ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN.

AR DENGAN
HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS (HIV)

OLEH :
ALIFAH UMMU ZAKIYAH
R014222048

PRESEPTOR KLINIK PRESEPTOR INSTITUSI

Muh Sahrul, S.Kep., Ns. Abdul Majid, M.Kep., Ns., Sp.Kep.MB

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2023
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
MEDIKAL BEDAH PSIK FK UH

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. AR/876497

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 tahun
Ruangan : Infection Center lantai 3 kamar 2 bed 4

Data Pengkajian
Tanggal : 27/03/2023 Jam : 08.30 S : 36,7oC P : 24x/mnt N : 104x/mnt SpO2 : 97% dengan
nasal kanul 4 lpm
Cara dengan : TD : 110/82 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk

Datang melalui : TB : 164 cm BB: 64 kg IMT : 23,8 kg/m2

⃝ UGD ⃝ Poliklinik Ket : overweight (BB berlebih)
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : Efusi Pleura
Diagnosis Medis : HIV stadium 3 + ascites grade II e.c malignansi + efusi pleura kanan e.c malignansi dd/infeksi susp.
Tumor paru kanan + TORCH infection
Keluhan utama : Pasien masuk tanggal (15/03/2023) dengan keluhan sesak dialami sejak 2 bulan lalu, batuk sejak 1 tahun
lalu dan hilang timbul, tidak ada lendir, serta nyeri dada di sebelah kanan. Saat dikaji pasien mengeluh
sesak, nyeri dada saat batuk, batuk hilang timbul namun tidak ada lendir di tenggorokan, kesulitan
beraktivitas dan terasa penuh saat makan karena perut yang membesar, edema pada kedua tungkai, dan
terdapat lebam di sisi kanan dan kiri perut (area post parasintesis ascites 24/03/2023) yang meluas hingga
ke bagian punggung. Pasien juga mengeluh sulit tidur karena tidak nyaman dengan perutnya yang
membesar.
Riwayat Alergi : Tidak
⃝ Makanan laut ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Pasien pernah mengalami stroke di tahun 2019 dan tahun 2020 namun setelahnya bisa beraktivitas
normal seperti biasa. Pasien sudah 3 tahun mengonsumsi terapi obat antiretroviral (ARV).
⃝ Hipertensi ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung ⃝ Asma ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Pernah operasi usus buntu beberapa puluh tahun yang lalu (sudah tidak ingat)
Merokok : Ya. Namun sejak sakit pasien berhenti merokok (sudah 4 tahun lebih berhenti)
Konsumsi alkohol : Tidak
 Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:

⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :

⃝ Stroke: ⃝ TB :
⃝ Lainnya : Tidak ada ⃝ Gangguan mental :

Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : sebelumnya Kepala Sekolah SD
di perbatasan Rappang
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Tambahan : Saat dikaji pasien kurang kooperatif dalam memberikan informasi karena tidak nyaman dengan sesak yang
dirasakan dan terkadang menolak untuk ditanya. Pasien terlihat gelisah. Keluarga mengatakan istri pasien
meninggal di tahun 2020. Sejak saat itu pasien sering bersedih saat mengingat istrinya yang lebih dulu pergi.
Pasien tinggal sendiri setelah istrinya meninggal karena anak pertamanya sudah berkeluarga dan tinggal di Pare-
Pare dan anak keduanya menempuh perguruan tinggi di Makassar. Namun sejak sakit, pasien tinggal di rumah
anak pertamanya (laki-laki). Pasien dan keluarga mengungkapkan perasaan cemas terkait kondisi pasien dan
komplikasi dari penyakit yang diderita. Skor HARS (Hamilton Anxiety Rating Scale) = 25 (kecemasan sedang)
Pengalaman hospitalisasi : Ya
Keterangan : Sebelum dirawat di RSWS, pasien pernah dirawat di :
- RS di Pare-Pare tahun 2019 karena stroke
- RS di Pare-Pare tahun 2020 karena stroke dan ditemukan penyumbatan pembuluh darah di otak
- RS Andi Makkasau (5-21 Feb 2023) dengan keluhan sesak, riwayat dipasang WSD dan cairan yang dikeluarkan
sebanyak ± 2 L, warna kekuningan
- RS Arifin (7-11 Maret 2023) kemudian dirujuk dan masuk ke Infection Center RSWS untuk mendapatkan
pemeriksaan lebih lanjut
Sumber informasi ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya : Rekam Medis

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan :
⃝Gangguan pendengaran :
TELINGA,

⃝ Gangguan penciuman :
HIDUNG

⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:

MATA,

⃝Nyeri : ⃝Lesi:

Catatan: - Tidak terdapat gangguan pada penglihatan, pendengaran dan penciuman pasien
- Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Ronkhi
RESPIRASI

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah

⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea :

⃝ Wheezing: - ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : ... lpm via…
 Catatan :
- Irama pernafasan cepat namun teratur
- RR = 24x/mnt
- Pasien mengeluh sesak, nyeri dada saat batuk, batuk hilang timbul namun tidak ada lendir di
tenggorokan
- Bentuk dada asimetri, saat bernapas hemithorax kanan kesan tertinggal
- Taktil fremitus menurun di hemithorax kanan, medio basal
- Perkusi redup di hemithorax kanan regio apeks-basal
- Suara napas bronkovesikuler menurun pada hemithorax kanan, tidak ada ronkhi maupun wheezing
⃝ Takikardi : ⃝ Iregular:
⃝ Tingling : ⃝ Edema :
⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
VASKULAR
KARDIO

Catatan :
- Irama jantung reguler
- CRT < 2 detik
- Tidak terdapat kelainan pada sistem kardiovaskuler pasien

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare :⃝ Inkontinensia

⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
GASTRO INTESTINAL

⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit

Catatan :
- Peristaltik kesan normal, bising usus 8x/menit
- Ditemukan distensi abdomen, bentuk perut cembung
- Tidak ada nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
- Perkusi abdomen redup pada kuadran 3 dan 4, tes undulasi ascites (+)
- Pasien mengatakan kadang-kadang perut terasa penuh saat makan
- Pasien mengatakan sudah lebih dari 3 hari tidak BAB

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝ Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan :
- Diet bebas, nafsu makan baik, pasien rajin mengonsumsi buah
- Mukosa tidak pucat
- Bibir lembab
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley
⃝ Menopause ⃝ Lendir
GINEKOLOGI

⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria

URINARI/
GENITO

⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan

Catatan :
-Tidak ada disuria, maupun tanda-tanda kesulitan berkemih
-Karakteristik urin kuning jernih dan tidak ada darah maupun sedimen

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif

NEUROL

⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

OGI
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
⃝ Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
 ⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :
-Kesadaran composmentis
-GCS15 (E4M6V5)
-Kekuatan otot ekstremitas atas dan bawah : 5555

5 5
5 5
⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab
⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN

Catatan :
- Turgor kulit baik, akral hangat
- Terdapat lebam pada abdomen area post parasintesis (24/03/2023) dan meluas ke punggung
- Terdapat edema grade 1 pada kedua tibia

Kondisi fisik 1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik 4

buruk

Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar 4

NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

mental

Aktivitas 1. Ditempat 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri 1

tidur bantuan

Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas 3

Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak

Inkontine 1. Inkontine n 2.Selalu 3.Kadang- 4.Kontinen 2

nsia urin dan alvi inkontinen urin kadang
(penggunaan inkontinen
folley catheter) urin
 Ket : Skor 14
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus, 16-20 : (risiko sedang)
resiko rendah
Mengendalikan 0.Perlu pencahar 1.Kadang perlu 2 Mandiri 2
rangsang BAB pencahar

Mengendalikan 0.Pakai kateter/ tak 1.Kadang tak 2. Mandiri 0

rangsang BAK terkendali terkendali
Membersihkan diri 0.Butuh bantuan 1.Mandiri 0
Melepas dan memakai 0.Tergantung orang 1.Tergantung 2. Mandiri
celana, lain pada setiap pada beberapa
membersihkan, kegiatan kegiatan 1
menyiram jamban

Makan 0.Tidak mampu 1.Perlu dibantu 2. Mandiri

memotong
2
makanan

Berubah posisi dari 0. Tidak mampu 1.Dibantu lebih 2. Dibantu 1 3.Mandiri

BARTEL INDEX (Functional Status Assassment)

berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2 3

orang

Berpindah/berjalan 0. Tidak mampu 1.dengan kursi 2. dibantu 1 3.mandiri

roda orang 1

Memakai baju 0. tergantung 1.sebagian 2. mandiri

dibantu 2

Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri

dibantu 0

Mandi 0. tergantung 1.mandiri 0

Total Skor = 11 (Ketergantungan sedang)
- Keluarga rajin memandikan pasien menggunakan washlap
- Pasien tampak bersih
- Pasien rajin mobilisasi kanan kiri, berubah posisi baring ke duduk
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 : ketergantungan
berat, 0-4 : ketergantungan total

Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25

terakhir 0

Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15

skunder > 1 15

Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30

FALL RISK

=0 0

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 15 15

Cara berjalan/berpindah Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 30
15

Status mental Orientasi Orientasi tidak

sesuai = 0 sesuai = 15 0
 Total Skor = 45 (risiko rendah)
Keterangan :
0-24 : risiko rendah, 25-50 : resiko sedang, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 3 ⃝ Skala angka (Numeric Rating Scale) ⃝ Face scale

Lokasi : dada kanan
Onset : hilang timbul (saat batuk)
Paliatif : nyeri saat batuk
Kualitas : tertusuk
Medikasi : Ketorolac
Efek nyeri :
NYERI

⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan

⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :
Karakteristik nyeri :
P : nyeri saat batuk
Q : tertusuk
R : dada kanan
S : 3 NRS (Nyeri ringan)
T : hilang timbul (saat batuk)
Pasien tampak meringis saat batuk
Obat Dosis/Rute Tujuan Cara Kerja Obat
Tenolem E 1 tab/24 jam/oral Obat yang digunakan dalam Obat yang bekerja dengan menurunkan
kombinasi dengan agen jumlah HIV dalam darah. Membantu
antiretroviral lain diindikasikan menjaga reproduksi HIV dan
untuk pengobatan human tampaknya memperlambat
immunodeficiency virus tipe 1 penghancuran sistem kekebalan tubuh
(HIV-1)
Valacyte 900 mg/12 jam/oral Valacyte di gunakan untuk Obat yang bekerja dengan cara
profilaksis (pencegahan) infeksi memperlambat pertumbuhan virus. Obat
sitomegaloviral pada pasien ini tidak dapat menyembuhkan penyakit
yang mengalami gangguan akibat infeksi. Akan tetapi,
sistem imun valganciclovir dapat mencegah
penyebaran virus ke bagian tubuh lain
dan menurunkan risiko terjadinya
komplikasi.
Furosemide 40 mg/24 jam/oral Obat untuk mengatasi Furosemide bekerja dengan cara
penumpukan cairan di dalam menghalangi penyerapan natrium di
tubuh atau edema. Obat yang dalam sel-sel tubulus ginjal.
termasuk ke dalam kelompok
diuretik ini juga bisa digunakan
untuk mengatasi tekanan darah
tinggi atau hipertensi.
Ketorolac 1 amp/8 jam/intravena Obat yang digunakan untuk Ketorolac bekerja dengan menghambat
meredakan nyeri serta produksi prostaglandin, suatu zat yang
peradangan memicu rasa nyeri, peradangan, dan
demam.
MEDIKASI

Ranitidine 1 amp/12 jam/intravena Obat untuk mengatasi dan
mencegah rasa panas pada
perut , sakit perut, dan maag
yang disebabkan oleh tukak
lambung
Cara kerja ranitidin dalam mengatasi
masalah pencernaan adalah
dengan menurunkan jumlah asam yang
dihasilkan oleh organ lambung
 NaCl 0,9% 20 tpm Menggantikan cairan tubuh Cairan salin normal terdiri dari sodium
yang hilang saat mengalami dan klorida yang terdisosiasi dalam air.
luka, cedera, atau kondisi yang Sodium merupakan kation utama pada
menyebabkan kehilangan darah cairan ekstraseluler yang berperan
yang cepat dalam keseimbangan cairan,
pengontrolan distribusi cairan, dan
kestabilan tekanan osmotik cairan
tubuh.
1. MSCT Whole Abdomen (29/3/23)
Kesan :
- Tidak ada kelainan pada hepar
- Ascites susp malignancy
PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Renal cyst dextra : tampak lesi hipodens (12 GU) bentuk relatif bulat, berbatas tegas dengan ukuran +/- 1,4 x 1,0
x 1,0 cm pada parenkim
- Follow up lesi litik CV L3 dan multiple lesi blastik CV L4 (susp metastasik)
2. Foto thoraks PA/AP lateral (25/3/23)
Kesan :
- Efusi pleura kanan (dibandingkan foto 15/3/23 : kesan progresif)
- Pneumonia bilateral
- Dilatatio et elongatio aortae
3. USG Whole Abdomen (21/3/23)
Kesan :
- Tidak ada kelainan pada hepar, gallbladder, pankreas, lien, ginjal, vesica urinaria
- Tampak echo cairan intraperitoneum dan cavum pleura bilateral, kesan : ascites dan efusi pleura
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Interpretasi
HEMATOLOGI RUTIN (27/03/23)
P-LCR - 13,0 - 43,0 -
CRP kuantitatif
- <5 mg/L -
(protein hati)
PT 12,1 10,8 – 14,4 detik Normal
APTT 26,2 22,0 – 30,0 detik Normal
WBC 11,7 4,00 – 10,0 x 10 /uL
3
Tinggi (Leukositosis)
RBC 3,82 4,00 – 6,00 x 10 /uL
6
Rendah (Eritrositopenia)
HGB 11,9 12,0 – 16,0 gr/dL Normal
HCT
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

34 37,0 – 48,0 % Rendah (Anemia)

MCV 89 80,0 – 97,0 fL Normal
MCH 31 26,5 – 33,5 pg Normal
MCHC 35 31,5 – 35,0 gr/dL Normal
PLT 156 150 – 400 x 10 /uL
3
Normal
RDW-SD 39,5 37,0 – 54,0 fL Normal
RDW-CV 14,8 10,0 – 15,0 % Normal
PDW 10,3 10,0 – 18,0 fL Normal
MPV 10,4 6,50 – 11,0 fL Normal
PCT 0,10 0,15 – 0,50 % Normal
NEUT 84,6 52,0 – 75,0 % Tinggi (Neutrofilia)
LYMPH 10,8 20,0 – 40,0 % Rendah (Limfopenia)
MONO 3,5 2,00 – 8,00 % Normal
EO 0,9 1,00 – 3,00 % Normal
BASO 0,2 0,00-0,10 % Normal
LED I 56 (L < 10, P<20) Tinggi
D-Dimer Tinggi
1,92 <0,5
(Hiperkoagulabilitas)
Prokalsitonin < 0,05 <0,05 ng/mL Normal
Antigen Keganasan (29/03/23)
CEA 0,54 0 - 4,70 ng/ml Normal
PSA 0,71 0 – 4,00 ng/ml Normal
Kimia Darah (24/03/23)
GDS 124 <200 mg/dL Normal
Fungsi Ginjal (24/03/23)
Ureum 36 10 – 50 Normal
Kreatinin 0,94 L(< 1,3); P(<1,1) Normal
Fungsi Hati dan Empedu (24/03/23)
SGOT 26 < 38 U/L Normal
SGPT 21 < 41 Normal
Albumin 3,9 3,5 – 5,0 gr/dL Normal
AFP 1,65 0 – 7,02 IU/mL Normal
Gamma GT Tinggi (gangguan pada
105 L (11 – 50); P (7 – 32) U/L
hati)
Alkali fosfatase 201 L (<270); P (<240) U/L Normal
Bilirubin Total 1,01 Dewasa (<1,1) gr/dL Normal
Bilirubin Direk 0,46 Dewasa (<0,30) gr/dL Tinggi
Elektrolit (10/03/23)
Natrium 122 136-145 Rendah (Hiponatremia)
Kalium 3,1 3,5 – 5,1 Rendah (Hipokalemia)
Klorida 85 97 - 111 Rendah (Hipoklorida)
Analisa Gas Darah (25/03/23)
PH Tinggi (Alkalosis
7,515 7,35 – 7,45
Respiratorik)
PO2 Tinggi (Alkalosis
195,9 80,0 – 100,0 mmHg
Respiratorik)
PCO2 Rendah (Alkalosis
30,2 35,0 – 45,0 mmHg
Respiratorik)
SO2 99,9 95 – 98 % Normal
HCO3 24,6 22 – 26 mmol/L Normal
BE 1,5 -2 s/d +2 mmol/L Normal
ctO2 17,2 15,8 – 22,3 Normal
ctCO2 25,6 23 – 27 mmol/L Normal
Analisa Cairan Ascites (24/03/23)
Volume 10 <20 mL Normal
Warna Merah Kuning Tidak Normal
Kejernihan Keruh Jernih Tidak Normal
pH 7,5 >7,31 Normal
Berat Jenis 1,015 >1,02 Normal
Bekuan Tidak ada Tidak ada Normal
Jumlah Leukosit 946 < 1000 sel/uL Normal
Jenis Leukosit PMN = 23% MN = 77% - -
Rivalta Positif Negatif Eksudat (radang/infeksi)
Glukosa 108 <100 mg/dL Tinggi
Protein 4100 <30 mg/dL Tinggi
Albumin 2800 - Tidak Normal
SAAG 1,2 ≤ 1,1 g/dL Tinggi (Hipertensi portal)
LDH 165 <200 Normal
Analisa Cairan Pleura (20/03/23)
Total protein 4000 <3000 mg/dL Tinggi
LDH 114 100-190 U/L Normal
Volume 10 1-10 cc Normal
Warna Merah Jernih/Tidak Berwarna Tidak Normal
Bekuan Positif Tidak ada Tidak Normal
PH 8.0 7.60-7.64 Tinggi
BJ 1.015 1.08 Rendah
Tes Rivalta Positif Negatif Tidak Normal
Jumlah Leukosit 773 <200 sel/ul Tinggi
Jenis Leukosit PMN 14% 60-70 MN Tidak Normal
MN 86%
Imunologi (17/03/23)
Hbs Ag (Elisa) Non Reactive < 0,13 COI (Non Reactive) Normal
Anti HCV IgM Non Reactive < 1,00 COI (Non Reactive) Normal
Anti CMV IgM Non Reactive < 0,9 COI (Non Reactive) Normal
Subtipe Limfosit (CD4) 194 470 – 1298 uL Rendah (HIV/AIDS
stadium 3)
Anti Toxoplasma IgG Reactive (titer : 300) < 8 IU/mL (Non Reactive) Tidak Normal
Anti Toxoplasma IgM Non Reactive < 0,65 COI (Non Reactive) Normal
Anti Rubella IgG Reactive (>400) <14 IU/mL (Non Reactive) Tidak Normal
Anti Rubella IgM Non Reactive < 1,2 COI (Non Reactive) Normal
Anti CMV IgG Reactive (titer : 90) < 6 IU/mL (Non Reactive) Tidak Normal
 FORMAT
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM : 876497
Inisial Pasien : Tn. AR

No. Data Fokus Masalah Keperawatan

DS :
- Pasien mengeluh sesak dan perut terasa penuh
- Sesak memberat jika tanpa oksigen
DO :
- Irama pernafasan cepat namun teratur
- RR = 24x/mnt
- Bentuk dada asimetri, saat bernapas hemithorax
kanan kesan tertinggal
- Taktil fremitus menurun di hemithorax kanan,
1. medio basal Pola Napas Tidak Efektif
- Perkusi redup di hemithorax kanan regio apeks-
basal
- Suara napas bronkovesikuler menurun pada
hemithorax kanan, tidak ada ronkhi maupun
wheezing
- Hasil foto thorax PA/AP lateral : Efusi pleura
kesan progresif dan pneumonia bilateral
- Saturasi 97% dengan kanul 4 lpm
DS :
- Pasien mengeluh sesak
DO :
- Hasil AGD : Alkalosis Respiratorik
2. pH tinggi (7,515), PO2 tinggi (195,9), PCO2 Gangguan Pertukaran Gas
rendah (30,2)
- Pasien tampak gelisah
- Pola napas cepat namun teratur
- RR = 24x/mnt
DS :
- Pasien mengeluh nyeri dada kanan saat batuk
P : Nyeri saat batuk
Q : Tertusuk
3. R : Dada kanan Nyeri Akut
S : 3 NRS (Nyeri ringan)
T : Hilang timbul
DO :
- Pasien tampak meringis saat batuk
4. DS : Hipervolemia
- Pasien mengeluh sesak
- Pasien mengeluh bengkak pada tungkai
DO :
- Distensi abdomen
- Tes undulasi : Ascites (+)
 - Edema grade I pada tibia
- HCT rendah (34)
- Intake lebih banyak dari output (balance cairan ... =
positif)
- SAAG tinggi (1,2) : berhubungan dengan hipertensi
portal
Faktor Risiko:

5. - Pasien belum BAB selama lebih dari 3 hari Konstipasi

- Distensi abdomen
Faktor Risiko :
- Hiponatremia (122) Risiko Ketidakseimbangan
6.
- Hipokalemia (3,1) Elektrolit
- Hipoklorida (85)
Faktor risiko :
- Hematoma pada sisi kanan kiri abdomen (area post
parasintesis 24/03/23) meluas ke daerah punggung
- Leukositosis (11,7)
- Eritrositopenia (3,82)
- HCT rendah (34)
- Neutrofilia (84,6)
- Limfopenia (10,8)
- LED-I tinggi (56)
7. Risiko Infeksi
- D-Dimer : hiperkoagulabilitas (1,92)
- Tes rivalta ascites dan cairan pleura positif (eksudat
: radang atau infeksi)
- Jumlah leukosit cairan pleura tinggi (773)
- Subtipe limfosit (CD4) rendah (194) : HIV/AIDS
Stadium 3
- Anti Toxoplasma IgG reactive (titer : 300)
- Anti Rubella IgG reactive (>400)
- Anti CMV IgG reactive (titer : 90)
Faktor Risiko :
- Skor Fall Risk Assesment = 45 (risiko sedang)
- Diagnosa medis sekunder :
1. Ascites grade 2 ec. Malignancy
8. 2. Efusi pleura kanan ec. Malignancy dd/infeksi Risiko Jatuh
3. Susp tumor paru kanan
4. TORCH Infection
- Cara berpindah lemah
- Menggunakan infus
 FORMAT
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No. RM : 876497
Inisial Pasien : Tn. AR

No. Diagnosa Keperawatan Tujuan/Sasaran Intervensi

 CATATAN IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. RM : 876497
Inisial Pasien : Tn. AR

Hari 1 (27 Maret 2023)

Catatan Implementasi Evaluasi

 DAFTAR PUSTAKA

PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Indikator Diagnostik (Edisi
I). DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Tindakan Keperawatan
(Edisi I). DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Defenisi dan Kriteria Hasil Keperawatan
(Edisi I). DPP PPNI.