RSUP Dr.

Wahidin Sudirohusodo Makassar

Halaman Judul

LAPORAN KASUS
TN. H DENGAN SUBARACHNOID HEMORAGIK
RUANG L3BD (BEDAH NEUROLOGI)
RUMAH SAKIT WAHIDIN SUDIROHUSODO

Oleh:

SAKINA

R014 191 049

Preceptor Lahan Preceptor Institusi

( ) (Titi Iswanti, S.Kep.,Ns.,M.Kep.,Sp.Kep.M.B)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS HASANUDDIN
MAKASSAR
2019
ii
A. PENGKAJIAN
PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH (KMB)

Nama/RM : Tn.H / 895171

Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 44 Tahun
Ruangan : L3BD (Bedah Neurologi)-HCU/B8
Data Pengkajian
Tanggal : 16 September 2019 Jam : 16.00 S :36,3 oC P :20x/i N :68x/i SaO2 :
WITA
Cara dengan : TD : 117/72 mmHg
⃝ Jalan kaki ⃝ Kursiroda Cara Ukur : ⃝ Berdiri ⃝Berbaring ⃝ Duduk
⃝Brankard ⃝ Lainnya :
Datang melalui : TB/PB : 170 cm BB: 63 kg IMT : 21,4 kg/m 2
⃝ UGD ⃝ Poliklinik LILA : %ULA :
⃝ OK ⃝Lainnya :
Diagnosa Masuk : Traumatic Brain Injury
Diagnosis Medis : intracerebral hemorrhage (ICH), subarachnoid hemorrhage (SAH), Modarate
protein energy Malnutrition
Keluhan utama : nyeri pada area kepala di sebabkan jatuh dari tangga hingga perdarahan kepala
perdarahan telinga, riwayat muntah ada
Riwayat Alergi : Tidak ada
⃝ Makanan laut : ⃝ Udara dingin ⃝ Lainnya :
⃝ Obat : ⃝Debu
Penggunaan alat bantu : Tidak Ada
⃝ Kacamata ⃝ Alat bantu dengar ⃝ Lainnya :
⃝ Gigi palsu ⃝ Kruk
Riwayat Pasien
Riwayat penyakit : Tidak Ada
⃝Hipertensi : pengobatan tidak terkontro ⃝ PPOK : ⃝ Diabetes : ⃝ Kanker:
⃝ Penyakit jantung : ⃝Asma : ⃝ Hepatitis : ⃝ Stroke:
⃝ TB : ⃝ Gangguan mental : ⃝ Lainnya :
Riwayat operasi : Tidak
Merokok : Ya (2 Bungkus rokok habis/2 hari)
Konsumsi alkohol : Tidak
Riwayat Penyakit Keluarga
⃝ Hipertensi : Ibu ⃝ PPOK : - ⃝ Diabetes : Ibu ⃝ Kanker: -
⃝ Penyakitjantung : ⃝ Asma : - ⃝ Hepatitis : - ⃝ Stroke: -
⃝ TB : - ⃝ Gangguan mental : -
⃝ Lainnya : -
Psikososial/Ekonomi
Status pernikahan : ⃝ belum menikah ⃝ Menikah ⃝ Janda/duda
Keluarga : ⃝tinggal bersama ⃝ tinggal sendiri
Tempattinggal : ⃝Rumah ⃝ Panti ⃝ Lainnya :
Pekerjaan : ⃝ PNS ⃝ Wiraswasta ⃝ Pensiunan ⃝ Lainnya : Buruh Bangunan
Status emosi : ⃝Kooperatif ⃝ Tidak kooperatif
Pengalaman hospitalisasi : Tidak
Sumberinformasi : ⃝ Pasien ⃝ Keluarga ⃝ Lainnya :

PemeriksaanFisik (Ceklistpadabagian yang tidak normal)

1
RESPIRASI MATA, TELINGA, HIDUNG
⃝Gangguan Penglihatan : -
⃝Gangguan pendengaran : -
⃝ Gangguan penciuman : -
⃝ Kemerahan : ⃝Bengkak: ⃝Drainase:
⃝Nyeri: ⃝Lesi:
Catatan:

⃝ Asimetri: ⃝ Takipnea : ⃝ Crackles :

⃝Bentuk dada : simetris ⃝ Bradipnea : ⃝ Sputum-warna :
⃝Batuk : Ada dan berlendir, susah dikeluarkan ⃝Dispnea
⃝Wheezing ⃝ Modulasi O2 : …lpmvia…
Catatan : -
GENITOURINARI/ GINEKOLOGI NUTRISI INTESTINALGASTRO VASKULARKARDIO

⃝ Takikardi : ⃝Iregular: ⃝ Tingling: ⃝ Edema:

⃝ Bradikardi: ⃝ Murmur: ⃝ Mati rasa : ⃝ Nadi tidak teraba:
Catatan :

⃝ Distensi ⃝ Hipoperistaltik :
⃝Anoreksia: ⃝ Diare: ⃝ Inkontinensia:
⃝ Rigiditas: ⃝ Hiperperistaltik : ⃝ Disfagia: ⃝ Konstipasi: ⃝ Ostomi:
⃝ Diet khusus: ⃝ Intoleransidiit:
Catatan BAB 2 hari sekali

⃝ penurunan BB > 10% satu bulan terakhir: ⃝ Dekubitus : Stage 1/2/3/4

⃝perubahan nafsu makan lebih dari 3 hari: ⃝ TPN/PPN/tube feeding
⃝Diare-frekuensi : /hari ⃝ Malnutrisi
Catatan : pasien mengatakan ingin segera makan nasi, tidak teralu menyukai bubur saring
⃝ Disuria ⃝ Hesitansi ⃝ Nokturia ⃝Folley ⃝ Menopause ⃝ Lendir
⃝ Frekuensi ⃝ Inkontinensia ⃝ hematuria ⃝ Urostomy ⃝ Kehamilan
Catatan : Menggunakan kateter

⃝ Konfusi ⃝ Sedasi ⃝ Pupil non reaktif ⃝ vertigo ⃝ Tremor ⃝ tidak seimbang

⃝ Koma ⃝ letargi ⃝ afasia ⃝Sakit kepala ⃝ mati rasa ⃝ Paralise
NEUROLOGI

⃝ Semi-koma ⃝ Suara serak ⃝ Seizure ⃝ Tingling ⃝ Kelemahan

Catatan :
- Pasien kooperatif
- GCS 15 (E4M5V6)
- Composmentis

⃝ Bengkak ⃝ Diaforesis ⃝ Lembab

⃝ prosthesis ⃝Warna kulit: pucat ⃝teraba panas
⃝ atrofi/deformitas ⃝ turgor buruk ⃝ teraba dingin ⃝ Drainase :

2
 Gambaran area luka dan jelaskan karakteristik luka (Gambarkan lukanya)

INTEGUMEN
Catatan : lesi dan fraktur pada os frontal sinistra
NORTON SCALE (Skin Risk Assessment)

Kondisi 1.Sangat 2. Buruk 3. Sedang 4. Baik 4

fisik buruk
Kondisi 1.Stupor 2.Konfusi 3. Apatis 4. Sadar 4
mental
Aktivitas 1.Ditempat 2.Kursi 3. Jalan dengan 4. Jalan 1
tidur roda bantuan Sendiri
Mobilitas 1.Tidak 2.Sangat 3. Agak terbatas 4. Bebas 2
mampu terbatas bergerak
bergerak
Inkontinen 1.Inkontinen 2. Selalu 3. Kadang- 4. Inkontine 2
sia urin dan inkonti kadang n
alvi nen inkontinenurin
urin
Ket :
< 12 : resiko tinggi decubitus, 12-15 resiko sedang decubitus,
Skor 13
16-20 : resiko rendah

Mengendalikan 0. Perlu 1. Kadang perlu 2. Mandiri 2

rangsang pencahar pencahar
BAB
Mengendalikan 0. Pakai 1. Kadang tak 2. Mandiri 0
rangsang BAK kateter/ tak terkendali
terkendali
Membersihkandiri 0. Butuh 1. Mandiri 0
bantuan
al Status Assassment)BARTEL INDEX (Functon

Melepas dan 0. Tergantung 1. Tergantung 2. Mandiri 0

memakai celana, orang lain pada beberapa
membersihkan, pada setiap kegiatan
menyiram jamban kegiatan
Makan 0. Tidak 1. Perlu dibantu 2. Mandiri 1
mampu memotong
makanan
Berubah posisi dari 0. Tidak 1. Dibantu lebih 2. Dibantu 0
berbaring ke duduk mampu dari 2 orang 1 atau 2
orang
Berpindah/berjalan 0. Tidak 1. Dengan kursi 2. dibantu 0
mampu roda 1 orang
Memakai baju 0. tergantung 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Naik turun tangga 0. tidak mampu 1. sebagian 2. mandiri 0
dibantu
Mandi 0. tergantung 1. mandiri 0
Total Skor 3
Keterangan :
20 : Mandiri, 12-19 : ketergantungan ringan, 9-11 : ketergantungan sedang, 5-8 :
ketergantungan berat,
0-4 : ketergantungan total
CATATAN : Pasien sulit melakukan aktivitas dikarenakan kepala yang sakit dan terasa berat

3
 Riwayat jatuh 3 Tidak = 0 Ya = 25 25
bulan terakhir
Diagnosis medis Tidak = 0 Ya = 15 15
sekunder> 1
Alat bantu jalan Dibantu orang = 0 Penopang = 15 Furniture = 30 0
Menggunakan infus Tidak = 0 Ya = 25 25
FALL RISK

Cara Bed rest = 0 Lemah = 15 Terganggu = 15

berjalan/berpindah 30
Status mental Orientasi sesuai = Orientasi tidak 0
0 sesuai = 15
Total Skor 65
Keterangan :
0-24 : tidak beresiko, 25-50 : resiko rendah, > 50 : resiko tinggi

Skala nyeri : 4 ⃝Skala angka ⃝ Face scale

Lokasi : kepala
Onset : akut
Paliatif : hilang timbul
NYERI

Kualitas : tertekan, berat

Medikasi : ketorolac 30mg/Ml
Efek nyeri :
Hubungan relasi ⃝tidur ⃝ Nafsu makan ⃝aktivitas ⃝ Emosi ⃝ Lainnya :
Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rentang Normal Satuan Interpretasi

12-09-2019
HEMATOLOGI
Koagulasi
Waktu Bekuan 9.00 4-10 Menit Normal
Waktu 2.00 1-7 Menit Normal
pendarahan
PT 10.4 10-14 Detik Normal
INR 1.02 -
APTT 31.2 22.0-30.0 Detik Tinggi
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 107 140 mg/dl Normal
Fungsi Ginjal
Ureum 18 10-50 mg/dl Normal
kreatinin 0.67 L(<1.3);P(<1.1) mg/dl Normal
Fungsi Hati
SGOT 46 <38 U/L Tinggi
SGPT 23 <41 U/L Normal
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
Hbs Ag(ICT) Non reactive Non reactive
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 142 136-145 mmol/l Normal
Kalium 4.4 3.5-5.1 mmol/l Normal

4
Klorida 104 97-111 mmol/l Normal
DARAH RUTIN
WBC 20.95 + 4.00-10.00 (103/uL) Tinggi
RBC 4.46 4.00-6.00 (106/uL) Normal
HGB 13.7 12.00-16.00 g/dL Normal
HCT 40.6 37.0-48.0 % Normal
PLT 276 150-400 (103/uL) Normal
NEUT 18.88 + / 90.1 + 52.0-75.0 (103/uL)/% Tinggi
LYMPH 1.08 / 5.2 - 20.0-40.0 (103/uL)/% Rendah
MONO 0.94 +/ 4.5 2.00-8.00 (103/uL)/% Normal
EO 0,01 / 0.0 1.00-3.00 (103/uL)/% Rendah
BASO 0.04 / 0.2 0.00-0.10 (103/uL)/% Tinggi
IG 0.14 / 1.7 0.00-72.0 (103/uL)/% Normal
13-09-2019
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Protein total 7.7 6.6-8.7 g/dl Normal
Albumin 4.0 3.5-5.0 g/dl Normal
Globulin 3.7 1.5-5 g/dl Normal
Elektrolit
Natrium 144 136-145 mmol/l Normal
Kalium 4.7 3.5-5.1 mmol/l Normal
Klorida 106 97-111 mmol/l Normal
26-08-2019
URINALISA
Urinalysa
Ureum Urine 12 12-20 gr/24 jam Normal
(UUN)

5
  pasien tampak lemah

TAMBAHAN
 nampak segala aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
 pasien nampak hanya berbaring di tempat tidur
 pasien nampak meringis kesakitan pada area kepala jika bergerak
 Keluarga mengatakan pasien tidak bisa banyak bergerak karena
kesakitan
 GCS 15  E : 4 M:5 V : x6
 Pasien kooperatif saat berkomunikasi dengan mahasiswa
 Nampak terpasang marking resiko jatuh pada gelang identitas dan
tempat tidur pasien

Hasil pemeriksaan CT Scan Kepala (12/09/2019) :

 Tampak lesi hiperdens (70HU) pada lobus frontalis kiri disertai perifocal
edema disekitarnya dengan estimasi volume ±15cc
 Tampak lesi hiperdens (52 HU) yang mengisi sulci dan gyri regio
frontalis sinistra
 sulci dan gyri obliterasi
 midline tidak shift
 ruang subarachnoid dan sistem ventrikel dalam batas normalklasifikasi
fisiologik pada pineal body dan plexus coroid bilateral
 CPA, pons dan cerebellum dalam batas normal
 Perselubungan (76 HU) pada sinus maxilaris dan phenoid kiri, sinus
paranasalis lainnya dan aircell mastoid yang terscan dalam batas
normal
 Kedua bulbus oculi dan struktur retrobulber yang terscan dalam batas
normal
 Fraktur pada os frontal kiri, tulan-tulang lainnya intak
 Tampak soft tissue swelling pada regio frontalis kiri
KESAN :
 perdarahan intracerebri lobus frontalis sinistra dengan estimasi
volume ±15cc
 perdarahan subarachnoid regio frontalis sinistra
 brain swellling
 multihematosinus
 fraktur os frontal sinistra
 subgaleal hematom regio frontalis sinistra

6
MEDIKASI
Obat Dosisi/Rute Tujuan Cara Kerja Obat

Manitol atau yang manitol adalah suatu agen

lebih sering kita hiperosmotik yang
dengar dengan digunakan untuk
nama dagang meningkatkan aliran darah
infusan M20 atau otak dan menghantarkan
Otsu Manitol oksigen. Selain itu, manitol
Infusion membuat darah menjadi
merupakan obat lebih pekat saat disaring
yang oleh ginjal, sehingga
menyebabkan mengganggu fungsi ginjal
suatu keadaan untuk menyerap air
meningkatnya kembali. Hal ini
aliran urin disebut mengakibatkan tubuh
diuretik. membuang air dalam
100cc/intr Penggunaannya bentuk urine lebih banyak
Manitol 20% avena/8ja terutama pada dan membuat kandungan
m gangguan air di sel otak dan bola
neurologis, mata berkurang, sehingga
manitol sebagai tekanan menurun.
obat diuretik
osmotik
merupakan jenis
diuretik yang
paling banyak
digunakan untuk
mengobati
pembengkakan
otak dan
menurunkan
tekanan bola mata
akibat glaukoma.
Zinc 20g/oral/2 Zinc adalah Zinc dinyatakan sebagai
4jam mengobati diare mineral yang berperan
akut, anemia, untuk meningkatkan reaksi
pertumbuhan biokimia di dalam
yang terganggu, tubuh. Mineral ini
flu, mengatasi mendukung kinerja sistem
iritasi mata minor, imun yang diperlukan
dan penyembuhan dalam penyembuhan luka,
luka yang lambat. membantu memelihara
Fungsi Zinc adalah fungsi indra penciuman dan
memulihkan kadar pengecap, serta dibutuhkan
mineral Zinc dalam sintesis DNA. Zinc
dalam tubuh juga turut mendukung
hingga tercukupi. pertumbuhan yang normal
selama kehamilan, masa
kanak-kanak, dan dewasa.

7
Ceftriaxone 2gr/IV Ceftriaxone adala Obat ini bekerja dengan
h obat golongan cara menghambat
Cephalosporine pertumbuhan bakteri atau
generasi ke 3 yang membunuh bakteri dalam
digunakan untuk tubuh.
mengobati
organisme yang
cenderung
resisten terhadap
banyak antibiotik
lainnya. Karena
banyaknya bakteri
yang sudah tidak
dapat diobati
dengan antibiotik
yang biasa,
maka penggunaan
Ceftriaxone bisa
sangat
bermanfaat. Ceftri
axone tidak bisa
digunakan untuk
pengobatan
infeksi
bakteri Enterobac
ter.
Ketorolac 30 Ketorolac adalah Ketorolac adalah golongan
mg/intrav obat dengan obat nonsteroidal anti-
ena/8jam fungsi mengatasi inflammatory drug (NSAID)
nyeri sedang yang bekerja dengan
hingga nyeri berat memblok produksi substansi
untuk sementara. alami tubuh yang
Biasanya obat ini menyebabkan inflamasi.
digunakan Efek ini membantu
sebelum atau mengurangi bengkak, nyeri,
sesudah prosedur atau demam.
medis, atau
setelah operasi.

8
B. ANALISIS DATA

No Analisa Data Masalah Keperawatan

1. DS : Nyeri Akut
 Pasien mengatakan merasa nyeri pada
bagian kepala
P : cedera kepala
Q : Tertekan (berat)
R : kepala regio frontal sinistra
S : NRS 4
T : 5-10 menit
 Pasien mengatakan tidak bisa duduk
karena kesakitan saat melakukan
perubahan posisi, namun masih bisa
melakukan mika-miki
DO :
 TTV:
TD : 117/72 mmHg N : 68 x/i
P : 20x/menit S : 36,3˚C
 Tampak terpasang verban pada kepala
regio frontal sinistra
 Pasien tampak meringis saat ingin
merubah posisi
2. DS: Risiko ketidakefektifan perfusi
1. Keluarga mengatakan kepala pasien jaringan otak
mengalami perdarahan hebat saat
mengalami cidera
2. Keluarga juga mengatakan pasien sempat
megalami peurunan kesadaran
DO:
1. TTV:
TD : 117/72 mmHg N : 68 x/i
P : 20x/menit S : 36,3˚C
2. CT-Scan Kepala (12/09/2019) :
- Perdarahan intracerebri lobus frontalis
sinistra dengan estimasi volume ±15cc
- Perdarahan subarachnoid regio frontalis
sinistra
- Brain swellling
- Multihematosinus
- Fraktur os frontal sinistra
- Subgaleal hematom regio frontalis
sinistra

3 DS: Hambatan Mobilitas di tempat

- Keluarga mengatakan pasien tidak bisa tidur
bergerak bebas (duduk) karena merasa

9
 kesakitan pada kepala
DO:
1. Pasien tampak kesulian untuk bergerak
miring kiri sambil menahan sakit
dikepala
2. Pasien tampak lemah
3. Tampak segala aktifitas pasien di bantu
oleh keluarga
4. Klien nampak hanya berbaring di
tempat tidur
5. Bartel indeks : (skor 3) Total Care
4 DS: Resiko Jatuh
Keluarga mengatakan pasien terkadang gelisah
DO:
 Pasien tampak gelisah ingin bergerak
 Tampak terpasang tanda resiko jatuh di
tempat tidur pasien
 TTV:
TD : 117/72 mmHg N : 68 x/i
P : 20x/menit S : 36,3˚C
 Fall Risk : 65 (Resiko Tinggi)

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d cidera kepala (frontalis sinistra)
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d perdarahan cerebral akibat cidera
kepala (frontalis sinistra)
3. Hambatan mobilitas di tempat tidur b.d nyeri kepala regio frontalis sinistra
4. Resiko jatuh dengan faktor resiko riwayat jatuh dan nyeri

10
D. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC NIC)
Rencana asuhan keperawatan dan kriteria hasil berdasarkan Moorhead, Jhonson, Maas, & Swanson (2013). dan Bulechek, Butcher,
Dochterman, & Wagner, (2013) adalah sebagai berikut:
No. Diagnosa Keperawatan (Nanda)
1. Nyeri akut b.d cidera kepala (frontalis
sinistra) (Domain.12
Kenyamanan;Kelas.1 Kenyamanan fisik)
DS :
 Pasien mengatakan merasa nyeri
pada bagian kepala
P : cedera kepala
Q : Tertekan (berat)
R : kepala regio frontal sinistra
S : NRS 4
T : 5-10 menit
 Pasien mengatakan tidak bisa
duduk karena kesakitan saat
melakukan perubahan posisi,
namun masih bisa melakukan mika-
miki
DO :
 TTV:
TD : 117/72 mmHg N: 68 x/i
P : 20x/menit S : 36,3˚C
 Tampak terpasang verban pada
kepala regio frontal sinistra
 Pasien tampak meringis saat ingin
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Tujuan/ Sasaran Intervensi
(NOC) (NIC)
Setelah perawatan selama 3x24 jam, nyeri Manajemen Nyeri
klien berkurang dengan kriteria hasil: a. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Kontrol Nyeri b. Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri
a. Klien dapat mengenali kapan nyeri maupun ketidaknyamanan terutama pada pasien yang
terjadi tidak dapat berbicara
b. Klien mengetahui penyebab terjadinya c. Gunakan strategi komunkasi terapeutik untuk
nyeri mengetahui pengalaman klien terkait nyeri dan
c. Klien mampu mengurangi rasa nyeri penerimaan klien terhadap nyeri
tanpa analgesik d. Pilih dan implementasikan tindakan yang beragam
d. Klien melaporkan perubahan gejala seperti farmakologis dan non farmakolois untuk
nyeri memfasilitasi penurunan nyeri
e. Klien mengenali hal-hal yang berkaitan e. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis seperti
dengan nyeri. relaksasi nafas dalam, aplikasi panas/dingin.
Tingkat Nyeri f. Kolaborasikan dengan tim kesehatan unntuk
a. Klien mengatakan rasa nyeri telah menggunakan teknik farmakologi jika memungkinkan
berkurang g. Informasikan dengan tim kesehatan lain dan keluarga
b. Tanda-tanda vital dalam rentang normal tentang strategi nonfarmakologi yang sedang digunakan
untuk mendorong preventif terkait dengan manajemen
nyeri
11
 merubah posisi
2. Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan keperawatan a. Kaji status neurologis pasien
otak b.d perdarahan cerebral akibat selama 3x24 jam Ketidakefektifan perfusi b. Monitor tanda-tanda vital pasien
cidera kepala (frontalis sinistra) jaringan otak teratasi. Dengan kriteria hasil c. Posisikan kepala head up 30º
(Domain.4 Aktivitas/istirahat, Kelas.4 Kriteria Hasil : d. Kolaborasi pemberian obat antinyeri
respon kardiovaskular/pulmonal) a. Tekanan systole dan diastole dalam e. Monitor tingkat kesadaran
DS: rentang yang diharapkan f. Monitor kadar elektrolit
b. Sakit kepala dalam dalam rentang g. Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV
 Keluarga mengatakan kepala pasien
ringan atau diuretik
mengalami perdarahan hebat saat
mengalami cidera c. Berkomunikasi dengan jelas sesuai
 Keluarga juga mengatakan pasien dengan kemampuan
sempat megalami peurunan d. Menunjukkan fungsi sensori motori
kesadaran cranial yang utuh: tingkat kesadaran
DO: membaik, tidak ada gerakan involunter
 TTV:
TD : 117/72 mmHg N : 68 x/i
P : 20x/menit S : 36,3˚C
 CT-Scan Kepala (12/09/2019) :
- Perdarahan intracerebri lobus
frontalis sinistra dengan estimasi
volume ±15cc
- Perdarahan subarachnoid regio
frontalis sinistra
- Brain swellling
- Multihematosinus
- Fraktur os frontal sinistra
- Subgaleal hematom regio
frontalis sinistra
3. Hambatan mobilitas di tempat tidur b.d Setelah dilakukan asuhan keperawatan  Kaji kemampuan mobilisasi
nyeri kepala regio frontalis sinistra selama 3x24 jam hambatan mobilitas fisik  Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu
(Domain.4 Aktivitas/istirahat, tertasi. Dengan kriteria hasil Mobility level penuhi kebutuhan ADLs pasien
Kelas.2Aktivitas/olahraga) Kriteria Hasil:  Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi miring
 Klien meningkatkan mobilitas dalam kiri /kanan dan berikan bantuan jika diperlukan
DS: aktivitas fisik secara bertahap  Klien mampu beradaptasi dengan keterbatasan secara

12
  Keluarga mengatakan pasien tidak fungsional
bisa bergerak bebas (duduk) karena  Klien mampu mengidentifikasi risiko komplikasi yang
merasa kesakitan pada kepala berhubungan dengan disabilitas.
DO:  Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
 Pasien tampak kesulian untuk  Dukung dan lakukan latihan ROM
 Instruksikan pasien atau keluarga untuk melakukan
bergerak miring kiri sambil menahan
latihan ROM
sakit dikepala
 Anjurkan pasien atau keluarga untuk membuat jadwal
 Pasien tampak lemah
 Tampak segala aktifitas pasien di latihan ROM
bantu oleh keluarga
 Klien nampak hanya berbaring di
tempat tidur
 Bartel indeks : (skor 3) Total Care
 Kekuatan otot
ka 5 ki 5

5 5

4. Resiko jatuh dengan faktor resiko Setelah perawatan selama 3x24 jam, pasien a. Identfikasi kebutuhan keamanan pasien
riwayat jatuh dan nyeri (Domain 11. dan keluarga mampu meminimalka faktor b. Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi
Keamanan/perlindungan; Kelas2. Cedera resiko yang memicu kajaddian jatuh. mobilitas fisik yang dapat membahayakan
Fisik) Dengan kriteria hasil : c. Bantu pasien saat melakukan perpindahan
a. Selalu memasang penghalang tempat d. Monitor linkungan terhadap terjadinya perubahan
tidur untuk mencegah jatuh status keselamatan
DS: b. Keluarga menyediakan bantuan untuk
Keluarga mengatakan pasien terkadang pasien bergerak
gelisah c. Menyesuaikan ketinggian tempat tidur
DO: sesuai yang di perlukan
d. Melakukan prosedur pemindahan yang
 Pasien tampak gelisah ingin
aman
bergerak
 Tampak terpasang tanda resiko jatuh
di tempat tidur pasien
 TTV:
TD : 117/72 mmHg N : 68 x/i

13
 P : 20x/menit S : 36,3˚C
Fall Risk : 65 (Resiko Tinggi)

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Pasien : Tn.H
Diagnosa Medis : SAH
Ruang rawat : L3BD (Bedah Neurologi) ; HCU/B8

Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut b.d cidera kepala (frontalis sinistra) (Domain.12 Kenyamanan;Kelas.1 Kenyamanan fisik)
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin/16 Pukul 16.00 Pukul 20.00
September  Memperkenalkan diri dan bina hubungan saling percaya S:
2019 Hasil : pasien dan keluarga kooperatif dalam proses  Pasien mengatakan nyeri pada kepala depan sebelah kiri
(Hari Pertama) pengkajian  Pasien mengatakn nyeri bertambah jika ada aktivitas

14
  Melakukan pengkajian koprehensif tambahan
Hasil : didapatkan hasil pengkajian berdasarkan  Pasien mengatakan nyeri terkadang mengganggu istirahatnya
pemeriksaan fisik dan informasi dari pasien maupun O:
keluarga  Pasien tampak meringis kesakitan saat hendak
 Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif menggeraakkan tubuhnya
Hasil :  Tanda-tanda vital
P : cedera kepala TD : 123/67 N : 85x/i
Q : Tertekan (berat) P : 20 x/i SB : 36.8 *C
R : kepala regio frontal sinistra A : Nyeri akut
S : NRS 4 P:
T : 5-10 menit  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
 Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
 Melakukan pengukuran tanda vital
ketidaknyamanan
TD : 128/78 N : 90x/i
 Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam, teknik
P : 18 x/i SB : 36.2 *C
distraksi
 Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam  Lanjutkan kolaborasikan untuk pemberian medikasi antinyeri
Hasil : pasien telah diajarkan latihan teknik relaksasi
napas dalam
 Lanjutkan kolaborasi pemberian Injeksi ketorolac 30
mg/intravena
Hasil : telah diberikan obat ketorolac 30mg/intravena
pukul 15.00
Selasa/20 Pukul 16.00 Pukul 20.00
September  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi S:
2019 lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor  Pasien mengatakan nyeri skala 3 pada kepala depan sebelah
(Hari Kedua) predisposisi. kiri
Hasil :  Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang dibandingkan
P : cedera kepala kemarin
Q : Tertekan (berat) O:
R : kepala regio frontal sinistra  Pasien tampak duduk dibantu oleh keluarga
S : NRS 3  Pasien tampak masih kesakitan saat hendak menggerakkan
T : 5-10 menit tubuhnya
Masih merasa sakit jika ada aktivitas tambahan  Tanda-tanda vital
 Melakukan pengukuran tanda vital TD : 114/74 N : 84x/i

15
 TD : 128/65 N : 98x/i P : 18 x/i SB : 36.5 *C
P : 20 x/i SB : 36.1 *C A : Nyeri belum teratasi
 Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam P:
Hasil : pasien mampu mengikuti latihan teknik relaksasi  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
napas dalam  Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
 Lanjutkan kolaborasi pemberian Injeksi ketorolac 30 ketidaknyamanan
mg/intravena  Ajarkan penggunaan teknik distraksi
 Hasil : telah diberikan obat ketorolac 30 mg/intravena pukul  Lanjutkan kolaborasikan untuk pemberian medikasi antinyeri
15.00
Rabu/ 18 Pukul : 21.00 Pukul 07.00
September  Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi S:
2019 lokasi, karakter, durasi, frekuensi, kualitas, dan faktor  Pasien mengatakan nyeri sudah berkurang
(Hari Ketiga) predisposisi.  Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan skala 3 (NRS)
Hasil : O:
P : cedera kepala  Pasien tidak menunjukan ekspresi meringis/kesakitan
Q : Tertekan (berat)  Tanda-tanda vital
R : kepala regio frontal sinistra TD : 124/80 N : 94x/i
S : NRS 3 P : 18 x/i SB : 36.5 *C
T : 5-10 menit A : Nyeri belum teratasi
Masih merasa sakit jika ada aktivitas tambahan P:
 Melakukan pengukuran tanda vital  Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
TD : 129/74 N : 52x/i  Observasi adanya petunjuk nonverbal terkait nyeri maupun
P : 18 x/i SB : 36.1 *C ketidaknyamanan
 Ajarkan penggunaan teknik relaksasi nafas dalam dan teknik  Ajarkan penggunaan teknik distraksi
 Lanjutkan kolaborasikan untuk pemberian medikasi antinyeri
distraksi
Hasil : pasien mampu mengikuti latihan teknik relaksasi
napas dalam
 Lanjutkan kolaborasi pemberian Injeksi ketorolac 30
mg/intravena
Hasil : telah diberikan obat ketorolac 30 mg/intravena pukul
15.00

16
Diagnosa Keperawatan : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak b.d perdarahan cerebral akibat cidera kepala (frontalis sinistra)
(Domain.4 Aktivitas/istirahat, Kelas.4 respon kardiovaskular/pulmonal)
Hari/
Implemtasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 16 Pukul 16.00 Pukul 20.00
September  Kaji status neurologis pasien S:
2019 Hasil : Pasien mengalami sakit di kepala dan  Pasien mengatakan nyeri skala 5 NRS pada area kepala depan
(Hari tampak kelemahan sebelah kiri
Pertama)  Monitor tanda-tanda vital pasien  Keluarga mengatakan pasien bisa berkomunikasi dengan baik
TD : 128/78 N : 90x/i O:
P : 18 x/i SB : 36.2 *C  Tampak terpasang verban pada luka di kepala regio frontal
 Monitor tingkat kesadaran sinistra
Hasil : kesadaran compos mentis (GCS 15 :  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
E4M5V6) TD : 123/67 N : 85x/i
 Posisikan kepala head up 30º P : 20 x/i SB : 36.8 *C
Hasil : pasien telah diposisikan head up 30º  Nasmpak pasien dapat berkomunikasi dengan jelas
 Monitor kadar elektrolit  Tingkat kesadaran compos mentis (GCS 15 : E4M5V6),
Hasil : Kadar elektrolit dalam kondisi normal  Tidak ada gerakan involunter
(13/09/2019) A : Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
Natrium 144 mmol/l ; Kalium 4.7 mmol/l ; Klorida P : Lanjutkan intervensi

17
 106 mmol/l  Kaji status neurologis pasien
 Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian  Monitor tanda-tanda vital pasien
cairan IV atau diuretik  Posisikan kepala head up 30º
Hasil : lanjutkan kolaborasi pemberian manitol  Kolaborasi pemberian obat antinyeri
20% 100cc  Monitor tingkat kesadaran
 Kolaborasi pemberian obat antinyeri  Monitor kadar elektrolit
Hasil : lanjutkan kolaborasi pemberian ketorolac  Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV atau diuretik
30mg/intravena
Selasa 17 Pukul 16.00 Pukul 20.00
September  Mengkaji status neurologis pasien S:
2019 Hasil : pasien cukup kooperatif, kesadaran  Pasien mengatakan nyeri skala 3 NRS pada area kepala depan
(Hari Kedua) compos mentis (GCS 15 : E4M5V6) sebelah kiri
 Observasi tanda-tanda vital  Pasien mengatakan merasa berat pada kepala
Hasil :  Keluarga mengatakan verban sudah di ganti tadi pagi
TD : 128/65 N : 98x/i O:
P : 20 x/i SB : 36.1 *C  Tampak terpasang verban pada luka di kepala regio frontal
 Posisikan kepala head up 30º sinistra
Hasil : posisi tempat tidur pasien dalam posisi  Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
yang mendukung untuk head up 30*  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
TD : 114/74 N : 84x/i
 Monitor kadar elektrolit
Hasil : Kadar elektrolit dalam kondisi normal P : 18 x/i SB : 36.5 *C
(13/09/2019)  Tingkat kesadaran compos mentis (GCS 15 : E4M5V6),
Natrium 144 mmol/l  Tidak ada gerakan involunter
Kalium 4.7 mmol/l A : masalah belum teratasi
Klorida 106 mmol/l P : Lanjutkan intervensi
 Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian  Kaji status neurologis pasien
cairan IV atau diuretik  Monitor tanda-tanda vital pasien
Hasil : lanjutkan kolaborasi pemberian manitol  Posisikan kepala head up 30º
20% 100cc  Kolaborasi pemberian obat antinyeri
 Kolaborasi pemberian obat antinyeri  Monitor tingkat kesadaran
Hasil : lanjutkan kolaborasi pemberian ketorolac  Monitor kadar elektrolit
30mg/intravena  Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV atau diuretik

18
 Rabu 18 Pukul 21.00 Pukul 07.00
September  Mengkaji status neurologis pasien S:
2019 Hasil : pasien cukup kooperatif, kesadaran  Pasien mengatakan nyeri skala 3 NRS pada area kepala depan
(Hari Ketiga) compos mentis (GCS 15 : E4M5V6) sebelah kiri
 Observasi tanda-tanda vital  Pasien mengatakan merasa berat pada kepala
Hasil : O:
TD : 129/74 N : 52x/i  Tampak terpasang verban pada luka di kepala regio frontal
P : 18 x/i SB : 36.1 *C sinistra
 Posisikan kepala head up 30º  Pasien dapat berkomunikasi dengan baik
Hasil : posisi tempat tidur pasien dalam posisi  Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
TD : 114/74 N : 84x/i
yang mendukung untuk head up 30*
P : 18 x/i SB : 36.5 *C
 Monitor kadar elektrolit
 Tingkat kesadaran compos mentis (GCS 15 : E4M5V6),
Hasil : Kadar elektrolit dalam kondisi normal
 Tidak ada gerakan involunter
(13/09/2019)
Natrium 144 mmol/l
A : masalah belum teratasi
Kalium 4.7 mmol/l P : Lanjutkan intervensi
Klorida 106 mmol/l  Kaji status neurologis pasien
 Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian  Monitor tanda-tanda vital pasien
cairan IV atau diuretik  Posisikan kepala head up 30º
Hasil : lanjutkan kolaborasi pemberian manitol  Kolaborasi pemberian obat antinyeri
20% 100cc  Monitor tingkat kesadaran
 Kolaborasi pemberian obat antinyeri  Monitor kadar elektrolit
Hasil : lanjutkan kolaborasi pemberian ketorolac  Jaga keseimbangan cairan dengan pemberian cairan IV atau diuretik
30mg/intravena

19
Diagnosa Keperawatan : Hambatan mobilitas di tempat tidur b.d nyeri kepala regio frontalis sinistra (Domain.4 Aktivitas/istirahat,
Kelas.2Aktivitas/olahraga)
Hari/
Implementasi Evaluasi
Tanggal
Senin, 16 Pukul 16.00 Pukul 20.00
September  Melakukan pengkajian kemampuan mobilisasi S : Keluarga mengatakan aktivitas pasien selama sakit lebih banyak baring
2019 Hasil : karena tidak bisa bergerak bebas akibat sakit yang dirasakan
(Hari Pasien malakukan aktivitas sebagian besar di O:
Pertama) tempat tidur dan dibantu oleh keluarga, pasien  Klien meningkatkan mobilitas dalam aktivitas fisik secara bertahap
kesulitan untuk bergerak kerena nyeri yang Hasil : Klien nampak hanya berbaring di tempat tidur
dirasakan pada kepaala  Pasien tampak kesulian untuk bergerak miring kiri sambil menahan
 Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi sakit dikepala
 Pasien tampak lemah
miring kiri /kanan dan berikan bantuan jika
 Tampak segala aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
diperlukan  Bartel indeks : (skor 3) Total Care
Hasil : telah di ajarkan merubah posisi miring
Kekuatan otot
kiri/kanan
ka 5 ki 5
 Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang
5 5
optimal : posisi baring dengan head up 30*
A : Hambatan Mobilitas di tempat tidur

P : lanjutkan intervensi

 Kaji kemampuan mobilisasi

 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi miring kiri /kanan dan
berikan bantuan jika diperlukan
 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
 Dukung dan lakukan latihan ROM
 Instruksikan pasien atau keluarga untuk melakukan latihan ROM
Selasa 17 Pukul 16.00 Pukul 20.00
September  Melakukan pengkajian kemampuan mobilisasi S : Keluarga mengatakan pasien sudah bisa duduk meski masih merasa
2019 Hasil : sakit pada kepala
Pasien malakukan aktivitas sebagian besar di O:

20
(Hari Kedua) tempat tidur dan dibantu oleh keluarga  Klien meningkatkan mobilitas dalam aktivitas fisik secara bertahap
 Ajurkan keluarga untuk merubah posisi miring Hasil : Klien nampak sedang duduk
kiri /kanan dan berikan bantuan jika diperlukan  Pasien tampak lemah
Hasil : telah di ajarkan merubah posisi miring  Tampak segala aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
 Bartel indeks : (skor 3) Total Care
kiri/kanan
 Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang  Kekuatan otot
optimal : ka 5 ki 5
Hasil : pasien sedang dalam posisi duduk dan 5 5
memberitahukan jika posisi baring dilakukan A : Masalah belum teratasi
dengan head up 30*
 Menganjurkan keluarga untuk membantu P : lanjutkan intervensi
pasien melakukan ROM di pagi dan sore hari
 Memberitahu keluarga untuk segera memanggil  Kaji kemampuan mobilisasi
 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
perawata jika ingin dibantu pasien saat mobilisasi
kebutuhan ADLs pasien
dan pemenuhan kebutuhan ADLs pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi miring kiri /kanan dan
berikan bantuan jika diperlukan
 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
 Instruksikan pasien atau keluarga untuk melakukan latihan ROM
Rabu 18 Pukul 21.00 Pukul 07.00
September  Melakukan pengkajian kemampuan mobilisasi S :
2019 Hasil :  Pasien mengatakan kepalanya masih terasa sakit dan terasa berat
(Hari Ketiga) Pasien malakukan aktivitas sebagian besar di segingga sulit untuk bergerak bebas
tempat tidur dan dibantu oleh keluarga  Pasien mengatakan lebih nyaman berbaring dari pada duduk karena
 Ajurkan keluarga untuk merubah posisi miring masih merasa kesakitan
kiri /kanan dan berikan bantuan jika diperlukan O :
Hasil : keluarga telah membantu pasien  Klien meningkatkan mobilitas dalam aktivitas fisik secara bertahap
melakukan mika miki Hasil : Klien nampak hanya berbaring
 Membantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang  Pasien tampak lemah
 Tampak segala aktifitas pasien di bantu oleh keluarga
optimal :
Hasil : posisi baring dilakukan dengan head up  Bartel indeks : (skor 3) Total Care
30*  Kekuatan otot
 Menganjurkan keluarga untuk membantu ka 5 ki 5
pasien melakukan ROM di pagi dan sore hari 5 5

21
  Memberitahu keluarga untuk segera memanggil
perawata jika ingin dibantu pasien saat mobilisasi A : Masalah belum teratasi
dan pemenuhan kebutuhan ADLs pasien
P : lanjutkan intervensi

 Kaji kemampuan mobilisasi

 Dampingi dan bantu klien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
 Ajarkan keluarga bagaimana merubah posisi miring kiri /kanan dan
berikan bantuan jika diperlukan
 Bantu pasien mendapatkan posisi tubuh yang optimal
 Instruksikan pasien atau keluarga untuk melakukan latihan ROM

Diagnosa : Resiko jatuh dengan faktor resiko riwayat jatuh dan nyeri (Domain 11. Keamanan/perlindungan; Kelas2. Cedera Fisik)

22
Senin, 16 Pukul 16.00
September  Identfikasi kebutuhan keamanan pasien
2019 Hasil :
(Hari - Keluarga mengatakan pasien terkadang gelisah
Pertama) - Pasien tampak gelisah ingin bergerak
- Tampak terpasang marking resiko jatuh pada
tempat tidur dan gelang identitas pasien
- Pengkajian resiko jatuh menunjukkan Fall Risk :
65 (Resiko Tinggi)
 Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi
mobilitas fisik yang dapat membahayakan
Hasil : pengaman tempat tidur telah terpasang
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
Hasil : telah memberitahukan pasien dan keluarga
untuk segera meminta bantuan jika ingin
memindahkan pasien
 Monitor linkungan terhadap terjadinya perubahan
status keselamatan
Selasa 17 Pukul 16.00
September  Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi
2019 mobilitas fisik yang dapat membahayakan
(Hari Kedua) Hasil : pengaman tempat tidur telah terpasang
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
Hasil : telah memberitahukan pasien dan keluarga
untuk segera meminta bantuan jika ingin
memindahkan pasien
 Monitor linkungan terhadap terjadinya perubahan
status keselamatan
Pukul 20.00
S : Keluarga mengatakan pasien terkadang masih gelisa untuk bergerak
O:
 Pasien nampak lemah berbaring
 Tampak terpasang marking resiko jatuh pada tempat tidur dan
gelang identitas pasien
 Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang resiko
tinggi (fall risk : 65)
 Tampak terpasang penghalang tempat tidur untuk mencegah jatuh
A : Resiko jatuh
P : Lanjutkan intervensi
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi mobilitas
fisik yang dapat membahayakan
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
 Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan
Pukul 20.00
S : Keluarga mengatakan pengaman tempat tidur tidak pernah diturunkan
karena takut pasien tiba-tiba gelisah
O:
 Pasien nampak lemah berbaring
 Tampak terpasang marking resiko jatuh pada tempat tidur dan
gelang identitas pasien
 Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang resiko
tinggi (fall risk : 65)
 Tampak terpasang penghalang tempat tidur untuk mencegah jatuh
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
23

Rabu 18 Pukul 21.00
September  Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi
2019 mobilitas fisik yang dapat membahayakan
(Hari Ketiga) Hasil : pengaman tempat tidur telah terpasang
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
Hasil : telah memberitahukan pasien dan keluarga
untuk segera meminta bantuan jika ingin
memindahkan pasien
 Monitor linkungan terhadap terjadinya perubahan
status keselamatan
 Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi mobilitas
fisik yang dapat membahayakan
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
 Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan
Pukul 07.00
S : keluarga mengatakan pasien tidak gelisah dan bisa tidur dengan
nyaman
O:
 Pasien nampak lemah berbaring
 Tampak terpasang marking resiko jatuh pada tempat tidur dan
gelang identitas pasien
 Penilaian resiko jatuh menunjukkan pasien dalam rentang resiko
tinggi (fall risk : 65)
 Tampak terpasang penghalang tempat tidur untuk mencegah jatuh
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
 Identifikasi kebutuhan keamanan pasien
 Memasang pengaman tempat tidur untuk membatasi mobilitas
fisik yang dapat membahayakan
 Bantu pasien saat melakukan perpindahan
 Monitor lingkungan terhadap terjadinya perubahan status
keselamatan
24
 DAFTAR PUSTAKA

Buluchek, G., Butcher, H., Dochterman, J., & Wagner, C. (2013). Nursing Intervention
Classification (NIC). Singapore: Elsevier.

Herdman, H., & Kamitsuru, S. (2018). NANDA-I diagnosis keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2018-2020. Jakarta: EGC.

Moorhead, S., Johnsom, M., Maas, M., & Swanson, E. (2013). Nursing Outcomes
Classification (NOC) Pengukuran Outcomes Kesehatan. Singapore: Elsevier

11
11
11