PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA

JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

Nomor : 01.Pren/ /VI/2022/RSUD Ampana, 01 Januari 2023

Lamp. : 1 (satu) Lembar

Hal : Permintaan Usulan Kebutuhan DAK Tahun Anggaran 2023

Kepada

Yth. ..................................

Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Dalam Rangka Penyusunan Rencana Kerja Anggaran Dana Alokasi Khusus (DAK) Tahun
2023, maka kiranya dapat memasukan kebutuhan secara prioritas yang akan diusulkan pada Tahun
Anggaran 2023 kepada Bagian Perencanaan dan diketahui oleh kepala Bidang masing – masing.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan
terima kasih.

Direktur RSUD Ampana

dr. NIKO, S.Ked

NIP. 19811125 200902 1 001
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN ALKES INSTALASI/RUANGAN

TAHUN 2023
RUANGAN : C O T

NO KEBUTUHAN JUMLAH SATUAN HARGA STOK KONDISI KETERANGAN

DIRUANGAN
1 Brankar 3 unit 2 Tidak layak Konfirmasi
standar
2 Auto clove 1 unit 2 Tidak Konfirmasi
Standar OK standar
3 Set SC 2 Set 1 Tidak layak Konfirmasi

4 Set kuret 1 Set - - Konfirmasi

5 Set App 1 Set 1 Tidak layak Konfirmasi

6 Set prostat 1 Set 1 Tidak layak Konfirmasi

10

11

Mengetahui
Kepala Bidang........ Kepala Ruangan Kamar Bedah

........................... Mohamad Agyl, SKM

NIP NIP. 19790228 200212 1 006

Catatan :

Usulan paling lambat dimasukkan di Bidang Pelayanan (Seksi Pelayanan Keperawatan) tgl 25 Januari 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN NON ALKES

INSTALASI/RUANGAN
TAHUN 2023
RUANGAN : C O T

NO KEBUTUHAN JUMLAH SATUAN HARGA STOK KONDISI KETERANGAN

DIRUANGAN
1 Kursi bulat 4 buah 2 Kurang Tindakan spinal
putar baik
2 Kursi lipat 12 buah 2 Rusak Meting

3 Loker 10 kotak 2 Unit 1 Baik Konfirmasi

4 Rak sepatu 1 Buah 1 Baik Konfirmasi

tertutup
5 Lemari kaca 1 Buah 2 Baik Penyimpanan
instrument/linen
6 Sandal karet 2 Lusin - - Perlengkapan
tertutup kerja
7 Baju ganti 2 lusin Ada (15 Bh) Kurang Konfirmasi
perawat OK baik

8 Jas oprasi 2 Lusin Ada (15 bh) Tidak Konfirmasi

model kimono layak
9 Linen-linen 2 Lusin Ada (10 bh) Tidak Konfirmasi
layak
10 Selimut 10 bh - - Pasien pre/post
operasi

Mengetahui
Kepala Bidang........ Kepala Ruangan kamar bedah

........................... Mohamad Agyl, SKM

NIP NIP. 19790228 200212 1 006

Catatan :

Usulan paling lambat dimasukkan di Bidang Pelayanan (Seksi Pelayanan Keperawatan) tgl 25 Januari 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

Nomor : 01.Pren/ /VII/2022/RSUD Ampana, 3 Juli 2022

Lamp. : 1 (satu) Lembar

Hal : Permintaan Usulan Kebutuhan Akreditasi dan Anggaran Perubahan

Tahun Anggaran 2023

Kepada

Yth. ..................................

Di-

Tempat

Dengan Hormat,

Dalam rangka Penyusunan Rencana Kerja Anggaran APBD Perubahan Tahun 2023 dan
untuk memenuhi kebutuhan Akreditasi, maka kiranya dapat memasukan kebutuhan secara prioritas
yang akan diusulkan pada Usulan Tahun Anggaran APBD Perubahan T.A 2023 kepada Bagian
Perencanaan & Program dengan diketahui oleh kepala Bidang masing – masing.

Demikian pemberitahuan ini kami sampaikan. Atas perhatian dan kerjasamanya, diucapkan
terima kasih.

Direktur RSUD Ampana

dr. NIKO, S.Ked

NIP. 19811125 200902 1 001

Catatan :

Usulan paling lambat dimasukkan di Bidang Pelayanan (Seksi Pelayanan Keperawatan) tgl 25 Januari 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

DAFTAR USULAN KEBUTUHAN AKREDITASI

INSTALASI/RUANGAN
TAHUN 2023
RUANGAN : C O T

NO KEBUTUHAN JUMLAH SATUAN HARGA STOK KONDISI KETERANGAN

DIRUANGAN
1 Kertas HVS 2 RIM

2 Map Plastik 2 pak

3 Map binder 3 bh
Tebal
4 Tas ransel 1 bh
untuk dokumen
5 Reparasi 2 pintu
ruangan dan
pintu
6 Polpen 1 lsn

7 Stabilo 1 Lsn

8 Laptop 2 bh

9 Hecter besar 2 bh

10 Pelubang kertas 2 bh
 PEMERINTAH KABUPATEN TOJO UNA-UNA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH AMPANA
JL.Sultan Hasanuddin No.32 Ampana 94683 Sulawesi Tengah
 (0464) 22069 Faks. (0464) 21163 e-mail : rsudampana_touna@yahoo.co.id

NO KEBUTUHAN JUMLAH SATUAN HARGA STOK KONDISI KETERANGAN

DIRUANGAN
1 Printer 1 bh

2 Keranjang 12 bh
berkas
3 Pelubang kertas 2 bh

4 Piloks silver 12 bh

5 Lakban tebal 2 bh
merah
6 Lakban tebal 2 bh
hijau
7 Lakban tebal 2 bh
kuning
8 1 dos
Klip besar
(penjepit
berkas
9

10

Mengetahui
Kepala Bidang........ Kepala Ruangan kamar bedah

........................... Mohamad Agyl, SKM

NIP NIP. 19790228 200212 1 006