Ruang Perawatan Nifas RSIA Sitti Khadijah 1 Muhammadiyah Cabang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “N” DENGAN KASUS PERDARAHAN POST

PARTUM E.C ATONIA UTERI + REST PLASENTA DI RUANG PERAWATAN AL
LATIEF A RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK SITTI KHADIJAH 1
MUHAMMADIYAH CABANG MAKASSAR

Oleh:
DINIANTO ADITIA, S.Kep
R014232017

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

Dr. Erfina, S.Kep., Ns., M.Kep.

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
2024
A. Pengkajian Post Partum
Nama Mahasiswa : Dinianto Aditia
NIM : R014232107
Tanggal Pengkajian : 29/04/2024
Ruangan/RS : Ruang Nifas Al Latief A /RSIA Sitti Khadijah 1

1. Data Umum Klien

Inisial Pasien : Ny. N
Usia : 31 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : IRT

Inisial suami : Tn. A

Usia : 32 Tahun
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : karyawan swasta
Pendidikan : S1

1) Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu

Keadaan
Tipe
N Jenis BB Bayi Masalah
Tahun Persalina Penolong
o Kelamin Lahir Saat Kehamilan
n
Lahir
1 2019 Normal Dokter Laki-laki 3400g Sehat Tidak ada
r

2) Riwayat kehamilan saat ini

 Frekuensi pemeriksaan kehamilan: ±10 kali selama kehamilan
 Masalah Kehamilan: tidak ada

3) Riwayat persalinan
 Jenis Persalinan: Spontan
 Jenis kelamin bayi: Laki-laki
 BB Lahir: 3400 gram
 PB Lahir: 50 cm
 Tanggal/ Jam: 26/04/2024 pukul 19.40 WITA
 Perdarahan: 1500 cc
 Masalah Persalinan: Atonia Uteri

4) Riwayat Ginekologi
 Masalah ginekologi: tidak ada
 Riwayat KB: belum pernah KB

2. Data Umum Kesehatan Saat ini

Keluhan utama: pasien mengeluh nyeri post kuratase hari ke-3 tembus ke belakang,
dirasakan sudah 3 hari yang, nyeri dirasakan hilang timbul dengan skala 4 NRS,
durasi nyeri dirasakan sekitar 2-3 menit

Riwayat keluhan: pasien dengan perdarahan post partum

Status Obstetrik : P2A0

Keadaan Umum : Baik
BB/TB : 77 Kg/155 cm
Bayi rawat gabung : tidak
Kesadaran : Composmentis

Pemeriksaan Fisik:
1) Kepala Leher:
 Kepala
Tidak ada keluhan, rambut berwarna hitam, kulit kepala bersih, benjolan (-),
nyeri tekan (-)
 Mata
Tampak simetris kiri dan kanan, fungsi pengelihatan baik, konjungtiva tidak
anemis, pergerakan bola mata ke segala arah (+), tidak ada alat bantu melihat
 Hidung
Bentuk simetris, polip (-), epitaksis (-), fungsi penciuman baik
 Mulut
Mukosa tampak lembab, lidah bersih, perdarahan gusi (-), tidak ada keluhan
terkait mulut (-)
 Telinga
Fungsi pendengaran baik, bentuk simetris kiri dan kanan, tidak ada keluhan
terkait telinga
 Leher
Benjolan (-), pembesaran kelenjar (-), tidak terdapat gangguan menelan

2) Dada
 Jantung
Bunyi S1 dan S2 murni regular, frekuensi nadi: 88x/menit, TD: 110/70,
tidak ada keluhan terkait jantung
 Paru
Bunyi vesikuler pada kedua lapang paru, kembang kempis dada mengikuti
irama napas, frekuensi nafas: 20x/menit
 Payudara
Tampak hiperpigmentasi aerola, bentuk payudara simetris kiri dan kanan,
luka (-), terasa lembek saat diberikan penekanan
 Puting susu
Puting berwarna coklat gelap, tampak menonjol, lecet (-)
 Pengeluaran ASI
Pasien mengatakan ASI-nya tidak keluar

3) Abdomen
  Bentuk perut simteris dan masih nampak besar, Peristaltic usus terdengar,
distensi abdomen (-), tampak balutan luka bekas operasi
 Involusi Uterus
Fundus Uteri: 3 jari dibawah tali pusar
Kontraksi: baik
Posisi: tengah
Kandung kemih: tidak ada distensi kandung kemih, kateter (+)
Distasis rektus abdominalis: 10x5 cm

4) Perineum dan Genital

 Vagina
Integritas kulit baik, udema (-), memar (-), hematoma (-), perineum (+)
Tanda REEDA:
R (Kemerahan): tidak ada
E (Edema): tidak ada
E(Ekimosis): Tidak ada
D (Discharge): Tidak ada
A (Approximate): Tidak ada
 Lochia
Jumlah: pembalut full, perdarahan ±60 cc
Jenis/warna: Merah gelap (Lochia Rubra)
Konsistensi: Cair seperti saat menstruasi, Stolsel (+)
Bau: Amis
Hemoroid (-)

5) Ekstremitas
 Ekstremitas atas: edema (-), Varises (-)
 Ekstremitas bawah: Edema (-), Varises (-), reflex patella negatif

6) Eliminasi
 Urine: BAK tidak ada keluhan, frekuensi ±4-5 kali perhari
 Fekal: tidak ada keluhan, pasien mengatakan sudah BAB pagi ini (29/04/24)

7) Istirahat dan Kenyamanan

 Pola tidur: tidak ada perubahan pada pola tidur, tidur malam sekitar pukul
23.00 dan bangun sekitar pukul 6.30 pagi
 Pasien mengatakan saat bergerak/beraktivitas turun dari tempat tidur akan
terasa nyeri pada bekas operasi

8) Mobilisasi dan Latihan

 Mobilitas terbatas, nyeri saat bergerak
 Senam ibu nifas: -

9) Nutrisi dan cairan

 Asupan nutrisi: pasien mengatakan tidak ada gangguan pada pola makan,
frekuensi makan ±3 hari sehari
  Nafsu makan: baik, porsi makan dihabiskan
 Asupan cairan: pasien minum ±1500 ML perhari

10) Keadaan Mental

 Adaptasi psikologis: Pasien cemas dengan kondisinya, sudah terbiasa
merawat bayi, saat ini pasien hanya fokus pada bayinya
 Penerimaan terhadap bayi: pasien dan suami merasa bahagia atas kehadiran
anak keduanya tersebut

11) Kemampuan Menyusui

Pasien telah memiliki pengalaman menyusui sebelumnya, hanya saja saat dikaji
ASInya tidak keluar

12) Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

No Nama Obat Dosis Rute
1 Ketorolac 1 gr/8 jam IV
3 Cefadroxil 500 mg/12 jam Oral
4 Asamefenamat 500 mg/8 jam Oral
5 Metronidazole 1 tab/ 8 jam Oral

13) Hasil Pemeriksaan penunjang

 Foto rontgen
 Kesan: tidak ada hasil

 Hasil lab (26/04/24)

WBC: 32,79
RBC: 3.48
HCT: 26,7
HGB: 11,2
PLT: 156

3. Rangkuman Hasil Pengkajian

Ny. N dirawat dengan perdarahan Post Kuretase hari ke-3. Pasien melahirkan anak
ke 2 berjenis kelamin laki-laki melalui persalinan normal dengan BB 3400 gram, PB
50 cm. pada saat dilakukan pengkajian, keadaan umum pasien baik dengan kesadaran
composmentis, TD 110/70, Nadi: 88x/menit, Pernapasan 20x/menit, suhu: 36,6 ºc.
pasien mengeluh nyeri post op kuretase hari ke 3. Area luka post op tertutup verban,
perut pasien masih nampak besar. Pasien juga mengeluh ASI tidak keluar sehingga
bayinya diberikan susu formula

4. Perencanaan pulang
1) Menganjurkan kepada pasien untuk melanjutkan perawatan payudara pada
dirinya dan perawatan tali pusar pada bayinya
2) Menganjurkan pasien untuk mengkomsumsi air putih minimal 2L perhari
3) Menganjurkan pasien untuk meningkatkan mengkonsumsi makanan bergizi
terutama kacang-kacangan untuk meningkatkan produksi ASI
4) Menganjurkan pasien untuk beristirahat yang cukup
5) Menganjurkan pasien untuk mengontrol kondisi kesehatannya serta bayinya
secara teratur ke pelayanan fasilitas kesehatan terdekat
6) Menganjurkan kepada pasien untuk membawa anaknya untuk imunisasi secara
teratur agar terhindar dari penyakit-penyakit seperti polio, TBC, Hepatitis,
Tetanus, dll ke fasilitas kesehatan terdekat
7) Menganjurkan pasien untuk melakukan perawatan luka post operasi pada
fasilitas kesehatan terdekat untuk mencegah terjadinya infeksi
B. Analisa Data
Data Masalah
DS: Nyeri akut
Pasien mengeluh nyeri saat bergerak atau
turun dari tempat tidur

DO:
 Pasien tampak lemah
 Pasien dengan Post op kuretase hari
ke-3
 Pasien tampak meringis saat bergerak
atau turun dari tempat tidur
 Mobilitas terbatas
DS: Menyusui tidak efektif
Pasien mengeluh ASI belum ada sejak
melahirkan sehingga bayinya diberikan
susu formula

DO:
 Bayi menyusu dengan susu formula
 Payudara teraba lembek

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Akut b/d Nyeri post operasi Kuretase
2. Menyusui tidak efektif b/d ketidak adekuatan suplai ASI
D. Rencana Perawatan
Diagnosa
Nyeri Akut b/d Nyeri post
operasi kuretase (D.0077)
Menyusui tidak efektif b/d
ketidak adekuatan suplai ASI
(D.0029)
SLKI
Kontrol Nyeri (L.08063)
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
1x24 jam, pasien dapat:
 Mengungkapkan nyeri berkurang
Status menyusui ((L.03029)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 2x24 jam, diharapkan status
menyusui membaik dengan kriteria hasil :
 Tetesan/pancaran ASI meningkat
 Suplai ASI adekuat
 Bayi dapat menyusu dengan ASI
SIKI
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi:
 Kaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal
dan non verbal pada respon nyeri .
Terapeutik:
 Ajarkan pasien dalam penggunaan teknik
pernafasan atau relaksasi yang tepat.
 Jelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal.
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian analgetik
Konseling Laktasi (I.03093)
Observasi:
 Monitor adanya nyeri atau lecet pada
putting susu
 Monitor kemampuan bayi untuk mengisap
Terapeutik:
 Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,
hidrasi dan diet yang seimbang
 Bantu menjamin adanya kelekatan bayi ke
dada dengan cara yang tepat
 Instruksikan posisi menyusui yang
bervariasi
 Berikan masase payudara
Edukasi:
 Jelaskan tanda bayi membutuhkan makan
 Ajarkan ibu cara masase payudara
E. Implementasi dan Evaluasi
Diagnosa: Nyeri Akut
Hari/Tanggal Catatan Implementasi Catatan perkembangan
Senin, 08.30 S:
29/04/2024 Mengkaji tingkat nyeri melalui isyarat verbal dan Pasien mengatakan nyeri pada area jahitan post op
non verbal pada respon nyeri . kuretase , skor NRS: 3
Hasil : pasien mengatakan nyeri daerah bekas
jahitan skala 4 NRS O:
 Pasien tampak lemah
09.00  Pasien dengan Post op seksio sesarea
Mengajarkan pasien dalam penggunaan tekhnik transperitoneal profuunda + tubektomi (SSTP)
pernafasan atau relaksasi yang tepat. hari ke-1
Hasil : pasien merasa sedikit rileks  Pasien tampak meringis saat bergerak atau turun
dari tempat tidur
09.35  Mobilitas terbatas
Menjelaskan penyebab rasa nyeri dan beritahu
bahwa nyeri itu adalah hal yang normal. A : Nyeri akut
Hasil : Pasien mengerti
P : Pertahankan intervensi
12.00  Kolaborasi pemberian analgetik
Kolaborasi pemberian analgetik (Paracetamol  Ajarkan pasien dalam penggunaan teknik
3x1) pernafasan atau relaksasi yang tepat.
Hasil: Pasien meminum obat tiap sesudah makan
pagi, siang, dan malam
Selasa, 12.10 S:
30/04/2024 Kolaborasi pemberian analgetik (Paracetamol Pasien mengatakan masih nyeri pada luka jahitan post
3x1) kuretase hari ke 4, skala nyeri: 2
Hasil: Pasien meminum obat tiap sesudah makan
pagi, siang, dan malam O:
 Pasien tampak lemah
 Pasien dengan Post op kuretase hari ke 4
 Pasien tampak meringis saat bergerak atau turun

Diagnosa: Menyusui Tidak Efektif
Hari/Tanggal Catatan Implementasi
Senin, 08.35
29/04/2024 Memonitor adanya nyeri atau lecet pada putting
susu
Hasil: nyeri minimal pada payudara, putting susu
tidak ada lecet
08.50
Memonitor kemampuan bayi untuk mengisap
Hasil: bayi mampu menghisap dengan baik
09.34
mengnjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,
hidrasi dan diet yang seimbang
hasil: perawat menganjurkan pasien untuk banyak
makan sayuran terutama kacang-kacangan,
banyak minum air putih, susu almond jika
memungkinkan, dan tidur minimal 8 jam sehari
dari tempat tidur
 Mobilitas terbatas
A : Nyeri akut
P : Pertahankan intervensi
 Kolaborasi pemberian analgetik
 Pertahankan penggunaan teknik pernafasan
atau relaksasi yang tepat.
Catatan perkembangan
S:
Pasien mengeluh ASI belum ada sejak melahirkan
sehingga bayinya diberikan susu formula
O:
 Bayi menyusu dengan susu formula
 Payudara teraba lembek
A: Menyusui tidak efektif
P: pertahankan intervensi:
 Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, hidrasi
dan diet yang seimbang
 Bantu menjamin adanya kelekatan bayi ke dada
dengan cara yang tepat
 Berikan masase payudara
 Jelaskan tanda bayi membutuhkan makan
 Ajarkan ibu cara masase payudara
Selasa, 14.35
30/04/2024 Memberikan masase payudara
Hasil:perawat memberikan masase payudara
dengan harapan ASI dapat keluar dan sirkulasi
darah lancar
15.30
Membantu menjamin adanya kelekatan bayi ke
dada dengan cara yang tepat
Hasil: perawat melakukan edukasi cara menyusui
yang benar
16.30
Menjelaskan tanda bayi membutuhkan makan
Hasil: perawat menjelaskan bahwa jika bayi
rewel, ada kemungkinan dia sedang lapar atau
saat di beri susu belum kenyang
S:
Pasien mengeluh ASI belum ada sejak melahirkan
sehingga bayinya diberikan susu formula
O:
 Bayi menyusu dengan susu formula
 Payudara teraba lembek
A: Menyusui tidak efektif
P: pertahankan intervensi:
 Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup, hidrasi
dan diet yang seimbang
 Bantu menjamin adanya kelekatan bayi ke dada
dengan cara yang tepat
 Jelaskan tanda bayi membutuhkan makan
 Ajarkan ibu cara masase payudara