Tugas Individu

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. A DENGAN

DIAGNOSIS MEDIS PNEUMOCHEPALUS
DI RUANG PERAWATAN MAMMINASA BAJI
RSUD LABUANG BAJI PROVINSI SULAWESI SELATAN

Oleh:

Junaedi

R014212004

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

(Yorpa Tandiasang, S. Kep, Ns) (Ikar Swito, S. Kep., Ns, MARS)

PRAKTIK PROFESI KEPERAWATAN MANAJEMEN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2022
 A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. A
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 10 Oktober 2000
Ruangan : Mamminasa Baji
Data Pengkajian
Tanggal : 12 November 2022 Jam : 21.40 wita S : 36,7°C, P : 20x/menit, N : 84x/menit, SaO2 : 98%
Cara dengan : TD : 110/80 mmHg, Cara Ukur : ⃝ Berdiri . ⃝ Berbaring
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda ⃝ Duduk
⃝ Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB : 160 cm BB : 50 kg IMT : 19,5 kg/m2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Penumochepalus
Diagnosis Medis : Penumochepalus + Leakage Liquor Cerebrospinalis
Keluhan utama : Nyeri Kepala
Riwayat Keluhan: Klien masuk rumah sakit pada tanggal 11 November 2022, jam 21:40 WITA dengan
keluhan sakit kepala dialami ± 2 minggu sebelum masuk Rumah sakit setelah tertimpa balok bangunan.
Sakit kepala disertai keluarnya cairan melalui hidung, apabila pasien duduk. Klien juga mengeluh ada
mimisan, pendengaran pada telinga kiri berkurang dan berdengung
Riwayat Alergi : Ada/Tidak Ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : tidak ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke:
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak
Lainnya : tidak ada
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : tidak ⃝ PPOK : tidak ⃝ Diabetes : Tidak
⃝ Kanker: tidak
⃝ Penyakit jantung : tidak ⃝ Asma : tidak ⃝ Hepatitis : tidak
⃝ Stroke: tidak
⃝ TB : tidak ⃝ Gangguan mental : tidak
⃝ Lainnya : tidak
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan: ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ Tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : IRT
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :
Klien mengatakan sebelumnya pernah di rawat di Rumah Sakit Labuang Baji pada tahun 2012 karena
KLL

Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : Rekam medik

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)
⃝Gangguan Penglihatan : tidak
⃝Gangguan pendengaran : tidak
TELINGA,
HIDUNG

⃝ Gangguan penciuman : tidak

MATA,

⃝Kemerahan : tidak ⃝Bengkak: tidak ⃝Drainase: tidak

⃝Nyeri : tidak ⃝Lesi: tidak
Catatan: normal

⃝ Asimetri: Tidak ⃝ Takipnea : tidak ⃝ Crackles : tidak

⃝Kanan atas/bawah : Tidak ⃝Kiri atas/bawah : tidak
RESPIRASI

⃝ Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : tidak ada ⃝ Sputum-warna : putih

⃝ Batuk : tidak ⃝ Dispnea: tidak
⃝ Wheezing : Tidak ada ⃝Kanan atas/bawah : tidak
⃝Kiri atas/bawah : tidak ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan : Normal

⃝ Takikardi : tidak ⃝ Iregular: tidak

VASKULA
KARDIO

⃝ Tingling : tidak ⃝ Edema : tidak

⃝ Bradikardi: tidak ⃝ Murmur: tidak
R

⃝ Mati rasa : tidak ⃝ Nadi tidak teraba: tidak

Catatan : normal
⃝ Distensi : tidak ⃝ Hipoperistaltik : tidak
INTESTINAL

⃝ Anoreksia: tidak ⃝ Diare: tidak ⃝ Inkontinensia: tidak

GASTRO

⃝ Rigiditas : tidak ⃝ Hiperperistaltik :tidak ⃝ Disfagia : tidak

⃝ Konstipasi : tidak ⃝ Ostomi: tidak
⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit : tidak ada
Catatan : tidak ada
⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir : tidak ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4
NUTRI

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari : tidak ⃝ TPN/PPN/tube feeding : tidak
SI

⃝Diare-frekuensi : tidak ada /hari ⃝ Malnutrisi : tidak

Catatan : tidak ada
⃝ Disuria: tidak ⃝ Hesitansi : tidak ⃝ Nokturia : tidak ⃝ Folley : tidak
GENITOURINARI/

⃝ Menopause: tidak ⃝ Lendir: tidak

GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : tidak ada

⃝ Konfusi : tidak ⃝ Sedasi : tidak ⃝ Pupil non reaktif : tidak

NEUROLOGI

⃝ vertigo : tidak ⃝ Tremor : tidak ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma : tidak ⃝ letargi : tidak ⃝ afasia : tidak
⃝ Sakitkepala : tidak ⃝ mati rasa: tidak ⃝ Paralise : tidak
⃝ Semi-koma : tidak ⃝ Suara serak : tidak ⃝ Seizure : tidak
⃝ Tingling : tidak ⃝ Kelemahan : Ya
Catatan :
⃝ Bengkak : ⃝ Diaforesis : tidak ⃝ Lembab : tidak
GUM
INTE

EN

⃝ prosthesis : tidak ⃝ Warna kulit : sawo matang ⃝ teraba panas : tidak

⃝ atrofi/deformitas : tidak ⃝ turgor buruk : tidak ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase : tidak
 Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

Catatan : tidak ada luka

Kondisi fisik 1. Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

buruk
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi mental 1. Stupor 2. Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4

Aktivitas 1. Di tempat 2. Kursi 3. Jalan 4. Jalan 3
tidur roda dengan Sendiri
bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2. Sangat 3. Agak 4. Bebas 3
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak

Inkontinensia 1. Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontinen 4

urin inkontine kadang
dan alvi n urin inkontine
n urin
Ket : Skor 18 (resiko
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, rendah)
16-20 : resiko rendah

Mengendalikan rangsang 0. Perlu 1. Kadang 2 Mandiri 2

BAB pencahar perlu
pencahar
Mengendalikan rangsang 0. Pakai kateter/ 1. Kadang tak 2. Mandiri 2
BAK tak terkendali terkendali
BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

Membersihkan diri 0. Butuh 1. Mandiri 0

bantuan
Melepas dan memakai 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 2
celana, membersihkan, orang lain pada
menyiram jamban pada setiap beberapa
kegiatan kegiatan
Makan 0. Tidak mampu 1. Perlu 2. Mandiri 2
dibantu
memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1. Dibantu 2. Dibantu 1 3.Mand 2
berbaring ke duduk lebih dari 2 atau 2 iri
orang orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1. dengan 2. dibantu 1 3. Ma 2
kursi roda orang ndir
i
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 1
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 1. tergantung 2. mandiri 2
 Total Skor = 15 (ketergantungan ringan)
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis skunder Tidak = 0 Ya = 15 15
>1
Alat bantu jalan Dibantu Penopang = 15 Furniture = 0
FALL RISK

orang = 0 30
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu 0
= 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak sesuai = 0
sesuai = 0 15
Total Skor = 40 (risiko rendah)
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : 4 NRM ⃝ Skala angka ⃝ Face scale
Lokasi : Kepala
Onset : Hilang timbul
Paliatif : luka post op
NYERI

Kualitas : Nyeri seperti

Medikasi : pemberian metamizole
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Ceftriaxone 1 gr/12 jam/ Ceftriaxone berperan Ceftriaxone bekerja membunuh
iv dalam melawan berbagai bakteri dengan menginhibisi sintesis
mikroorganisme, dinding sel bakteri. Ceftriaxone
terutama bakteri gram memiliki cincin beta laktam yang
negatif. menyerupai struktur asam amino D-
alanyl-D-alanine yang digunakan
untuk membuat peptidoglikan.
Tautan silang peptidoglikan
dikatalisasi oleh enzim
transpeptidase yang
merupakan Penicillin-Binding
MEDIKASI

Proteins (PBP)
Ranitidine 150mg Ranitidine adalah obat Cara kerja obat Ranitidine adalah
/12jam /iv yang digunakan untuk dengan menghambat produksi asam
mengobati gejala atau lambung yang berlebih, sehingga
penyakit yang berkaitan gejala tersebut dapat mereda
dengan produksi asam
lambung berlebih.
Metamizole 1 g/ 8 jam/ iv Metamizole adalah obat Metamizole bekerja sebagai
analgesik nonnarkotik antipiretik dengan memblok kedua
yang umumnya jalur demam yang diinduksi
digunakan untuk lipopolisakarida, yakni jalur yang
manajemen nyeri berat, dependen dan independen terhadap
seperti nyeri setelah prostaglandin. Mekanisme
operasi dan nyeri kolik antipiretik tersebut berbeda dengan
renal obat-obat antiinflamasi nonsteroid
lainnya
 Ondansentron 4 mg/ 8 Ondansetron bekerja Ondansetron adalah obat untuk
jam/iv dengan cara memblokir saluran pencernaan yang digunakan
efek serotonin (5HT3). sebagai terapi lini pertama untuk
Dengan begitu, efek mengatasi dan/atau mencegah mual
mual dan muntah pada dan muntah
kondisi-kondisi di atas
dapat teratasi atau
bahkan dicegah.
Metronidazole 500 mg/24 Metronidazole adalah Metronidazole akan menghambat
jam/oral antibiotik untuk pembentukan protein khusus yang
menangani penyakit penting untuk pertumbuhan dan
infeksi bakteri, seperti perkembangan mikroba, termasuk
bakterial vaginosis, bakteri atau parasit. Dengan begitu,
penyakit menular infeksi bisa teratasi
seksual, atau infeksi
organ dan jaringan perut,
termasuk peritonitis.
Selain itu, obat ini juga
bisa digunakan untuk
menangani infeksi parasit
tertentu, seperti
trikomoniasis atau
amebiasis
PENUNJANG
PEMERIKSA
AN

Lab 12/11/2022
LABORATORIUM

Hematologi Rutin Kimia Darah Imunoserologi Elektrolit

PEMERIKSAAN

WBC : 9.7 GDS : 73 HBs Ag (ICT) : Non reaktif natrium :140

RBC : 5.74 Ureum : 27 Anti HCV (ICT) : Non reaktif kalium : 4.4
HGB : 9.4 Creatinin : 1.18 Klorida : 105
HCT : 48 SGOT : 23
PLT : 238 SGPT : 31
NEUT : 28.5

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM
B. ANALISA DATA DAN RUMUSAN MASALAH KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah Keperawatan

.
1 DS: Nyeri akut
 P : - Klien mengeluh nyeri dibagian kepala
- Klien mentakan nyeri bertambah jika klien
banyak bergerak dan berkurang setelah
diberikan obat pereda nyeri.
- Klien juga mengatakan nyeri mengganggu
aktivitas
Q : - Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-
Tusuk
R : - Klien mengatakan nyeri dialami karena
telah penjalani proses pembedahan pada
kepalanya 1 hari yang lalu
S : Klien mengatakan skala nyeri 4 NRS
T : Klien mengatakan nyeri hilang timbul
DO:
 Wajah klien nampak meringis
 Skala nyeri : 4 NRS
 Klien nampak bedres
 TTV :
TD : 110/80 mmhg
N : 84 x/ menit
R : 20 x/ menit
S : 36, 70C
SPO2 : 98%
2 DS: Hambatan mobilitas fisik
 Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan
kepalanya
 Klien mengatakan nyeri memberat jika klien
banyak bergerak
DO:
 Kekuatan otot :
5 4
5 4
 Klien nampak bendres
 Wajah klien nampak meringis jika bergerak
 Terdapat drain pada kepala bekas operasi (50 cc)
3 Faktor risiko Risiko infeksi
 Klien mengatakan telah mengalami pembedahan
sejak 1 hari yang lalu
 Tampak luka dibagian kepala terbungkus verban
 Klien nampak bedres
 Terdapat drain pada kepala bekas operasi (50 cc)
 WBC : 9.7 103/µl
 RBC : 5,7 103/µl
 HB : 9,4 gr/dl (anemia)
 C. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama/RM : Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 22 tahun
Ruangan : Mamminasa Baji RSUD Labuang Baji
No Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi
.
1 Nyeri Akut (D.0077) Setelah dilakukan tindakan keperawatan, Manajemen Nyeri (I.08238)
(SDKI 2016, Kategori: Psikologis, Subkategori: nyeri dapat menurun dengan kriteria hasil: Observasi
Nyeri dan kenyamanan) 1. Tingkat nyeri  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
DS :  Kemampuan menuntaskan aktivitas kualitas, intensitas nyeri
 Klien mengeluh nyeri dibagian kepala meningkat  Identifikasi skala nyeri
 Klien mentakan nyeri bertambah jika klien  Keluhan nyeri menurun  Identifikasi respon nyeri non verval
banyak bergerak dan berkurang setelah  Skala nyeri 0  Identifikasi faktor yang memperberat dan
diberikan obat pereda nyeri. 2. Kontrol nyeri memperingan nyeri
 Klien juga mengatakan nyeri mengganggu  Melaporkan nyeri terkontrol Terapeutik
aktivitas meningkat  Berikan teknik nonfarmakologis untuk
 Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk  Kemampuan mengenali onset nyeri mengurangi rasa nyeri
 Klien mengatakan nyeri dialami karena telah meningkat  Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
penjalani proses pembedahan pada kepalanya  Kemampuan mengenali penyebab Edukasi
1 hari yang lalu nyeri meningkat
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Klien mengatakan skala nyeri 4 NRS (PPNI, 2019)
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul  Jelaskan strategi meredakan nyeri
DO:  Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
 Wajah klien nampak meringis mengurangi rasa nyeri
 Skala nyeri : 4 NRS  Atur posisi senyaman mungkin
Kolaborasi
 Klien nampak bedres
 Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 TTV :
TD : 110/80 mmhg
N : 84 x/ menit
R : 20 x/ menit
S : 36, 70C
SPO2 : 98%
2 Gangguan Mobilitas Fisik (D.0054) Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi (I.05173)
(SDKI 2017, Kategori: Fisiologis, Subkategori: selama 3x24 jam, mobilisasi pasien Observasi
Aktivitas/Istirahat) meningkat dengan kriteria hasil:  Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik
DS: 1. Pergerakan ekstremitas meningkat lainnya
 Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan 2. Kekuatan otot meningkat  Identifikasi adanya toleransi fisik saat melakukan
kepalanya 3. Rentang gerak (ROM) meningkat  Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah
 Klien mengatakan nyeri memberat jika klien 4. Kelemahan fisik menurun sebelum memulai mobilisasi
banyak bergerak  Monitor kondisi umum selama melakukan
DO: (PPNI, 2018) mobilisasi
 Kekuatan otot : Terapeutik
5 4  Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu
5 4 (misalnya pagar tempat tidur)
 Klien nampak bendres  Fasilitasi melakukan pergerakan , jika perlu
 Wajah klien nampak meringis jika bergerak  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
 Terdapat drain pada kepala bekas operasi (50
Edukasi
cc)
 Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
 Anjurkan melakukan mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus
dilakukan (misalnya duduk ditempat tidur, duduk
di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke
kursi)
Latihan Rentang Gerak (I.05477)
Observasi
 Identifikasi indikasi dilakukan latihan
 Identifikasi keterbatasan pergerakan sendi
 Monitor lokasi ketidaknyamanan atau nyeri pada
saat bergerak
Terapeutik
 Cegah terjadinya cedera selama latihan rentang
gerak dilakukan
 Fasilitasi mengoptimalkan posisi tubuh untuk
pergerakan sendi yang aktif dan pasif
 Lakukan gerakan pasif dengan bantuan sesuai
dengan indikasi
 Berikan dukungan positif pada saat melakukan
 latihan gerak sendi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur latihan
 Anjurkan melakukan rentang gerak pasief dan
aktif secara sistematis
 Anjurkan duduk di temoat tidur atau di kursi, jika
perlu
 Ajarkan rentang gerak aktif sesuai dengan
program latihan
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan fisioterapis mengembangkan
program latihan, jika perlu

(PPNI, 2018)
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan infeksi
(SDKI 2017, Kategori: Lingkungan, Subkategori: diharapkan masalah infeksi tidak terjadi Observasi
Keamanan dan proteksi) dengan kiriteria objektif :  Monitor tanda dan gejala infeksi
Teraupetik
Faktor risiko Tingkat infeksi
 Batasi jumlah pengunjung
 Klien mengatakan telah mengalami 1. Kadar sel darah putih membaik
 Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pembedahan sejak 1 hari yang lalu 2. hemoglobin meningkat pasien
 Tampak luka dibagian kepala terbungkus 3. Nafsu makan membaik  Pertahankan teknik aseptik
verban 4. Edema tidak ada Edukasi
 Klien nampak bedres  Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Terdapat drain pada kepala bekas operasi (50  Ajarkan cara mencuci tangan dengan benar
cc)  Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
 WBC : 9.7 103/µl Kolaborasi
 RBC : 5,7 103/µl  Kolaborasi pemberian imunisasi, jika perlu
 HB : 9,4 gr/dl (anemia)
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama/RM : Tn. A
Jenis Kelamin : laki-laki
Umur : 22 tahun
Ruangan : Mamminasa Baji RSUD Labuang Baji

Hari/ tanggal Dx Jam IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa, 15 Shift Pagi Shift Pagi
November I 08.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Selasa, 15 November 2022, Pukul : 09.30 wita
2022 kualitas, intensitas nyeri Diagnosa I
Hasil : S:
 Klien mengeluh nyeri dibagian kepala  Klien mengeluh nyeri dibagian kepala
 Klien juga mengatakan nyeri mengganggu aktivitas  Klien juga mengatakan nyeri mengganggu aktivitas
 Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk  Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul  Klien mengatakan nyeri hilang timbul
I 08.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
Hasil : Skala Nyeri 4 NRS  Wajah klien nampak meringis
I 08.45 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verval  Skala nyeri : 4 NRS
Hasil : Ekspresi wajah klien nampak meringis  TTV :
I 08.49 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan TD : 110/80 mmhg
memperingan nyeri N : 84 x/ menit
Hasil : Klien mengatakan nyeri bertambah jika R : 20 x/ menit
melakukan aktivitas dan nyeri berkurang saat diberikan S : 36, 70C
obat pereda nyeri SPO2 : 98%
I 08.54 5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa A : masalah nyeri akut belum teratasi
nyeri P : lanjutkan intervensi
Hasil : Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam  Identifikasi skala nyeri
I 09.00 6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
Hasil : mengurangi jumlah pengunjung rasa nyeri
I 09.05 7. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri  Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Klien mengerti dan memahami penyebab nyeri Diagnosa II
II 09.10 8. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya S:
 Hasil : Klien mengeluh nyeri kepala saat beraktivitas  Klien mengatakan nyeri saat menggerakkan
II 09.13 9. Mengidentifikasi adanya toleransi fisik saat melakukan kepalanya
aktifitas  Klien mengatakan nyeri memberat jika klien
Hasil : Klien belum mampu berkaitivitas tanpa bantuan banyak bergerak
II 09.15 10. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum O:
memulai mobilisasi  Ku : sedang
Hasil :  Kekuatan otot :
5 4
 TD : 110/80 mmHg
5 4
 N : 84 x/ menit
 Klien nampak bendres
II 09.20 11. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
 Wajah klien nampak meringis jika bergerak
Hasil : Keadaan umum pasien sedang
 Terdapat drain pada kepala bekas operasi (50 cc)
II 09.24 12. Fasilitasi melakukan pergerakan A : masalah hambatan mobilitas fisik belum teratasi
Hasil : membantu pasien saat duduk dan merubah posisi P : Lanjutkan intervensi
II 09.26 13. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam  Identifikasi adanya toleransi fisik saat melakukan
meningkatkan pergerakan aktivitas
Hasil : mengingatkan keluarga untuk membantu  Fasilitasi melakukan pergerakan
aktivitas klien  Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Shift Sore Shift sore
I 14.45 1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Selasa, 15 November 2022, Pukul : 15.30 wita
Hasil : Klien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat Diagnosa I
I 14.50 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi S :
rasa nyeri  Klien mengeluh masih nyeri dibagian kepala
Hasil : Klien mampu mempraktikkan teknik relaksasi  Klien juga mengatakan nyeri sangat mempengaruhi
nafas dalam aktivitas
I 14.54 3. Mengatur posisi senyaman mungkin
O:
Hasil : Pasien dalam posisi semi fowler
 Skala nyeri 4
I 15.00 4. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 TTV :
Hasil : Injeksi metamizole 500 mg/ 8 jam/ IV
TD : 107/83 mmhg
III 15.05 5. Memonitor tanda dan gejala infeksi
N : 88 x/ menit
Hasil : tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
R : 18 x/ menit
III 15.09 6. Membatasi jumlah pengunjung
S : 37, 30C
Hasil : pembatasan jumlah pengunjung di ruangan
SPO2 : 98%
pasien
III 15.15 7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui tentang tanda- P : lanjutkan intervensi
III 15.20 tanda infeksi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
8. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar kualitas, intensitas nyeri
Hasil : Klien mampu mempraktikkan cara mencuci  Kaji skala nyeri
III 15.25 tangan dengan 6 langkah Diagnosa III
9. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan S:
Hasil :Asupan nutrisi sesuai dengan diet yaitu tinggi O:
kalori tinggi protein  Tampak luka dibagian kepala terbungkus verban
 Klien nampak bedres
I 21.30 Shift Malam  Terdapat drain pada kepala bekas operasi (50 cc)
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,  WBC : 9.7 103/µl
kualitas, intensitas nyeri  RBC : 5,7 103/µl
Hasil:  HB : 9,4 gr/dl (anemia)
 Klien mengeluh nyeri dibagian kepala A : masalah belum teratasi
I 21.40  Klien juga mengatakan nyeri mengganggu aktivitas P : lanjutkan intervensi
2. Mengidentifikasi skala nyeri  Monitor tanda dan gejala infeksi
I 21.42 Hasil : Skala nyeri 4 NRS  Mempertahankan teknik aseptik
3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
nyeri dengan pasien
I 21. 47 Hasil : Pasien mampu mengulangi teknik yang diajarkan Shift Malam
4. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri Rabu, 16 November 2022, Pukul : 06.30 wita
I 21.57 Hasil : Mematikan lampu ruangan Diagnosa I
5. Mengatur posisi senyaman mungkin S:
I 23.00 Hasil : Memberikan posisi semi fowler  Klien mengeluh masih nyeri dibagian kepala
6. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu  Klien juga mengatakan nyeri mengganggu aktivitas
III 05.50 Hasil : Pemberian injeksi metamizole 500 mg/ 8 jam/ IV  Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
7. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien  Klien mengatakan nyeri hilang timbul
III 05.55 Hasil : Menerapkan 5 momen cuci tangan O:
10. Mempertahankan teknik aseptik  Wajah klien nampak meringis
Hasil : Mencuci tangan sebelum dan setelah membuang  Skala nyeri : 4 NRS
III 06.00 drain  TTV :
11. Kolaborasi pemberian injeksi ceftriaxone 1 gr/ 12 jam/ iv TD : 124/73 mmhg
N : 74 x/ menit
 R : 20 x/ menit
S : 36, 90C
SPO2 : 99%
A : masalah perfusi nyeri akut belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
Rabu, 16 Shift Pagi Shift Pagi
November I 08.20 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Rabu, 16 November 2022, Pukul : 09.40 wita
2022 kualitas, intensitas nyeri Diagnosa I
Hasil : S:
 Klien mengeluh nyeri dibagian kepala sudah  Klien mengeluh nyeri dibagian kepala sudah
berkurang berkurang
 Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk  Klien mengatakan nyeri seperti ditusuk-tusuk
 Klien mengatakan nyeri hilang timbul  Klien mengatakan nyeri hilang timbul
I 08.40 2. Mengidentifikasi skala nyeri  Klien mengatakan nyeri memberat saat banyak
Hasil : Skala Nyeri 2 NRS melakukan aktivitas dan berkurang saat diberikan
I 08.45 3. Mengidentifikasi respon nyeri non verval obat pereda nyeri
Hasil : Ekspresi wajah klien nampak biasa O:
I 08.49 4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan  Wajah klien nampak biasa
memperingan nyeri  Skala nyeri : 2 NRS
Hasil : Klien mengatakan nyeri bertambah jika  TTV :
melakukan aktivitas dan nyeri berkurang saat diberikan TD : 115/83 mmhg
obat pereda nyeri N : 94 x/ menit
I 08.54 5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa R : 20 x/ menit
nyeri S : 36, 60C
Hasil : Mengajarkan klien teknik relaksasi nafas dalam SPO2 : 97%
I 09.00 6. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri A : masalah nyeri akut belum teratasi
Hasil : mengurangi jumlah pengunjung P : lanjutkan intervensi
I 09.05 7. Menjelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri  Identifikasi skala nyeri
Hasil : Klien mengerti dan memahami penyebab nyeri  Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
II 09.10 8. Mengidentifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya rasa nyeri
 Hasil : Klien mengeluh nyeri kepala saat beraktivitas  Kolaborasi pemberian analgetik
sudah banyak berkurang Diagnosa II
II 09.13 9. Mengidentifikasi adanya toleransi fisik saat melakukan S:
aktifitas  Klien mengatakan nyeri sudah berkurang saat
Hasil : Klien mampu beraktivitas tanpa bantuan menggerakkan kepalanya
II 09.15 10. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum  Klien mengatakan sudah mampu melakukan
memulai mobilisasi aktivitas secara mandiri
Hasil : O:
 TD : 115/83 mmHg  Ku : sedang
 N : 94 x/ menit  Kekuatan otot :
5 5
II 09.20 11. Memonitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi
5 5
Hasil : Keadaan umum pasien sedang
 Terdapat drain pada kepala bekas operasi (± 20 cc)
II 09.24 12. Fasilitasi melakukan pergerakan
A : masalah hambatan mobilitas fisik sudah teratasi
Hasil : membantu pasien saat duduk dan merubah posisi P : pertahankan intervensi
II 09.26 13. Melibatkan keluarga untuk membantu pasien dalam Diagnosa III
meningkatkan pergerakan S:
Hasil : mengingatkan keluarga untuk membantu O:
aktivitas klien
 Tampak luka dibagian kepala terbungkus verban
III 09.30 14. Memonitor tanda dan gejala infeksi
 Terdapat drain pada kepala bekas operasi (±20 cc)
Hasil : tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi
 WBC : 9.7 103/µl
III 09.32 15. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
 RBC : 5,7 103/µl
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui tentang tanda-
 HB : 9,4 gr/dl (anemia)
tanda infeksi A : masalah belum teratasi sebagian
III 09.35 16. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar P : lanjutkan intervensi
Hasil : Klien mampu mempraktikkan cara mencuci  Monitor tanda dan gejala infeksi
tangan dengan 6 langkah  Mempertahankan teknik aseptik
III 09.40 17. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan  Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Hasil :Asupan nutrisi sesuai dengan diet yaitu tinggi dengan pasien
kalori tinggi protein Shift sore
Shift Sore Rabu, 16 November 2022, Pukul : 15.30 wita
I 14.45 1. Menjelaskan strategi meredakan nyeri Diagnosa I
Hasil : Klien mengerti apa yang dijelaskan oleh perawat S:
I 14.50 2. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi  Klien mengeluh nyeri dibagian kepala sudah
rasa nyeri
 Hasil : Klien mampu mempraktikkan teknik relaksasi berkurang
I 14.54 nafas dalam O:
3. Mengatur posisi senyaman mungkin  Skala nyeri 2
I 15.00 Hasil : Pasien dalam posisi semi fowler  TTV :
4. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu TD : 120/83 mmhg
III 15.05 Hasil : Injeksi metamizole 500 mg/ 8 jam/ IV N : 82 x/ menit
5. Memonitor tanda dan gejala infeksi R : 20 x/ menit
III 15.09 Hasil : tidak tampak adanya tanda-tanda infeksi S : 37, 50C
6. Membatasi jumlah pengunjung SPO2 : 98%
Hasil : pembatasan jumlah pengunjung di ruangan A : Masalah risiko infeksi belum teratasi
III 15.15 pasien P : lanjutkan intervensi
7. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi  Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui tentang tanda- kualitas, intensitas nyeri
III 15.20 tanda infeksi  Kaji skala nyeri
8. Mengajarkan cara mencuci tangan dengan benar Diagnosa III
Hasil : Klien mampu mempraktikkan cara mencuci S:
III 15.25 tangan dengan 6 langkah O:
9. Menganjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan  Tampak luka dibagian kepala terbungkus verban
Hasil :Asupan nutrisi sesuai dengan diet yaitu tinggi  WBC : 9.7 103/µl
III 15.30 kalori tinggi protein  RBC : 5,7 103/µl
10 Mempertahankan teknik aseptik  HB : 12,4 gr/dl
Hasil : drain di kepala pasien dengan menerapkan teknik A : masalah sudah teratasi
aseptik P : Pertahankan intervensi
I 21.30 Shift Malam Shift Malam
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, Rabu, 16 November 2022, Pukul : 23.30 wita
kualitas, intensitas nyeri Diagnosa I
Hasil: S:
 Klien mengeluh nyeri dibagian kepala sudah sangat  Klien mengeluh masih nyeri dibagian kepala sudah
berkurang sangat berkurang
 Klien juga mengatakan mampu beraktivitas secara  Klien juga mengatakan nyeri sudah tidak
I 21.40 mandiri mengganggu aktivitasnya
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
I 21.42 Hasil : Skala nyeri 2 NRS  Ekspresi nyeri tidak ada
 Skala nyeri : 2 NRS
 3. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa  TTV :
I 21. 47 nyeri TD : 124/73 mmhg
Hasil : Pasien mampu mengulangi teknik yang diajarkan N : 74 x/ menit
I 21.57 4. Mengatur posisi senyaman mungkin R : 20 x/ menit
Hasil : Memberikan posisi semi fowler S : 36, 30C
I 23.00 5. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu SPO2 : 99%
Hasil : Pemberian asam mefenamat 500 mg/ oral A : masalah nyeri akut teratasi sebagian
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien P : lanjutkan intervensi
Hasil : Menerapkan 5 momen cuci tangan  Identifikasi skala nyeri
 Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2016). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik
(1 ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi, dan Kriteria Hasi
Keperawatan (1st ed.). Jakarta: DPP PPNI.