ASUHAN KEPERAWATAN

KASUS INTERNA
“CHRONIC MYELOGENOUS LEUKEMIA (CML) PADA TN.R (18 TAHUN)”
RUANG PERAWATAN INTERNA RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

OLEH:

ANISA SUSIANTI
R014211030
KELOMPOK XII

SAMPUL

PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH II

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2021
 DAFTAR ISI

SAMPUL....................................................................................................................................i
DAFTAR ISI..............................................................................................................................ii
SOAL KASUS...........................................................................................................................1
PENGKAJIAN...........................................................................................................................2
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN..............................................................................7
ASUHAN KEPERAWATAN..................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................................1

ii
 SOAL KASUS

Tn. R, 18 tahun masuk RS melalui UGD pada tanggal 19 Maret 2019. Saat ini dirawat di
perawatan interna dan dikaji pada tanggal 20 Maret 2019.
Diagnosis masuk; CML
Diagnosis medis; CML fase kronik, anemia, trombositosis, koagulasi
Keluhan saat dikaji; demam.
Riwayat keluhan; pasien mengeluh demam sejak satu hari yang lalu disertai dengan
perdarahan pada gusi yang sudah dialami sejak 3 hari yang lalu.
Psikososial/ekonomi; status pelajar belum menikah, tinggal bersama orangtua.
Riwayat hospitasilisasi; pasien pernah dirawat dengan keluhan yang sama di RS
Bhayangkara Makassar selama 1 minggu.
Pemeriksaan fisik;
TD : 110/80 mmHg (berbaring) S : 38,7ºC P : 20x/menit N :114x/menit SaO2 : 98% TB :
160 cmBB : 53 kg IMT : 16,4 kg/m2

Penggunaan alat bantu; kacamata

Mata; anemis, ikterik.
Neurologi; kelemahan, kekuatan otot esktremitas atas 3|3, ekst bawah 3|3.
Nutrisi; penurunan BB>10 % dalam 1 bulan, tidak nafsu makan.
Norton scale; sakit sedang, sadar penuh, aktivitas di kursi roda, mobiltas terbatas,
inkontinensia.
Bartel index; mampu mengendalikan rangsang BAB dan BAK, membersihkan diri dibantu,
berganti pakaian dibantu, makan mandiri, berubah posisi dibantu 1 orang, berjalan/berpindah
dibantu, tidak mampu naik turun tangga, mandi dibantu.
Risiko jatuh; tidak ada riwayat jatuh 3 bulan terakhir, diagnosis medis sekunder>1, jalan
dengan bantuan orang, menggunakan infus, lemah, orientasi sesuai.
Pemeriksaan Laboratorium;
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
Range
WBC 231.900 103/mm3 4.0 10.0
RBC 3.80 106/mm3 3.80 5.80
HGB g/dL 11.5 16.0
26.3
HCT % 37.0 47.0
23.7
MCV 1165 fL 80 100
MCH pg 27.0 32.0
MCHC gr/dl 33.0 66.0
PLT 103/mm3 150 400

Pemeriksaan Penunjang
Terapi Medikasi; N-Ace 200mg/24 jam/oral, Adona 1 amp/drips/24 jam, paracetamol
500mg/12 jam/oral, Glivec 200mg/12 jam/oral, Ceftazidime 1 gr/12jam/iv, As. Traneksamat
1 tab/12jam/oral.

1
 PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn. R
Jenis Kelamin : L
Umur : 18 tahun
Ruangan : Ruang Perawatan Interna

Data Pengkajian
Tanggal : 20 Maret 2019 Jam : S : 38,7 °C P : 20 x/menit N : 114 x/menit SaO2 : 98%
Cara dengan : TD : 110/80 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursi roda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝ Berbaring
⃝ Brankard ⃝ Lainnya : ⃝ Duduk
Datang melalui : TB : 160 cm BB : 53 kg IMT : 16,4 kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik
⃝ OK ⃝ Lainnya :
Diagnosa Masuk : CML
Diagnosis Medis : CML fase kronik, anemia, trombositosis, koagulasi
Keluhan saat dikaji : demam
Keluhan utama : pasien mengeluh demam sejak satu hari yang lalu disertai dengan perdarahan pada gusi yang
sudah dialami sejak 3 hari yang lalu
Riwayat Alergi : Ada/ Tidak
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝ Debu
Penggunaan alat bantu : Ya/ Tidak
⃝ Kacamata/lensa kontak ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk/walker/kursiroda
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Ya/tidak
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : tipe 2
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Ya/tidak
Merokok : Ya/ tidak
Konsumsi alkohol : Ya/tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes :
⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝ Asma : ⃝ Hepatitis :
⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental :
⃝ Lainnya :
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝ tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempat tinggal : ⃝ Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan
⃝ Lainnya : pelajar
Status emosi : ⃝ Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Ya/ tidak
Keterangan :
Pernah dirawat denan keluhan yang sama di RS RS Bhayangkara Makassar selama 1 minggu

2
Sumber informasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

Pemeriksaan Fisik (Ceklist pada bagian yang tidak normal)

⃝Gangguan Penglihatan : anemis, sklera ikterik
MATA, TELINGA, HIDUNG

⃝Gangguan endengaran :
⃝ Gangguan penciuman :
⃝Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri : ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : 50x / menit ⃝ Crackles :

⃝Kanan atas/bawah ⃝Kiri atas/bawah
⃝ Bentuk dada : ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝ Batuk : ⃝ Dispnea
RESPIRASI

⃝ Wheezing: ⃝Kanan atas/bawah

⃝Kiri atas/bawah ⃝ Modulasi O2 : …lpm via…
Catatan :

⃝ Takikardi : 114x/menit ⃝ Iregular:

⃝ Tingling : ⃝ Edema :
VASKULARKARDIO

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur:
⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝ Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia
INTESTINALGASTRO

⃝ Rigiditas ⃝ Hiperperistaltik: ⃝ Disfagia

⃝ Konstipasi ⃝ Ostomi
⃝ Diet khusus ⃝ Intoleransi diit
Catatan :

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝ perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
NUTRISI

Catatan :
Pasien tidak nafsu makan
GINEKOLOGIGENITOURINARI/

⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝ Folley

⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria
⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan :

3
 ⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif
⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang
⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia
NEUROLOGI

⃝ Sakitkepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure
⃝ Tingling ⃝ Kelemahan
Catatan :
Kekuatan otot ekstremitas atas 3|3, ekstremitas bawah 3|3

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝ Warna kulit : ⃝ teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan

lukanya)
INTEGUMEN

Catatan :

1. Sangat 2.Buruk 3.Sedang 4.Baik

buruk
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1. Stupor 2.Konfusi 3.Apatis 4.Sadar

mental
Aktivitas 1. Ditempa 2.Kursi roda 3.Jalan dengan 4.Jalan Sendiri
ttidur bantuan
Mobilitas 1. Tidak 2.Sangat 3.Agak 4.Bebas
Mampu terbatas terbatas bergerak
bergerak
Inkontine 1. Inkontine 2.Selalu 3.Kadang- 4.Inkontinen
nsia nurin inkontinen kadang
dan alvi urin inkontinen
urin
Ket : Skor = 16
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang
decubitus, 16-20 : resiko rendah
BARTEL INDEX (Functional Status

Mengendali 1.Perlu pencahar 2.Kadang perlu 2 Mandiri

kanrangsang BAB pencahar
Mengendalikan 1.Pakai kateter/ 2.Kadang tak 3. Mandiri
rangsang BAK tak terkendali terkendali
Membersihkan diri 1.Butuh bantuan 2.Mandiri
Melepas dan 1.Tergantung 2.Tergantung 3. Mandiri
memakai celana, orang lain pada pada
membersihkan, setiap kegiatan beberapa
menyiram jamban kegiatan
Makan 1.Tidak mampu 2.Perlu dibantu 3. Mandiri
memotong
makanan
Berubah posisi dari 1. Tidak mampu 2.Dibantu lebih 3. Dibantu 1 4.Mandiri
berbaring ke duduk dari 2 orang atau 2

4
Assassment)
orang
Berpindah/berjalan 1. Tidak mampu 2.dengan kursi 3. dibantu 1 4.mandiri
roda orang
Memakai baju 1. tergantung 2.sebagian 3. mandiri
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1.sebagian 2. mandiri
dibantu
Mandi 1. tergantung 2.mandiri
Total Skor = 10 (ketergantungan sedang)
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang,
5-8 : ketergantungan berat, 0-4 : ketergantungan total
Riwayat jatuh 3 bulan Tidak = 0 Ya = 25 0
terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
skunder > 1
Alat bantu jalan Dibantu orang Penopang = 15 Furniture = 30 0
=0
FALL RISK

Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 15
berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi Orientasi tidak 0
sesuai = 0 sesuai = 15
Total Skor = 55
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi
Skala nyeri : ⃝ Skala angka (5 NRS) ⃝ Face scale
Lokasi :
Onset :
Paliatif :
Kualitas :
NYERI

Medikasi :
Efek nyeri :
⃝ Hubungan relasi ⃝ tidur ⃝ Nafsu makan
⃝ aktivitas ⃝ Emosi
⃝ Lainnya :
MEDIKASI

Obat Dosis/Rute Tujuan Cara KerjaObat

N-Ace 200mg/24 Mengatasi infeksi saluran
jam/oral nafas dengan sekresi
mukus berlebih termasuk
bronkitis, emfisema dan
bronkiektasis, profilaksis
dan terapi komplikasi
bronkopulmonal dengan
mukostasis, bronkial
Adona 1 amp/24 Adona Forte merupakan
jam/drips obat yang digunakan untuk
menghentikan proses
pendarahan di kulit,
membran mukosa, sekitar
mata, metroragia
(pendarahan pada rahim di
luar haid) dan paska
operasi karena
menurunnya resistensi
kapiler.
Paracetamol 500mg/12 obat untuk penurun
jam/oral demam dan pereda nyeri,
N-Acetylcysteine bekerja dengan cara
memecah ikatan disulfida pada
mucoprotein, sehingga terjadi
penurunan kekentalan dari mucus.
Adona Forte mengandung zat aktif
Carbazochrome Natrium Sulfonate
yaitu agen antihemoragik atau
hemostatik (memperpendek waktu
pendarahan) dengan mekanisme
kerjanya adalah memberikan perintah
kepada trombosit untuk membentuk
penutup luka sehingga aliran
pendarahan berhenti. Carbazochrome
juga dapat digunakan untuk penderita
wasir atau trombositopenia purpura
yaitu penyakit yang menyebabkan
bercak keunguan dan kemerahan pada
kulit.
Paracetamol bekerja dengan cara
mengurangi produksi zat penyebab

5
 seperti nyeri haid dan sakit
gigi.
Glivec 200mg/12 Glivec adalah obat
jam/oral berbentuk tablet,
mengandung Imatinib
mesilate yang diindikasikan
untuk pengobatan pada
kanker.
Ceftazidime 1 gr/12 jam/IV Ceftazidime adalah obat
antibiotik untuk mengobati
infeksi bakteri. Beberapa
penyakit infeksi yang bisa
ditangani dengan obat ini
adalah pneumonia,
meningitis, infeksi tulang
dan sendi, peritonitis, serta
infeksi saluran kemih.
Traneksamat 1 tab/12 jam/oral Obat untuk menghentikan
pendarahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
peradangan, yaitu prostaglandin.
Dengan penurunan kadar prostaglandin
di dalam tubuh, tanda peradangan
seperti demam dan nyeri akan
berkurang.
Imatinib merupakan inhibitor tirosin
kinase yang menghambat tirosin kinase
BCR-ABL yang diciptakan oleh kelainan
kromosom Philadelphia pada leukemia
myeloid kronis (CML). Imatinib
memblokir proliferasi dan menginduksi
apoptosis dalam garis sel positif BCR-
ABL, serta sel-sel leukemia dari CML
positif kromosom Philadelphia. Imatinib
juga menghambat reseptor kinase
untuk faktor pertumbuhan turunan
trombosit (PDGF) dan faktor sel induk
(SCF), c-kit, PDGF- dan peristiwa seluler
yang dimediasi SCF.
Ceftazidime termasuk ke dalam
antibiotik sefalosporin generasi ketiga
yang bekerja dengan cara mengganggu
pembentukan dinding sel bakteri,
sehingga bakteri mati. Perlu diketahui
bahwa obat ini tidak bisa mengobati
infeksi yang disebabkan oleh virus atau
jamur. Ceftazidime bekerja dengan cara
mengikat satu atau lebih protein
pengikat penisilin yang dengan
sendirinya menghambat transpeptidasi
akhir sintesis peptidoglikan di dinding
sel bakteri. Hal ini kemudian
memperlambat biosintesis dan
menahan rakitan dinding sel yang
mengakibatkan kematian sel bakteri.
Asam traneksamat bekerja dengan cara
menghambat hancurnya bekuan darah
yang sudah terbentuk. Dengan
demikian, perdarahan bisa berhenti.
Selain digunakan untuk menghentikan
perdarahan pada kondisi yang telah
disebutkan di atas, asam traneksamat
juga bisa digunakan pada hemofilia
atau hereditary angiodema
6
 Pemeriksaan Hasil Satuan Rentang Normal Interpretasi
3 3
WBC 231.900 10 /mm 4400-11300 Dibawah normal
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

6 3
RBC 3.80 10 /mm 4,5-6,5 Dibawah normal
HGB g/dL 13,0-18,0
HCT 26.3 % 40-52 % Dibawah normal
MCV 23.7 fL 80-100 Dibawah normal
MCH pg 26-34
MCHC gr/dl 32-36
PLT 1165 103/mm3 150-450 dibawah normal

*Jika perlu terutama pada kasus herediter

GENOGRAM

7
 ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

No. RM :-
Inisial Pasien : Tn. R
No Data Fokus Analisa Masalah
.
1. DS: Hipertermi
 Pasien mengeluh
demam yang sudah
dialami sejak 3 hari yang
lalu.
DO:
 S : 38,7ºC   
 N :114x/menit
 Ada peningkatan
WBC
WBC: 231.900

8
2. DS: Keletihan
 Pasien mengatakan
lemah letih, tidak
bisa beraktivitas
normal
DO:
 Barthel index:
ketergantungan sedang
 RBC dibawah normal
(3,8 jt)
 Anemia 
 Mata anemis
 Pasien memiliki
mobilitas yang terbatas 
 ADL terbatas, butuh
bantuan

3. DS: Nutrisi kurang dari

 Pasien merasa tidak kebutuhan tubuh
nafsu makan
 Pasien mengeluh lemas
DO:
 TB : 160 cm, BB :  53
kg, IMT 16,4 kg/m 2

(IMT kurang dari

normal)
 HCT menurun 26%
 Tidak ada nafsu makan

9
4. Faktor Risiko: Risiko perdarahan
 Pasien mengeluh
perdarahan pada gusi
yang sudah dialami
sejak 3 hari yang lalu.
 Proses penyakit
(CML fase kronik)
 Trombositopenia
 Penurunan faktor
koagulasi

5. DS: Risiko jatuh

 Pasien merasa lemas
lemah
DO:
 Mata anemis
 Skor fallrisk 55 (risiko
jatuh tinggi)
 ADL dibantu
 Pasien menggunakan
kursi roda untuk
bantuan mobilisasi

10

No Diagnosa
1. Hipertermia b/d peningkatan
laju metabolisme
Kategori: Lingkungan
Subkategori: keamanan dan
proteksi
SDKI hal. 284
2. Keletihan berhubungan dengan
kelesuan fisiologis
ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan/Luaran
Setelah diberikan intervensi
selama 1x24 jam, pasien tidak
memiliki keparahan gangguan
pertukaran gas dengan kriteria
hasil:
Termoregulasi
- suhu tubuh cukup memburuk
(2) ke mambaik (5)
- Nadi dalam rentang normal  
(60x/menit-100x/menit)
Setelah diberikan intervensi
selama 3x24 jam, keletihan pada
Intervensi
Manajemen hipertermia:
Observasi:
 Identifikasi penyebab
hipertermia
 Monitor suhu tubuh dan
nadi
Teraupetik:
 Sediakan lingkungan
yang nyaman
Longgarkan pakaian atau
pakaian yang ringan  - memenuhi kebutuhan cairan
 Berikan cairan oral
 Lakukan kompres hangat
Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
Kolaborasi:
 Kolaborasiakan
pemberian cairan dan
elektrolit intravena, jika perlu
 Kolaborasikan pemberian
medikasi untuk meredakan
demam seperti paracetamol
500mg/12 jam/oral
Manajemen energi
Rasional
- mengurangi keterpaparan
dengan agen penginfeksi
- mengetahui suhu aktual
- meningkatkan kenyamanan
pasien
- mengurangi perasaan sesak dan
gerah
- menurunkan suhu tubuh secara
efektif
- tirah baring berkorelasi dengan
kenyamanan pasien
- menghindari dehidrasi akibat
kehilangan cairan yang banyak
- mengatasi hipertermi dengan
membatasi pengeluaran
mediator2 kimia penyebab
demam
11
No Diagnosa
Domain 4: aktivitas/istirahat
Kelas 3: keseimbangan energi
NANDA 2017, hal.239
3. Ketidakseimbangan nutrisi:
kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan faktor
biologis
Domain 2: Nutrisi
Kelas 1: makan
NANDA 2017, hal.177
Tujuan/Luaran
pasien dapat berkurang dengan
kriteria hasil:
Tingkat kelelahan
- kelelahan dari cukup berat (2)
ditingkatkan ke ringan (4)
- kegiatan sehari-hari (ADL) dari
sangat terganggu (1) ditingkatkan
ke tidak terganggu (5)
- Hematokrit dari sangat
terganggu (1) ditingkatkan ke
tidak terganggu (5)
- metabolisme dari sangat
terganggu (1) ditingkatkan ke
tidak terganggu (5)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan  selama 3 x 24 tidak
terjadi ketidakseimbangan
nutrisi:kurang dari kebutuhan
tubuh, dengan kriteria:
Status nutrisi
  Peningkatan asupan
makanan
 Tidak terjadi penurunan
berat badan  makanan yang mengandung
Intervensi Rasional
- monitor lokasi dan sumber - untuk mengidentifikasi
ketidaknyamanan/nyeri yang penyebab keletihan
dialami pasien selama aktivitas berkepanjangan yg dialami
pasien
- pilih intervensi untuk - intervensi farmakologi dapat
mengurangi keletihan baik secara memperbaiki keletihan pasien
farmakologi maupun non dari dalam (misal pemberian zat
farmakologi besi, atau suntuk insulin untuk
hipoglikemi)
- lakukan ROM aktif dan pasif - ROM aktif pasif meruapakn
untuk menghilangkan ketegangan latihan peregangan otot paling
otot hemat energi
- anjurkan aktivitas fisik - memberi kesempatan pasien
misalnya ambulasi, ADL sesuai untuk tetap melakukan aktivitas
dengan kemampuan (energi) sebagai latihan pergerakan
pasien
- instruksikan orang terdekat - melibatkan keluarga untuk
mengenai teknik perawatan diri membantu melakukan perawatan
yang memungkinkan penggunaan diri pasien yang mengalami
energi sehemat mungkin keletihan
Manajemen nutrisi
Observasi:
 Monitor jumlah kalori
dan jenis nutrisi yang
dibutuhkan 
 Monitor berat badan
Teraupetik
 Melakukan oral care
 Atur diet yang dibutuhkan
seperti menyediakan
12
No Diagnosa Tujuan/Luaran Intervensi Rasional
 HCT dalam rentang karohidrat, zat besi, protein
normal 37%-47% tinggi, memberikan vitamin,
(NOC, 2013) mineral sesuai kebutuhan
 Ciptakan lingkungan yang
nyaman (bersih, berventilasi,
bebas dari bau yang
menyengat) saat
mengkonsumsi makanan 
Edukasi   
 Anjurkan pasien dan
keluarga terkait dengan
kebutuhan makanan misalnya
menganjurkan makan
makanan yang mengandung
karbohidrat, zat besi, protein
tinggi, vitamin, mineral
sesuai kebutuhan
 Anjurkan keluarga
membawa makanan kesukaan
pasien 
 Menyarankan
menggunakan bumbu atau
rempah sebagai alternative
garam
Kolaborasi
 Kolaborasikan dengan
ahli gizi untuk meningkatkan
diet
(NIC, 2013)

4. Risiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan Pencegehan Perdarahan:

13
No Diagnosa Tujuan/Luaran Intervensi
keperawatan  selama 3 x 24 tidak Observasi:
Kategori: Fisiologis terjadi Risiko perdarahan, dengan  Monitor tanda dan gejala
Subkategori: sirkulasi kriteria: perdarahan
SDKI halaman 42  Monitor koagulasi
Tingkat perdarahan
 Tidak ada perdarahan Teraupetik:
pada gusi  Pertahankan bed rest
 Tidak terjadi selama perdarahan
trombositosis
 Tidak terjadi gangguan   Batasi tindakan invasive,
koagulasi jika perlu
(SLKI, 2017) Edukasi:
 Jelaskan tanda dan gejala
perdarahan
 Anjurkan menghindari
aspirin atau antikoagulan
 Anjurkan meningkatkan
vitamin K
 Anjurkan segera melapor
jika terjadi perdarahn
Kolaorasi:
 Kolaborasikan obat
pengontrol perdarahan
seperti Adona 1 amp/drips/24
jam dan Traneksamat 1
tab/12jam/oral.
(SIKI, 2017)
5. Risiko jatuh Setelah diberikan intervensi Pencegahan jatuh
selama 3x24 jam, pasien - Monitor gaya berjalan (terutama
Domain 11: memiliki risiko rendah untuk kecepatan), keseimbangan dan
Rasional
- mencegah presipitasi
perdarahan
- mengetahui kadar koagulasi
tubuh
- mengurangi tekanan yang
membuat darah semakin aktif
keluar
- mengurangi adanya bukaan
kulit pemicu perdarahan
- membuat pasien memiliki
awareness perdarahan
- aspirin mampu memperparah
risiko perdarahan
- vitamin K sebagai salah satu
faktor pembekuan darah
- untuk mendapatkan
penanganan segera
- obat pengontrol pendarahan
sebagai asupan faktor
pembekuan darah yang tidak bisa
diproduksi oleh tubuh dengan
maksimal
- untuk mengetahui kemampuan
dan faktor keletihan yang
14
No Diagnosa Tujuan/Luaran
Keamanan/Perlindungan jatuh dengan kriteria hasil:
Kelas 2: Cedera fisik
NANDA 2017, hal.410 Perilaku pencegahan jatuh
- klien meminta bantuan jika
membutuhkan
- klien menggunakan pegangan
tangan jika diperlukan
Intervensi Rasional
tingkat kelelahan dengan dimiliki pasien
ambulasi
- Gunakan teknik yang tepat - untuk meminimalisir
untuk memindahkan pasien dari kemungkinan klien terjatuh
dan ke kursi roda, tempat tidur,
toile, dan lainnya
- Ajarkan anggota keluarga - melibatkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang agar kemungkinan klien jatuh
berkontribusi terhadap kejadian semakin minimal
jatuh dan bagaimana keluarga
dapat menurunkan risiko ini
- Kolaborasi dengan anggota tim - membantu mengurangi risiko
kesehatan lain untuk jatuh melalui jalur farmakologis
meminimalkan efek samping dari
pengobatan yang berkontribusi
pada kejadian jatuh (misal
hipotensi, hipoglikemi)
15
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, G.M., Butcher H.K., Dotcherman J.M. (2016). Nursing Interventions.

Classification (NIC) 6th Indonesian Edition. Elsevier. Singapore.
Herdman, T . H., & Kamitsuru, S. (2015). Diagnosis KeperawatanDefinisi & Klasifikasi
2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC
Moorhead, S. et al. (2013) Nursing Outcomes Classification (NOC). 5th edn. Jakarta:
Elsevier.