PENGKAJIAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 30 Tahun
Ruangan : Perawatan Mawar

Data Pengkajian
Tanggal : 22-11-2023 Jam : 08.30 WIT S : 36,7oC P : 26 x/m N : 82 x/m SaO2 : 98%
Cara dengan : TD : 120/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 169 BB : 52 Kg IMT : 18,18
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Thypoid Fever
Diagnosis Medis : TB Paru Kasus Baru
Keluhan utama :
- Pasien mengatakan Sesak Napas dan Batuk Berlendir
- Tampak pasien sesak dan batuk berlendir
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak : Pasien mengatakan tidak memiliki
riwayat alergi ⃝ Lainnya
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak : Pasien mengatakan tidak
menggunakan alat bantu ⃝
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar Lainnya
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda :
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak : Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat operasi
Merokok : Ya/ tidak : Pasien mengatakan tidak merokok
Konsumsi alkohol : Ya/tidak : pasien mengatakan tidak mengonsumsi alkohol
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Ayah Pasien ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : pasien mengatakan saat ini
pekerjaannya adalah Pelatih Bola
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : pasien mengatakan pernah dirawat 4 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : pasien mengatakan tidak ada gangguan penglihatan
⃝Gangguan pendengaran : pasien mengatakan tidak ada gangguan pendengaran
⃝ Gangguan penciuman : Pasien mengatakan tidak ada gangguan penciuman
TELINGA,
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
MATA,

Catatan:
- Sklera tidak tampak icterus
- Konjungtiva tampak pucat

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : 26 x/m ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna : Tampak ada sputum berwarna hijau
⃝ Batuk : tampak pasien batuk ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : 3 lpm via nasal kanul
RESPIRASI

Catatan :
- Pasien mengatakan sesak dan batuk berlendir
- Pasien mengatakan sulit mengeluarkan dahak
- Hasil pemeriksaan menunjukkan tampak bentuk dada simetris, tampak sputum saat batuk berwarna hijau, terdengar
suara napas tambahan (ronchi) pada basal paru bilateral
 ⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
VASKULA
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
R

- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
INTESTINA
GASTRO

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
L

- Hasil pemeriksaan inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi tidak ada kelainan
- Auskulasi : bising usus : 14 x/m
-
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :
- pasien mengatakan terjadi penurunan berat badan dalam sebulan terakhir
- pasien mengatakan BB sebelumnya 70 kg sekarang menjadi 52 kg
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi : 4-5 kali/hari ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
/ GINEKOLOGI
GENITOURINARI

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
- pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Tidak dilakukan pemeriksaan fisik pada genitourinari

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
 ⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
- Pasien mengatakan tidak ada keluhan
- Hasil pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUME
N

Catatan :
- Pasien mengatakan tangan dan kakinya bengkak
- Hasil pemeriksaan fisik menunjukkan Tampak edema pada esktremitas atas dan bawah

Kondisi 1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 4

Fisik buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 4
NORTON SCALE (Skin Risk

mental
Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 1
Assessment)

tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 2
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.kontinen 4
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
 Ket : Skor 15
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : resiko rendah (Risiko sedang
dekubitus)

Mengendali 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu pencahar 2 Mandiri

kanrangsang BAB
Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak terkendali 2. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung pada beberapa 2. Mandiri

memakai celana, orang lain pada kegiatan
membersihkan, setiap kegiatan
menyiram jamban
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri
memotong makanan

Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih dari 2 orang 2. Dibantu 1 3.Mandiri
berbaring ke duduk atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi roda 2. dibantu 1 3.mandiri
orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian dibantu 2. mandiri

Mandi 0. tergantung 1.mandiri

Total Skor = 9
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat, 0-4
: ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30
FALL
RISK

=0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25
Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak
sesuai = 0 sesuai = 15
 Total Skor = 40 (Risiko Rendah)
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
NYER
I

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Pasien mengatakan tidak ada keluhan nyeri

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

Sukralfat Syr 10 cc/oral/8 jam mengatasi tukak lambung, Obat ini akan menempel di bagian lambung atau usus yang luka dan
ulkus duodenum, atau melindunginya dari asam lambung, enzim pencernaan, dan garam empedu
gastritis kronis.
4 FDC 3 tab/oral obat yang digunakan untuk Rifampicin adalah antibiotik yang digunakan untuk mengobati
mengobati tuberculosis (T beberapa infeksi bakteri seperti tuberculosis (TBC), kusta, dan penyakit
BC) dan infeksi bakteri legionnaire. Obat ini bisa diberikan secara oral maupun intravena. Rifampicin
Mycobacterium tertentu. termasuk golongan antibiotik rifamycin yang bekerja dengan cara menghambat
pembentukan RNA bakteri.
Isonicotinylhydrazine (INH), dikenal juga dengan nama isoniazid adalah obat
yang digunakan untuk mengobati penyakit tuberculosis (TBC). Obat ini adalah
obat lini pertama untuk pencegahan maupun pengobatan TB laten ataupun TB
aktif. Obat ini efektif terhadap Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium
kansasii, dan Mycobacterium xenopi. Isoniazid adalah obat yang masih berupa
prodrug, yang kemudian diaktifkan oleh enzim katalase-peroksidase bakteri yang
ada pada Mycobacterium tuberculosis.
Pyrazinamide adalah obat yang digunakan untuk mengobati tuberculosis (TBC).
Obat ini bersifat bakteriostatik namun pada saat bakteri secara aktif melakukan
replikasi, obat ini bisa bersifat bakterisida. Obat ini digunakan dalam 2 bulan
pertama pengobatan dengan tujuan mengurangi durasi terapi penyembuhan TBC.
Tanpa pyrazinamide, pengobatan TBC bisa membutuhkan waktu 9 bulan atau
lebih. Dalam kombinasi dengan rifampicin, kedua obat ini adalah obat pilihan
untuk mengobati TBC laten.
Ethambutol adalah obat yang digunakan untuk mengobati tuberkulosis (TBC),
terutama bila diduga telah terjadi resistensi. Obat ini biasanya digunakan secara
kombinasi dengan obat TBC lainnya, seperti isoniazid, rifampicin, dan
pyrazinamide. Obat ini adalah anti tuberculosis yang bekerja dengan cara
menghambat satu atau lebih metabolit bakteri rentan yang mengakibatkan
gangguan metabolisme sel, menghambat multiplikasi, hingga kematian sel. Obat
ini aktif terhadap bakteri yang rentan hanya saat bakteri itu sedang mengalami
pembelahan sel.
N-Ace 200 mg/IV/8 jam mengencerkan dahak pada bekerja sebagai mukolitik atau pengencer dahak, sehingga dahak bisa lebih
beberapa kondisi, seperti mudah dikeluarkan melalui batuk.
asma, cystic fibrosis, atau
PPOK.
B Complex 200 mg/oral satu kelompok vitamin Vitamin B kompleks berperan dalam remetilasi homosistein menjadi metionin
B yang berperan penting yang kemudian akan mengalami adenosilasi menjadi S-adenosylmethionine. S-
dalam memperbaiki adenosylmethionine adalah donor methyl utama pada berbagai reaksi biokimia,
stamina tubuh, dan juga termasuk pada sintesis neurotransmitter monoaminergik.
sangat berkaitan dengan
proses menghasilkan
energi di dalam tubuh
manusia.
Zink 20 mg/oral suplemen untuk mencegah berperan penting dalam pembentukan DNA, membantu kerja sistem kekebalan
MEDIKASI

atau mengatasi kekurangan tubuh agar lebih optimal, dan penyembuhan luka.
(defisiensi) zinc atau seng.
Codein 1 mg/IV/8 jam meredakan nyeri ringan obat ini akan berikatan dengan reseptor khusus di sistem saraf pusat sehingga
hingga sedang memengaruhi respon terhadap rasa nyeri. Selain itu, codeine juga memiliki efek
antitusif atau penekan respon batuk yang bekerja dengan cara menghambat
penyampaian sinyal batuk di sistem saraf pusat.
 - Foto Thorax AP (22-11-2023) : Kesan : Edema paru disertai efusi pleura bilateral

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi

Darah lengkap :
WBC 8,8 x 103/uL 4,00-10,00 x 103/uL Dalam Batas Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

RBC 2,3 x 106/uL 4,00-6,00 x 106/uL

HGB 5,9 gr/dL 12-16 gr/dL
HCT 18 % 37,00-48,00 %
PLT 180 x 103/uL 150-400 x 103/uL Dalam batas normal
Fungsi Ginjal :
Ureum 133 mg/dL 10-50 mg/dL Hiperuremia
Kreatinin 3.23 mg/dL < 1,3 mg/dL Tinggi

Pemeriksaan Spesimen BTA :

Deteksi M. Tuberkculosis Terdeteksi Tidak Terdeteksi
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM :-
Inisial Pasien : Tn. B

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. Data subjektif : Bersihan jalan napas tidak efektif (D.0001)
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakn batuk berlendir
- Pasien mengatakan sulit mengeluarkan lendir
saat batuk
Data Objektif :
- Tampak klien batuk
- Suara napas ronchi pada basal paru bilateral
- Foto thoraks : edema paru disertai efusi
pleura bilateral
- Tanda-tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
 N : 82 x/m
 S : 36,7oC
 P : 26 x/m
 SpO2 : 98%
- Pemeriksaan Spesimen BTA : terdeteksi M.
tuberkulosis
2. Data subjektif : Defisit nutrisi (D.0019)
- Pasien mengatakan berat badannya turun
dalam satu bulan terakhir
- Pasien mengatakan berat badan sebelum
sakit 70 kg
- Pasien mengatakan nafsu makan berkurang
- Pasien mengatakan hanya bisa
menghabiskan makanan sekitar 3-4 sendok
Data Objektif :
- Tampak pasien lemas
- Berat badan = 52 kg
- Tampak pasien hanya bisa menghabiskan 1/3
porsi makanan yang diberikan nutrisionis
3. Data Subjektif : Gangguan mobilitas fisik (D.0054)
- Pasien mengatakan kaki dan tangannya
bengkak
- Pasien mengatakan keluhan bengkak setelah
dipasang infus
- Pasien mengatakan sulit bergerak
- Pasien mengatakan sulit mengangkat
kakinya
- Pasie mengatakan dibantu saat mau berubah
posisi tidur
Data objektif :
- Tampak edema pada keduai tungkai bawah
dan tangan kanan pasien
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No RM :-
Inisial Pasien : Tn. B

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi Rasional

1. Bersihan jalan napas tidak Setelah dilakukan intervensi 1 x 24 Pemantaun respirasi (I.01014) Mengumpulkan dan
efektif (D.0001) jam, diharapkan bersihan jalan napas Observasi : menganalisis data untuk
(L.01001) meningkat dengan kriteria : - Monitor frekunesi, irama, memastikan kepatenan jalan
- Batuk efektif meningkat kedalaman dan upaya napas napas ketidakefektifan
- Produksi sputum menurun - Monitor kemampuan batuk bersihan jalan napas
- Frekuensi napas membaik efektif
- Monitor adanya produksi sputum
- Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksgien
- Monitor nilai AGD
- Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik :
- Atur interval pemantauan
resspirasi sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan

Latihan batuk efektif (I.01006), Melatih pasien yang tidak

Observasi : memiliki kemampuan batuk
- Identifikasi kemampuan batuk secara efektif untuk
- Monitor adanya retensi sputum membersihkan laring, trakea
Terapeutik : dan bronkiolus dari sekret
- Atur posisi fowler atau benda asing di jalan
- Buang sekret pada tempat napas
sputum
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
 batuk efektif
- Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4 detik,
ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan
bibir menucucu (dibulatkan)
selama 8 detik
- Anjurkan mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali
- Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik napas
dalam yang ke 3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik
atau ekspektoran

2. Defisit Nutrisi (D.0019) Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 Manajemen Nutrisi (I.03119) Mengidentifikasi dan
jam, diharapkan status nutrisi Observasi : mengelola asupan nutrisi
(L.03030) membaik dengan kriteria : - Identifikasi status nutrisi yang seimbang
- Prosi makanan yang dihabiskan - Identifikasi alergi dan intoleransi
meningkat makanan
- Frekuensi makan cukup membaik - Monitor asupan makanan
- Nasfsu makan cukup membaik - Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium
Terapeutik :
- Sajikan mkanan yang menarik
dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi kalori
dan tinggi protein
Edukasi :
- Anjurkan posisi duduk saat
makan
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk menentukan jumlah kalori
dan jenis nutrien yang
dibutuhkan
3. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan intervensi 3 x 24 Dukungan mobilisasi (I.05173), Memfasilitasi pasien untuk
(D.0054) jam, diharapkan mobilitas fisik Observasi : meningkatkan aktivitas
(L.05042) meningkat dengan kriteria : - Identifikasi adanya nyeri dan pergerakan fisik
- Pergerakan ekstremitas cukup keluhan fisik lainnya
meningkat - Identifikasi toleransi fisik
- Kelemahan fisik cukup meningkat melakukan pergerakan
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi
Terapeutik :
- Fasilitasi aktivitas mobilitas
dengan alat bantu
- Fasilitasi melakukan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur
mobilisasi
- Anjurkan melakukan mobilitas
dini
- Ajarkan mobilisasi sederhana
yang harus dilakukan
 CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN
Inisial Pasien : Tn. B
Diagnosis Medis : TB Paru
Ruang Rawat : Perawatan Mawar
Diagnosa Keperawatan : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari ke 3
Tanggal : 22-11-2023 Tanggal : 23-11-2023 Tanggal : 24-11-2023 - -
Jam : 09.00 WIT Jam : 09.00 WIT Jam : 09.00 WIT
Implementasi : Implementasi : Implementasi :
Pemantaun respirasi Pemantaun respirasi Pemantaun respirasi
(I.01014) (I.01014) (I.01014)
Observasi : Observasi : Observasi :
- Memonitor frekunesi, - Memonitor frekunesi, - Memonitor frekunesi,
irama, kedalaman dan irama, kedalaman dan irama, kedalaman dan
upaya napas upaya napas upaya napas
Hasil : Frekuensi 26 x/m Hasil : Frekuensi 25 x/m Hasil : Frekuensi 26 x/m
- Memonitor kemampuan - Memonitor kemampuan - Memonitor kemampuan
batuk efektif batuk efektif batuk efektif
Hasil : pasien tidak Hasil : pasien mampu Hasil : pasien mampu
mampu melakukan batuk melakukan batuk efektif melakukan batuk efektif
efektif - Memonitor adanya - Memonitor adanya
- Memonitor adanya produksi sputum produksi sputum
produksi sputum Hasil : ada sputum Hasil : ada sputum
Hasil : ada sputum berwarna hijau berwarna putih sedikit
berwarna hijau - Melalukan Palpasi kehijauan
- Melalukan Palpasi kesimetrisan ekspansi - Melalukan Palpasi
kesimetrisan ekspansi paru kesimetrisan ekspansi
paru Hasil : ekspansi paru paru
Hasil : ekspansi paru sama antara kiri dan Hasil : ekspansi paru
sama antara kiri dan kanan sama antara kiri dan
kanan - Melakukan auskultasi kanan
- Melakukan auskultasi bunyi napas - Melakukan auskultasi
bunyi napas Hasil : masih terdengar bunyi napas
Hasil : terdengar ronchi ronchi pada basal paru Hasil : masih terdengar
pada basal paru bilateral bilateral ronchi pada basal paru
- Memonitor saturasi - Memonitor saturasi bilateral
oksgien oksgien - Memonitor saturasi
Hasil : SpO2 = 98% Hasil : SpO2 = 99% oksgien
- Memonitor hasil x-ray Hasil : SpO2 = 98%
toraks
Hasil : foto toraks
menunjukkan adanya
edema paru disertai efusi
pleuara bilateral

Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :

- Mengatur interval - Mendokumentasikan - Mendokumentasikan
pemantauan respirasi hasil pemantauan hasil pemantauan
sesuai kondisi pasien Hasil : melaporkan hasil Hasil : melaporkan hasil
- Mendokumentasikan pemantauan kepada pemantauan kepada
hasil pemantauan perawat penanggung perawat penanggung
Hasil : melaporkan hasil jawab pasien jawab pasien
pemantauan kepada
perawat penanggung
jawab pasien

Edukasi : Edukasi : Edukasi :

- Menjelaskan tujuan dan - Menginformasikan hasil - Menginformasikan hasil
prosedur pemantauan pemantauan pemantauan
Hasil : menjelaskan Hasil : menyampaikan Hasil : menyampaikan
kepada pasien dan kepada pasien hasil kepada pasien hasil
keluarga tentang tujuan frekuensi pernapasan frekuensi pernapasan
dan prosedur pemantauan yaitu 25 x/m yaitu 26 x/m
pernapasan
- Menginformasikan hasil
pemantauan
Hasil : menyampaikan
kepada pasien hasil
frekuensi pernapasan
yaitu 26 x/m
Latihan batuk efektif Latihan batuk efektif Latihan batuk efektif
(I.01006), (I.01006), (I.01006),
Observasi : Observasi : Observasi :
- Mengidentifikasi - Mengidentifikasi - Mengidentifikasi
kemampuan batuk kemampuan batuk kemampuan batuk
Hasil : pasien tidak dapat Hasil : pasien belum Hasil : pasien dapat
mengeluarkan dahak dapat mengeluarkan batuk mengeluarkan
secara maksimal dahak secara maksimal dahak
- memonitoring adanya - memonitoring adanya - memonitoring adanya
retensi sputum retensi sputum retensi sputum

Terapeutik : Terapeutik :
- Mengatur posisi fowler - Mengatur posisi fowler Terapeutik :
- Membuang sekret pada - Membuang sekret pada - Mengatur posisi fowler
tempat sputum tempat sputum

Edukasi : Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan - Menjelaskan kembali Edukasi :
prosedur batuk efektif pasien tentang batuk - Menjelaskan kembali
- Menganjurkan pasien efektif dengan cara tarik pasien tentang batuk
tarik napas dalam napas dalam melalui efektif dengan cara tarik
melalui hidung selama 4 hidung selama 4 detik, napas dalam melalui
detik, ditahan selama 2 ditahan selama 2 detik, hidung selama 4 detik,
detik, kemudian kemudian keluarkan dari ditahan selama 2 detik,
keluarkan dari mulut mulut dengan bibir kemudian keluarkan dari
dengan bibir menucucu menucucu (dibulatkan) mulut dengan bibir
(dibulatkan) selama 8 selama 8 detik menucucu (dibulatkan)
detik - Menganjurkan selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi tarik napas - Menganjurkan
mengulangi tarik napas dalam hingga 3 kali mengulangi tarik napas
dalam hingga 3 kali - Menganjurkan batuk dalam hingga 3 kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung - Menganjurkan batuk
dengan kuat langsung setelah tarik napas dalam dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke 3 setelah tarik napas dalam
yang ke 3 yang ke 3
 Kolaborasi :
Kolaborasi : - Melakukan kolaborasi Kolaborasi :
- Melakukan kolaborasi pemberian mukolitik (N- Melakukan kolaborasi
pemberian mukolitik (N- Ace 200 mg/IV/8 jam pemberian mukolitik (N-Ace
Ace 200 mg/IV/8 jam 200 mg/IV/8 jam

Evaluasi
Hari 1
Tanggal : 22-11-2023
Jam : 14.00 WIT
S:
- Pasien mengatakan sesak
- Pasien mengatakn batuk
berlendir
- Pasien mengatakan sulit
mengeluarkan lendir saat
batuk
O:
- Tampak klien batuk
- Suara napas ronchi pada
basal paru bilateral
- Foto thoraks : edema
paru disertai efusi pleura
bilateral
- Tanda-tanda vital :
 TD : 120/80 mmHg
 N : 82 x/m
 S : 36,7oC
 P : 26 x/m
 SpO2 : 98%
Catatan Perkembangan
Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 23-11-2023 Tanggal : 24-11-2023 - -
Jam : 14.00 WIT Jam : 14.00 WIT
S: S:
- Pasien mengatakan batuk - Pasien mengatakan
berlendir masih terasa sesak
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
masih sulit mengeluarkan masih batuk berlendir
lendir saat batuk - Pasien mengatakan sudah
dapat memahami secara
baik cara batuk efektif
O: O:
- Tampak klien batuk - Suara napas ronchi pada
- Suara napas ronchi pada basal paru bilateral
basal paru bilateral - Foto thoraks : edema
- Tanda-tanda vital : paru disertai efusi pleura
 TD : 144/82 mmHg bilateral
 N : 81 x/m - Tanda-tanda vital :
 S : 36,5oC  TD : 130/90 mmHg
 P : 25 x/m  N : 77 x/m
 SpO2 : 99%  S : 36,8oC
 P : 26 x/m
 SpO2 : 98%
A: A: A:
Bersihan jalan napas tidak Bersihan jalan napas tidak Bersihan jalan napas tidak
efektif belum teratasi efektif belum teratasi efektif belum teratasi
P: P: P:
Pemantaun respirasi Pemantaun respirasi Pemantaun respirasi
(I.01014) (I.01014) (I.01014)
Observasi : Observasi : Observasi :
- Monitor frekuensi, - Monitor frekuensi, - Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan irama, kedalaman dan irama, kedalaman dan
upaya napas upaya napas upaya napas
- Monitor kemampuan - Monitor kemampuan - Monitor kemampuan
batuk efektif batuk efektif batuk efektif
- Monitor adanya produksi - Monitor adanya produksi - Monitor adanya produksi
sputum sputum sputum
- Palpasi kesimetrisan - Palpasi kesimetrisan - Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru ekspansi paru ekspansi paru
- Auskultasi bunyi napas - Auskultasi bunyi napas - Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksgien - Monitor saturasi oksgien - Monitor saturasi oksgien
Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :
- Dokumentasi hasil - Dokumentasi hasil - Dokumentasi hasil
pemantauan pemantauan pemantauan
Edukasi : Edukasi : Edukasi :
- Informasikan hasil - Informasikan hasil - Informasikan hasil
pemantauan pemantauan pemantauan

Latihan batuk efektif Latihan batuk efektif Latihan batuk efektif

(I.01006), (I.01006), (I.01006),
Observasi : Observasi : Observasi :
- Identifikasi kemampuan - Identifikasi kemampuan - Identifikasi kemampuan
batuk batuk batuk
- Monitor adanya retensi - Monitor adanya retensi - Monitor adanya retensi
sputum sputum sputum
Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :
- Atur posisi fowler - Atur posisi fowler - Atur posisi fowler
- Buang sekret pada - Buang sekret pada - Buang sekret pada
tempat sputum tempat sputum tempat sputum
Edukasi : Edukasi : Kolaborasi :
- Anjurkan tarik napas - Anjurkan tarik napas Kolaborasi pemberian
 dalam melalui hidung dalam melalui hidung mukolitik atau ekspektoran
selama 4 detik, ditahan selama 4 detik, ditahan
selama 2 detik, kemudian selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut keluarkan dari mulut
dengan bibir menucucu dengan bibir menucucu
(dibulatkan) selama 8 (dibulatkan) selama 8
detik detik
- Anjurkan mengulangi - Anjurkan mengulangi
tarik napas dalam hingga tarik napas dalam hingga
3 kali 3 kali
- Anjurkan batuk dengan - Anjurkan batuk dengan
kuat langsung setelah kuat langsung setelah
tarik napas dalam yang tarik napas dalam yang
ke 3 ke 3
Kolaborasi : Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian Kolaborasi pemberian
mukolitik atau mukolitik atau
ekspektoran ekspektoran

Diagnosa Keperawatan : Defisit Nutrisi

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 22-11-2023 Tanggal : 23-11-2023 Tanggal : 24-11-2023 -
Jam : 09.30 WIT Jam : 09.30 WIT Jam : 09.30 WIT
Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
(I.03119) (I.03119) (I.03119)
Observasi : Observasi : Observasi :
- Mengidentifikasi status - Memonitoring asupan - Memonitoring asupan
nutrisi makanan makanan
Hasil : IMT = 18,8 Hasil : pasien hanya Hasil : pasien hanya
- Mengidentifikasi alergi dapat makan 1/3 porsi dapat makan 1/3 porsi
dan intoleransi makanan setiap penyajian setiap penyajian
Hasil : pasien
mengatakan tidak ada
alergi makanan dan
intoleransi makanan
- Memonitoring asupan
makanan
 Hasil : pasien hanya
dapat makan 3 sendok
setiap penyajian

Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :

- Menyajikan makanan - Menyajikan makanan - Menyajikan makanan
yang menarik dan suhu yang menarik dan suhu yang menarik dan suhu
yang sesuai yang sesuai yang sesuai
- Memberikan makanan - Memberikan makanan - Memberikan makanan
tinggi kalori dan tinggi tinggi kalori dan tinggi tinggi kalori dan tinggi
protein protein protein

Edukasi : Edukasi : Edukasi :

- Menganjurkan pasien - Menganjurkan pasien - Menganjurkan pasien
untuk posisi duduk saat untuk posisi duduk saat untuk posisi duduk saat
makan makan makan
- Mengajarkan diet yang
diprogramkan

Kolaborasi :
- Melakukan Kolaborasi
dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien
yang dibutuhkan
Hasil :
Energi = 1105,5 kkal
(50%)
Protein = 35,8 gr (13%)
Karbohidrat = 143,6 gr
(52%)
Lemak = 41,39 gr (33%)
Catatan Perkembangan
Evaluasi
Hari 1 Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 22-11-2023 Tanggal : 23-11-2023 Tanggal : 24-11-2023 - -
Jam : 13.45 WIT Jam : 13.45 WIT Jam : 13.45 WIT
S: S: S:
- Pasien mengatakan nafsu - Pasien mengatakan nafsu - Pasien mengatakan nafsu
makan masih berkurang makan masih kurang makan sedikit meningkat
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
hanya bisa hanya bisa hanya bisa
menghabiskan makanan menghabiskan makanan menghabiskan makanan
sekitar 3-4 sendok sekitar 1/3 porsi sekitar 1/3 porsi
O: O: O:
- Tampak pasien lemas - Tampak pasien masih - Tampak pasien masih
- Tampak pasien hanya lemas lemas
bisa menghabiskan 1/3 - Tampak pasien hanya - Tampak pasien hanya
porsi makanan yang bisa menghabiskan 1/3 bisa menghabiskan 1/3
diberikan nutrisionis porsi makanan yang porsi makanan yang
diberikan nutrisionis diberikan nutrisionis
A:
Defisit Nutrisi belum teratasi A : A:
Defisit Nutrisi belum teratasi Defisit Nutrisi sebagian
teratasi
P:
Manajemen Nutrisi P: P:
(I.03119) Manajemen Nutrisi Manajemen Nutrisi
Observasi : (I.03119) (I.03119)
- Monitor asupan makanan Observasi : Observasi :
- Monitor hasil - Monitor asupan makanan - Monitor asupan makanan
pemeriksaan - Monitor hasil - Monitor hasil
laboratorium pemeriksaan pemeriksaan
Terapeutik : laboratorium laboratorium
- Sajikan mkanan yang Terapeutik : Terapeutik :
menarik dan suhu yang - Sajikan mkanan yang - Sajikan mkanan yang
sesuai menarik dan suhu yang menarik dan suhu yang
- Berikan makanan tinggi sesuai sesuai
kalori dan tinggi protein - Berikan makanan tinggi - Berikan makanan tinggi
Edukasi : kalori dan tinggi protein kalori dan tinggi protein
- Anjurkan posisi duduk Edukasi : Edukasi :
saat makan - Anjurkan posisi duduk - Anjurkan posisi duduk
- Ajarkan diet yang saat makan saat makan
diprogramkan - Ajarkan diet yang - Ajarkan diet yang
Kolaborasi : diprogramkan diprogramkan
- Kolaborasi dengan ahli
 gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan
Diagnosa Keperawatan : Gangguan Mobilitas Fisik
Hari 1
Tanggal : 22-11-2023
Jam : 09.00 WIT
Dukungan mobilisasi
(I.05173),
Observasi :
- Mengidentifikasi adanya
nyeri dan keluhan fisik
lainnya
Hasil : Pasien
mengatakan tidak ada
keluhan nyeri, hanya
sulit bergerak karena
kaki tangannya terasa
berat akibat bengkak.
- Mengidentifikasi
toleransi fisik melakukan
pergerakan
Hasil : tidak ada toleransi
fisik dalam melakukan
pergerakan
- Memonitoring kondisi
umum selama melakukan
ambulasi
Hasil : tidak terjadi
perubahan kondisi saat
dilakukan ambulasi
Catatan Perkembangan
Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 23-11-2023 Tanggal : 24-11-2023 - -
Jam : 09.00 WIT Jam : 09.00 WIT
Dukungan mobilisasi Dukungan mobilisasi
(I.05173), (I.05173),
Observasi : Observasi :
- Mengidentifikasi adanya - Mengidentifikasi adanya
nyeri dan keluhan fisik nyeri dan keluhan fisik
lainnya lainnya
Hasil : Pasien Hasil : Pasien
mengatakan tidak ada mengatakan tidak ada
keluhan nyeri, hanya keluhan nyeri, hanya
sulit bergerak karena sulit bergerak karena
kaki tangannya terasa kaki tangannya terasa
berat akibat bengkak. berat akibat bengkak.
- Memonitoring kondisi - Memonitoring kondisi
umum selama melakukan umum selama melakukan
ambulasi ambulasi
Hasil : tidak terjadi Hasil : tidak terjadi
perubahan kondisi saat perubahan kondisi saat
dilakukan ambulasi dilakukan ambulasi
Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :
- Memfasilitasi aktivitas - Memfasilitasi melakukan - Memfasilitasi melakukan
mobilitas dengan alat pergerakan pergerakan
bantu Hasil : membantu pasien Hasil : membantu pasien
Hasil : menganjurkan untuk mengubah posisi untuk mengubah posisi
menggunakan pagar sesuai keinginannya. sesuai keinginannya.
tempat tidur untuk - Melibatkan keluarga - Melibatkan keluarga
mobilisasi untuk membantu pasien untuk membantu pasien
- Memfasilitasi melakukan dalam meningkatkan dalam meningkatkan
pergerakan pergerakan pergerakan
Hasil : membantu pasien Hasil : keluarga pasien Hasil : keluarga pasien
untuk mengubah posisi membantu melakukan membantu melakukan
sesuai keinginannya. mobilisasi mobilisasi
- Melibatkan keluarga
untuk membantu pasien
dalam meningkatkan
pergerakan
Hasil : keluarga pasien
membantu melakukan
mobilisasi

Edukasi : Edukasi : Edukasi :

- Menjelaskan tujuan dan - Menganjurkan - Menganjurkan
prosedur mobilisasi melakukan mobilitas melakukan mobilitas
- Menganjurkan
melakukan mobilitas
- Mengajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan
Hasil : miring kiri dan
miring kanan setiap 4
jam
 Catatan Perkembangan
Evaluasi
Hari 1 Hari 2 Hari ke 3 Hari 4 Hari 5
Tanggal : 22-11-2023 Tanggal : 23-11-2023 Tanggal : 24-11-2023
Jam : 14.00 WIT Jam : 14.00 WIT Jam : 14.00 WIT
S: S: S:
- Pasien mengatakan kaki - Pasien mengatakan kaki - Pasien mengatakan kaki
dan tangannya bengkak dan tangannya masih dan tangannya masih
- Pasien mengatakan bengkak bengkak
keluhan bengkak setelah - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
dipasang infus masih sulit bergerak masih sulit bergerak
- Pasien mengatakan sulit - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan
bergerak masih perlu dibantu saat masih perlu dibantu saat
- Pasien mengatakan sulit mau berubah posisi tidur mau berubah posisi tidur
mengangkat kakinya
- Pasien mengatakan
dibantu saat mau berubah
posisi tidur

O: O: O:
- Tampak edema pada - Tampak edema pada - Tampak edema pada
keduai tungkai bawah keduai tungkai bawah keduai tungkai bawah
dan tangan kanan pasien dan tangan kanan pasien dan tangan kanan pasien
- Albumin : 2,1 gr/dL

A: A: A:
Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Mobilitas Fisik Gangguan Mobilitas Fisik
belum teratasi belum teratasi belum teratasi

P: P: P:
Dukungan mobilisasi Dukungan mobilisasi Dukungan mobilisasi
(I.05173), (I.05173), (I.05173),
Observasi : Observasi : Observasi :
- Identifikasi adanya nyeri - Identifikasi adanya nyeri - Identifikasi adanya nyeri
dan keluhan fisik lainnya dan keluhan fisik lainnya dan keluhan fisik lainnya
- Monitor kondisi umum - Monitor kondisi umum - Monitor kondisi umum
selama melakukan selama melakukan selama melakukan
 ambulasi ambulasi ambulasi
Terapeutik : Terapeutik : Terapeutik :
- Fasilitasi melakukan - Fasilitasi melakukan - Fasilitasi melakukan
pergerakan pergerakan pergerakan
- Libatkan keluarga untuk - Libatkan keluarga untuk - Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam membantu pasien dalam membantu pasien dalam
meningkatkan meningkatkan meningkatkan
pergerakan pergerakan pergerakan
Edukasi : Edukasi : Edukasi :
- Anjurkan melakukan - Anjurkan melakukan - Anjurkan melakukan
mobilitas mobilitas mobilitas