ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS NEUROLOGI : NON HEMORAGIK STROKE

OLEH :

RISKA ALAWIYAH NUR

R014211034

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS HASANUDDIN

MAKASSAR

2021
 KASUS 2

Tn. S, 46 tahun masuk RS melalui UGD pada tanggal 11 Maret 2019. Saat ini dirawat di perawatan
saraf (HCU) dan dikaji pada tanggal 12 Maret 2019.
 Diagnosis masuk; hemiparese dextra
 Diagnosis medis; NHS+cerebral infection.
 Keluhan saat dikaji; tidak dapat menggerakan tangan dan kaki kanan
 Riwayat penyakit keluarga; hipertensi dan sakit jantung.
 Alergi; udara dingin
 Pemeriksaan fisik;
- TD; 150/90 mmHg (berbaring)
- S : 36,10C
- P : 28x/menit
- N : 80x/menit
- SaO2 :98%
- TB : 155 cm
- BB : 61 kg
- IMT : kg/m2
 Mata; Anemis, ikterik.
 Respirasi; batuk bedahak, ronkhi di basal paru kanan, bernapas dibantu simple mask
dengan O2 6 lpm.
 Gastrointestinal; konstipasi.
 Neurologi; kelemahan, tidak dapat merasakan sentuhan, panas dan dingin di kedua
tungkai, kekuatan otot ekstremitas atas 0|5, dan ekstremitas bawah 0|5.
 Norton scale; kondisi fisik sakit sedang, kondisi mental konfusi, aktivitas di tempat tidur,
mobilitas sangat terbatas, inkontinen urin dan alvi.
 Barthel index; perlu pencahan untuk mengendalikan rangsang BAB dan BAK,
membersihkan diri dibantu, makan dibantu, berubah posisi dibantu 2 orang, berpindah dan
berjalan dibantu 2 orang, memakai baju dibantu, tidak mampu naik turun tangga, mandi
dibantu.
 Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder >
1, dibantu untuk berjalan, menggunakan infus, lemah, status mental orientasi sesuai.
 Hasil pemeriksaan laboratorium;

 Pemeriksaan penunjang;
- CT Scan Kepala :
 Multiple infark ganglia basalis sinistra dan corona radiata sinistra
 Focal atrophy lobus temporparietal sinistra
- Foto thorax AP :
 Corokan bronchovaskuler dalam batas normal
 Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru
 COR: kesan normal, aorta normal
 Kedua sinus dan diafragma baik
 Tulang-tulang infark
 Jaringan lunak sekitar kesan baik
 Psikososial/ekonomi; status menikah, tinggal bersama keluarga di rumah milik sendiri,
bekerja sebagai PNS.
 Terapi medikasi; ranitidine 50 mg/12 jam/iv, mecobalamin 500 mg/12 jam.iv, citicolin
5000 mg/12 jam/iv,
 A. PENGKAJIAN
FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKA BEDAH PSIK Fkep UH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. s

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 46 tahun

Ruangan : HCU

Data Pengkajian

Tanggal : 12 Maret 2019 Jam : - S : 36,10C P : 28x/menit N : 80x/menit SaO2 : 96%

Cara dengan : TD : 150/90 mmHg

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring

⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk

Datang melalui : TB : 155 cm BB : 61 kg IMT : 25 kg/m2

⃝ UGD ⃝ Poliklinik

⃝ OK ⃝ Lainnya :

Diagnosa Masuk : Hemiparese dextra

Diagnosis Medis : NHS + cerebral infection

Keluhan utama : Tidak dapat menggerakkan tangan dan kaki kanan

Riwayat Alergi : Ada/ Tidak

⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :

⃝ Obat : ⃝ Debu

Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak

⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :

⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda

 Riwayat Pasien

Riwayat penyakit : Ya/tidak

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :

⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :

⃝ Stroke:

⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :

⃝ Lainnya :

Riwayat operasi : Ya/tidak

Merokok : Ya/ tidak

Konsumsi alkohol : Ya/tidak

Riwayat Penyakit Keluarga

⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :

⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :

⃝ Stroke:

⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :

⃝ Lainnya :

Psikososial/Ekonomi

Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda

Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri

Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :

Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan

⃝ Lainnya :

Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak

Keterangan :
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : anemik dan ikterik

⃝Gangguan pendengaran :
MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝ Gangguan penciuman :

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:

Catatan: tidak ada keluhan pada hidung dan telinga

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah

⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
RESPIRASI

⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…

Catatan :

Batuk berdahak, ronkhi di basal paru kanan, bernapas dibantu simple mask dengan 02 6 lpm

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:

⃝ Tingling : ⃝ Edema :
KARDIOVASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
GASTROINTEST

⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia

INAL

⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia

 ⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding

NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi

Catatan :

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

GENITOURINARI/ GINEKOLOGI

⃝ Menopause ⃝ Lendir

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia

NEUROLOGI

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure

⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan : kelemahan, tidak dapat merasakan sentuhan, panas dan dingin dikedua tungkai, kekuatan otot
ektremitas atas 0|5, dan ekstremitas bawah 0|5.

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

INTEGUMEN

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas

⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

 Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan :

Kondisi 1. Sangat 2. Buruk 3.Sedang 4.Baik 3

fisik buruk

Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 2

mental

Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 1

tidur bantuan
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak terbatas 4.Bebas bergerak 2

Mampu terbatas
bergerak
Inkontine 1. Inkontinen 2.Selalu 3.Kadang-kadang 4.Inkontinen 1
nsia urin inkontinen inkontinen urin
dan alvi urin
Ket : Skor 9 : resiko tinggi decubitus

< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus,

16-20 : resiko rendah

Mengendali 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri

BARTEL INDEX (Functional Status

kanrangsang BAB pencahar

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak 2. Mandiri

Assassment)

rangsang BAK tak terkendali terkendali

Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri

Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri

memakai celana, orang lain pada pada
setiap kegiatan beberapa
kegiatan
 membersihkan,
menyiram jamban

Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri

memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih 2. Dibantu 1 atau 3.Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang 2 orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. Dibantu 1 3.mandiri

roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 0. tergantung 1.mandiri

Total Skor = 5 : ketergantungan berat

Keterangan :

20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,

5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25

terakhir

Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15

skunder > 1

Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30

=0

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25

FALL RISK

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu =

berjalan/berpindah 30

Status mental Orientasi Orientasi tidak

sesuai = 0 sesuai = 15

Total Skor = 55

Keterangan :

0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 6 NRS ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

NYERI

Lokasi :

Onset :
 Paliatif :

Kualitas :

Medikasi :

Efek nyeri :

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi

⃝ Lainnya

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Ranitidine 50mg/12jam/iv Mengurangi Ranitidine kompetitif dan histamine reversible

jumlah asam menghambat pada H2 resptor dari sel-sel
parietal lambung sehingga menghambat sekresi
asam lambung, volume lambung dan
mengurangikonsentrasi ionhidrogen

mecobalamin 500 mg/12jam/iv Untuk mengobati Senyawa vitamin yang bekerja larut kedalam air,
neuropati perifer secara fisiologis, bentuk suplemen ini mirip
MEDIKASI

dan beberapa dengan vitamin B12

jenis anemia

Citicolin 500mg/12jam/iv Untuk melindungi Bekerja dengan cara meningkatkan senyawa

otak, kimia di otak bernama phospholipid
mempertahankan phosphatidylcholine
fungsi otak secara
normal, serta
mengurangi
jaringan otak yang
rusak akibat
cedera

- CT Scan Kepala :

 Multiple infark ganglia basalis sinistra dan corona radiata sinistra


PEMERIKSAAN PENUNJANG

Focal atrophy lobus temporparietal sinistra

- Foto thorax AP :
 Corokan bronchovaskuler dalam batas normal

 Tidak tampak proses spesifik pada kedua paru

 COR: kesan normal, aorta normal

 Kedua sinus dan diafragma baik

 Tulang-tulang infark
 Jaringan lunak sekitar kesan baik
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRA
M
 B. ANALISA DATA

No. Data Fokus Masalah

DS :
- Ektremitas atas dan bawah bagian
dextra tidak bisa digerakkan.
Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan
DO: otak
1 - TD : 150/90 mmHg
- Cerebral infection
- Hemiparesis dextra
- Multiple infark ganglia basalis sinistra
- Corona radiate sinistra

DS : -
DO : Ketidakefektifan bersihan jalan napas
2. - R : 28x/menit (takipnue)
- Ronkhi basal paru dextra
- Terpasang nasal kanul 02 6 Lpm
- Batuk berdahak
DS :
- Kelemahan
DO : Risiko dekubitus
3 - BB berlebih (IMT : 25 kg/m2 = obesitas)
- Skor bartel index 6 = ketergantungan
berat
- Skor norton scale 9 = resiko tinggi
decubitus
DS :
- Kelemahan
DO:
- Membersihkan diri dibantu
- Makan dibantu
- Berpindah posisi dibantu
- Mandi dibantu Hambatan mobilitas fisik
4
- Mengganti baju dibantu
- Tidak dapat merasakan sentuhan
- Panas dan dingin di kedua tungkai,
- Kekuatan otot ekstremitas atas 0|5, dan
ekstremitas bawah 0|5.
- Skor nilai norton scale : ketergantungan
berat
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC & NIC)
No Diagnosa Keperawatan
1 Risiko ketidakefektifan perfusi
jaringan otak b.d cedera otak
Domain 4. Aktivitas/Istirahat
Kelas 4. Respon
kardiovaskular/pulmonal
Kode diagnosis 00201
Rencana keperawatan
NOC
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24
jam, diharapkan ketidakefektifan perfusi
jaringan otak klien dapat terkontrol dengan
kriteria hasil :
Perfusi jaringan serebral
- Tekanan darah sistolik ditingkatkan ke
tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Tekanan darah diastolik ditingkatkan ke
tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Nilai rata-rata tekanan darah
ditingkatkan ke tidak ada deviasi dari
kisaran normal
- Refleks saraf terganggu tidak ada
Kontrol risiko stroke
- Mencari informasi terkait pencegahan
stroke secara konsisten menunjukkan
- Mengenali faktor risiko stroke pada diri
secara konsisten menunjukkan
- Mengembangkan strategi yang efektif
dalam mengontrol risiko secara
konsisten menunjukkan
- Olahraga dan mengikuti diet yang
dianjurkan secara konsisten
menunjukkan
NIC
Perawatan emboli perifer : paruparu
pencegahan emboli
pengaturan hemodinamik
Manajemen edema serebral (2540)
1. Monitor adanya kebingungan, perubahan
pikiran, keluhan pusing dan pingsan
2. Monitor status neurologi dengan ketat dan
bandingkan dengan nilai normal
3. Monitor tanda-tanda vital
4. Rencakan asuhan keperawatan untuk
memberikan periode istirahat
5. Catat perubahan pasien dalam berespon
terhadap stimulus
6. Saring percakapan dalam pendengaran pasien
7. Dorong keluarga/orang yang penting untuk
biacara pada pasien
8. lakukan latihan ROM pasif
Manajemen TIK
1. bantu menyisipkan perangkat pemantauan TIK
2. monitor kualitas dan karakteristik gelombang
TIK
3. monitor ketekanan aliran darah otak
4. monitor status neurologi
5. monitor jumlah, nilai dan karakteristik
pengeluaran serebrospinal (CSF)
6. monitor intake dan output
7. periksa pasien terkait ada tidaknya gejala kaku
kuduk

2 Ketidakefektifan bersihan jalan
napas b.d mucus berlebihan
Domain 11.
Keamanan/perlindungan
Kelas 2. Cedera fisik
Kode diagnosis 00031
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24
jam, diharapkan ketidakefektifn pola napas
klien dapat terkontrol dengan kriteria hasil :
Status pernafasan : ventilasi
- frekuensi pernafasan ditingkatkan ke
tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Hasil rontgen dada ditingkatkan ke
tidak ada deviasi dari kisaran normal
- Suara napas tambahan tidak ada
8. sesuaikan kepala dan leher pasien dalam posisi
netral, hindari fleksi pinggang yang berlebihan
9. sesuaikan kepala tempat tidur untuk
mengoptimalkan perfusi serebral
10. monitor efek rangsangan lingkungan pada TIK
11. beritahu dokter untuk peningkatan TIK yang
tidak beraksi sesuai peraturan perawatan.
Monitor TTV (6680)
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu dan status
pernafasan dengan tepat
2. Auskultasi tekanan darah di kedua lengan dan
bandingkan
3. Monitor irama dan laju pernfasan
4. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda vital
5. Periksa secara berkala kekuatan instrumen yang
digunakan untuk perolehan data pasien.
Monitor pernafasan (3350)
1. Monitor kesulitan bernafas
2. Monitor suara tambahan (ronkhi)
3. Monitor pola napas (takipnue)
4. Auskultasi suara napas
5. Kaji perlunya penyedotan pada jalan napas
dengan auskultasi suara nafas ronkhi paru
6. Auskultasi suara napas setelah tindakan
7. Monitor kemampuan batuk efektif pasien
8. Catat onset, karakteristik dan lamanya batuk
9. Monitor hasil foto thorax
10. Berikan bantuan terapi napas jika diperlukan
(contoh nebulizer)

3 Risiko decubitus b.d imobilitas
fisik
Domain 11.
Keamanan/perlindungan
Kelas 2. Cedera fisik
Kode diagnosis 00249
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24
jam, diharapkan krisiko dekubitus klien
dapat teratasi, kriteria hasil :
Kontrol risiko : Cedera karena tekanan
1. Mengidentifikasi keterbatasan
pergerakan
2. Mengganti posisi paling tidak setiap 2
jam
Bantuan ventilasi (3390)
1. Pertahankan kepatenan jalan napas
2. Bantu dalam hal perubahan posisi dengan sering
dan tepat
3. Posisikan untuk meminimalkan upaya bernapas
4. Mulai dan pertahanan oksigen tambahan
5. Monitor pernapasan dan status oksigenasi
6. Beri obat (bronkodilator dan inhaler)
7. Ajarkan teknik pernapasan dengan tepat
Pencegahan luka tekan (3540)
1. Dorong pasien untuk tidak merokok dan
menghindari konsumsi alkohol
2. Dokumentasi berat badan pasien pasien setiap
shift
3. Hindarkan kulit dari kelembaban berlebihan
yang berasal dari keringat, inkontinensia BAK
4. Berikan perlindungan pada kulit seperti krim
pelembab atau penyerap cairan untuk mengatasi
basah berlebihan
5. Ubah posisi pasien 1-2 jam sekali
6. Ubah posisi klien dengan teknik yang benar
7. Pasang jadwal perubahan posisi didekat tempat
tidu
8. Gunakan bantal untuk meninggikan area yang
tertekan
9. Lembabkan kulit yang kering dan pecah-pecah
10. Hindari air panas dan gunakan sabun yang
lembut untuk mandi
11. Monitor kemampuan bergerak dan aktivitas
pasien
12. Bantu pasien untuk mempertahankan BB ideal
4 Hambatan mobilitas fisik b.d
gangguan neuromuskular
Domain 6. Aktivitas/Istirahat
Kelas 2. Aktivitas/olahraga
Kode diagnosis 00085
Setelah dilakukan intervensi selama 3 x 24
jam, diharapkan hambatan mobilitas klien
dapat teratasi, kriteria hasil :
Toleransi terhadap aktivitas :
1. Kekuatan tubuh
Perawatan tirah baring (0740)
1. Jelaskan alasan diperlukannya tirah baring
2. Tempatkan matras dan kasur trapeutik dengan
cara yang tepat
3. Posisikan sesuai body alignment yang tepat
4. Jaga kain linen kasur tetap bersih, kering
5. Balikkan pasien sesuai kondisi kulit
6. Balikkan pasien paling tidak setiap 2 jam
7. Bantu menjaga kebersihan
8. Monitor komplikasi tirah baring (misalnya :
konstipasi, kehilangan tonus otot)
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J., & Wagner, C. M. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC). Indonesia: Elsevier.

DHerdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2017). NANDA-I Diagnosis Keperawatan 2018-2020.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes Classification.
(I. Nurjanah, & R. D. Tumanggor, Eds.) united kingdom: Elsevier.