LAPORAN KASUS

LIMFOMA MALIGNA PADA Tn. B

LONTARA 1 ATAS DEPAN (INTERNA)

OLEH :

KELOMPOK VI

Mengetahui:

Preseptor Klinik Preseptor Institusi

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. B / 896068

Jenis Kelamin: Laki-laki
Umur : 64 Tahun
Ruangan : Ruang Interna Lontara 1 Atas Depan Kamar 5 Bed 3
Data Pengkajian
Tanggal : 24 September 2019 Jam : 09.00 wita S : 37,9oC P : 24x/i N : 112x/i
Cara dengan : TD : 120/80MmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝Lainnya :
Datang melalui : TB :165cm BB : 53Kg IMT : 19,3kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk :Limfoma Maligna
Diagnosis Medis : Limfoma Maligna
Keluhan utama :Nyeri pada benjolan dileher kanan
Riwayat Keluhan Utama :
Pasien masuk RSWSpada tanggal 22 September 2019 dengan keluhan benjolan pada leher kanan. Benjolan
pada leher kanan dialami pasien sejak 1 tahun lalu, awalnya kecil dan semakin membesar. Sebelum dibawa
ke RSWS pasien berobat di Pinrangdengan keluhan yang sama yaitu benjolan pada leher kanan. Pasien
kemudian di rujuk ke RSWS dan berobat di poli rawat jalan, kemudian pasien dirawat ke ruang perawatan
interna untuk mendapatkan penangangan selanjutnya. Pada saat pengkajian tanggal 24 September 2019
pasien mengeluh nyeri pada benjolan dileher kanan seperti ditusuk-tusuk skala nyeri 8 NRS, nafsu makan
menurun dan pasien merasa lemas.
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu Kursi roda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ada
⃝Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak
Merokok :Ada Konsumsi alcohol : -
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis :- ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : - ⃝ Lainnya : -
Catatan :
Tidak ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Tidak
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝Keluarga ⃝ Lainnya : rekam medik pasien

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Konjungtiva tampak anemis
⃝Gangguan pendengaran : -
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG

⃝Kemerahan : pada benjolan dieher kanan ⃝Bengkak: pada leher kanan karena
adanya benjolan. ⃝Drainase:-
⃝Nyeri pada benjolan dileher kanan menjalar ketelinga ⃝Lesi:-
Catatan:
Konjungtiva tampak anemis
Pembesaran kelenjar limpa pada leher kanan.
⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea ⃝ Crackles :
⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝Bentuk dada : Simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝Batuk :⃝Dispnea
⃝Ronchi ⃝ Kanan
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2: -via : -
Catatan :
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pengembangan dada normal, tidak ada bunyi nafas
tambahan.
⃝ Takikardi : - ⃝Iregular:- ⃝ Tingling:- ⃝ Edema:-
⃝ Bradikardi: - ⃝ Murmur:- ⃝ Mati rasa :- ⃝ Nadi tidak teraba: Teraba
VASKULAR
KARDIO

Crt < 2 detik, nadi teraba regular, bunyi jantung 1 (S1) dan jantung 2 (S2) lub dub.

⃝ Distensi:- ⃝ Hipoperistaltik :-
⃝ Anoreksia:- ⃝ Diare:- ⃝ Inkontinensia:-
⃝ Rigiditas:- ⃝ Hiperperistaltik :- ⃝ Disfagia:- ⃝ Konstipasi:- ⃝ Ostomi:-
INTESTINAL

⃝ Diet khusus:- ⃝ Intoleransi diit:-

GASTRO

Catatan:
Pasien mengeluh tidak napsu makan
Pasien sulit membuka mulut karena benjolan pada leher kanannya.
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak napsu makan dan makanan yang diberikan tidak
dihabiskan (hanya habis 3-4 sendok).
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : stage 1/2/3/4
⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝tube feeding
⃝ Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan :
Pasien mengeluh tidak napsu makan
 ⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
GENITOURINARI/
GINEKOLOGI ⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :
Pasien BAK mandiri tanpa menggunakan kateter.

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
Kesadaran : Komposmentis, GCS 15 (E4M5V6)

⃝Bengkak:- ⃝ Diaforesis:- ⃝ Lembab:-

⃝ prosthesis:- Warna kulit : ⃝teraba panas:
⃝ atrofi/deformitas:- ⃝ turgor buruk: ⃝ teraba hangat
⃝ Drainase :-
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka
(Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

- Tampak benjolan pada

leher kanan , bengkak,
kemerahan dan nyeri

Catatan :
Tampak pembengkakan di leher kanan pasien
Kulit teraba hangat
Tampak atrofi pada ekstremitas bawah
Tampak pitting oedema pada tangan kanan
Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 3
buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfu 3. Apatis 4. Sadar 4
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

si
Aktivitas 1. Ditempa 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan 4
t tidur roda dengan Sendiri
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sanga 3. Agak 4. Bebas 4
mampu t terbatas bergerak
bergerak terbat
as
Inkontinensia 1. Inkontin 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontin 4
en urin inkont kadang en
dan alvi inen inkontin
urin enurin
Ket : Skor 19
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus,
16-20 : resiko rendah
 Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang 2. Mandiri 2
rangsang pencahar perlu
BAB pencahar
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 2
rangsang BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 1
bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 2
celana, membersihkan, orang pada
menyiram jamban lainpada beberapa
setiap kegiatan
kegiatan
BARTEL INDEX (Function

Makan 0. Tidak 1. Perlu 2. Mandiri 1

al Status Assassment)

mampu dibantu
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu 2. Dibantu 1
berbaring ke duduk mampu lebih dari 2 atau 2
orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan 2. dibantu 1
mampu kursi roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 2
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak 1. sebagian 2. mandiri 2
mampu dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 1
Total Skor 13
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan ringan
CATATAN :
- Pasien mengatakan mudah lelah dan lemas setelah beraktivitas.
- Pasien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh keluarga
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
sekunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 0
=0 30
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak 0
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 8 ⃝Skala angka ⃝ face scale
NYERI

P :Benjolan pada leher kanan

Q : ditusuk-tusuk
 R : Leher kanan
S : 8 NRS
T : ± 1 menit
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝tidur Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Keterangan :
Pasien mengeluh sakit menelan
Pasien mengeluh nyeri pada leher kanan
Pasien mengeluh nyeri, tidak bisa makan, dan tidak bisa beraktivitas
Pasien tampak meringis
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Antalgin 1 gr/Drips Obat analgetik Bekerja secara sentral

pada otak untuk
menghilangkan nyeri,
menurunkan demam dan
menyembuhkan
rheumatic. Antalgin
mempengaruhi
hipotalamus dalam
meneruskan sensitifitas
reseptor rasa sakit dan
thermostat yang
mempengaruhi suhu
tubuh

Durgesic patch 25 mg/transdural Durogesic atau Durogesic atau Fentanyl

Fentanyl adalah obat bekerja dengan
MEDIKASI

pereda nyeri yang mengubah respon otak

digunakan untuk dan sistem saraf pusat
meredakan rasa sakit terhadap rasa sakit.
yang hebat dan
ditempelkan di dada
pasien.

Furosemid 40 mg/IV/24 jam Furosemide Furosemide bekerja

adalahobat golongan didalam ginjal dengan
diuretic yang menghambat
digunkan untuk penyerapan garam dan
membuang cairan tidak bisa diserap lagi
atau garam berlebih oleh ginjal sehingga air
didalam tubuh melalui akan dibuang melalui
urine. Obat ini sering mekanisme BAK supaya
digunakan untuk tidak terjadi kelebihn
mengobati kondisi cairan yang
edema, hipertensi dan mengakibatkan di paru-
menurunkan kadar paru, ginjal, jantung dan
 kalsium yang tinggi hati.
dalam darah

Omeprazole 40 mg/24 jam/IV Omeprazole adalah Obat ini dapat

obat untuk mengatasi mengurangi produksi
gangguan lambung asam di lambung.
dan tukak lambung.

KSR 600 mg/ 12 jam / Suplemen mineral Suplemen mineral

oral dengan fungsi untuk
mengobati atau
mencegah jumlah kaliem
yang rendah dalam
darah.

Ceftriaxone 2 gr/ 24 jam/ Ceftriaxone adalah Ceftriaxone termasuk ke

intravena obat yang digunakan dalam kelas antibiotik
untuk mengatasi bernama cephalosporin
berbagai infeksi yang bekerja dengan
bakteri cara menghentikan
pertumbuhan bakteri.

Methylprednisol 125 mg/12 Methylprednisolone Obat ini biasanya

on jam/intrvena. adalah salah satu jenis digunakan untuk
obat kortikosteroid mengatasi peradangan
yang dapat menekan dalam berbagai penyakit
sistem kekebalan disamping itu ,
tubuh dan methylprednisolone juga
mengurangi reaksi dapat digunakan sebagai
peradangan serta terapi pengganti
gejalanya. hormone bagi orang-
orang yang tubuhnya
tidak bisa memproduksi
steroid.

KCL 25 mg/IV Suplemen mineral Suplemen mineral

dengan fungsi untuk
mengobati atau
mencegah jumlah kalium
yang rendah dalam
darah.
 Hasil Thorax PA (22 September 2019)
 Tumor colli dekstra suspek malignancy
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
 Tampak dilatasi vena cava superior
 Atherocierosis aortae
Hasil MS CT Scan Thorax
 Susp. Massa oropharynx
 Multiple lymphadenopati regio colli dextra setinggi level II dan III
 Suspek slatotium submandibular dextra
Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Interpretasi
Hasil Laboratorium tanggal 22 September 2019
Koagulasi
PT 11,4 10-14 detik Normal
APTT 21,2 22,0-30,0 detik Normal
Kimia darah
GDS 100 140 mg/dl Normal
Ureum 30 10-50 mg/dl Normal
Pemeriksaan Laboratorium

SGOT 38 <38 U/L Normal

SGPT 28 <41 U/L Normal
Asam urat 3,2 3,4-7,0 mg/dl Normal
Natrium 139 136-145 mmol/l Normal
Klorida 102 97-111 mmol/l Normal
Kalium 2,1 3,5-5,1 mmol/l Hipokalemia
Hasil Laboratorium tanggal 24 September 2019
WBC 14,33 4,00-10,00 Leukositosis
(103/UL)
RBC 3,35 4,00-6,00(103/UL) Anemia
HGB 10,0 12,0-16,0 g/dl Anemia
HCT 32 37-48 % Meningkat
3
PLT 5000 150-400 (10 /UL) Trombositopenia
Natrium 144 136-145 mmol/l Normal
Kalium 2,5 3,5-5,1 mmol/l Hipokalemia
Klorida 106 97-111 mmol/l Normal
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN DIAGNOSA
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 896068
Inisial Pasien : Tn. B
No. Data Fokus Analisa Masalah
1. DS : Agen cedera biologis Nyeri akut
 Pasien mengeluh nyeri pada leher kanan
 Pasien mengeluh nyeri menelan
P : Benjolan pada leher kanan
Q : ditusuk-tusuk
R : Leher kanan
S : 8 NRS
T : ±1 menit
DO :
 Pasien tampak meringis
 Tampak benjolan pada leher kanan bengkak, kemerahan dan
nyeri.
 Vital sign :
TD :120/80 mmHg
ND : 112 x/ menit
SB : 37.90C
RR : 24 x/ menit
2. DS : Ketidakmampuan makan, Ketidakseimbangan nutrisi kurang
 Pasien mengeluh sakit menelan kurang asupan makanan dari kebutuhan tubuh
 Pasien mengaluh tidak napsu makan
 Keluarga pasien mengatakan pasien tidak napsu makan dan
 makanan yang diberikan tidak dihabiskan (hanya habis 3-4
sendok).
DO :
 Pasien sulit membuka mulut karena benjolan pada leher
kanannya.
 Mukosa mulut kering
 Tampak porsi makan dari RS hanya dihabiskan 3-4 sendok
 IMT : 19,3 kg/m2
 Pasien tampak kurus
3. DS: Kelesuan Fisiologis Keletihan
 Pasien mengeluh mudah lelah dan lemas ketika beraktivitas. (anemia)
 Pasien mengatakan sebagian aktivitasnya dibantu oleh
keluarga.
DO:
 Pasien tampak lemas dan kurang energy.
 Pasien tampak mudah lelah jika beraktivitas.
 Nilai bartel index : 13
 Atrofi pada kedua ekstremitas bawah
 Konjungtiva anemis.
 Hemoglobin : 10 gr/dl
 Hematocrit : 32 %
4. Faktor resiko: Resiko ketidakseimbangan
 Pasien tidak nafsu makan elektrolit
 Kalium 2.1 (mEq/L)
 Hemoglobin : 10 gr/dl
 Hematocrit : 32 %

5. Faktor risiko : Risiko perdarahan

 Trombositopenia (PLT : 5000/UL)
6. Faktor risiko : Risiko infeksi
 Tampak benjolan pada leher kanan, bengkak, kemerahan
dan nyeri.
 Leukositosis (WBC : 14.330/UL)
 Anemia (Hb : 10 g/dl)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC DAN NIC)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 896068
Inisial Pasien : Tn. B

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan
agen cedera biologis
Ditandai dengan :
DS :
 Pasien mengeluh nyeri
pada leher kanan
 Pasien mengeluh nyeri
menelan
P : Benjolan pada leher
kanan
Q : ditusuk-tusuk
R : Leher kanan
S : 8 NRS
T : ±1 menit
DO :
Setelah perawatan selama 3x24 jam, Manajemen nyeri
klien dapat mengontrol nyeri dan  Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
tingkat nyeri berkurang dari skala 8 ke karakteristik, onset/durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
skala 3 NRS dengan kriteria hasil: beratnya nyeri dan faktor pencetus
Kriteria hasil :  Monitor tanda-tanda vital
 Mengenali kapan nyeri terjadi  Observasi adanya petunjuk nonverbal mengenai
 Menggambarkan faktor penyebab ketidaknyamanan terutama pada mereka yang tidak dapat
 Menggunakan tindakan berkomunikasi secara efektif
pengurangan nyeri tanpa analgesic  Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengetahui
 Menggunakan analgesic yang pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap
direkomendasikan nyeri
 Tidak ada nyeri yang dilaporkan  Gali pengetahuan dan kepercayaan klien tentang nyeri
 Frekuensi napas, denyut nadi, dan  Evaluasi pengalaman nyeri masa lalu
tekanan darah dalam rentang  Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
normal berapa lama nyeri akan dirasakan, dan antisipasi dari
  Pasien tampak meringis
 Tampak benjolan pada
leher kanan bengkak,
kemerahan dan nyeri.
 Vital sign :
TD : 120/80 mmHg
ND : 112 x/ menit
SB : 37.90C
RR : 24 x/ menit
2. Ketidakseimbangan nutrisi :
kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan
ketidakmampuan makan,
kurang asupan makanan
Ditandai dengan
DS :
 Pasien mengeluh sakit
menelan
 Pasien mengaluh tidak
napsu makan
 Keluarga pasien
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x24 jam
diharapkan status nutrisi
dipertahankan dan ditingkatkan
kerentang normal dengan kriteria
hasil:
 Nafsu makan meningkat.
 Asupan makanan adekuat.
 Asupan cairan adekuat.
 Pasien melaporkan porsi makan di  Identifikasi adanya ketidaknormalan kuku.
habiskan ½ porsi.
 Mempertahankan berat badan
ketidaknyamanan akibat prosedur
 Kendalikan faktor lingkungan yanga dapat mempengaruhi
respon pasien terhadap ketidaknyamanan
 Ajarkan penggunaan teknik non farmakologi
 Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
 Berikan penurun nyeri yang optimal
 Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu
menurunkan nyeri
Monitor nutrisi
 Lakukan pengukuran antropometri
 Monitor turgor kulit
 Monitor adanya mual dan muntah
 Monitor hasil laboratorium (albumin, Hb dan Ht, kreatinin,
hitung limfosit total dan nilai elektrolit)
 Tentukan pola makan (makanan yang disukai dan tidak
disukai)
 Identifikasi adanya ketidaknormalan rongga mulut.
Manajemen Nutrisi
 Kaji status gizi dan kemampuan pasien untuk memenuhi
 mengatakan pasien tidak
napsu makan dan
makanan yang diberikan
tidak dihabiskan (hanya
habis 3-4 sendok).
DO :
 Pasien sulit membuka
mulut karena benjolan
pada leher kanannya.
 Mukosa mulut kering
 Tampak porsi makan
dari RS hanya
dihabiskan 3-4 sendok
 IMT : 19,3 kg/m2
 Pasien tampak kurus
3. Keletihan berhubungan
dengan kelesuan fisiologis
(Anemia) ditandai dengan:
DS:
 Pasien mengeluh mudah
lelah dan lemas ketika
 Tidak ada tanda malnutrisi kebutuhan gizi.
 Monitor kalori dan asupan makanan.
 Identifikasi adanya alergi yang dimiliki pasien.
 Sajikan makanan dengan menarik dan dalam keadaan hangat.
 Ciptakan lingkungan yang nyaman pada saat pasien makanan.
 Atur diet yang diperlukan.
 Pastikan makanan tinggi akan kandungan serat untuk
mencegah konstipasi.
 Anjurkan pasien makan porsi sedikit tapi sering.
 Beritahu pasien tentang pentingnya kebutuhan nutrisi.
 Penatalaksanaan pemberian obat-obatan sebelum makan
(penghilang rasa sakit atau antiemetik) jika diperlukan.
Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
keperawatan selama 3x24 jam  Kaji status fisiologi pasien yang menyebabkan kelelahan sesuai
diharapkan tingkat kelelahan dengan konteks usia dan perkembangan.
berkurang dengan kriteria hasil :  Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan secara verbal
 Pasien mampu melakukan mengenai keterbatasan yang dialami.
pemenuhan kegiatan sehari-hari  Pilih intervensi untuk mengurangi kelelahan.
 beraktivitas.
 Pasien mengatakan
sebagian aktivitasnya
dibantu oleh keluarga.
DO:
 Pasien tampak lemas
dan kurang energy.
 Pasien tampak mudah
lelah jika beraktivitas.
 Nilai bartel index : 13
 Atrofi pada kedua
ekstremitas bawah
 Konjungtiva anemis.
 Hemoglobin : 10 gr/dl
 Hematocrit : 32 %
4. Resiko ketidakseimbangan
elektrolit ditandai dengan
Faktor resiko:
 Pasien tidak nafsu makan
 Kalium 2.1 (mEq/L)
 Hemoglobin : 10 gr/dl
(ADL) dengan bantuan minimal.  Monitor intake / asupan nutrisi untuk mengetahui sumber
 Keseimbangan antara istirahat dan energy yang adekuat.
kegiatan.  Monitor / catat waktu dan lama istirahat dan tidur pasien.
 Pasien melaporkan lemas dan lesu  Kurangi ketidaknyamanan fisik
berkurang.  Bantu pasien untuk memilih aktivitas yang dapat dilakukan.
 Nilai hematokrit dalam batas  Bantu pasien untuk duduk ditempat tidur jika pasien tidak
normal (37-48%) memungkinkan untuk berpindah atau berjalan.
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai dengan kemampuan pasien.
 Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari yang teratur sesuai
kebutuhan.
 Lakukan ROM aktif/pasif untuk menghilangkan ketegangan
otot.
 Evaluasi secara bertahap kenaikan level aktivitas pasien.
Setelah dilakukan tindakan Manajemen elektrolit /cairan
keperawatan selama 3x24 jam resiko  Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal.
ketidakseimbangan elektrolit tidak  Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi atau dehidrasi.
terjadi dengan kriteria hasil:  Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan
 Peningkatan serum kalium dalam cairan dan elektrolit (kadar kalium)
batas normal (3.5-5.1 mmol/l)  Monitor tanda-tanda vital.
  Hematocrit : 32 %  Tekanan darah dalam batas normal  Monitor ketidakseimbangan elektrolit.
(90/60-130/90 mmHg)  Monitor hasil laboratorium yang relevan.
 Nadi dalam batas normal (60-100 x/  Pertahankan kepatenan akses intravena
menit)  Penatalaksanaan pemberian suplemen elektrolit tambahan
(KSR tablet )
 Berikan elektrolit sesuai instruksi (penatalaksanaan koreksi
elektrolit kalium).
5. Risiko perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegahan perdarahan
Faktor resiko: keperawatan selama 3x 24 jam  Monitor dengan ketat resiko terjadinya perdarahan.
Trombositopenia (PLT : diharapkan perdarahan tidak terjadi  Catat nilai hemoglobin dan hematokrit.
5000/UL) dengan kriteria hasil :  Monitor komponen koagulasi darah.
 Tidak ada tanda-tanda perdarahan  Monitor tanda-tanda vital
 Nilai waktu protrombin PT, PT-INR  Lindungi pasien dari trauma yang bisa menyebabkan
dan PTT dalam batas normal. perdarahan.
 Nilai Hemoglobin dalam batas  Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya
normal akan vitamin K.
 Nilai Hematokrit dalam batas normal  Penatalaksanaan pemberian transfusi
 Nilai Trombosit dalam batas normal
6. Risiko infeksi ditandai Setelah dilakukan perawatan selama Kontrol infeksi
dengan: 3x24 jam resiko terkontrol dengan  Bersihkan lingkungan dengan baik setelah digunakan untuk
 Tampak benjolan pada kriteria hasil : setiap pasien.
leher kanan, bengkak,  Mengenali perubahan status  Batasi jumlah pengunjung
kemerahan dan nyeri. kesehatan  Ganti peralatan per pasien sesuai protokol institusi
 Leukositosis (WBC :  Memonitor perubahan status  Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan perawatan pasien
14.330/UL) kesehatan  Pakai sarung tangan yang steril dengan tepat
 Anemia (Hb : 10 g/dl)  Memonitor faktor risiko individu  Pertahankan teknik aseptik
 Memonitor faktor risiko di  Pastikan teknik perawatan luka yang tepat
lingkungan  Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
 Pasien mampu memonitor  Dorong untuk beristirahat
lingkungan dan mempraktikan  Anjurkan pasien dan keluarga mengenai tanda dan gejala
strategi untuk mengontrol infeksi infeksi dan kapan harus melaporkannya.
yang berkaitan dengan risiko  Ajarkan pasien dan anggota keluarga mengenai bagaimana
infeksi. menghindari infeksi.
 Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotik yang sesuai
D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
CATATAN IMPLEMENTASI DAN PERKEMBANGAN

Inisial Pasien : Tn. B

Diagnosa Medis : Limfoma Maligna
Ruang rawat : Interna (Lontara 1 Atas Depan) Kamar 5 bed 3
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologi
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
24 September 2019 25 September 2019 26 September 2019
Jam 09.00 WITA Jam 06.00 Jam 06.00
Implementasi :  Memonitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital
 Melakukan pengkajian nyeri dengan Hasil : Hasil :
hasil : TD : 150/90 mmHg TD : 120/60 mmHg
P : Benjolan pada leher kanan N : 104 x/ menit N : 106 x/ menit
Q : ditusuk-tusuk P : 23 x/menit P : 16 x/menit
0
R : Leher kanan S : 36.7 C S : 37.50C
S : 8 NRS  Menggali pengetahuan dan kepercayaan  Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal
T : ±1 menit klien tentang nyeri mengenai ketidaknyamanan
 Mengobservasi adanya petunjuk Hasil : Hasil
nonverbal mengenai ketidaknyamanan keluarga mengatakan pasien mengeluh nyeri Pasien tampak tenang
dengan hasil pasien tampak meringis sejal 1 bulan lalu Jam 12.00
kesakitan Jam 12.00  Memonitor tanda-tanda vital
Jam 10.00 WITA  Memonitor tanda-tanda vital Hasil :
 Petalaksanaan pemberian terapi analgetik Hasil : TD : 130/90mmHg
Hasil: TD : 140/80mmHg N : 102x/ menit
Memberikan drips antalgin 1 ampul N : 100x/ menit P : 20 x/menit
 Menggali pengetahuan dan kepercayaan P : 23 x/menit S : 36,90C
klien tentang nyeri dengan hasil keluarga S :36.80C  Menggali pengetahuan dan kepercayaan klien
mengatakan pasien mengeluh nyeri sejal  Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal tentang nyeri
1 bulan lalu mengenai ketidaknyamanan Hasil :
Jam 10.30 WITA Hasil keluarga mengatakan pasien mengeluh nyeri
 Memberikan penurun nyeri yang optimal Pasien tampak tenang sejal 1 bulan lalu
dengan memberikan Durogesic Jam 17.30 Jam 18.00
 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat  Penatalaksanaan pemberian analgetik  Memonitor tanda-tanda vital
untuk membantu menurunkan nyeri Hasil : Hasil :
dengan hasil pasien akan melakukannya Analgetik yang diberikan antalgin 1 gr/ TD : 150/80 mmHg
Jam 12.00 intravena drips. N : 68 x/ menit
 Memonitor tanda-tanda vital Jam 18.00 P : 22 x/menit
Hasil :  Memonitor tanda-tanda vital S : 36.30C
TD : 130/80 mmHg Hasil :  Melakukan pengkajian nyeri secara
N : 82 x/ menit TD : 150/80 mmHg komprehensif meliputi lokasi, karakteristik,
P : 22 x/menit N : 68 x/ menit onset, frekuensi, kualitas, intensitas, atau
0 P : 22 x/menit beratnya nyeri dan faktor pencetus dengan hasil
S : 36,7 C
0
Jam 15.30 S : 36.3 C faktor pencetus nyeri nyerihasil :
 Melakukan pengkajian nyeri secara  Melakukan pengkajian nyeri secara P : Benjolan pada leher kanan
komprehensif meliputi lokasi, komprehensif Q : tertusuk tusuk
karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, Hasil: R : Leher kanan
intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor P : Benjolan pada leher kanan S : 2 NRS
pencetus dengan hasil faktor pencetus Q : tertusuk tusuk T : hilang timbul
nyeri nyerihasil : R : Leher kanan  Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
P : Benjolan pada leher kanan S : 2 NRS membantu menurunkan nyeri
Q : tertusuk tusuk T : hilang timbul Hasil :
R : Leher kanan  Mendukung istirahat/tidur yang adekuat Pasien dapat melakukannya
S : 2 NRS untuk membantu menurunkan nyeri Hasil :
 T : hilang timbul Pasien dapat melakukannya
 Mengobservasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai ketidaknyamanan
dengan hasil pasien tampak tenang
Jam 18.00
 Memonitor tanda-tanda vital
Hasil :
TD : 130/80 mmHg
N : 102 x/ menit
P : 21x/menit
S : 36,60C
Jam 18.30
 Menggali pengetahuan dan kepercayaan
klien tentang nyeri dengan hasil keluarga
mengatakan pasien mengeluh nyeri sejak
1 bulan lalu dan selalu gelisah karena
nyeri yang luar biasa, dapat tertangani
jika menggunakan durogesic
 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat
untuk membantu menurunkan nyeri
dengan hasil pasien dapat melakukannya
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Jam 15.30 WITA Jam 22.00 S:
S: S:  Keluarga pasien mengatakan pasien sudah tidak
 Keluarga pasien mengatakan pasien  Keluarga pasien mengatakan pasien sudah merasakan nyeri karena diberikan anti nyeri
sudah tidak merasakan nyeri karena tidak merasakan nyeri karena diberikan anti durogesic
diberikan anti nyeri durogesic nyeri durogesic
 Keluarga mengatakan pasien bisa tenang  Keluarga mengatakan pasien bisa tenang  Keluarga mengatakan pasien bisa tenang dan
dan sudah bisa tidur dan sudah bisa tidur sudah bisa tidur
O: O: O:
 Terpasang durogesic  Terpasang durogesic  Terpasang durogesic
 Pasien nampak tenang dan tidur  Pasien nampak tenang dan tidur  Pasien nampak tenang dan tidur
A : Nyeri dapat teratasi (2 NRS) A : Nyeri dapat teratasi (2 NRS) A : Nyeri dapat teratasi (2 NRS)
P : Intervensi dipertahankan P : Intervensi dipertahankan P : Intervensi dipertahankan
 Melakukan pengkajian nyeri  Memonitor tanda-tanda vital  Memonitor tanda-tanda vital
 Mengobservasi adanya petunjuk  Penatalaksanaan pemberian analgetik  Mengobservasi adanya petunjuk nonverbal
nonverbal mengenai ketidaknyamanan  Melakukan pengkajian nyeri secara mengenai ketidaknyamanan
 Petalaksanaan pemberian terapi analgetik komprehensif  Menggali pengetahuan dan kepercayaan klien
 Menggali pengetahuan dan kepercayaan  Menggali pengetahuan dan kepercayaan tentang nyeri
klien tentang nyeri klien tentang nyeri  Melakukan pengkajian nyeri secara
 Memberikan penurun nyeri yang optimal  Mendukung istirahat/tidur yang adekuat komprehensif
 Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk membantu menurunkan nyeri  Mendukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
untuk membantu menurunkan nyeri membantu menurunkan nyeri
 Memonitor tanda-tanda vital
 2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan ketidakmampuan makan, kurang asupan makanan
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
24 September 2019 25 September 2019 26 September 2019
Jam 15.30 WITA Jam 07.00 Jam 07.00
 Memonitor instruksi diet yang sesuai  Mengkaji status gizi dan kemampuan pasien  Menganjurkan pasien melakukan perawatan
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi untuk memenuhi kebutuhan gizi. mulut sebelum makan.
pasien perhari sesuai kebutuhan dengan Hasil : Hasil :
hasil pasien makan makanan yang Pasien mengatakan tidak nafsu makan, porsi Pasien mengatakan sudah sikat gigi
diberikan rumah sakit yaitu bubur makan dari rumah sakit hanya dihabiskan 2-4  Menganjurkan pasien duduk saat makan
 Menentukan jumlah kalori dan tipe sendok makan bubur Hasil :
nutrisi yang diperlukan untuk Jam 07.30 Pasien tampak duduk saat makan.
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan  Menganjurkan pasien melakukan perawatan  Menyajikan makanan dalam keadaan hangat
berkolaborasi bersama ahli gizi sesuai mulut sebelum makan. Hasil :
kebutuhan dengan hasil makanan pasien Hasil : Pasien memakan makanan nya dalam kondisi
sudah dikolaborasikan dengan ahli gizi Pasien mengatakan sudah sikat gigi hangat.
dengan diit bubur pada pagi, siang dan  Menganjurkan pasien duduk saat makan  Menciptakan lingkungan yang nyaman pada saat
malam hari. Hasil : pasien makan.
Jam 18.00 WITA Pasien posisi head up saat makan.  Memonitor kalori dan asupan makanan
 Memonitor instruksi diet yang sesuai  Menyajikan makanan dalam keadaan hangat Hasil :
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi Hasil : Pasien mengatakan tidak nafsu makan.
pasien perhari sesuai kebutuhan dengan Pasien memakan makanan nya dalam kondisi Pasien makan hanya 5 sendok makan bubur dan 1
hasil pasien makan makanan yang hangat. buah pisang
diberikan rumah sakit yaitu bubur Jam 13.00
 Menentukan jumlah kalori dan tipe  Mengkaji status gizi dan kemampuan pasien
nutrisi yang diperlukan untuk untuk memenuhi kebutuhan gizi.
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan Hasil :
berkolaborasi bersama ahli gizi sesuai Pasien mengatakan tidak nafsu makan, porsi
 kebutuhan dengan hasil makanan pasien
sudah dikolaborasikan dengan ahli gizi
dengan diit bubur pada pagi, siang dan
malam hari. Susu pada pagi dan sore
hari
Hari 1
Jam 16.00 WITA
S:
 Keluarga pasien mengatakan pasien
kesulitan menelan dan mengunyah
 Keluarga mengatakan makanan tidak
bisa dihabiskan semua
O:
 Makanan pasien tampak masih ada yang  Kesadaran composmentis
tersisa
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
 Monitor intake makanan/cairan dan P :Lanjutkan intervensi.
hitung masukan kalori perhari sesuai
kebutuhan
 Monitor instruksi diet yang sesuai
makan dari rumah sakit hanya dihabiskan 3
sendok makan bubur.
Jam 15.00
 Menganjurkan pasien mengikuti diit dari
gizi
Hasil :
Pasien mengatakan sudah minum susu dan
menghabiskan susunya ( diet susu peptisole
2 sendok + 50 ml air)
Catatan Perkembangan
Hari 2 Hari 3
Jam 21.00 Jam 14.00
S : S :
 Keluarga Pasien mengatakan tidak nafsu  Keluarga Pasien mengatakan tidak nafsu
makan, porsi makan dari rumah sakit hanya makan,pasien makan hanya 5 sendok makan
dihabiskan 2-4 sendok bubur bubur dan 1 buah pisang
O: O:
 Keadaan umum baik  Pasien mengatakan sudah minum susu dan
menghabiskan susunya ( diet susu peptisol 2
 Tampak porsi makan dihabisakan hanya 2-4 sendok + 50 ml air)
sendok bubur  Tampak makanan pasien hanya habis 5 sendok
A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari makan dan 1 buah pisang
kebutuhan tubuh belum teratasi.  Pasien melakukan perawatan mulut sebelum
makan
 Monitor intake makanan/cairan dan  Pasien makan dalam posisi duduk
hitung masukan kalori perhari sesuai A : Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari
kebutuhan kebutuhan tubuh belum teratasi.
 untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien perhari sesuai kebutuhan
 Tentukan jumlah kalori dan tipe
nutrisi yang diperlukan untuk
memenuhi kebutuhan nutrisi dengan
berkolaborasi bersama ahli gizi
sesuai kebutuhan
 Pastikan bahwa dalam diet
mengandung makanan yang tinggi
serat untuk mencegah konstipasi
 Sediakan bagi pasien makanan dan
minuman bernutrisi yang tinggi
protein, tinggi kalori dan mudah
dikonsumsi, sesuai kebutuhan
 Berikan nutrisi yang dibutuhkan
sesuai kebutuhan
Pagi dan sore minum susu (peptisol)
 Monitor instruksi diet yang sesuai P :Lanjutkan intervensi.
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
pasien perhari sesuai kebutuhan
 Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi  Monitor instruksi diet yang sesuai untuk
yang diperlukan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi dengan berkolaborasi
bersama ahli gizi sesuai kebutuhan
 Pastikan bahwa dalam diet
mengandung makanan yang tinggi serat
untuk mencegah konstipasi
 Sediakan bagi pasien makanan dan
minuman bernutrisi yang tinggi protein,
tinggi kalori dan mudah dikonsumsi,
sesuai kebutuhan
 Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai
kebutuhan
 Pagi dan sore minum susu (peptisol)
 Monitor intake makanan/cairan dan hitung
masukan kalori perhari sesuai kebutuhan
memenuhi kebutuhan nutrisi pasien perhari
sesuai kebutuhan
 Tentukan jumlah kalori dan tipe nutrisi yang
diperlukan untuk memenuhi kebutuhan
nutrisi dengan berkolaborasi bersama ahli
gizi sesuai kebutuhan
 Pastikan bahwa dalam diet mengandung
makanan yang tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
 Sediakan bagi pasien makanan dan
minuman bernutrisi yang tinggi protein,
tinggi kalori dan mudah dikonsumsi, sesuai
kebutuhan
 Berikan nutrisi yang dibutuhkan sesuai
kebutuhan
 Pagi dan sore minum susu (peptisol)
3. Keletihan berhubungan dengan kelesuan fisiologis (Anemia)
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
24 September 2019 25 September 2019 26 September 2019
Pukul 09.00 Pukul 09.00 Pukul 06.00
 Mengkaji penyebab pasien merasa lelah  Mengkaji keadaan umum pasien  Mengukur TTV
Hasil : Pasien merasa lelah meskipun Hasil : Pasien tampak lemah Hasil :
melakukan aktivitas ringan  Mengkaji aktivitas klien TD : 120/60 mmHg
 Mengkaji aktivitas pasien Hasil : Klien mengatakan melakukan N : 106 x/ menit
Hasil : Pasien mengatakan melakukan aktivitas ditempat tidur dan mampu P : 16 x/menit
aktivitas ditempat tidur dan mampu melakukan eliminasi di kamar mandi S : 37.50C
melakukan eliminasi di kamar mandi  Memonitor asupan makan pasien  Melakukan transfusi trombosit
 Memonitor asupan makan pasien Hasil : Keluarga pasien mengatakan pasien Hasil : Sudah dilakukan transfusi trombosit 10
Hasil : Keluarga pasien mengatakan sulit menelan dan makanan yang diberikan bag
pasien sulit menelan dan makanan yang berupa bubur
diberikan berupa bubur  Mengkaji pola tidur pasien Pukul 09.00
 Mengkaji pola tidur pasien Hasil : Pasien mengatakan tidurnya sudah  Mengkaji keadaan umum pasien
Hasil : Keluarga pasien mengatakan baik Hasil : Pasien tampak lemah
pasien terkadang merasa nyeri sehingga  Memonitor hasil laboratorium pasien  Memonitor asupan makan pasien
kadag terbangun Hasil : (24-09-2019) Hasil : Pasien tidak menghabiskan buburnya
 Anjurkan pasien untuk merubah posisi WBC : 14.3 1063/ul  Memonitor aktivitas pasien
Hasil : Pasien terlihat sedang dalam RBC : 3.35 1066/ul Hasil : Pasien bisa kekamar mandi untuk
posisi semifowler HGB : 8.5 gr/dl memenuhi eliminasi
 Monitor hasil laboratorium pasien HCT : 28 %  Menganjurkan pasien dan eluarga untuk sering
Hasil : (23-09-2019) PLT : 3 1063/ul melakukan latihan ROM
WBC : 28.8 1063/ul Kalium 2.2 mmol/l Hasil : Keuarga dan pasien mengerti
6
RBC : 2.85 10 6/ul
Pukul 12.00
 HGB : 8.5 gr/dl  Mengukur TTV Pukul 12.00
HCT : 28 % Hasil :  Mengukur TTV
PLT : 3 1063/ul TD : 140/80mmHg Hasil :
Kalium 2.2 mmol/l N : 100x/ menit TD : 130/90mmHg
P : 23 x/menit N : 102x/ menit
Pukul 12.00 S :36.80C P : 20 x/menit
 Mengukur TTV  Melakukan transfusi trombosit S : 36,90C
Hasil : Hasil : Sudah dilakukan transfusi trombosit Pukul 15.00
TD : 130/80 mmHg 6 bag  Monitor asupan makan pasien
N : 82 x/ menit Hasil : Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
P : 22 x/menit Pukul 15.00 menghabiskan buburnya
S : 36,70C  Monitor asupan makan pasien
 Menganjurkan pasien untuk beristirahat Hasil : Keluarga pasien mengatakan Pukul 18.00
Hasil : Pasien tampak beristirahat Pasien tidak menghabiskan buburnya  Mengukur TTV
 Anjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan Hasil :
Pukul 15.00 kemampuan dengan memperhatikan hal-hal TD : 150/80 mmHg
 Memonitor asupan makan pasien yang menimbulkan rasa letih yang berlebih N : 68 x/ menit
Hasil : Keluarga pasien mengatakan Pukul 18.00 P : 22 x/menit
pasien tidak menghabiskan buburnya  Mengukur TTV S : 36.30C
 Melatih ROM pasif dan aktif pada pasien Hasil :  Mengkaji aktivitas klien
Hasil : Pasien tampak melakukan dan TD : 150/80 mmHg Hasil : Pasien dan keluarga pasien mengatakan
beberapa gerakan dibantu oleh perawat N : 68 x/ menit pasien sering duduk dan miring kiri miring
 Menganjurkan pasien untuk sering P : 22 x/menit kanan dan aktivitas klien dibantu keluarga
merubah posisi S : 36.30C  Menganjurkan pasien dan keluarga pasien untuk
Hasil : Pasien tampak melakukannya  Mengkaji aktivitas klien membatasi aktivitas
Hasil : Pasien dan keluarga pasien Hasil : Keluarga membatasi aktivitas pasien
Pukul 18.00 mengatakan pasien sering duduk dan miring
 Mengukur TTV kiri miring kanan dan aktivitas klien
 Hasil :
TD : 130/80 mmHg
N : 102 x/ menit
P : 21x/menit
S : 36,60C
 Mengkaji aktivitas klien
Hasil : Pasien dan keluarga pasien
mengatakan pasien sering duduk dan
miring kiri miring kanan dan aktivitas
klien dibantu keluarga
Hari 1
S:
 Pasien merasa lelah meskipun melakukan
aktivitas ringan
 Pasien mengatakan melakukan aktivitas
ditempat tidur dan mampu melakukan
eliminasi di kamar mandi
 Keluarga pasien mengatakan pasien sulit
menelan dan makanan yang diberikan
berupa bubur
 Keluarga pasien mengatakan pasien
terkadang merasa nyeri sehingga kadang
terbangun saat tidur
O:
 Pasien tampak lemah
 Pemeriksaan Lab (23-09-2019)
dibantu keluarga
Catatan Perkembangan
Hari 2 Hari 3
S: S:
 Pasien mengatakan melakukan aktivitas  Pasien mengatakan melakukan aktivitas
ditempat tidur dan mampu melakukan ditempat tidur dan mampu melakukan eliminasi
eliminasi di kamar mandi di kamar mandi
 Keluarga pasien mengatakan pasien sulit  Pasien tidak menghabiskan buburnya
menelan dan makanan yang diberikan  Pasien dan keluarga pasien mengatakan pasien
berupa bubur sering duduk dan miring kiri miring kanan dan
 Pasien mengatakan tidurnya baik aktivitas klien dibantu keluarga
 Pasien dan keluarga pasien mengatakan O:
pasien sering duduk dan miring kiri miring  Keadaan umum lemah
kanan dan aktivitas klien dibantu keluarga  Transfusi trombosit 10 bag
O:  Pengukuran TTV
 Keadaan umum lemah Hasil :
 Ditansfusi trombosit 6 bag TD : 150/80 mmHg
 Pemeriksaan Lab (24-09-2019) N : 68 x/ menit
 WBC : 28.8 1063/ul
RBC : 2.85 1066/ul
HGB : 8.5 gr/dl
HCT : 28 %
PLT : 3 1063/ul
Kalium 2.2 mmol/l
 TTV
TD : 130/80 mmHg
N : 102 x/ menit
P : 21x/menit
S : 36,60C
A : Keletihan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 Kaji status fisiologi pasien yang
menyebabkan kelelahan sesuai
dengan konteks usia dan
perkembangan
 Anjurkan pasien mengungkapkan
perasaan secara verbal mengenai
keterbatasan yang dialami.
 Monitor intake / asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energy yang
adekuat.
 Monitor / catat waktu dan lama
istirahat dan tidur pasien
 Kurangi ketidaknyamanan fisik
WBC : 14.3 1063/ul P : 22 x/menit
RBC : 3.35 1066/ul S : 36.30C
HGB : 8.5 gr/dl A : Keletihan belum teratasi
HCT : 28 %
PLT : 3 1063/ul P : Lanjutkan intervensi
Kalium 2.2 mmol/l  Kaji status fisiologi pasien yang
 Pengukuran TTV menyebabkan kelelahan sesuai dengan
TD : 150/80 mmHg konteks usia dan perkembangan
N : 68 x/ menit  Anjurkan pasien mengungkapkan perasaan
P : 22 x/menit secara verbal mengenai keterbatasan yang
S : 36.30C dialami.
A : Keletihan belum teratasi  Monitor intake / asupan nutrisi untuk
mengetahui sumber energy yang adekuat.
P : Lanjutkan intervensi  Monitor / catat waktu dan lama istirahat dan
 Kaji status fisiologi pasien yang tidur pasien
menyebabkan kelelahan sesuai dengan  Kurangi ketidaknyamanan fisik
konteks usia dan perkembangan  Bantu pasien untuk memilih aktivitas yang
 Anjurkan pasien mengungkapkan dapat dilakukan.
perasaan secara verbal mengenai  Bantu pasien untuk duduk ditempat tidur
keterbatasan yang dialami. jika pasien tidak memungkinkan untuk
 Monitor intake / asupan nutrisi untuk berpindah atau berjalan.
mengetahui sumber energy yang  Anjurkan aktivitas fisik sesuai dengan
adekuat. kemampuan pasien.
 Monitor / catat waktu dan lama istirahat  Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari
dan tidur pasien yang teratur sesuai kebutuhan.
 Kurangi ketidaknyamanan fisik  Lakukan ROM aktif/pasif untuk
 Bantu pasien untuk memilih aktivitas menghilangkan ketegangan otot
 Bantu pasien untuk memilih
aktivitas yang dapat dilakukan.
 Bantu pasien untuk duduk ditempat
tidur jika pasien tidak
memungkinkan untuk berpindah
atau berjalan.
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai
dengan kemampuan pasien.
 Bantu pasien dalam aktivitas sehari-
hari yang teratur sesuai kebutuhan.
 Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot
 Evaluasi secara bertahap kenaikan
level aktivitas pasien.
yang dapat dilakukan.  Evaluasi secara bertahap kenaikan level
 Bantu pasien untuk duduk ditempat aktivitas pasien
tidur jika pasien tidak memungkinkan
untuk berpindah atau berjalan.
 Anjurkan aktivitas fisik sesuai dengan
kemampuan pasien.
 Bantu pasien dalam aktivitas sehari-hari
yang teratur sesuai kebutuhan.
 Lakukan ROM aktif/pasif untuk
menghilangkan ketegangan otot
 Evaluasi secara bertahap kenaikan level
aktivitas pasien.
4. Resiko ketidakseimbangan elektrolit
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
24 September 2019 25 September 2019 26 September 2019
Jam 09.00 Jam 07.00 Jam 07.00
 Mengkaji kondisi kulit  Penatalaksanaan pemberian suplemen  Penatalaksanaan pemberian suplemen elektrolit
Hasil : elektrolit tambahan. tambahan.
Edema pada tungkai bawah,turgor kulit Hasil : Hasil :
tdk elastis Pemberian obat KSR 600 mg/ 12 jam/ oral Pemberian obat KSR 600 mg/ 12 jam/ oral
 Monitor tanda-tanda fisiologis elektrolit  Mengkaji kondisi kulit Jam 07.15
Hasil : Hasil :  Penatalaksanaan koreksi elektrolit kalium
Na = 144 mmol/l Edema pada tungkai bawah,turgor kulit tdk Hasil :
K = 2,5 mmol/l elastis Pemberian koreksi cairan elektrolit KCL 50
Cl = 106 mmol/l Jam 12.00 mEq dalam Nacl 0.9% 500 cc habis dalam 5
 menganjurkan klien makan sedikit tetapi  menganjurkan klien makan sedikit tetapi jam.
sering sering Jam 19.00
Hasil : Hasil :  Penatalaksanaan pemberian suplemen elektrolit
Klien belum melakukan Klien belum melakukan tambahan.
Jam 15.00  Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya Hasil :
 Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya dalam pemenuhan gizi klien Pemberian obat KSR 600 mg/ 12 jam/ oral
dalam pemenuhan gizi klien Hasil :
Hasil : Pemberian susu peptisole 2 sendok = 50 cc
Pemberian susu peptisole 2 sendok = 50 air sebanyak 5 kali sehari
cc air sebanyak 5 kali sehari  Memantau kepatenan akses iv
 Memantau kepatenan akses iv Hasil :
Hasil : Masih terpasang infus intravena
Masih terpasang infus intravena Jam 19.00
Jam 19.00
 Penatalaksanaan pemberian suplemen  Penatalaksanaan pemberian suplemen
elektrolit tambahan. elektrolit tambahan.
Hasil : Hasil : Pemberian obat KSR 600 mg/ 12
Pemberian obat KSR 600 mg/ 12 jam/ oral jam/ oral
Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S :- S :- S :-
O : Faktor resiko O : Faktor resiko O : Faktor resiko
 Pasien nampak lemah  Pasien nampak lemah  Pasien nampak lemah
 BAB encer 2-3 kali / hari  Kurang intake oral  Kurang intake oral
 Kurang intake oral  Na = 144 mmol/l  Na = 134 mmol/l
Na = 144 mmol/l  K = 2,5 mmol/l  K = 2,8 mmol/l
K = 2,5 mmol/l  Cl = 106 mmol/l  Cl = 96 mmol/l
Cl = 106 mmol/l A : Resiko ketidak seimbangan elektrolit tidak A : Resiko ketidak seimbangan elektrolit tidak
A : Resiko ketidak seimbangan elektrolit terjadi terjadi
tidak terjadi P :Lanjutkan intervensi : P :Lanjutkan intervensi :
P :Lanjutkan intervensi :  Pantau kadar serum elektrolit yang  Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal.
 Pantau kadar serum elektrolit yang abnormal.  Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi
abnormal.  Pantau adanya tanda dan gejala atau dehidrasi.
 Pantau adanya tanda dan gejala overhidrasi atau dehidrasi.  Dapatkan spesimen laboratorium untuk
overhidrasi atau dehidrasi.  Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan cairan dan elektrolit
 Dapatkan spesimen laboratorium untuk pemantauan perubahan cairan dan (kadar kalium)
pemantauan perubahan cairan dan elektrolit (kadar kalium)  Monitor tanda-tanda vital.
elektrolit (kadar kalium)  Monitor tanda-tanda vital.  Monitor ketidakseimbangan elektrolit.
 Monitor tanda-tanda vital.  Monitor ketidakseimbangan elektrolit.  Monitor hasil laboratorium yang relevan.
 Monitor ketidakseimbangan elektrolit.  Monitor hasil laboratorium yang  Pertahankan kepatenan akses intravena
 Monitor hasil laboratorium yang relevan.  Penatalaksanaan pemberian suplemen
 relevan.
 Pertahankan kepatenan akses intravena
 Penatalaksanaan pemberian suplemen
elektrolit tambahan (KSR tablet )
 Berikan elektrolit sesuai instruksi
(penatalaksanaan koreksi elektrolit
kalium).
 Pertahankan kepatenan akses intravena elektrolit tambahan (KSR tablet )
 Penatalaksanaan pemberian suplemen  Berikan elektrolit sesuai instruksi
elektrolit tambahan (KSR tablet ) (penatalaksanaan koreksi elektrolit kalium).
 Berikan elektrolit sesuai instruksi
(penatalaksanaan koreksi elektrolit
kalium).Penatalaksanaan pemberian
elektrolit via intravena sesuai kebutuhan
(50 meq)

5. Risiko perdarahan
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
24 September 2019 25 September 2019 26 September 2019
Jam 07.00 Jam 09.00 Jam 00.15
 Membina hubungan saling percaya  Observasi vital sign sebelum transfusi  Penatalaksanaan pemberian transfusi
dengan klien dan keluarga klien TD : 150/90 mmHg Hasil :
Hasil : N : 104 x/ menit Transfusi trombosit 8 unit (bag)
Klien dan keluarga kooperatif P : 23 x/menit Jam 06.00
 Melakukan pengkajian awal S : 36.70C  Mengukur TTV
menggunakan format pengkajian yang Jam 10.00 Hasil :
telah disediakan  Penatalaksanaan pemberian transfusi TD : 120/60 mmHg
Hasil : Hasil : N : 106 x/ menit
Hasil pengkajian terlampir pada lembar Transfusi trombosit 6 unit ( bag ) P : 16 x/menit
pengkajian  Cek lab hasil pembekuan darah (koagulai ) S : 37.50C
Klien mengatakan gusinya mudah PT = 11.4
berdarah pada saat sikat gigi APTT = 21.2
 Memonitoring hasil lab
 Hasil :
PLT : 50.000 (trombositopeni)
 Monitoring penggunaan obat
antikoagulan
Hasil :
Klien tidak mengkonsumsi obat
antikoagulan

Catatan Perkembangan
Hari 1 Hari 2 Hari 3
S: S: S:
O: O: O:
PLT : 50.000 (trombositopeni) PLT : 50.000 (trombositopeni) PLT : 50.000 (trombositopeni)
A : Risiko perdarahan A : Risiko perdarahan A : Risiko perdarahan

P : Lanjutkan intervensi : P : Lanjutkan intervensi : P : Lanjutkan intervensi :

 Monitor dengan ketat resiko  Monitor dengan ketat resiko terjadinya  Monitor dengan ketat resiko terjadinya
terjadinya perdarahan. perdarahan. perdarahan.
 Catat nilai hemoglobin dan  Catat nilai hemoglobin dan hematokrit.  Catat nilai hemoglobin dan hematokrit.
hematokrit.  Monitor tanda-tanda vital  Monitor komponen koagulasi darah post
 Monitor tanda-tanda vital  Lindungi pasien dari trauma yang bisa transfusi
 Lindungi pasien dari trauma yang menyebabkan perdarahan.  Monitor tanda-tanda vital
bisa menyebabkan perdarahan.  Instruksikan pasien untuk  Lindungi pasien dari trauma yang bisa
 Instruksikan pasien untuk meningkatkan makanan yang kaya akan menyebabkan perdarahan.
meningkatkan makanan yang kaya vitamin K.
akan vitamin K.  Penatalaksanaan pemberian transfuse
 Penatalaksanaan pemberian transfuse bag berikutnya (rencana 16 bag)
6. Risiko Infeksi
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
24 September 2019 25 September 2019 26 September 2019
Jam 09.00 Jam 07.00 Jam 08.00
 Membatasi jumlah pengunjung  Mencuci tangan sebelum dan sesudah  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
Hasil : kegiatan perawatan pasien perawatan pasien
Pasien hanya di jaga oleh 2 orang Hasil: Hasil:
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah Cuci tangan telah dilakukan untuk Cuci tangan telah dilakukan untuk mencegah
kegiatan perawatan pasien mencegah transmisi kuman transmisi kuman
Hasil:  Membatasi jumlah pengunjung  Mempertahankan teknik aseptic
Cuci tangan telah dilakukan untuk Hasil : Hasil:
mencegah transmisi kuman Pasien hanya di jaga oleh 2 orang Menggunakan sarung tangan saat melakukan
 Mempertahankan teknik aseptic Jam 15.00 tindakan aseptic
Hasil:  Penatalaksanaan pemberian terapi Jam 15.00
Menggunakan sarung tangan saat antibiotik.  Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotik.
melakukan tindakan aseptic Hasil : Hasil :
Antibiotik yang diberikan ceftriaxone 2 gr/ Antibiotik yang diberikan meropenem 1 gr/ 8
Jam 15.00 24 jam / intravena. jam / intravena
 Penatalaksanaan pemberian terapi Jam 21.00  Membatasi jumlah pengunjung
antibiotik.  Mengajarkan pasien dan keluarga tentang Hasil :
Hasil : tanda dan gejala infeksi dan kapan harus Pasien hanya di jaga oleh 2 orang
Antibiotik yang diberikan ceftriaxone 2 melaporkannya kepada petugas serta Jam 23.00
gr/ 24 jam / intravena bagaiamana menghindari infeksi  Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotik.
Jam 21.00 Hasil : Hasil :
 Meningkatkan intake nutrisi yang tepat Keluarga pasien mengatakan telah Antibiotik yang diberikan meropenem 1 gr/ 8
Hasil : memahami dan kapan harus melaporkannya  Mendorong pasien untuk beristirahat
Menganjurkan pasien untuk minum air pada tenaga kesehatan serta cara Hasil :
 putih dan makan dengan porsi kecil
tetapi sering.
 Mendorong pasien untuk beristirahat
Hasil :
Pasien berisitrahat
Hari 1
Jam 22.00
Faktor risiko
 Tampak benjolan pada leher kanan,
bengkak, kemerahan dan nyeri.
 Leukositosis (WBC : 14.330/UL)
 Anemia (Hb : 10 g/dl)
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Batasi jumlah pengunjung
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kegiatan perawatan pasien
 Pertahankan teknik aseptic
 Penatalaksanaan pemberian terapi
antibiotik.
 Penatalaksanaan pemberian terapi
antibiotik.
 Tingkatkan intake nutrisi yang tepat  Dorong pasien untuk beristirahat
 Dorong pasien untuk beristirahat
menghindari infeksi
 Mendorong pasien untuk beristirahat
Hasil :
Pasien berisitrahat
Catatan Perkembangan
Hari 2
Jam 22.00
Faktor risiko
 Tampak benjolan pada leher kanan,
bengkak, kemerahan dan nyeri.
 Leukositosis (WBC : 14.330/UL)
 Anemia (Hb : 10 g/dl)
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
 Batasi jumlah pengunjung
 Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotic
 Mengajarkan pasien dan keluarga tentang
tanda dan gejala infeksi dan kapan harus
melaporkannya kepada petugas serta
bagaiamana menghindari infeksi
Pasien berisitrahat
Hari 3
22.30
Faktor risiko
 Tampak benjolan pada leher kanan, bengkak,
kemerahan dan nyeri.
 Leukositosis (WBC : 14.330/UL)
 Anemia (Hb : 10 g/dl)
A: Risiko infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kegiatan
perawatan pasien
 Pertahankan teknik aseptic
 Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotik
 Batasi jumlah pengunjung
 Penatalaksanaan pemberian terapi antibiotic
 Dorong pasien untuk beristirahat