ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN TN.R CHEPALGIA

DI RUANG PERAWATAN SAWIT BELAKANG
RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO

ANDI ASTRIANA MATTALATTA

R014212012

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

[ ] [Dr.Takdir Tahir,S.Kep.,Ns.,M.Kes]

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022

1
 A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Nama/RM : Tn.R/927200
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur: : 37 tahun
Ruangan: : Sawit belakang 6 bed 1
Data Pengkajian
Tanggal : 21 Februari 2022 S : 36,00C P : 20 x/mnt N : 98 x/mnt SaO2 :
Jam : 10.00 WITA 98
Cara dengan : TD : 150/100
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur: ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 163 cm BB : 52 kg IMT : 19,57
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Chepalgia
Diagnosis Medis : Chepalgia
Diagnosis Sekunder : -
Keluhan utama : Nyeri kepala dan lemas
Riwayat Alergi :Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya : bedrest
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak (Chepalgia)
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
types, DBD
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alcohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya : tidak ada
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif

1
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan : Keluar masuk Rumah Sakit dengan keluhan yang sama
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
MATA, TELINGA,

⃝Gangguan pendengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: Lengan dan kaki ⃝Drainase:

⃝Nyeri : Kepala ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
RESPIRASI

⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kiri atas/bawah
⃝Kanan atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : 3 lpm via Nasal kanul
Catatan : tidak ada gangguan

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling: ⃝ Edema:
VASKULAR
KARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan : tidak ada gangguan

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
INTESTINAL

⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:

GASTRO

⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:

⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransi diit:
Catatan :
Tidak ada makanan yang dihindari

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : ⃝ Malnutrisi
Catatan :
NUTRISI

2
 ⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley ⃝ Menopause ⃝
Lendir
GENITOURINARI/

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

GINEKOLOGI

Catatan :
Tidak ada gangguan

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo/nyeri kepala ⃝ Tremor

NEUROLOGI

⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝letargi ⃝afasia Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : pucat ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin. ⃝ Drainase :
Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :
Tidak ada luka

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

buruk
NORTON SCALE (Skin Risk

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Ditempat 2. Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan Sendiri 4
tidur roda bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas bergerak 3
Assessment)

mampuberg terbatas
erak
Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 3
urin dan inkontin kadang
alvi enurin inkontinen
urin
Ket : Skor : 18
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 :
resiko rendah

3
 Mengendalikan rangsang 1. Perlu 2. Kadang perlu 3. Mandiri
BAB pencahar pencahar
Mengendalikan rangsang 1. Pakai kateter/ 2. Kadang tak 3. Mandiri
BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1. Butuh 2. Mandiri
bantuan
BARTEL INDEX (Function

Melepas dan memakai 1. Tergantung 2. Tergantung pada 3. Mandiri

celana, membersihkan, orang lain beberapa kegiatan
al Status Assassment)

menyiram jamban pada setiap

kegiatan
Makan 1. Tidak mampu 2. Perlu dibantu 3. Mandiri
memotong makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2. Dibantu lebih dari 2 3. Dibantu 1 atau 2 orang 4. Mandiri
berbaring keduduk orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2. Dengan kursiroda 3. dibantu 1 orang 4. Mandiri

Memakai baju 1. tergantung 2. sebagian dibantu 3. mandiri

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian dibantu 2. mandiri
Mandi 1. tergantung 2. mandiri
Total Skor 16
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulanterakhir Tidak = 0 Ya = 25

Diagnosis medis skunder> 1 Tidak = 0 Ya = 15
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture =
30
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu
= 30
Status mental Orientasi sesuai = 0 Orientasi tidak sesuai
= 15
Total Skor 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 6 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Kepala
Onset :
kNYERI

Paliatif :
Kualitas :
Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan ⃝ aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
M
E

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

4
 Ranitidine 50 mg/12 Ranitidin adalah obat maag yang Ranitidine berkeja secara
jam/oral termasuk dalam kompetitif pada reseptor H2
golongan antihistamin, lebih yang mengurangi sekresi
tepatnya disebut H2- asam lambung.
antagonis. Ranitidin digunakan
untuk mengurangi produksi asam
lambung sehingga dapat
mengurangi rasa nyeri uluhati
DIKASI

akibat ulkus atau tukak lambung,
dan masalah asam lambung tinggi
lainnya.
Neurobion 500 /24 jam/iv

Citicolin 500 g/24 jam

Alprazolam 0,5 mg/24

jam/oral
Ambrozol 50 mg/12
jam/oral
Pemeriksaan penunjang :
PEMERIKSAAN
PENUNJANG

5
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
WBC 9.6 4.00 – 10.00 {10ˇ3/uL}
RBC 4.49 4.00 – 6.00 {10ˇ3/uL}
HGB 14.4 12.0 – 16.0 {g/dL}
HCT 38 37.0 – 48.0 {%}
MCV 85 80.0 - 97.0 {fL}
MCH 32 26.5 - 33.5 { g/dL }
MCHC 38 31.5 - 35.0 {%}
PLT 274 150-400 {10ˇ3/uL}
RDW-SD 37.0-54.0 {fL}
RDW-CV 13.6 150 – 400 {%}
PDW 10.9 37,0 – 54,0 {fL}
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

MPV 10.2 10,0 – 15, 0 {fL}

P-LCR 10,0 – 18,0 {%}
PCT 0.28 6,5 – 11,0 {%}
NRBC 0.00 13,0 – 43,0 {10ˇ3/uL}
NEVT 72.7 0,00 – 0,05 {10ˇ3/uL}
LYMPH 18.2 0,00 – 0,70 {10ˇ3/uL}
MONO 6.9 0,00 – 0,40 {10ˇ3/uL}
EO 1.7 0,00 - 0,10 {10ˇ3/uL}
BASO 0.5 0.00 - 0.10 {10ˇ3/uL}
IG 0.11 0.00 – 7,00 {10ˇ3/uL}
Koagulasi
PT 10.6 10-14
INR 1.02 -
APTT 26.0 22.0 – 30.0
Kimia Darah
GDS 86 140
FungsiGinjal 9 10-50
ureum 1.13 L(<1.3);p(<1.1)
Kreatinin
Fungsi Hati
24 < 38
SGOT
15 < 41
SGPT
Elektrolit
122 136-145
Natrium
3.8 3.5-5.1
Kalium
98 97-111
Klorida

6
B. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
No Data Fokus Masalah
1. DS:
- Klien mengatakan nyeri
pada kepala.
- Klien mengatakan kondisi
nyeri klien meningkat pada
saat klien beraktivitas, dan
berkurang pada saat klien
beristirahat.
- Nyeri yang dirasakan seperti
tertusuk-tusuk pada daerah
kepala
Nyeri Akut
- Nyeri yang dirasakan
selama 1 minggu
DO :

- Skala nyeri 5 (NRS 1-10)

- Ekspresi wajah meringis
- Tanda-tanda Vital
TD : 150/100 mmHg
N : 93x/menit
S : 36°C
P : 20 x/menit

2. DS: Gangguan Pola Tidur

- Klien mengatakan susah tidur
- Klien mengatakan hanya tidur
2-3 jam perhari

DO :
- Klien tampak mengantuk

7
 - Klien tampak lemas
- Klien tampak meringis

3 DS :
- Klien mengatakan merasa
kawatir akan keadaannya
DO :
- Klien gelisah Ansietas
- Klien cemas
- Klien sering bertanya
tentang penyakitnya

8
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
(SDKI) (SLKI) (SIKI)
1. Setelah dilakukan tindakan Observasi
Nyeri akut berhubungan
keperawatan 3x 24 jam 1. Identifikasi local , karakteristik, durasi frekuensi,
dengan stess agen cedera
diharapkan tingkat nyeri kualitas , intensitas nyeri
(fisiologis, zat kimia, fisik,
menurun dengan 2. Identifikasi respon nyeri non verbal
psikologis)
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
1) Keluhan nyeri menurun memperingan nyeri
2) Frekuensi nadi membaik
Terapeutik
3) Tekanan darah membaik
1. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
4) Skala nyeri menurun
rasa nyeri (misal.nya Tarik nafas dalam)
5) Melaporkan bahwa nyeri
2. Control lingkungan yang memperberat rasa nyeri
berkurang dengan menggunakan
managemen nyeri Edukasi
1. Jelaskan strategi meredakan nyeri
2. Ajarkan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
nyeri

9
 Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetic , jika perlu
2. Gangguan Pola tidur Setelah dilakukan tindakan Observasi
berhubungan dengan nyeri 1. Identifikasi pola aktivitas dan tidur
keperawatan 3x24 jam di
2. Identifikasi faktor pengganggu tidur (fisik dan/atau
harapkan pola tidur membaik
psikologis)
dengan Terapeutik
Kriteria hasil : 1. Modifikasi lingkungan (mis. pencahayaan,
kebisingan, suhu, matras, dan tempat tidur)
a. Keluhan sulit tidur
Edukasi
membaik 1. Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit

b. Keluhan sering terjaga 2. Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

membaik 3. Ajarkan faktor-faktor yang berkontribusi terhadap

gangguan pola tidur (mis. psikologis:gaya hidup,
c. Keluhan tidak puas tidur sering berubah shift bekerja)

membaik

d. Keluhan pola tidur

10
 berubah membaik

e. Keluhan istirahat tidak

cukup membaik

f. Kemampuan beraktifitas

membaik

3. Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Observasi

1. Identifikasi sat tingkat ansietas berubah
dengan krisis situasi, keperawatan selama 2x24 jam
hospitalisasi diharapkan tingkat ansietas pasien Terapiutik
1. Ciptakan Susana terapeutik untuk menumbuhkan
menurun dengan
kepercayaan
kriteria hasil : 2. Motivasi mengidentifikasi situasi yang memicu
1. Perilaku gelisah menurun kecemasan
2. Perilaku tegang menurun Edukasi
3. Konsentrasi membaik 1. Anjurkan pengungkapan perasaan persepsi

4. Pola tidur membaik 2. Ajarkan relaksasi nafas dalam

5. Orientasi membaik

11
 D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi

Nyeri Akut a. Melakukan pengkajian awal menggunakan format S : Klien mengatakan masih nyeri pada luka
pengkajian yang telah disediakan operasi
b. Mengevaluasi perasaan klien O:
c. Mengidentifikasi pengkajian nyeri secara - Skala nyeri 5 (NRS).
komperhensif termasuk lokasi, karakteristik, - Ekspresi wajah klien meringis
durasi, frekuensi, kualitas dan faktorpresipitasi. - TTV:
d. Mengidentifikasi respon non farmakologis TD : 150/100 mmHg
e. Mengajarkan tentang teknik non farmakologi N : 93x/menit
relaksasi napas dalam. S : 36°C
f. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk P : 20 x/menit
meredakan nyeri A: masalah Nyeri Akut belum teratasi
P: Lanjutkan Intervensi
Nyeri :
- Mengidentifikasi pengkajian nyeri secara
komperhensif termasuk lokasi, karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan

12
 faktorpresipitasi.
- Identifikasi respon nonfarmakologis
- Ajarkan tentang teknik non farmakologi
relaksasi napas dalam.
- Ajarkan teknik non farmakologis untuk
meredakan nyeri
Gangguan Pola Tidur 1. Mengidentifikasi pola aktifitas dan tidur S:
Hasil : 1) Klien mengatakan aktivitasnya di bantu
- Klien mengatakan susah tidur pada malam hari keluarga dan perawat.
- Klien hanya tidur sekitar 2-3 jam O:
- Pola tidur klien tidak baik 1) Klien lemah
2. Mengidentifikasi factor pengganggu tidur ( fisik/ 2) Semua kebutuhan klien di bantu oleh
psikologis) keluarga dan perawat
Hasil : 3) Tanda-tanda vital:
- klien susah tidur pada malam hari TD : 140/100 mmHg
3. Memodifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan, N : 93x/menit
kebisingan,suhu,matras,tempat tidur). S : 36°c
Hasil : P : 18x/menit
- lampu klien di matikan pada saat malam hari A: masalah intoleransi aktivitas belum teratasi

13
 4. Menjelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit P: Lanjutkan Intervensi :
Hasil : 1) identifikasi deficit aktifitas
Klien di beri penjelasan pentingnya tidur cukup 2) Memfasilitasi klien mengembangkan
saat sakit dan klien mengerti motivasi dan penguatan diri
Ansietas 1. Menciptakan suasana terapeutik untuk S :
menumbuhkan kepercayaan 1. Klien mengatakan kawatir tentang
Hasil : penyakit yang di alaminya
- Lingkungan sekitar klien aman dan nyaman O:
1. Klien cemas
2. Menganjurkan untuk mengungkapkan perasaan 2. Klien gelisah
Hasil : 3. Klien sering bertanya tentang
- Klien mengatakan khawatir jika penyakitnya penyakitnya
tidak kunjung sembuh A:
3. Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam 1. Masalah Ansietas Belum Teratasi
Hasil : P:
- Klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam Lanjutkan intervensi
- Klien mengerti dan mampu melakukan teknik 1. Anjurkan pengungkapan perasaan
relasksasi napas dalam persepsi
2. Ajarkan teknik relaksasi napas dalam

14
tindakan keperawatan, dan tindakan dilakukan
sesuai SOP dengan mengutamakan sterilisasi

15
 DAFTAR PUSTAKA

Ppni. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.Jakarta.

Ppni. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia.Jakarta.
Ppni. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta

16