ASUHAN KEPERAWATAN

NON HEMORAGIC STROKE

OLEH:
JUWITA BABY AFNI.A
R014211046

PRAKTEK PROFESI
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2021
 KASUS

Tn.S, 39 tahun masuk RS melalui UGD pada tanggal 17 Februari 2020. Saat ini
sedang dirawat di perawatan Neurologi dan dikaji pada tanggal 18 Februari 2020
Diagnosis masuk: Stroke
Diagnosis medis: NHS, Hipertensi
Keluhan saat dikaji: Sakit kepala
Riwayat keluhan: Sakit kepala dialami sejak 4 hari yang lalu (14/02/2020) dengan
keluhan sakit kepala hebat, hingga pasien tidak dapat membuka mata. Pasien juga
merasakan bahwa bicaranya tidak jelas, kesulitan mengucapkan kata
Riwayat penyakit keluarga: Hipertensi, stroke
Riwayat life style: Merokok (+) 20 tahun
Riwayat hospitalisasi: Pasien dirawat 4 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama
Psikososial/ekonomi: Status menikah, tinggal bersama keluarga, wiraswasta
Pemeriksaan fisik:
TD: 180/90 mmHg (berbaring) S: 370C P: 28x/menit N: 102x/menit SaO2 :99%
TB: 167 cm BB: 72 kg IMT: kg/m2
Nyeri kepala skala 6 NRS, disertai mulai dan penglihatan ganda
Mata: Penglihatan kabur, sclera ikterik
Neurologi: Penurunan kesadaran, GCS 15 E4V5M6
Integumen: Asites (+), shifting dullness (+), bengkak pada kedua ekstremitas derajat
3
Norton scale: Kondisi fisik sakit sedang, kondisi mental sadar, aktivitas di tempat
tidur, mobilitas sangat terbatas, inkontinen urin dan alvi
Barthel index: Butuh pencahar untuk BAB, BAK melalui kateter folley, tidak
mampu membersihkan diri, tergantung pada orang lain untuk setiap kegiatan,
makan dibantu, berubah posisi dibantu 1 orang, tidak mampu berpindah dan
berjalan, memakai baju dibantu, tidak mampu naik turun tangga, mandi dibantu
Risiko jatuh: Tidak ada riwayat jatuh dalam 3 bulan terakhir, diagnosis medis
sekunder > 1, dibantu untuk berjalan, menggunakan infus, bed rest, status mental
orientasi sesuai
Hasil pemeriksaan laboratorium: -
Pemeriksaan penunjang:
Kesan pemeriksaan EKG adalah sinus ritme, HR 82 kali permenit
Terapi medikasi: Netrosteril 250cc/24jam/iv, Furosemide 960mg/12jam/oral,
Paracetamol 500mg/8jam/oral, Laxadine syr/9jam/oral, Spironolactone
25mg/24jam/oral, Omeprazole 40mg/8jam/iv, Ranitidine 50mg/12 jam/iv,
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv, Ketorolac 30 mg/8 jam/iv, Cotrimoxazole 960 mg/12
jam/oral
 A. Pengkajian

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 39 tahun
Ruangan : Ruang Perawatan Neurologi

Data Pengkajian
Tanggal : 18 Februari 2020 S : 370 C P : 28x/menit N : 102x/menit SaO : 99%
2
Jam :-
Cara dengan : TD : 180/90 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 167 cm BB : 72 kg IMT : kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya : Dari ICU
Diagnosa Masuk : Stroke
Diagnosis Medis : NHS, Hipertensi
Keluhan Utama : Sakit kepala
Riwayat Keluhan : Sakit kepala dialami sejak 4 hari yang lalu (14/02/2020) dengan keluhan sakit kepala hebat, hingga
pasien tidak dapat membuka mata. Pasien juga merasakan bahwa bicaranya tidak jelas, kesulitan mengucapkan kata
Riwayat Alergi :
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu :
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit :
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya : Batu Ginjal
Riwayat operasi :
Merokok : Ya (20 tahun)
Konsumsi alkohol :
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya :
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
 Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan :
- Pasien dirawat 4 bulan yang lalu dengan keluhan yang sama
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : Ya
⃝Gangguan pendengaran : -
⃝ Gangguan penciuman : -
TELINGA,
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

⃝Nyeri : ⃝Lesi:
MATA,

Catatan:
- Penglihatan kabur dan ganda
- Sklera ikterik
⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :
⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
RESPIRASI

⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah
⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan :

⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
KARDIO
VASKULA

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :
R

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia
INTESTINA
GASTRO

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diet
Catatan :
L

- Asites (+)
- Shifting dullness (+)
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
NUTRISI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding

⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan :
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
/ GINEKOLOGI
GENITOURINARI

⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ Letargi ⃝ Afasia
⃝ Sakit kepala ⃝ Mati rasa ⃝ Paralise
⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
NEUROLOGI

⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
- Penurunan kesadaran
- GCS 15 E4V5M6
- Bicara tidak jelas dan kesulitan mengucapkan kata
 ⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ Prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ Teraba panas
⃝ Atrofi/deformitas ⃝ Turgor buruk ⃝ Teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUME
N

Catatan :
- Asites (+)
- Shifting dullness (+)
- Bengkak pada kedua ekstremitas derajat 3
Kondisi 1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 3
Fisik buruk
Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 4
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

mental
Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 1
tidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 2
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Inkontinen 1
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor 11
<12 : Risiko tinggi dekubitus, 12-15 : Risiko sedang
dekubitus, 16-20 : Risiko rendah dekubitus

Mengendalikan 0.Perlu pencahar 1.Kadang 2 Mandiri 0

rangsang BAB perlu
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

pencahar

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ 1.Kadang tak 2. Mandiri 0

rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri 0
Melepas dan 0.Tergantung 1.Tergantung 2. Mandiri 0
memakai celana, orang lain pada pada
membersihkan, setiap kegiatan beberapa
menyiram jamban kegiatan
Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu 2. Mandiri 0
dibantu
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu 2. Dibantu 1 2
berbaring ke duduk lebih dari 2 atau 2
orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 0
 roda orang
Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1.mandiri 0
Total Skor = 2 (Ketergantungan total)
Catatan :
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : Ketergantungan ringan, 9-11 : Ketergantungan sedang,
5-8 : Ketergantungan berat, 0-4 : Ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir

Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15

sekunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30 0
=0
FALL
RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 0
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak 0
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor = 40 (Risiko Rendah)
Keterangan :
0-24 : Tidak beresiko, 25-50 : Risiko rendah, > 50 : Risiko tinggi
Skala nyeri : 6 ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Kepala
Onset :
Paliatif :
Kualitas : Sakit kepala hebat hingga tidak dapat membuka mata
NYER

Medikasi : Ketorolac 30 mg/8 jam/iv dan paracetamol 500 mg/8 jam/oral

I

Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ Aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Nephrosteril 250 cc/24 jam/iv Obat ini digunakan Memberikan nutrisi parenteral yang
sebagai asupan asam mengandung berbagai asam amino
amino yang seimbang untuk memberisumpali yang seimbang
pada penderita gangguan pada gagal ginjal akut dan kronis
fungsi ginjal akut/kronis,
rendahnya kadar protein
dalam darah
(hipoproteinemia)
sebelum dan sesudah
operasi
MEDIKASI

Furosemide 960 mg/12 Obat ini termasuk Furosemide bekerja dengan cra
jam/oral golongan diuretik yang menghalangi penyerapan natrium
bermanfaat untuk didalam sel-sel tubulus ginjal dan
mengeluarkan kelebihan meningkatkan jumlah urine yang
cairan dari dalam tubuh dihasilkan oleh tubuh
melalui urine. Obat ini
sering digunakan untuk
mengatasi edema
(penumpukan cairan
didalam tubuh) atau
hipertensi
Paracetamol 500 mg/8 Obat ini diindikasikan Paracetamol bekerja dengan
jam/oral sebagai obat analgetik menghambat kerja enzim
(pereda nyeri) dan Cyclooxygenase (COX). Enzim ini
 antipiretik (penurun berperan dalam pembentukan
demam) prostaglandin yaitu senyawa penyebab
nyeri. Dengan dihambatnya enzim ini,
maka jumlah prostaglandin pada sistem
saraf pusat berkurang sehingga respon
tubuh terhadap nyeri berkurang
Laxadine Syr/9 jam/oral Obat ini digunakan untuk Laxadine bekerja dengan cara
mengatasi susah BAB merangsang gerakan peristaltic usus
sebagai pelican jalannya besar, menghambat reabsorpsi air dan
feses, penambahan melicinkan jalannya feses
volume feses sehingga
mudah dikeluarkan
Spironolactone 25 mg/24 Obat ini digunakan untuk Spironolactone termasuk dalan jenis
jam/oral menurunkan tekanan obat diuretik hemat kalium yang bekerja
darah pada hipertensi dengan cara menghambat penyerapan
garam (natrium) berlebih dalam tubuh
dan menjaga kadar kalium dalam darah
agar tidak terlalu rendah, sehingga
tekanan darah dapat diturunkan
Omeprazole 40 mg//8 jam/iv Obat ini menghambat Omeprazole merupakan obat yang
sekresi asam lambung dan termasuk dalam golongan anti sekresi.
menurunkan radang yang Penghambat pompa proton (proton
terjadi pada lambung pump inhibitor/PPI) yang bekerja
langsung pada pompa asam yang
merupakan tahap akhir proses sekresi
asam lambung dari sel-sel parietal di
lambung
Ranitidine 50 mg/12 jam/iv Obat ini diindikasikan Ranitidine bekerja dengan
untuk menangani gejala menghambat sekresi asam lambung
atau penyakit yang berlebih. Merupakan antagonis
berkaitan dengan kompetitif reversible reseptor histamin
produksi asam lambung pada sel parietal mukoa lambung
berlebih didalam lambung
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/iv Obat antibiotik. Obat ini Merupakan obat antibiotik golongan
dapat digunakan untuk sefalosporin yang bekerja dengan cara
mencegah infeksi pada menghambat pertumbuhan bakteri atau
luka operasi membunuh bakteri
Ketorolac 30 mg/8 jam/iv Obat ini diindikasikan Ketorolac termasuk dalam golongan
untuk penatalaksanaan NSAID yang bekerja dengan
nyeri sedang hingga menghambat sintesis prostaglandin dan
hebat dianggap sebagai analgesic perifer yang
tidak mempunyai efek terhadap opiat
Cotrimoxazole 960 mg/12 Obat ini digunakan untuk Cotrimoxazole bekerja dengan
jam/oral menangani infeksi yang menghambat pembentukan DNA dan
disebabkan oleh bakteri protein bakteri
seperti bronchitis dan
infeksi saluran kemih,
juga dapat diigunakan
untuk mencegah dan
menangani PCP
(Pneumocystis Carinii
Penumonia) pada pasien
dengan daya tahan tubuh
turun
 Kesan pemeriksaan EKG adalah sinus ritme, HR 82 kali permenit
PEMERIKSAAN PENUNJANG
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
TAMBAHAN

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM
B. Analisis Data dan Diagnosis Keperawatan

ANALISIS MASALAH KEPERAWATAN

No. RM :-
Inisial Pasien : Tn.S

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

1. DS :
- Pasien mengeluh sakit kepala hebat
hingga pasien tidak dapat membuka
mata
DO :
- Hasil pengkajian
nyeri P : -
Q : Nyeri hebat hingga tidak dapat
membuka mata Nyeri Akut
R : Kepala
S : 6 (NRS)
T:-
- TTV
TD : 180/90 mmHg
S : 370 C
P : 28x/menit
N : 102x/menit
2. Faktor Risiko :
Risiko Perfusi Serebral
- Hipertensi (TD : 180/90 mmHg)
Tidak Efektif
- Sakit kepala
3. DS :
- Pasien merasakan bahwa bicaranya
Hambatan Komunikasi
tidak jelas
Verbal
- Pasien kesulitan mengucapkan kata
DO : -
4. DS : -
Konstipasi
DO :
 - Butuh pencahar untuk mengendalikan
BAB
5. DS : -
DO :
- Aktivitas ditempat tidur
- Mobilitas sangat terbatas
- Nilai bartel index 2 (ketergantungan
Gangguan Mobilitas Fisik
total)
a. Berubah posisi dari berbaring ke
duduk dibantu 1 orang
b. Berpindah/berjalan tidak mampu
c. Naik turun tangga tidak mampu
6. DS : -
DO :
- Nilai bartel index 2 (ketergantungan
total)
a. Makan tidak mampu/dibantu
b. Membersihkan serta menyiram Defisit Perawatan Diri
jamban tergantung pada orang lain (Makan, Eliminasi,
c. Membersihkan diri dibantu Mandi dan Berpakaian)
d. Mandi tergantung pada orang lain
e. Melepas dan memakai celana
tergantung pada orang lain
f. Memakai baju tergantung pada
orang lain
7. Faktor Risiko :
- Norton scale 11 (Risiko tinggi
dekubitus) :
Risiko Luka Tekan
a. Aktivitas dilakukan ditempat tidur
b. Mobilitas sangat terbatas
c. Inkontinen urine dan alvi
8. Faktor Risiko :
Risiko Jatuh
- Risiko jatuh 40 (Risiko Rendah) :
 a. Diagnosis medis >1
b. Bed rest
c. Berjalan/berpindah dibantu orang
- Penglihatan kabur dan ganda
 C. Intervensi Keperawatan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM :-
Inisial Pasien : Tn. S

No. Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi

1. Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan intervensi Manajemen Nyeri

Kategori : Psikologis keperawatan selama 1x24 (I.08238)
Subkategori : Nyeri dan jam, nyeri pasien berkurang 1. Identifikasi lokasi,
Kenyamanan dengan kriteria hasil : karaktersitik, durasi,
DS : frekuensi, kualitas dan
- Pasien mengeluh sakit Tingkat Nyeri (L.08066) intensitas nyeri
kepala hebat hingga 1. Keluhan nyeri pasien 2. Identifikasi nyeri non
pasien tidak dapat menurun dari skala 6 verbal
membuka mata menjadi skala 4 3. Identifikasi faktor yang
DO : 2. Tanda-tanda vital pasien memperberat dan
- Hasil pengkajian nyeri dalam rentang normal memperingan nyeri
P:- 3. Pasien tidak gelisah dan 4. Berikan teknik non
Q : Nyeri hebat hingga gangguan tidur farmakologis untuk
tidak dapat membuka menurunkan nyeri
mata Kontrol Nyeri (L.08063) seperti relaksasi nafas
R : Kepala 1. Pasien melaporkan nyeri dalam, aromaterapi
S : 6 (NRS) berkurang 5. Kolaborasikan
T:- 2. Pasien mampu pemberian terapi
- TTV mengenali kapan nyeri farmakologis seperti
TD : 180/90 mmHg terjadi analgetik
P : 28x/menit 3. Pasien mampu
N : 102x/menit mengendalikan nyeri
dengan teknik non
farmakologi
2. Risiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Neurologis
Tidak Efektif (D.0017) keperawatan selama 3x24 (I.06197)
 Kategori : Fisiologis jam, diharapkan risiko 1. Monitor tingkat
Subkategori : Sirkulasi perfusi serebral tidak efektif kesadaran pasien
Faktor Risiko : tidak terjadi dan faktor 2. Monitor tanda-tanda
- Hipertensi (TD : risiko dapat terkontrol vital pasien (TD, nadi,
180/90 mmHg) dengan kriteria hasil : pernafasan,suhu)
- Sakit kepala 3. Monitor gangguan
Perfusi Serebral (L.02014) penglihatan seperti
1. Tekanan darah pasien penglihatan kabur
dalam rentang normal 4. Monitor keluhan sakit
(120/80 mmHg) kepala
2. Sakit kepala pasien 5. Monitor karakteristik
menurun bicara (kelancaran,
kesulitan menyampaikan
kata)
6. Hindari aktivitas yang
dapat meningkatkan
tekanan intrakranial
3. Hambatan Komunikasi Setelah dilakukan intervensi Peningkatan Komunikasi :
Verbal (00051) keperawatan selama 3x24 Kurang Bicara (4976)
Domain 5 : Persepsi/ Kognisi jam, hambatan komunikasi 1. Monitor kecepatan
Kelas 5 : Komunikasi verbal pasien berkurang bicara, tekanan,
DS : dengan kriteria hasil : kecepatan, kuantitas,
- Pasien merasakan volume dan diksi
bahwa bicaranya tidak Komunikasi: 2. Monitor perasaan pasien
jelas Mengekspresikan (0903) terkait frustasi, respon
- Pasien kesulitan 1. Kejelasan berbicara akibat adanya gangguan
mengucapkan kata pasien tidak terganggu bicara
DO : - 2. Pasien mampu 3. Sesuaikan gaya
menggunakan bahasa komunikasi untuk
lisan (vocal) dan non memenuhi kebutuhan
verbal menggunakan pasien seperti
gambar atau simbol menggunakan
komunikasi tertulis atau
 bahasa non verbal
4. Fasilitasi kemampuan
komunikasi non verbal
pasien menggunakan
gambar atau simbol
5. Ajarkan pasien untuk
bicara dengan pelan
seperti pengucapan
AIUEO
6. Ulangi yang
disampaikan pasien
untuk menjamin akurasi
7. Kolaborasi bersama
keluarga untuk melatih
komunikasi efektif
dengan pasien
4. Konstipasi (D.0049) Setelah dilakukan intervensi Manajemen Konstipasi
Kategori : Fisiologis keperawatan selama 1x24 (I.04155)
Subkategori : Eliminasi jam, diharapkan konstipasi 1. Periksa tanda dan gejala
DS : - dapat teratasi dengan konstipasi
DO : kriteria hasil : 2. Identifikasi faktor risiko
- Butuh pencahar untuk konstipasi seperti tirah
mengendalikan BAB Eliminasi Fekal (L.04033) baring dan diet rendah
1. Pasien tidak serat
membutuhkan pencahar 3. Menganjurkan pasien
saat BAB diet tinggi serat
4. Melakukan masase
abdomen
5. Ajarkan peningkatan
asupan cairan
6. Latih pasien BAB secara
teratur
7. Kolaborasi pemberian
 obat pencahar
5. Gangguan Mobilitas Fisik Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi
(D.0054) keperawatan selama 3x24 (I.05173)
Kategori : Fisiologis jam, diharapkan gangguan 1. Identifikasi toleransi
Subkategori : Aktivitas/ mobilitas fisik teratasi fisik melakukan
Istirahat dengan kriteria hasil : pergerakan
DS : - 2. Monitor kondisi umum
DO : Pergerakan (0208) : selama melakukan
- Aktivitas ditempat 1. Mobilitas pergerakan mobilisasi
tidur pasien tidak terganggu 3. Fasilitasi aktivitas
- Mobilitas sangat 2. Cara berjalan pasien mobilisasi dengan alat
terbatas pasien tidak terganggu bantu
- Nilai bartel indeks 2 3. Pasien mampu 4. Fasilitasi melakukan
(ketergantungan total) berpindah dan naik pergerakan ROM pasif
a. Berubah posisi dari turun tangga 5. Libatkan keluarga dalam
berbaring ke duduk 4. Nilai bartel indeks 9-11 membantu pasien
dibantu 1 orang (ketergantungan sedang) melakukan pergerakan
b. Berpindah/berjalan 6. Ajarkan pasien
tidak mampu melakukan mobilisasi
c. Naik turun tangga dini
tidak mampu 7. Ajarkan pasien
melakukan mobilisasi
sederhana seperti duduk
ditempat tidur, pindah
dari tempat tidur ke
kursi
6. Defisit Perawatan Diri Setelah dilakukan intervensi Dukungan Perawatan Diri
(Makan, Eliminasi, Mandi keperawatan selama 3x24 : Makan (I.11351)
dan Berpakaian) (D.0109) jam, diharapkan defisit 1. Identifikasi diet yang
Kategori : Perilaku perawatan diri meningkat disarankan
Subkategori : Kebersihan Diri dengan kriteria hasil : 2. Atur posisi pasien yang
DS : - nyaman saat makan
DO : Perawatan Diri (L.11103) 3. Bersihkan mulut pasien
- Nilai bartel indeks 2 1. Pasien mampu makan sebelum dan sesudah
(ketergantungan total) tanpa bantuan makan
a. Makan tidak 2. Pasien mampu 4. Berikan makanan dan
mampu/dibantu BAB/BAK secara minuman yang disukai
b. Membersihkan mandiri pasien
serta menyiram 3. Pasien mampu 5. Berikan makanan dan
jamban tergantung membersihkan diri minuman dengan suhu
pada orang lain secara mandiri yang sesuai
c. Membersihkan diri 4. Pasien mampu mandi
dibantu secara mandiri Dukungan Perawatan Diri
d. Mandi tergantung 5. Pasien mampu : BAB/BAK (I.11349)
pada orang lain mengenakan dan 1. Identifikasi kebiasaan
e. Melepas dan melepas pakaian BAB/BAK pasien
memakai celana (baju/celana) secara 2. Buka pakaian yang
tergantung pada mandiri digunakan untuk
orang lain 6. Nilai bartel indeks 9-11 kemudahan eliminasi
f. Memakai baju (ketergantungan sedang) 3. Fasilitasi alat BAB/BAK
tergantung pada jika diperlukan
orang lain 4. Bersihkan alat
BAB/BAK sebelum dan
setelah digunakan
5. Latih BAB/BAK sesuai
jadwal
6. Anjurkan BAB/BAK
secara rutin

Dukungan Perawatan Diri

: Mandi (I.11352)
1. Monitor kebersihan
tubuh pasien (rambut,
mulut, kuku, dan kulit)
2. Monitor suhu kulit saat
mandi
 3. Fasilitasi peralatan
mandi pasien seperti
sikat gigi, sampo, sabun
4. Gunakan suhu air yang
tepat sesuai kenyamanan
pasien
5. Bantu memandikan
pasien menggunakan
cara sesuai keinginan
pasien
6. Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien

Dukungan Perawatan Diri

: Berpakaian (I.11350)
1. Kenali kebiasaan pasien
dalam berpakaian
2. Sediakan pakaian yang
disenangi pasien
3. Gunakan pakaian setelah
melakukan kebersihan
diri
4. Fasilitasi mengenakan
pakaian
5. Ajarkan mengenakan
pakaian secara mandiri
7. Risiko Luka Tekan (D.0144) Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Luka Tekan
Kategori : Lingkungan keperawatan selama 3x24 (I.1456)
Subkategori : Keamanan jam, diharapkan luka tekan 1. Periksa adanya luka
Faktor Risiko : tidak terjadi dan faktor tekan sebelumnya
- Norton scale 11 risiko terkontrol dengan 2. Monitor suhu kulit yang
(Risiko tinggi krieria hasil: tertekan
dekubitus) : 3. Monitor status kulit
 a. Aktivitas dilakukan Integritas Kulit dan seharian dan area yang
ditempat tidur Jaringan (L.14125) memerah
b. Mobilitas sangat 1. Suhu kulit, sensasi dan 4. Monitor kulit diatas
terbatas tekstur kulit normal dan tonjolon tulang saat
c. Inkontinen urine tidak terdapat luka pada mengubah posisi
dan alvi bagian tubuh yang 5. Monitor sumber tekanan
tertekan dan mobilitas pasien
2. Nilai Norton scale 16-20 6. Ubah posisi dengan hati-
(risiko rendah hati tiap 1-2 jam
dekubitus) 7. Keringkan daerah kulit
yang lembab akibat
keringat, cairan luka
atau inkontinensia alvi
dan urin
8. Pastikan asupan
makanan yang cukup
terutama protein,
vitamin B dan C, kalori
dan zat besi
9. Ajarkan pencegahan
luka tekan dengan
menggunakan lotion
8. Risiko Jatuh (D.0143) Setelah dilakukan intervensi Pencegahan Jatuh
Kategori : Lingkungan keperawatan selama 3x24 (I.14540)
Subkategori : Keamanan dan jam, diharapkan kejadian 1. Identifikasi faktor risiko
Proteksi jatuh tidak terjadi dan faktor jatuh seperti neuropati
Faktor Risiko : risiko dapat terkontrol dan gangguan
- Risiko jatuh 40 (Risiko dengan kriteria hasil : keseimbangan
Rendah) : 2. Identifikasi faktor
a. Diagnosis medis >1 Tingkat Jatuh (L.14138): lingkungan yang
b. Bed rest 1. Pasien tidak jatuh dari meningkatkan risiko
c. Berjalan/berpindah tempat tidur jatuh seperti lantai licin
dibantu orang 2. Pasien tidak jatuh saat dan penerangan yang
- Penglihatan kabur dan berjalan/berpindah kurang
ganda 3. Monitor kemampuan
berpindah pasien
4. Pastikan roda tempat
tidur selalu dalam
kondisi terkunci
5. Pasang handrail tempat
tidur
6. Atur tempat tidur dalam
posisi dalam posisi
terendah
7. Tempatkan pasien
berisiko tinggi dekat
dengan pemantauan
perawat
8. Gunakan alat bantu
berjalan
9. Ajarkan menggunakan
alas kaki yang tidak licin
10. Ajarkan pasien untuk
konsentrasi untuk
menjaga keseimbangan
tubuh
 DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, G. M., Butcher, H. K., Dochterman, J. M., & Wagner, C. M. (2016). Nursing
Interventions Classification (NIC). In 6 (6th ed., pp. 1–596). Singapore: Elsevier.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2018-2020. In 11 (11th ed., pp. 1–459). Jakarta: EGC.
Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. L., & Swanson, E. (2016). Nursing Outcomes
Classification (NOC). In 5 (5th ed., pp. 1–713). Singapore: Elsevier.

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia : Definisi dan Indikator

Diagnostik. In 1 (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia : Definisi dan Tindakan

Keperawatan. In 1 (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.

PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia : Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. In 1 (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.