STATUS ANESTESI
PRA ANESTESI
No. MR :
IDENTITAS :
Nama pasien :
Umur Jenis kelamin :□L □P Pekerjaan
Alamat :
□ Hb/Ht : □ Urinalysis :
□ Elektrolit : □ Lain-lain :
PS ASA: 1 2 3 4 5 6 E
PERTIMBANGAN ANESTESI
Teknik Anestesi:
□GA : □ IV □ TIVA □ LMA □ ETT/OTT □ Combine □ Face Mask
□Regional : □ Spinal □ Epidural □ Kaudal □Peripheral
Monitoring Invasive : □ A-Line □ CVC □ PAC □ TEE □ Transfusi darah
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi :
obat Induksi :
obat rumatan :
gas anestesi :
obat life-saving :
Informed consent :
Lainnya :
RENCANA INTERVENSI
Persiapan pasien :
Pendiddikan Kesehatan :
Pesiapan peralatan dan mesin anestesi :
Persiapan obat Induksi :
Persiapan obat rumatan :
Persiapan gas anestesi :
Persiapan obat life-saving :
Memeriksa Informed consent :
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi :
Monitoring Invasive : □ A-Line □ CVC □ PAC □ TEE □ Transfusi darah
Lainnya
IMPLEMENTASI PRA ANESTESI
JAM TINDAKAN
ASSESMEN PRA INDUKSI / RE-EVALUASI :
Tanggal :
Kesadaran : Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □
Tekanan darah : mmHg, Nadi : Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □
x/mnt. Sumber gas medik : □ Siap/baik □
RR : x/mnt Suhu :
celcius
Saturasi O2 : %
Gambaran EKG :
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada,
Kontak lens : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan
CATATAN LAINNYA:
(………………………………..) (………………………………..)
INTRA ANESTESI
S:
O:
A:
P:
PASCA ANESTESI
Frekuensi
Tekanan
darah
napas
nadi
28 220
20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan Gerakan penuh dari tungkai
26 180 1
12 160 2 Tak mampu ekstensi
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 tungkai
160 120
4
140 100
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran Tak mampu fleksi lutut
100 60 6
80 40 7 Tak mampu fleksi
60 20 8 Aktifitas motorik
pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam : Penerima :
Dokter Anestesiologi
Penata Anestesi
( )
( )
RENCANA INTERVENSI, IMPLEMENTASI DAN EVALUASI IPASCA ANESTESI
S:
O:
A:
P:
HAND OVER DARI RECOVERY ROO KE RUAGAN RAWAT
S (Situation)
B (Background)
A (Assesment/
Analisa)
R (Recomendation
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menyerahkan pasien
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menerima pasien