atas
bantal di samping kanan sebagai posisi paling terlentang dengan bantal di samping
- Identifikasi lokasi, Identifikasi lokasi,
nyaman kanan sebagai posisi paling nyaman
karakteristik, durasi, frekuansi, kualitas,
- Ajarkan teknik non-farmakologis (latihan - Ajarkan teknik non-farmakologis
intensitas nyeri
relaksasi napas dalam) untuk mengurangi rasa (latihan relaksasi napas dalam)
Hasil:
nyeri dan jelaskan manfaatnya untuk mengurangi rasa nyeri dan
P = Klien mengatakan nyeri pada lipatan paha
Hasil: Pasien nampak lebih paham terkait jelaskan manfaatnya
kiri
Q = Nyeri tertusuk-tusuk teknik non farmakologi untuk mengurangi Hasil: Pasien nampak lebih paham
nyeri terkait teknik non farmakologi
R = Paha kiri - Penatalaksanaan pemberian analgetik untuk
Hasil: Terpasang Fentanyl 2 cc/jam/Syringe
 S = 7 NRS pump mengurangi nyeri
- Penatalaksanaan pemberian
T = Terus-menerus analgetik
Hasil: Terpasang Fentanyl 2
- Mengajarkan teknik non farmakologi untuk cc/jam/Syringe pump
mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
Hasil : klien tampak lebih rileks
- mengontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
Hasil : memberikan posisi semi fowler
- Penatalaksanaan pemberian analgetik
Hasil: Terpasang Fentanyl 2 cc/jam/Syringe
pump
Catatan Perkembangan

Hari 1 (Rabu, 21/9/2022) Hari 2 (Kamis, 22/9/2022) Hari 2 (Jumat, 23/9/2022)

Jam: 07.10 WITA Jam: 09.30 WITA Jam: 13.00 WITA

S: S: S:

- Pasien mengatakan nyeri pada luka - Pasien mengatakan nyeri pada luka bagian paha - Pasien mengatakan nyeri pada luka
bagian paha - Pasien mengatakan nyeri mulai berkurang sedikit bagian paha
- Pasien mengatakan nyeri mulai - Pasien mengatakan nyeri mulai
berkurang sedikit berkurang sedikit
O:

O: - Keadaan umum lemah O:

- TTV:
- Keadaan umum lemah - Keadaan umum lemah
- TTV: TD : 120/80 mmHg - TTV:
S : 35,9 °C
TD: 118/80 mmHg TD : 115/90 mmHg
N : 122 x/m
S : 36,3 °C
N: 93 x/m RR : 21 x/m
N : 80 x/m
RR: 20 x/m A: Nyeri belum teratasi
RR : 24 x/m
S: 36,2 °C P: Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan berikan A: Nyeri belum teratasi
posisi nyaman
A: Nyeri belum teratasi P: Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
dan berikan posisi nyaman
P: Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam dan
berikan posisi nyaman

Catatan Implementasi

Hari 2 (Kamis, 22/9/2022) Hari 3 (Jumat, 23/9/2022)

Jam: 08.20 WITA Jam: 08.40 WITA

Implementasi: Implementasi:

- Memonitor karakteristik luka meliputi drainase, warna, ukuran/luas,
bau
Hasil: pinggir luka baik, ada eksudat saat dibersihkan, ada bau.
- Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
Hasil: balutan basah karena cairan merembes ke balutan bekas operasi
biopsy
- Membersihkan dengan cairan NaCl
Hasil: luka dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9% dan dibalut dengan
kasa dengan prinsip steril dipertahankan
- Memasang balutan sesuai dengan jenis luka
Hasil: luka dibalut dengan kasa steril
- Memonitor karakteristik luka meliputi drainase, warna, ukuran/luas, bau
Hasil: pinggir luka baik, ada eksudat saat dibersihkan, ada bau.
- Melepaskan balutan dan plester secara perlahan
Hasil: balutan basah karena cairan merembes ke balutan bekas operasi
biopsy dan luka dekubitus
- Membersihkan dengan cairan NaCl
Hasil: luka dibersihkan dengan cairan NaCl 0,9% dan dibalut dengan
kasa dengan prinsip steril dipertahankan
- Memasang balutan sesuai dengan jenis luka
Hasil: luka dibalut dengan kasa steril dan balutan luka dengan calcium
alginate
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi - Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil: mengedukasi pasien dan keluarga terkait tanda dan gejala Hasil: mengedukasi pasien dan keluarga terkait tanda dan gejala infeksi
infeksi
- Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
- Melakukan kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil: Diberikan ceftriaxone melalui IV
Hasil: Diberikan ceftriaxone melalui IV
Catatan Perkembangan

Hari 2 (Kamis, 22/9/2022) Hari 3 (Jumat, 23/9/2022)

Jam: 08.20 WITA Jam: 08.40 WITA

S S: Pasien mengatakan cairan merembes dari verbannya S: Pasien mengatakan cairan merembes dari verbannya

O: Pinggir luka baik, ada eksudat saat dibersihkan, ada bau (untuk luka O: Pinggir luka baik, ada eksudat saat dibersihkan, ada bau (untuk luka
kanker) kanker)

A: Gangguan integritas kulit Pinggir luka baik, luka tampak berwarna pink, tidak ada eksudat (untuk
luka decubitus)
P: Melanjutkan perawatan luka post operasi, mencuci luka dengan NaCl
0,9% A: Gangguan integritas kulit

P: Melanjutkan perawatan luka post operasi, mencuci luka dengan NaCl

0,9%
Diagnosa Keperawatan: Risiko Infeksi bd luka post operasi
Hari 1 (Rabu, 21/09/2022)
Jam: 07.10 WITA
Implementasi:
- Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
Hasil: tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil: Perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien
- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Hasil: menggunakan handscoon saat melakukan
tindakan
- Menganjurkan keluarga pasien untuk
Catatan Implementasi
Hari 2 (Kamis, 22/9/2022)
Jam: 10.00 WITA
Implementasi:
- Memonitor tanda dan gejala infeksi local dan
sistemik
Hasil: tidak ada tanda dan gejala infeksi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil: Perawat mencuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien maupun
lingkungan pasien
- Mempertahankan teknik aseptic pada pasien
beresiko tinggi
Hasil: menggunakan handscoon saat melakukan
tindakan
- Memberikan edukasi cuci tangan
Hari 3 (Jumat, 23/9/2022)
Jam: 11.00 WITA
Implementasi:
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
local dan sistemik
Hasil: tidak ada tanda dan gejala
infeksi
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan pasien dan lingkungan
pasien
Hasil: Perawat mencuci tangan
sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien maupun lingkungan pasien
- Mempertahankan teknik aseptic pada
pasien beresiko tinggi
Hasil: menggunakan handscoon saat
 memberikan personal hygiene
Hasil: keluarga pasien menyimak penjelasan
dengan baik
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: Keluarga pasien menyimak penjelasan
dengan baik
Hasil: keluarga pasien mengatakan sering melakukan tindakan
mencuci tangan
- Memberikan edukasi cuci tangan
- Menganjurkan keluarga pasien untuk
Hasil: keluarga pasien mengatakan
memberikan personal hygiene
sering mencuci tangan
Hasil: keluarga pasien menyimak penjelasan
- Menganjurkan keluarga pasien untuk
dengan baik
memberikan personal hygiene
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
Hasil: keluarga pasien menyimak
Hasil: Keluarga pasien menyimak penjelasan penjelasan dengan baik
dengan baik
- Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Hasil: Keluarga pasien menyimak

penjelasan dengan baik

Catatan Perkembangan

Hari 1 (Rabu, 21/9/2022) Hari 2 (Kamis, 22/9/2022) Hari 3 (Jumat, 23/9/2022)

Jam: 07.10 WITA Jam: 10.00 WITA Jam: 11.00 WITA

S: Pasien tidak mengeluh dengan adanya S: Pasien tidak mengeluh dengan adanya tanda- S: Pasien tidak mengeluh dengan adanya
tanda-tanda infeksi tanda infeksi tanda-tanda infeksi

O: O: O:

- TD: 118/80 mmHg - TD: 120/80 mmHg - TD: 115/90 mmHg

- N: 93 x/m - N: 122 x/m - N: 80 x/m
- P: 20 x/m - P: 21 x/m - P: 24 x/m
- S: 36,2 °C - S: 35,9 °C - S: 36,3 °C
- Tidak ada demam - Tidak ada demam - Tidak ada demam
- Tidak ada cairan berbau busuk - Tidak ada cairan berbau busuk - Tidak ada cairan berbau busuk
A: Risiko infeksi A: Risiko infeksi A: Risiko infeksi

P: Melanjutkan perawatan luka post operasi P: Melanjutkan perawatan luka post operasi dan P: Melanjutkan perawatan luka post
dan mengevaluasi edukasi yang telah mengevaluasi edukasi yang telah diberikan operasi dan mengevaluasi edukasi yang
diberikan telah diberikan

Diagnosa Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik

Catatan Implementasi

Hari 1 (Kamis, 22/9/2022) Hari 2 (Jumat, 23/9/2022) Hari 3 (Sabtu, 24/9/2022)

Jam: 08.30 Jam: 10.00 Jam: 17.00

Implementasi: Implementasi: Implementasi:

- Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Hasil: pasien mengatakan nyeri di paha
seperti tertusuk-tusuk
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Hasil: pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan kakinya
- dentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
lainnya
Hasil: pasien mengatakan nyeri di paha
seperti tertusuk-tusuk
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Hasil: pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan kakinya
- dentifikasi adanya nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Hasil: pasien mengatakan nyeri di paha
seperti tertusuk-tusuk
- Identifikasi toleransi fisik melakukan
pergerakan
Hasil: pasien mengatakan tidak bisa
menggerakkan kakinya
 - Monitor kondisi umum selama melakukan - Monitor kondisi umum selama melakukan
mobilisasi mobilisasi
Hasil: pasien mengatakan merasa nyaman Hasil: pasien mengatakan merasa nyaman
setelah dilakukan latihan gerak setelah dilakukan latihan gerak
- Fasilitasi melakukan pergerakan
Hasil: pasien tampak bisa mengikuti arahan
walaupun dibantu
- Libatkan keluarga untuk membantu pasien
dalam meningkatkan pergerakan
- Hasil: keluarga mengerti dengan apa yang
diajarkan
Catatan Perkembangan
- Monitor kondisi umum selama
melakukan mobilisasi
Hasil: pasien mengatakan merasa
nyaman setelah dilakukan latihan gerak
- Fasilitasi melakukan pergerakan
Hasil: pasien tampak bisa mengikuti
arahan walaupun dibantu
- Libatkan keluarga untuk membantu
pasien dalam meningkatkan pergerakan
- Hasil: keluarga mengerti dengan apa
yang diajarkan

Hari 1 (Kamis, 22/9/2022) Hari 2 (Jumat, 23/9/2022) Hari 3 (Sabtu, 24/9/2022)

S: Pasien mengatakan tidak mampu menggerakkan S: Pasien mengatakan mampu menggerakkan S: Pasien mengatakan mampu menggerakkan
bagian tubuh walaupun masih dibantu oleh keluarga bagian tubuh walaupun masih dibantu bagian tubuh walaupun masih dibantu

O: O: O:

• Pasien tampak lemah • Pasien tampak lemah • Pasien tampak lemah

• TTV: • TTV: • TTV:
• TD: 118/80mmHg • TD: 120/80mmHg • TD: 115/90mmHg
• N: 93x/menit • N: 122x/menit • N: 80x/menit

• S: 36,2oC • S: 35.9oC • S: 36.3oC

• P: 20x/menit • P: 21x/menit • P: 24x/menit

A: Mobilitas fisik belum teratasi A: Mobilitas fisik teratasi sebagian A: Mobilitas fisik teratasi sebagian

P: Bantu melakukan latihan rentang gerak di P: Bantu melakukan latihan rentang gerak di P: Bantu melakukan latihan rentang gerak di
tempat tidur tempat tidur tempat tidur
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI . (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Jakarta:
DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Jakarta: DPP
PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta:
DPP PPNI.