LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN DIAGNOSIS MEDIS

TUMOR INTRA ABDOMEN

Oleh:

DESRIYANI SAPUTRI

R014221056

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Dr. Andina Setyowati, S.Kep., Ns., M.Kep)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn. Y
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54 tahun
Ruangan: : lontara 3 depan (digestiv)
Data Pengkajian
Tanggal : September 2022 S : 35,90C P : 18 x/mnt N : 82 x/mnt SaO 2 : 98

Cara dengan : TD : 110/70 mmHg

⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 163 cm BB : 50 Kg IMT : 18,8Kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosis Masuk : Anemia
Diagnosis Medis : Tu. Intra Abdomen ec tumor mesenterium
Keluhan utama : pasien mengeluh nyeri pada area perut
Awal masuk UGD di karenakan pasien meras lemas
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : brankar
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/ Tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/ Tidak (Post insersi DJ Stent)
Merokok : Ya/tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Keterangan :
Tidak ada riwayat penyakit keluarga

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Petani
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/Tidak
Keterangan : sebelumnya pernah dirawat di rs wahidin sebulan yang lalu
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : Medical Record
Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : -
⃝Gangguan pendengaran : -
MATA, TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman : -
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:
Mata anemis, isokor, diameter 2,5 mm

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah ⃝ Ronkhi
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 :
Catatan :
Dada simetris, tidak ada sesak, suara nafas vesicular
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
KARDIO

⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:

Catatan : Tidak ada masalah disistem ini

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝Konstipasi: ⃝ Ostomi:
INTESTINAL
GASTRO

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:

Catatan : BAB lancar
Ssat pemberian terapi niflec, pasien mengatakan BAB pertama berwarna hitam, BAB ketiga dan
seterusnya BAB berwarna kuning kecoklatan

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
NUTRISI

⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan :
Nafsu makan baik

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir

GENITOURI

⃝Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

NARI/

Catatan :
tidak ada nyeri saat berkemih
 NE
GI

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor ⃝ tidak

seimbang
NEUROLOGI

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
GCS 15 (Composmentis) E4M6V5
Kekuatan otot : ekstremitas atas 5ǀ5, ekstremitas bawah 5ǀ5
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝Warna kulit (Kemerahan) ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya) :
INTEGUMEN

Catatan :
Terdapat bekas luka operasi di area perut

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

buruk
Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 4
NORTON SCALE (Skin Risk

tidur roda bantuan

Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 4
Assessment)

mampube terbatas
rgerak
Inkontinensia 1. Inkontine 2. Selalu 3. Kadang-kadang 4. Inkontinen 4
n urin inkontin inkontinen urin
danalvi enurin
Ket : Skor 20
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
Resiko rendah

Mengendalikan 1. Perlu 2. Kadang perlu 3. Mandiri 2

rangsang pencahar pencahar
BARTEL INDEX

BAB
(Function

Mengendalikan 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri 2

rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri 1
bantuan
Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri 2
 celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
menyiram jamban pada setiap
kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri 2
al Status Assassment)

memotong makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu lebih dari 2 2. Dibantu 1 atau 2 3. Mandiri
berbaring keduduk orang orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursiroda 3. dibantu 1 orang 4. Mandiri
Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri 2
Naik turun tangga 1. dibantu 2. sebagian dibantu 3. mandiri 1
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 1
Total Skor 19
Keterangan :
20 : Mandiri,12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan terakhir Tidak = 0 Ya = 25 0
Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15 0
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 15
30
Menggunakan Tidak = 0 Ya = 25 25
Infus
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 15
30
FALL RISK

Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai = 0

15
Total Skor 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah,> 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 3 NRS ⃝ Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : pinggang kanan
Onset : nyeri hilang timbul
Paliatif : penyakitnya
NYERI

Kualitas : nyeri tertusuk-tusuk

Medikasi : metamizole
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
M

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

E
 Amlodipine 10 mg/24 Obat amlodipine bermanfaat Amlodipine termasuk dalam
jam/oral golongan calcium-channel blockers
untuk menurunkan tekanan
darah tinggi, membantu (CCBs) atau antagonis kalsium.
Obat ini bekerja dengan
mencegah stroke, serangan
cara membantu melemaskan otot
jantung, dan masalah ginjal. pembuluh darah. Dengan begitu,
pembuluh darah akan melebar,
darah dapat mengalir dengan lebih
lancar, dan tekanan darah dapat
menurun.
DIKASI

Metamizole 500 gr/8jam/iv Obat ini dapat digunakan untuk Metamizole bekerja menghambat
mengatasi nyeri sedang sampai transmisi rasa sakit ke susunan saraf
nyeri yang berat pada orang pusat dan perifer dan d absorbsi di
dewasa saluran cerna.
Ranitidine 50 Ranitidin adalah obat yang Ranitidin merupakan inhibitor
mg/12jam/iv digunakan untuk mengobati kompetitif reseptor histamin
gejala atau penyakit yang H2. Penghambatan reversibel
berkaitan dengan produksi reseptor H2 di sel parietal lambung
asam lambung berlebih. menyebabkan pengurangan sekresi,
volume, dan konsentrasi asam
lambung.

- Pemeriksaan Foto Polos Abdomen

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kesan:
 Terpasang DJ stent yang berkedudukan baik pada tractus urinarius dextra
 Tidak tampak bayangan stine urinarius
 Pemeriksaan Hasil Rentang normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 7.2 103/uL 4.00-10.00 103/uL Normal
RBC 2.40 106/uL 4.00-10.00 106/uL Menurun
HCT 21 % 37.0–48.0 persen Menurun
HGB 7.0 gr/dl 1.0-16.0 gr/dl Menurun
PLT 242 103/uL 150-400 103/uL Normal
MCV 88 fL 80.0-97.0 fL Normal
MCH 29 pg 26.5-33.5 pg Normal
MCHC 33 gr/dl 31.5-35.0 gr/dl Normal
Lymph 24.8% 20.0-40.0 % Normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MONO 2.7 103/uL 2.00-8.00 103/uL Normal

EO 16.7 103/uL  1.00-3.00 103/uL Meningkat
BASO 0.4 103/uL 0.00-0.10 103/uL Normal
URINALISA
pH 5.5 4.5-8.0 Normal
Bj 1.037 1.005-1.035 Meningkat
Protein 2+ negatif Meningkat
Glukose negatif negatif Normal
Bilirubin negatif negatif Normal
Urobilinogen negatif negatif Normal
Keton negatif negatif Normal
Nitrit negatif negatif Normal
Blood +1 negatif Meningkat
Leukosit negatif negatif Normal
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 73 10-50 mg/dl Meningkat
Kreatinin 5.14 L(<1.3):P(<1.1) md/dl Meningkat
Elektrolit
Natrium 137 136-145 mmol/l Normal
Kalium 4.1 3.5-5.1 mmol/l Normal
Klorida 98 97-111 mmol/l Normal
-
GENOGRAM
 Data dan Rumusan Masalah Keperawatan
No Data Fokus Masalah Keperawatan
1. DS: Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis
(Tu.Intra abdomen ec tu. Mesenterium)
- Pasien mengatakan nyeri pada
area perut (SDKI: D.0077)
- P : Nyeri hilang timbul
- Q : Nyeri tajam
- R : Nyeri seperti tertusuk-tusuk
- S : Skala nyeri 3 NRS
- T : Nyeri berlangsung ±2 menit
biasa pada malam hari
DO:
-
2. Faktor resiko: Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif
- Pasien terpasang DJ Stent
- Hasil pemeriksaan fungsi ginjal
 Ureum : 73 mg/dl
(meningkat)
 Kreatinin: 5.14 mg/dl
(meningkat)
No. Diagnosa Keperawatan Outcome Intervensi
1. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen nyeri (1.08238)
diharapkan nyeri akut menurun, dengan
Observasi :
kriteria hasil :
- Identifikasi lokasi,
Tingkat nyeri (L.08066)
karakteristik, durasi, frekuensi,
- Keluhan nyeri menurun kualitas, intensitas nyeri
- Sikap protektif menurun - Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi nyeri non-verbal
Terapeutik :
- Berikan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (terapi
relaksasi nafas dalam)
- Kontrol lingkungan (mis. Suhu
ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
Edukasi :
- Ajarkan teknik non-
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
2. Risiko Perfusi Renal Tidak Efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Cairan
diharapkan perfusi renal tidak efektif tifak
terjadi, dengan kriteria hasil:
Perfusi Renal
- Kadar kreatinin plasma membaik
-
Terapeutik
Kolaborasi
Observasi
- Monitor status hidrasi (mis.
Frekuensi nadi, kekuatan nadi,
akral, pengisian kapiler,
kelembapan mukosa, turgor
kulit, tekanan darah)
- Monitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis. Hematocrit,
Na, K, Cl, berat jenis urine,
BUN)
- Catat intake-output dan hitung
balance cairan 24 jam
- Berikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
- Berikan cairan intravena, jika
perlu
- Kolaborasi pemberian diuretic,
jika perlu
 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Identitas Pasien : Tn. A
Diagnosa Medis : Tumor Intrra Abdomen ec Tumor Mesenterium
Ruang Rawat : Ruang Perawatan lontara 3 Onkologi
Diagnosa Keperawatan : Nyeri Akut

Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Rabu, 5 Oktober 2022 Kamis, 6 Oktober 2022 Jumat, 7 Oktober 2022
08.30 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, Jam 08.00 – 08.30 Jam 14.00 – 14.30
durasi, frekuensi, kualitas, intensitas 08.30 Mengidentifikasi skala nyeri 14.30 Identifikasi skala nyeri
nyeri Hasil : Skala nyeri 2 NRS Hasil : Skala nyeri 2 NRS
Hasil : 08.40 Melakukan teknik relaksasi nafas dalam 17.10 Mengukur tanda – tanda vital
P : nyeri hilang timbul Hasil : Pasien mampu melakukan secara Hasil :
Q : nyeri tajam mandiri dan merasa lebih rileks TD : 100/75,
R : nyeri seperti ditusuk-tusuk 11.30 Mengukur tanda – tanda vital N: 103×/menit,
T : nyeri berlangsung ± 2menit Hasil : P: 18×/menit

08.40 Mengidentifikasi skala nyeri TD : 110/80, S : 36,70C

Hasil : Skala nyeri 3 NRS N: 96×/menit,

14.40 Identifikasi nyeri non-verbal
P: 18×/menit
11.30 Mengukur tanda-tanda vital
Hasil :
 TD : 130/80, S : 36,8 0C - Pasien tidak lagi mengusap-
N :94×/menit, usap perutnya
08.50 Identifikasi nyeri non-verbal
P: 18×/menit 15.00 Pemberian obat nyeri metamizole 1
Hasil :
S : 36,7 C0
gr/iv
Pasien tidak lagi mengusap-usap perutnya
08.35 Mengidentifikasi nyeri non-verbal
Hasil :
- pasien tampak mengusap-usap
perut
08.50 Mengajarkan teknik relaksasi nafas
dalam
Hasil : Pasien mampu
mendemostrasikan teknik relaksasi
nafas dalam
Evaluasi
13.00-13.30 13.00-13.30 16.00-16.30

S: S: S:

- Pasien mengeluh nyeri pada perut - Pasien mengeluh nyeri pada perut - Pasien mengeluh nyeri pada perut
P : nyeri perut P : nyeri perut P : nyeri perut
Q : nyeri tajam Q : nyeri tajam Q : nyeri tajam
R : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri seperti ditusuk-tusuk R : nyeri seperti ditusuk-tusuk
 S : skala nyeri 3 NRS S : skala nyeri 2 NRS S : skala nyeri 1 NRS
T : nyeri berlangsung ± 2menit T : nyeri berlangsung ± 2menit T : nyeri berlangsung ± 2menit

O: O: O:

- Pasien tampak mengusap-usap area perut - Pasien tidak lagi mengusap-usap perut - Pasien tidak lagi mengusap-usap perut
TD : 130/80, TD : 110/80, TD : 100/75,
N :94×/menit, N: 96×/menit, N: 103×/menit,
P: 18×/menit P: 18×/menit P: 18×/menit
S : 36,70C S : 36,8 0C S : 36,70C

A : Nyeri akut belum teratasi A : Nyeri akut berkurang A : Nyeri akut berkurang

P: P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

- Lanjutkan intervensi (Ukur skala nyeri

dan tanda-tanda vital)
- Anjurkan relaksasi nafas dalam
Identitas Pasien : Tn. A
Diagnosa Medis : Tumor Intra Abdomne ec Tumor Mesenterium
Ruang Rawat : Ruang Perawatan lontara 3 onkologi
Diagnosa Keperawatan : Resiko Perfusi Renal Tidak Efektif

Hari 1
Rabu, 5 Oktober 2022
09.10 Memonitor status hidrasi (mis.
Frekuensi nadi, kekuatan nadi, akral,
pengisian kapiler, kelembapan
mukosa, turgor kulit, tekanan darah)
Hasil:
N: 94x/menit
Turgor kulit elastis,
TD : 130/80
10.20 Memonitor hasil pemeriksaan
laboratorium (mis. Hematocrit, Na, K,
Cl, berat jenis urine, BUN)
Hasil:
Na : 137 mmol/l
K: 4.1 mmol/l
Cl: 98 mmol/l
07.30 Mencatat intake-output dan hitung
balance cairan 24 jam
Implementasi
Hari 2 Hari 3
Kamis, 6 Oktober 2022 Jumat, 7 Oktober 2022
09.10 Memonitor status hidrasi (mis. Frekuensi Jam 15.00-15.30
nadi, kekuatan nadi, akral, pengisian
15.10 Memonitor status hidrasi (mis.
kapiler, kelembapan mukosa, turgor
Frekuensi nadi, kekuatan nadi,
kulit, tekanan darah)
akral, pengisian kapiler,
Hasil:
kelembapan mukosa, turgor kulit,
N: 96x/menit
tekanan darah)
Turgor kulit elastis,
Hasil:
TD : 110/80
N: 103x/menit
10.20 Memonitor hasil pemeriksaan
Turgor kulit elastis,
laboratorium (mis. Hematocrit, Na, K,
TD : 100/75
Cl, berat jenis urine, BUN)
17.50 Memonitor hasil pemeriksaan
Hasil:
laboratorium (mis. Hematocrit, Na,
Na : 137 mmol/l
K, Cl, berat jenis urine, BUN)
K: 4.1 mmol/l
Hasil:
Cl: 98 mmol/l
Na : 137 mmol/l
07.30 Mencatat intake-output dan hitung
K: 4.1 mmol/l
balance cairan 24 jam
Cl: 98 mmol/l
Hasil:
17.55 Mencatat intake-output dan hitung
 Hasil: Balance cairan : +175 balance cairan 24 jam
Balance cairan : +179 09.40 Memberikan asupan cairan, sesuai Hasil:
kebutuhan Balance cairan : -75
09.30 Memberikan asupan cairan, sesuai
Hasil: 16.40 Memberikan asupan cairan, sesuai
kebutuhan
Pasien minum air ≥ 2 botol kebutuhan
Hasil: 13.10 Memberikan cairan intravena, jika perlu Hasil:
Pasien minum air 2 botol Hasil: Pasien minum air 2,5 botol
13.10 Memberikan cairan intravena, jika Terpasang infus NaCl 0,9% 16.50 Memberikan cairan intravena, jika
perlu perlu
Hasil: Hasil:
Terpasang infus NaCl 0,9% Terpasang infus NaCl 0,9%

Evaluasi
13.30-14.00 13.30-14.00 20.00-20.30

S: S: S:

O: O: O:

- N: 94x/menit - N: 96x/menit - N: 103x/menit

- Turgor kulit elastis, - Turgor kulit elastis, - Turgor kulit elastis,
- TD : 130/80 - TD : 110/80 - TD : 100/75
- Balance cairan : +179 - Balance cairan : +175 - Balance cairan : -75
A: Tidak terjadi gangguan perfusi renal A: Tidak terjadi gangguan perfusi renal
A: Tidak terjadi gangguan perfusi renal
P: Lanjutkan intervensi P: Lanjutkan intervensi
P: Lanjutkan intervensi