PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Hari/Tgl. : .......................................... Kasus ke…/Inisial Klien: ...........................

1. Riwayat Klien / Data Biografis

Nama : Suku :
Tempat /tgl lahir : Agama :
Jenis kelamin : Status :
Pendidikan : Orang yang :
Alamat / No Telepon paling

2. Riwayat Hidup
Pasangan Anak-anak
Hidup Hidup
Status kesehatan : Nama & alamat :
Umur :
Pekerjaan :
Meninggal Meninggal
Tahun meninggal : Tahun meninggal :
Penyebab kematian : Penyebab kematian :

3. Riwayat Pekerjaaan
Status pekerjaan saat ini :
Pekerjaan sebelumnya:
Sumber pendapatan saat ini (apakah mencukupi kebutuhan sehari-hari) :

4. Riwayat Tempat Tinggal (gambar denah rumah)

Tipe tempat tinggal : Jumlah tingkat :
Jumlah kamar :
Jumlah orang yang tinggal di rumah : Tetangga terdekat :
Derajat privasi (lemari, tempat tidur) :

Riwayat Aktivitas di Waktu Luang

Hobbi / minat :
Keanggotaan organisasi :
Liburan / perjalanan :
5. Sistem Pelayanan Kesehatan yang digunakan
Dokter / perawat :
Rumah sakit / Puskesmas :
Klinik :
Pelayanan kesehatan di rumah :
Lain – lain :

6. Deskripsi Aktivitas Selama 24 jam (Uraikan bersama Jam-nya)

7. Riwayat Kesehatan
Keluhan – keluhan utama (metode PQRST):
Pengetahuan mengenai kondisi kesehatan saat ini :
Pemahamannya terhadap proses penuaan :
Status kesehatan umum sejak 6 bulan terakhir :
Status kesehatan umum sejak 5 tahun yang lalu :
Penyakit masa kanak-kanak :
Penyakit serius kronik :
Trauma fisik/psikis:
Perawatan di RS (catat alasan masuk, tanggal, tempat, lama rawat):
Riwayat Operasi: (catat jenis, tanggal, tempat, alasan operasi):
Status Obstetris: G.... P .... A .....

Obat-Obatan
Nama obat dan dosis :
Bagaimana / kapan menggunakannya :
Dokter yang menginstruksikan :
Tanggal resep :

Masalah-Masalah Berkaitan dengan Konsumsi Obat

 Defisit (Uraikan jika ada kesulitan dalam konsumsi obat) :
Efek samping yang tidak menyenangkan :
Persepsi keefektifan :
Kesulitan memperoleh :

Riwayat Alergi
Obat – obatan :
Makanan :
Alergi lain :
Faktor lingkungan :

Nutrisi

Uraikan jenis makanan untuk pagi, siang & malam :

BB: TB: IMT:
Riwayat Peningkatan/penurunan BB:
Frekuensi makan dan dihabiskan/tidak:
Masalah-masalah yang mempengaruhi masukan makanan (mis: pendapatan tidak adekuat,
kesulitan memperoleh, masalah menelan / mengunyah, stress emosional :
Kebiasaan sebelum, saat atau setelah makan :

8. Riwayat Keluarga (Gambar silsilah keluarga, minimal 3 generasi disertai keterangan)

9. Tinjauan Sistem
Tanda-Tanda Vital :
P: .......................... x/m N: ..................x/m T: ...............oC TD1..................mmHg
TD2:…………mmHg TD rerata:.................mmHg

Beri tanda cek (√) untuk setiap tanda-gejala yang ditemukan, disertai keterangan jika
mencentang Ya.

Hemopoetik Ya
Perdarahan / memar
Pembengkakan kelenjar limfe
Anemia
Riwayat tranfusi darah

Kepala Ya Mulut dan Tenggorokan Ya

Sakit kepala Sakit tenggorokan
Trauma masa lalu Lesi / ulkus
Pusing Perubahan suara
Gatal Kulit kepala Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Leher Ya Karies / sudah tanggal
Kekakuan Gigi Palsu
Nyeri / nyeri tekan Riwayat infeksi
Benjolan / massa Tanggal pemeriksaan gigi
terakhir
Keterbatasan gerak Frekuensi menggosok gigi
Masalah & kebiasaan
membersihkan gigi palsu

Mata Ya Hidung dan Sinus Ya

Perubahan penglihatan Rinorea
Kacamata / lensa kontak Rabas
Nyeri Epistaksis
Air mata berlebihan Obstruksi
Pruritus Mendengkur
Bengkak sekitar mata Nyeri pada sinus
Floater Alergi
Diplopia Riwayat infeksi
Kabur Penampilan Kemampuan
Fotofobia Olfkatori
Riwayat infeksi
Tanggal pemeriksaan mata Payudara Ya
Dampak pada aktivitas Benjolan / massa
Nyeri/ nyeri tekan
 Telinga Ya Bengkak
Perubahan pendengaran Keluar cairan dari putting susu
Rabas Perubahan pada putting susu
Tinitus Pola pemeriksaan payudara
Vertigo Tanggal dan hasil mamogram
Sensitivitas pendengaran
Alat-alat prostesa Kardiovaskuler Ya
Riwayat infeksi Nyeri dada
Tanggal pemeriksaan paling
Kebiasaan perawatan telinga Sistem Endokrin Ya
Dampak pada aktivitas Intoleran terhadap panas
Palpitasi Intoleran terhadap dingin
Sesak nafas Goiter
Dipsnea pada aktivitas Pigmentasi kulit/tekstur
Dipsnea noktural paroksimal Perubahan rambut
Murmur Polifagia
Edema Polidipsia
Varises Poliuria
Kaki timpang
Parestesia Perkemihan Ya
Perubahan warna kaki Disuria
Menetes
Pernafasan Ya Ragu-ragu
Batuk Hematuria
Sesak napas Poliuria
Hemoptisis Oliguria
Sputum Nokturia
Mengi Inkontinensia
Asma / alergi pernapasan Nyeri saat berkemih
Tanggal & hasil Batu
Infeksi
Gastrointestinal Ya
Disfagia Genitoreproduksi Wanita Ya
Tidak dapat mencerna Lesi
Nyeri ulu hati Rabas
Mual muntah Dispareunia
Hematemesis Perdarahan pasca sanggama
Perubahan nafsu makan Nyeri pelvic
Intoleran makanan Sistokel/ rektokel /prolaps
Ulkus Penyakit kelamin
Nyeri Infeksi
Ikterik Masalah aktivitas seksual
Benjolan / massa Riwayat menopause (usia,
Perubahan kebiasaan Tanggal dan hasil pap paling
Diare
Konstipasi Muskuloskeletal Ya
Melena Nyeri Persendian
Hemoroid Kekakuan
Perdarahan rektum Pembengkakan sendi
Pola defekasi biasanya Deformitas
Spasme
Kram
Kelemahan otot
Masalah cara berjalan
Nyeri punggung
Protesa
Kebiasaan latihan/olahraga
Dampak pada Aktivitas

Sistem Saraf Ya
Sakit kepela
Kejang
Sinkope/serangan jantung
Paralisis
Paresis
Masalah koordinasi
Tic/tremor/spasme
Parestesia
Cedera kepala
Masalah memori

Psikososial Ya
Cemas
Depresi
Insomnia
Menangis
Gugup
Takut
Masalah dalam pengambilan
Kesulitan berkonsentrasi
Mekanisme koping
Stres saat ini
Persepsi tentang kematian
Dampak pada aktivitas
Tingkat kemandirian melakukan aktivitas dasar sehari-hari:
Skala Depresi:
Fungsi intelektual/memori:
Masalah-masalah kesehatan lain-lain yang ditemukan:
…………………………….20…
Yang melakukan Pengkajian

………………………….
 Index ADL Katz

Index Kemandirian Dalam Aktivitas Sehari-hari

Index kemandirian dalam aktivitas sehari-hari dibuat berdasarkan evaluasi kemandirian atau
ketergantungan fungsional klien dalam hal mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah,
kontinensia, dan makan. Definisi spesifik dari kemandirian atau ketergantungan fungsional
diuraikan di bawah index.
A : Kemandirian dalam hal makan, berpakaian/berhias, kontinensia, ke kamar kecil, berpindah,
dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal kecuali satu dari fungsi tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi dan satu fungsi tambahan. D : Kemandirian
dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, dan satu fungsi
tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal kecuali mandi, berpakaian, ke kamar kecil, berpindah dan
satu fungsi tambahan
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.
Lain-lain : Tergantung pada sedikitnya dua fungsi, tetapi tidak dapat diklasifikasikan sebagai
C, D, E, atau F.
Kemandirian berarti tanpa pengawasan, pengarahan, atau banruan pribadi aktif, kecuali seperti
secara spesifik diperlihatkan di bawah ini. Seorang klien yang menolak untuk melakukan suatu
fungsi dianggap sebagai tidak melakukan fungsi, meskipun ia dianggap mampu.

Mandi (spon, pancuran, atau bak)

Mandiri : Bantuan hanya pada satu bagian tubuh (seperti punggung atau ekstremitas yang
cacat) atau mandi sendiri sepenuhnya.
Tergantung : Bantuan lebih dari 1 bagian tubuh, dibantu masuk dan keluar bak, atau tidak dapat
mandi sendiri.

Berpakaian
Mandiri : Mengambil baju dari lemari / laci, berpakaian, melepaskan pakaian
mengancing pakaian, mengikat dan melepas ikatan sepatu.
Tergantung : Tidak berpakaian sendiri atau dibantu sebagian.

Ke kamar kecil
Mandiri : Ke kamar kecil, masuk dan keluar dari kamar kecil, merapikan
baju, membersihkan organ-organ ekskresi, dapat mengatur bedpan sendiri yang digunakan
hanya pada malam hari dan dapat/ tidak dapat menggunakan alat bantu.
Tergantung : menggunakan bedpan atau pispot atau dibantu saat masuk dan
menggunakan toilet.

Berpindah
Mandiri : Berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi secara mandiri ( menggunakan/
tidak menggunakan alat bantu)
Tergantung : Dibantu saat berpindah ke dan dari tempat tidur/ kursi, tidak melakukan satu
atau lebih perpindahan.

Kontinensia
Mandiri : BAB dan BAK seluruhnya dikontrol sendiri.
Tergantung : Inkontinensia total atau parsial pada BAB dan BAK, control total atau
parsial dengan enema, atau penggunaan urinal dan/atau bedpan secara teratur.

Makan
Mandiri : Mengambil makanan dari piring dan memasukkannya ke mulut,
(memotong- motong daging/ikan, mengolesi roti dengan mentega tidak dimasukkan dalam
evaluasi). Tergantung : Dibantu saat makan, tidak makan sama sekali, atau makam
parenteral
SKALA DEPRESI GERIATRIK YESAVAGE
1. Apakah anda puas dengan kehidupan anda ? (tidak)
2. Apakah anda mengurangi hobi dan aktivitas sehari-hari ? (ya)
3. Apakah anda merasa bahwa hidup anda kosong ? (ya)
4. Apakah anda sering merasa bosan ? (ya)
5. Apakah anda selalu bersemangat ? (tidak)
6. Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan terjadi pada anda ? (ya)
7. Apakah anda selalu merasa bahagia ? (tidak)
8. Apakah anda sering merasa putus asa ? (ya)
9. Apakah anda lebih suka tinggaldirumah pada malam hari daripada keluar dan
melakukan sesuatu yang baru ? (ya)
10. Apakah anda merasa mempunyai lebih banyak masalah dengan ingatan dibanding
dengan orang lain ? (ya)
11. Apakah anda berpikir bahwa hidup ini sangat menyenangkan ? (tidak)
12. Apakah anda merasa tak berguna ? (ya)
13. Apakah anda merasa berenergi ? (tidak)
14. Apakah anda berpikir bahwa situasi anda tidak ada harapan ? (ya)
15. Apakah anda berpikir bahwa banyak orang yang lebih baik daripada anda ? (ya)

 Skor 1 poin untuk tiap respon yang sesuai dengan jawaban YA atau TIDAK
setelah pertanyaan.
 Skor 5 atau lebih menunjukkan adanya depresi.

ISAACS – WALKEY IMPAIRMENT MEASUREMENT

1. Apa nama tempat ini ?
2. Ini hari apa ?
3. Ini bulan apa ?
4. Tahun berapa sekarang ?
5. Berapa umur klien ? ( jika klien menjawab 1 tahun lebih muda atau lebih tua, maka
dianggap benar)
6. Tahun berapa klien lahir ?
7. Bulan berapa klien lahir ?
8. Tanggal berapa klien lahir ?
9. Berapa lama klien tinggal di rumah ini ? (kesalahan 25% dianggap benar)
 Keterangan :

Kesalahan 0 – 2 : fungsi intelektual utuh

Kesalahan 3 - 4 : kerusakan intelektual ringan
Kesalahan 5 – 7 : kerusakan intelektual
sedang Kesalahan 8 – 9 : kerusakan
intelektual berat

INSOMNIA RATING SCALE

Initial :
Usia :
Jenis Kelamin :

Petunjuk : Isilah kolom dibawah ini dengan tanda checklist (√) sesuai dengan pernyataan
yang tepat

Jawaban
No Pernyataan
TP K SR SL
1 Kesulitan untuk memulai tidur
2 Tiba-tiba terbangun pada malam hari
3 Biasa terbangum lebih awal/dini hari
4 Merasa mengantuk disiang hari
5 Sakit kepala pada pagi/siang hari
6 Merasa kurang puas dengan tidur anda
7 Merasa kurang nyaman/gelisah saat tidur
8 Mendapat mimpi buruk
9 Badan terasa lemah, letih, kurang tenaga setelah tidur
10 Jadwal jam tidur sampai bangun tidak beraturan
11 Tidur selama 6 jam dalam semalam

Keterangan
TP (Tidak Pernah) =1
K (Kadang-Kadang) =2
SR (Sering) =3
SL (Selalu) =4

Nilai Total (Diisi oleh pemeriksa) =

Tidak Insomnia : 11-19

Insomnia Ringan : 20-27

Insomnia Berat : 28-36

Insomnia Sangat Berat : 37-44

**Sumber: Kelompok Studi Psikiatri Biologik Jakarta, 2003 dikutip dalam Sumedi 2010
Pemeriksaan Timed Up & Go Test
Pengkajian untuk melihat penampilan dari fungsi musculoskeletal dimulai dengan
melakukan observasi kemampuan mobilisasi dan aktivitas. Kita dapat melakukan dengan The
Time Up and Go (TUG) test.
Patient : Date: time
The Timed Up and Go (TUG) Test
Tujuan: untuk mengkaji mobilitas
peralatan : Stopwatch
petunjuk : lansia menggunakan alas kaki yang biasa
digunakan dan dapat menggunakan alat bantu jalan bila
Instruksi untuk Lansia :
Ketika saya ucapkan “ Jalan” saya ingin anda :
1. Bangun dari kursi
2. Berjalan mengikuti garis di lantai pada kecepatan normal
3. Berbalik
Pada saat berkata “Jalan” maka penghitungan
waktu dimulai. Stop menghitung waktu pada saat lansia
duduk kembali, dan catatlah.
Waktu......................Detik
Lakukan Observasi stabilitas Postural lansia, gaya berjalan,
panjang langkah, dan pergerakan saat berjalan.

BARTHEL INDEX
NO. KRITERIA DENGAN MAN KETERANGAN
BANTUAN DIRI
1. Makan 5 1 Frekuensi :
0 Jumlah: Jenis:
2. Minum 5 1 Frekuensi :
0 Jumlah: Jenis:
3. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, 5 – 10 1
sebaliknya 5
4. Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, 0 5 Frekuensi :
gosok gigi)
5. Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, 5 1
menyeka tubuh, menyiram) 0
6. Mandi 5 1 Frekuensi :
5
7. Jalan di permukaan datar 0 5
8. Naik turun tangga 5 1
0
9 Mengenakan pakaian 5 1
0
10. Kontrol bowel (BAB) 5 1 Frekuensi :
0 Konsistensi :
11. Kontrol bladder (BAK) 5 1 Frekuensi :
0 Warna :
12. Olah raga/latihan 5 1 Frekuensi :
0 Jenis :
13. Rekreasi/pemanfaatan waktu luang 5 1 Jenis :
0 Frekuensi :

Keterangan :
a. 130 : Mandiri
b. 65 – 125 : Ketergantungan sebagian
c. 60 : Ketergantungan total