ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS 6 OPEN FRACTURE

1
OPEN FRACTURE DISTAL LEFT FIBULLA GRADE III A
3

OLEH:

ANISA SUSIANTI
R014211030
KELOMPOK XII

SAMPUL

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2021
 DAFTAR ISI

SAMPUL....................................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
PENGKAJIAN...........................................................................................................................1
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN..............................................................................7
ASUHAN KEPERAWATAN....................................................................................................9
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................1

ii
 PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. M
Jenis Kelamin : L
Umur : 75 tahun
Ruangan : Ruang Perawatan Bedah Orthopedi

Data Pengkajian
Tanggal : 6 Mei 2019 Jam : 16.00 S : 36,7 °C P : 20 x/menit N : 84 x/menit SaO 2 : 100%
Cara dengan : TD : 150/70 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 165 cm BB : 58,5 kg IMT : 21,48 kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Open fracture 1/3 distal left fibulla grade IIIA
Diagnosis Medis : Open fracture 1/3 distal left fibulla grade IIIA
Keluhan saat dikaji : nyeri pada tungkai kiri
Keluhan utama : pasien sedang berjalan diluar rumah kemudian ditabrak oleh motor dari sisi kiri setelah kejadian
pasien tidak bisa berdiri dan berjalan
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : tipe 2
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak katarak (2017) dan othopedi (4 hari yang lalu)
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :

1
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : penglihatan kabur, konjungtiva anemis
MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguan endengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
RESPIRASI

⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
VASKULARKARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
INTESTINALGASTRO

⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit
Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan :
Tidak ada nafsu makan
BB sebelumnya 55 kg sekarang 45 kg
GENITOURINARI/

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

2
GINEKOLOGI

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
Kekuatan otot ekstremitas atas 4|4, ekstremitas bawah 4|2

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan : luka post op hari ke-4 pada tungkai kiri, fraktur terbuka grade III A

1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik

buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar
(Functional Status BARTEL INDEXNORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

mental
Aktivitas 1. Ditempa 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
ttidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Inkontinen
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor = 14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah

Mengendali 1.Perlu pencahar 2.Kadang perlu 2 Mandiri

kanrangsang BAB pencahar
Mengendalikan 1.Pakai kateter/ 2.Kadang tak 3. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1.Butuh bantuan 2.Mandiri
Melepas dan 1.Tergantung 2.Tergantung 3. Mandiri
memakai celana, orang lain pada pada
membersihkan, setiap kegiatan beberapa

3
Assassment)
menyiram jamban kegiatan
Makan 1.Tidak mampu 2.Perlu dibantu 3. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2.Dibantu lebih 3. Dibantu 1 4.Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2
orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2.dengan kursi 3. dibantu 1 4.mandiri
roda orang
Memakai baju 1. tergantung 2.sebagian 3. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 1. tidak mampu 2.sebagian 3. mandiri
dibantu
Mandi 1. tergantung 2.mandiri
Total Skor = 5 (ketergantungan berat)
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30 0
=0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak 0
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor = 40
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka (6 NRS) ⃝ Face scale
Lokasi : tungkai kiri 1/3 distal
Onset : Post-op hari ke-4
Paliatif : open fracture 1/3 distal left fibulla
Kualitas : memberat terutama saat rawat luka
NYERI

Medikasi : ketorolac 30mg/8jam/IV

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

Viciline 1/5 gr/8 jam/IV Antibiotik golongan
Penicillin untuk mengatasi
nfeksi yang disebabkan
oleh bakteri gram positif
dan/atau gram negatif yang
peka terhadap ampicillin
MEDIKASI
Mekanisme kerja obat ampicillin
dimulai ketika obat terikat pada
reseptor primer protein PBPs dan
secara cepat menginaktivasi protein
tersebut. PBPs berlokasi di bagian
dalam membran dinding sel bakteri dan
memainkan peranan penting dalam

siklus sel, serta pembentukkan

morfogenetik dari dinding sel
peptidoglikan. Fungsi peptidoglikan
adalah mempertahankan integritas
dinding sel pada lingkungan yang
hipotonik. Selanjutnya, inaktivasi PBPs
akan mengganggu pembentukan rantai
peptidoglikan yang diperlukan untuk
kekuatan dan rigiditas dinding sel
bakteri. Gangguan terhadap sintesis
dinding sel bakteri mengakibatkan

4

Hypobach 300mg/12 jam/IV Hypobhac digunakan untuk
infeksi yang rentan dan
infeksi saluran kemih.
Ranitidine 50mg/8 jam/IV Tukak lambung dan tukak
duodenum, reflux. Esogitis,
dispesia episodik akibat
AINS, tukak duodenum
karena H. Pylori, sindrom
Zolliner Ellison, kondisi
lain dimana pengurangan
asam lambung akan
bermanfaat
Ketorolac 30 mg / 8 jam / IV Ketorolac merupakan obat
golongan antiinflamasi
nonsteroid (OAINS) yang
memiliki bentuk sediaan
tablet dan suntik. Ketorolac
bekerja dengan cara
menghambat produksi
senyawa kimia yang bisa
menyebabkan peradangan
dan rasa nyeri
Radiologi
 Spondylosis cervicalis
PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Osteoporosis senilis
melemahnya dinding sel, lisis sel dan
kematian sel
Hypobhac bekerja dengan cara
berikatan subunit ribosom dari bakteri
yang rentan mengganggu fotosintesis,
sehingga membuat membran sel
bakteri rusak.
Obat ini menduduki reseptor H2 di
mukosa lambung yang memicu
produksi asam klorida (reseptor H2
terdapat pula sususan saraf pusat
dan pembuluh darah). Dengan
demikian, seluruh sekresi asam
dihambat olehnya yaitu baik yang
basal (alamiah) maupun yang
disebabkan oleh rangsangan
makanan, insulin atau kofein. Juga
produksi pepsin dan seluruh getah
lambung berkurang, pH-nya dapat
Ketorolac tromethamine merupakan
suatu analgesik non-narkotik. Obat ini
merupakan obat anti-inflamasi
nonsteroid yang menunjukkan aktivitas
antipiretik yang lemah dan anti-
inflamasi. Ketorolac tromethamine
menghambat sintesis prostaglandin dan
dapat dianggap sebagai analgesik yang
bekerja perifer karena tidak
mempunyai efek terhadap reseptor
opiat.
5
 Pemeriksaan Hasil Rentang Interpretasi
normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hematologi
Koagulasi
Waktu bekuan 8’0 4-10 Normal
Waktu pendarahan 3’0 1-7 Normal
Kimia darah
Glukosa
GDS 118 140 Normal
Fungsi
ginjal 62
10-50
Ureum 0.9
L(<1.3);P(,1.1) Normal
Kreatinin 9

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM

6
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM :-
Inisial Pasien : Ny. N
No Data Fokus Analisa Masalah
.
1. DS: Nyeri akut
 Pasien mengeluh
nyeri pasca operasi
pada tungkai kiri
bawah
 Nyeri memberat
terutama saat rawat
luka
DO:
 Skala nyeri 5 (NRS
1-10)
Hasil pengkajian
nyeri:
P: post-op fraktur
terbuka 1/3 distal
left fibulla grade III
A
Q: Nyeri memberat
ketika rawat luka
S: 6 NRS
T: 4 hari sejak
operasi
 Diagnosa: Fraktur
terbuka 1/3 distal
left fibulla grade III
A
2. DS: Kerusakan
 Nyeri pada tungkai integritas kulit
kiri bawah
DO:
 Open fracture 1/3
distal left fibulla
grade III A
 Grade IIIA: laserasi
> 10 cm
 laserasi soft tissue,
ruptur tendon, bone
flap masih mampu
mengcover tulang,
trauma vaskuler
tidak signifikan

7
3. DS: Hambatan
 Pasien mengatakan mobilitas fisik
tidak bisa berdiri
dan berjalan
 Nyeri berat pada
tungkai kiri bawah
DO:
 Kelemahan
 Kekuatan otot
ekstremitas atas 4|4,
ekstremitas bawah
4|2
 Bartel index: skor 5
(ketergantungan
total)
 Norton scale: skor
14 (risiko sedang
dekubitus)

4. DS: Risiko infeksi

 Pasien mengatakan
nyeri pada perut
bagian bawah
DO:
 Terdapat luka post
op fraktur 1/3 distal
leftfibulla grade
IIIA

8
5. DS: Risiko jatuh
 Pasien mengatakan
memiliki riwayat
operasi katarak
(2017)
DO:
 Penglihatan kabur,
konjungtiva anemis
 Fall risk score: 40
(risiko rendah)

9

No Diagnosa (NANDA)
1. Nyeri akut berhubungan
dengan cedera fisik (prosedur
bedah)
Domain 12: Kenyamanan
Kelas 1: Kenyamanan fisik
NANDA 2017 hal.471
ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan/Luaran (NOC)
Setelah diberikan intervensi
selama 3x24 jam, pasien mampu
mengontrol keparahan nyeri
dengan kriteria hasil:
Tingkat nyeri
- Nyeri yang dilaporkan dari berat dan aktivitas lain yang dapat
(1) ke sedang (3)
- ekspresi nyeri wajah dari berat memfasilitasi penurunan nyeri
(1) ke ringan (4)
-intoleransi makanan dari berat
(1) ke sedang (3)
Intervensi (NIC)
Pemeberian analgesik
- Cek perintah pengobatan
meliputi obat, dosis, dan
frekuensi obat analgesik yang
diresepkan
- Berikan kebutuhan kenyamanan
membantu relaksasi untuk
- Ajarkan tentang penggunaan
analgesik, strategi, untuk
menurunkan efek samping, dan
harapan terkait dengan
keterlibatan dalam keputusan
pengurangan nyeri
- Kolaborasikan dengan dokter
apakah obat, dosis, rute
pemberian, atau perubahan
interval dibutuhkan, buat
rekomendasi khusus berdasarkan
prinsip analgetik
Rasional
- untuk memastikan 6B
pemberian obat
- memaksimalkan alternatif
terapeutik nyeri secara non-
farmakologis
- memberi edukasi tentang apa
saja respon tubuh yang timbul
selama pemberian analgetik,
sehingga pasien dan keluarga
tahu cara mengatasinya
- penggunaan obat-obatan yang
banyak efek samping harus
dinetralkan/diminimalkan efek
sampingnya dengan kombinasi
obat yang lain.

Terapi relaksasi
- Uji penurunan tingkat energi
saat ini, ketidakmampuan untuk
konsentrasi, atau gejala lain yang
mengiringi yang mungkin
mempengaruhi kemampuan
- untuk mengobservasi respon
nyeri dan solusinya pada onset
nyeri terdahulu sebagai kajian
untuk terapi nyeri sekarang

10
No Diagnosa (NANDA) Tujuan/Luaran (NOC)
2. Kerusakan integritas kulit Setelah diberikan intervensi
berhubungan dengan faktor selama 3x24 jam, pasien
mekanik (tekanan berlebihan mengalami penurunan keparahan
penyebab fraktur terbuka) integritas kulit dengan kriteria
hasil:
Domain 11: keamanan dan
perlindungan Integritas jaringan: kulit &
Kelas 2: cedera fisik membran mukosa
NANDA 2017, halaman 425 - perfusi jaringan sangat
terganggu (1) ke sedikit
terganggu (4)
- integritas kulit sangat terganggu
(1) ke cukup terganggu (3)
- eritema berat (1) ke ringan (4)
3. Hambatan mobilitas fisik Setelah diberikan intervensi
berhubungan dengan gangguan selama 3x24 jam, pasien
muskuloskeletal mengalami penurunan keparahan
Intervensi (NIC)
kognisi untuk berfokus pada
teknik relaksasi
- Tunjukkan dan praktikkan
teknik relaksasi pada klien
- Dorong klien untuk mengulang
praktik teknik relaksasi jika
memungkinkan
- Gunakan relaksasi sebagai
strategi tambahan dengan
penggunaan obat-obatan nyeri
atau sejalan dengan terapi lainnya
dengan tepat
Perawatan daerah (area)
sayatan
- periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak, atau tanda-
tanda dehiscence atau eviserasi
- bersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kurang bersih
- berikan perban dan plester
untuk menutup
- arahkan pasien dan atau
keluarga cara merawat luka
termasuk tanda-tanda dan gejala
infeksi
Peningkatan latihan: latihan
kekuatan
- lakukan skrining kesehatan
Rasional
- memberi contoh langsung
- mengajarkan agar klien mampu
melakukannya secara mandiri
- memanfaatkan efektivitas terapi
non farmakologis seiring dengan
terapi farmakologis
- untuk mengetahui prognosis
luka saytan pasien
- mengurangi risiko pertumbuhan
koloni bakteri dan kuman
- mengatasi koloni bakteri
- menghindarkan luka terekspos
dan terpapar benda asing dari
luar
- memandirikan pasien dan
keluarga, jika terjadi infeksi
lebih mudah teridentifikasi
- untuk mengetahui kekuatan
11
No Diagnosa (NANDA)
Domain 4: aktivitas/istirahat
Kelas 2: aktivitas/olahraga
NANDA 2017, hlm 232
4. Risiko infeksi
Domain 11:
Kemanan/Perlindungan
Kelas 1: infeksi
NANDA 2017, hal 405
Tujuan/Luaran (NOC)
gangguan muskuloskeletal
dengan kriteria hasil:
Pergerakan
- keseimbangan sangat terganggu
(1) ke sedikit terganggu (4)
- cara berjalan sangat terganggu
(1) ke cukup terganggu (3)
- bergerak dengan mudah sangat
terganggu (1) ke cukup terganggu
(3)
- gerakan sendi sangat terganggu
(1) ke cukup terganggu (3)
Setelah diberikan intervensi
selama 3x24 jam, pasien
memiliki risiko rendah terkena
infeksi dengan kriteria hasil:
Kontrol risiko: proses infeksi
- mempraktikkan strategi untuk
mengontrol infeksi
- melakukan tindakan segera
untuk mengurangi risiko
Intervensi (NIC)
sebelum memulai latihan untuk
mengidentifikasi risiko dengan
menggunakan skala kesiapam
latihan fisik terstandar
- Bantu klien untuk
mempraktikkan pola gerakan
yang dianjurkan tanpa beban
terlebih dahulu sampai gerakan
yang benar sudah dipelajari
- Gunakan jadwal tindak lanjut
untuk meningkatkan motivasi,
membantu pemecahan masalah
dan memonitor perkembangan
- Kolaborasikan dengan keluarga
dan tenaga kesehatan yang lain
(misalnya terapis aktivitas,
pelatihm terapis okupasionel)
dalam merencanakan dan
memonitor program latihan otot
Kontrol infeksi
- observasi dan batasi jumlah
pengunjung
- Tingkatkan intake nutrisi yang
tepat
- Anjurkan pasien untuk
meminum antibiotik seperti yang
diresepkan
- Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
Rasional
klien dan merencakan pola
latihan yang sesuai
- menjadi sesi latihan klien,
sebelum sesi latihan yang lebih
berat dilaksanakan
- untuk menjadikan terapi latihan
ini menjadi sustainable
(berkelanjutan) hingga target
luaran tercapai
- agar pasien memperoleh latihan
sesuai konsultasi dari ahli yang
lebih berwenang
- pengunjung yang banyak
meningkatkan kemungkinan
pasien terpapar infeksi
nosokomial
- nutrisi yang tepat akan
memaksimalkan sistem imun
- antibiotik harus diminum sesuai
waktu paruhnya, memastikan
efektivitasnya optimal
- pemberian antibiotik harus
sesuai dengan 6B pemberian
12
No Diagnosa (NANDA) Tujuan/Luaran (NOC)
5. Risiko jatuh Setelah diberikan intervensi
selama 3x24 jam, pasien
Domain 11: memiliki risiko rendah untuk
Keamanan/Perlindungan jatuh dengan kriteria hasil:
Kelas 2: Cedera fisik
NANDA 2017, hal.410 Perilaku pencegahan jatuh
- klien meminta bantuan jika
membutuhkan
- klien menggunakan pegangan
tangan jika diperlukan
Intervensi (NIC) Rasional
obat
Pencegahan jatuh
- Monitor gaya berjalan (terutama - untuk mengetahui kemampuan
kecepatan), keseimbangan dan dan faktor keletihan yang
tingkat kelelahan dengan dimiliki pasien
ambulasi
- Gunakan teknik yang tepat - untuk meminimalisir
untuk memindahkan pasien dari kemungkinan klien terjatuh
dan ke kursi roda, tempat tidur,
toile, dan lainnya
- Ajarkan anggota keluarga - melibatkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang agar kemungkinan klien jatuh
berkontribusi terhadap kejadian semakin minimal
jatuh dan bagaimana keluarga
dapat menurunkan risiko ini
- Kolaborasi dengan anggota tim - membantu mengurangi risiko
kesehatan lain untuk jatuh melalui jalur farmakologis
meminimalkan efek samping dari
pengobatan yang berkontribusi
pada kejadian jatuh (misal
hipotensi, hipoglikemi)
13
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Diagnosis keperawatan 1 : Nyeri kronis
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 16 Agustus 2021 Selasa, 17 Agustus 2021 Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 09.00 Pukul 09.00 Pukul 09.00
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, dan 1. Monitor efek samping penggunaan 1. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
durasi analgesik mengurangi rasa nyeri (Teknik napas
Lokasi: perut kanan atas 2. Berikan terapi nonfarmakologis untuk dalam dan terapi akupresur).
Karakteristik: tertusuk tusuk, skala 6 mengurangi rasa nyeri (Teknik napas 2. Pemberian analgesik (tramadol
Durasi: 3-5 detik, hilang timbul dalam dan terapi akupresur). 50g/8jam/intravena)
2. Identifikasi respon nyeri non verbal 3. Pemberian analgesik (tramadol
Respon non verbal : wajah meringis 50g/8jam/intravena)
3. Identifikasi faktor yang memperberat
dan memperingan nyeri
Memperberat: Aktivitas
Memperingan: istirahat
4. Monitor efek samping penggunaan
analgesik
Hasil: tidak ada keluhan
5. Berikan terapi nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (Teknik napas

14
 dalam dan terapi akupresur). Pemberian
analgesik (tramadol 50 g/8
jam/intravena)

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 16 Agustus 2021 Selasa, 17 Agustus 2021 Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 13.00 Pukul 13.00 Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh nyeri perut bawah S: Pasien mengeluh nyeri tertuauk pada S: Pasien mengeluh nyeri tertusuk pada
DO: perut sebelah bawah agak berkurang perut sebelah bawah berkurang
Pengkajian Nyeri DO: DO:
P : Hernia Pengkajian Nyeri Pengkajian Nyeri
Q : Nyeri sciatica P : Hernia P : Hernia
R : Perut bawah menjalar ke kaki Q : Nyeri sciatica Q : Nyeri sciatica
S : nyeri skala 5 NRS R : Perut bawah menjalar ke kaki R : Perut bawah menjalar ke kaki
T:- S : nyeri skala 5 NRS S : nyeri skala 5 NRS
A: Masalah belum teratasi T:- T:-
P: Lanjutkan intervensi 4,5, dan 6 A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 2 dan 3 P: Lanjutkan intervensi 1 dan 2

15
 Diagnosis keperawatan 2 : kerusakan integritas kulit
Hari 1
Senin, 16 Agustus 2021
Pukul 09.00
1. periksa daerah sayatan terhadap
kemerahan, bengkak, atau tanda-
tanda dehiscence atau eviserasi
2. bersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kurang bersih
3. berikan perban dan plester untuk
menutu
4. arahkan pasien dan atau keluarga
cara merawat luka termasuk tanda-
tanda dan gejala infeksi
Hari 1
Senin, 16 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh nyeri pada luka post
op nya
DO:
 Open fracture 1/3 distal left fibulla
grade III A
 Grade IIIA: laserasi > 10 cm
 laserasi soft tissue, ruptur tendon, bone
flap masih mampu mengcover tulang,
trauma vaskuler tidak signifikan
A: Masalah belum teratasi
Catatan Implementasi
Hari 2
Selasa, 17 Agustus 2021
Pukul 09.00
5. bersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kurang bersih
6. berikan perban dan plester untuk
menutu
7. arahkan pasien dan atau keluarga
cara merawat luka termasuk tanda-
tanda dan gejala infeksi
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari 2
Selasa, 17 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh nyeri pada luka post
op nya
DO:
 Open fracture 1/3 distal left fibulla
grade III A
 Grade IIIA: laserasi > 10 cm
 laserasi soft tissue, ruptur tendon, bone
flap masih mampu mengcover tulang,
trauma vaskuler tidak signifikan
A: Masalah belum teratasi
Hari 3
Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 09.00
8. bersihkan mulai dari area yang
bersih ke area yang kurang bersih
9. berikan perban dan plester untuk
menutu
10. arahkan pasien dan atau keluarga
cara merawat luka termasuk tanda-
tanda dan gejala infeksi
Hari 3
Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh nyeri pada luka post
op nya
DO:
 Open fracture 1/3 distal left fibulla
grade III A
 Grade IIIA: laserasi > 10 cm
 laserasi soft tissue, ruptur tendon,
bone flap masih mampu mengcover
tulang, trauma vaskuler tidak
signifikan
16
P: Lanjutkan ke intervensi 1-4 P: Lanjutkan intervensi 5-7
A: Masalah belum teratasi sempurna
P: Lanjutkan intervensi 8-10

17
 Diagnosis keperawatan 3 : hambatan mobilitas fisik
Catatan Implementasi
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 16 Agustus 2021 Selasa, 17 Agustus 2021 Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 09.00 Pukul 09.00 Pukul 09.00
1. lakukan skrining kesehatan sebelum 4. Gunakan jadwal tindak lanjut untuk 5. Kolaborasikan dengan keluarga dan
memulai latihan untuk meningkatkan motivasi, membantu tenaga kesehatan yang lain
mengidentifikasi risiko dengan pemecahan masalah dan memonitor (misalnya terapis aktivitas,
menggunakan skala kesiapam perkembangan pelatihm terapis okupasionel)
latihan fisik terstandar dalam merencanakan dan
2. Bantu klien untuk mempraktikkan memonitor program latihan otot
pola gerakan yang dianjurkan tanpa
beban terlebih dahulu sampai
gerakan yang benar sudah dipelajari
3. Gunakan jadwal tindak lanjut untuk
meningkatkan motivasi, membantu
pemecahan masalah dan memonitor
perkembangan

EVALUASI KEPERAWATAN
Hari 1 Hari 2 Hari 3
Senin, 16 Agustus 2021 Selasa, 17 Agustus 2021 Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 13.00 Pukul 13.00 Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh tidak bisa berdiri dan S: Pasien mengeluh lemah tidak bisa S: Pasien mengeluh lemah, tidak isa
berjalan berjalan berjalan
DO: DO: DO:
 Kelemahan  Kelemahan  Kelemahan
 Kekuatan otot ekstremitas atas 4|4,  Kekuatan otot ekstremitas atas 4|4,  Kekuatan otot ekstremitas atas 4|4,
ekstremitas bawah 4|2 ekstremitas bawah 4|2 ekstremitas bawah 4|2
 Bartel index: skor 5  Bartel index: skor 5  Bartel index: skor 5

18
 (ketergantungan total) (ketergantungan total) (ketergantungan total)
 Norton scale: skor 14 (risiko sedang  Norton scale: skor 14 (risiko sedang  Norton scale: skor 14 (risiko sedang
dekubitus) dekubitus) dekubitus)

A: Masalah belum teratasi A: Masalah belum teratasi sempurna

A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan ke intervensi 1-3 P: Lanjutkan intervensi 1-5
P: Lanjutkan intervensi 1-4

19

Hari 1
Senin, 16 Agustus 2021
Pukul 09.00
1. observasi dan batasi jumlah
pengunjung
2. Tingkatkan intake nutrisi yang tepat
Hari 1
Senin, 16 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh nyeri pada luka post
op
DO:
 Terdapat luka post op fraktur 1/3
distal leftfibulla grade IIIA
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan ke intervensi 2,3,4
Diagnosis keperawatan 4 : risiko infeksi
Catatan Implementasi
Hari 2
Selasa, 17 Agustus 2021
Pukul 09.00
3. Anjurkan pasien untuk meminum
antibiotik seperti yang diresepkan
4. Berikan terapi antibiotik yang
sesuai
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari 2
Selasa, 17 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh nyeri pada luka post
op
DO:
 Terdapat luka post op fraktur 1/3
distal leftfibulla grade IIIA
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 3,4
Hari 3
Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 09.00
5. Anjurkan pasien untuk meminum
antibiotik seperti yang diresepkan
Hari 3
Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: pasien mengeluh nyeri
DO:
 Terdapat luka post op fraktur 1/3
distal leftfibulla grade IIIA
A: Masalah belum teratasi sempurna
P: Lanjutkan intervensi 5
20

Hari 1
Senin, 16 Agustus 2021
Pukul 09.00
1. Monitor gaya berjalan (terutama
kecepatan), keseimbangan dan
tingkat kelelahan dengan ambulasi
2. Gunakan teknik yang tepat untuk
memindahkan pasien dari dan ke
kursi roda, tempat tidur, toile, dan
lainnya
Hari 1
Senin, 16 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh lemas
DO:
 Penglihatan kabur, konjungtiva anemis
 Fall risk score: 40 (risiko rendah)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan ke intervensi 3, 4
Diagnosis keperawatan 5 : Risiko Jatuh
Catatan Implementasi
Hari 2
Selasa, 17 Agustus 2021
Pukul 09.00
3. Ajarkan anggota keluarga mengenai
faktor risiko yang berkontribusi
terhadap kejadian jatuh dan
bagaimana keluarga dapat
menurunkan risiko ini
EVALUASI KEPERAWATAN
Hari 2
Selasa, 17 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: Pasien mengeluh lemas, risiko jatuh
berkurang
DO:
 Penglihatan kabur, konjungtiva
anemis
 Fall risk score: 40 (risiko rendah)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 4
Hari 3
Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 09.00
4. Kolaborasi dengan anggota tim
kesehatan lain untuk meminimalkan
efek samping dari pengobatan yang
berkontribusi pada kejadian jatuh
(misal hipotensi, hipoglikemi)
Hari 3
Rabu, 18 Agustus 2021
Pukul 13.00
S: risiko jatuh hampir teratasi
DO:
 Penglihatan kabur, konjungtiva
anemis
 Fall risk score: 40 (risiko rendah)
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi 4
21
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher H.K., Dotcherman J.M. (2016). Nursing Interventions.

Classification (NIC) 6th Indonesian Edition. Elsevier. Singapore.
Herdman, T . H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis KeperawatanDefinisi & Klasifikasi
2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC
Moorhead, S. et al. (2013) Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th edn. Jakarta:
Elsevier.