KOP RS

ASSESMEN PRA ANESTESI

( Pada visite Pra Anestesi )

No. MR :.........................................

IDENTITAS :
Nama pasien :
Umur Jenis kelamin :□L □P Pekerjaan
Alamat :

RIWAYAT PENYAKIT PASIEN :Apakah pasien pernah penderita menderita penyakit di bawah ini?
Perdarahan yang tidak normal : □Y □T Mengorok : □Y □T
Pembekuan darah yang tidak normal □Y □T Hepatitis/ sakit kuning □Y □T
Sakit maag □Y □T Hipertensi : □Y □T
Anemia □Y □T Penyakit berat lainnya : □Y □T
Serangan jantung/ nyeri dada □Y □T (khusus pasien anak)
Asma □Y □T Kejang : □Y □T
Diabetes (Kencing Manis) □Y □T Penyakit bawaan lahir □Y □T
Pingsan □Y □T
Lainnya

Apakah pasien pernah mendapatkan transfusi darah? □Y □T Bila Ya, tahun berapa?
Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV? □Y □T
Bila Ya, tahun berapa? Hasil pemeriksaan HIV? □Positif □Negatif

Apakah pasien memakai :

□ Lensa kontak
□ Kacamata
□ Alat bantu dengar
□ Gigi palsu
□ Lain-lain :
Riwayat operasi tahun dan jenis operasi
Jenis anestesia yang digunakan dan sebutkan Keluhan/ reaksi yang dialami :
□ Anestesia lokal – keluhan/ reaksi :
□ Anestesia regional –keluhan/ reaksi :
□ Anestesia umum/ sedasi – keluhan/ reaksi :
Tanggal terakhir kali periksa ke dokter dimana Untuk penyakit/ gangguan apa :

RIWAYAT KELUARGAApakah keluarga pernah mendapat permasalahan seperti di bawah ini?

Perdarahan yang tidak normal □Y □T Serangan jantung : □Y □T
Pembekuan darah yang tidak normal □Y □T Gangguan irama jantung □Y □T
Permasalahan dalam pembiusan □Y □T Hipertensi : □Y □T
Demam tinggi pasca operasi □Y □T Tuberkulosis : □Y □T
Diabetes (Kencing Manis) □Y □T Pemyakit berat lainnya : □Y □T
Lainya

PENGOBATAN (Sebutkan dosis per hari dan lama konsumsi)

Obat resep : Obat bebas (Vitamin; Herbal) :
Aspirin/ Plavix rutin □Y □T Dosis dan frekuensi :
Obat anti sakit □Y □T Dosis dan frekuensi :
Alergi obat □Y □T Daftar obat dan tipe reaksi
Alergi makanan □Y □T

KEBIASAAN
Merokok : □Y □T Sebanyak Kopi/The/Cola : □Y □T Sebanyak :
Alcohol : □Y □T Sebanyak Olahraga rutin: □Y □T Sebanyak :
KHUSUS PASIEN PEREMPUAN :
Jumlah kehamilan Jumlah anak Menstruasi terakhir Menyusui : □Y □T

POLA KEBUTUHAN DASAR

1. Udara atau oksigenasi :
2. Air atau Cairan :
3. Nutrisi/ makanan :
4. Eliminasi
a. BAB :
b. BAK :
5. Pola aktivitas dan istirahat
a. Aktivitas :
b. Istirahat Dan Tidur :
6. Psikososial :
7. Pemeliharaan Kesehatan :
8. Peningkatan fungsi manusia:

KAJIAN KHUSUS
Hilangnya gigi □Ya □Tidak Muntah □Ya □Tidak
Masalah □Ya □Tidak Pingsan □Ya □Tidak
Leher Pendek □Ya □Tidak Stroke □Ya □Tidak
Batuk □Ya □Tidak Kejang □Ya □Tidak
Sesak Napas □Ya □Tidak Sedang hamil □Ya □Tidak
Baru saja menderita infeksi □Ya □Tidak Kelainan tulang belakang □Ya □Tidak
Saluran napas atas □Ya □Tidak Obesitas □Ya □Tidak
Sakit dada □Ya □Tidak
Denyut jantung tidak normal □Ya □Tidak
Keterangan :

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum
Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg, RR =……… x/menit,
Skala Nyeri: ……….
BB: ……Kg, TB:……. Cm, BMI: …………
- Wajah: □ Normal □ Dagu Kecil □ Edema □ Kumis/ jenggot □ mikrognathia
- Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
- Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
- Skor Mallampati :
- Gigi : Hilangnya gigi : Gigi palsu : Gigi goyang Gigi maju
- Leher : □Simetris □ asimetris , Mobilitas Leher : derajat, Leher pendek : □Ya □Tidak
- Jantung :
- Paru-paru :
- Abdomen :
- Tulang belakang :
- Ekstremitas :
- Neurologi (bila dapat diperiksa):
- Keterangan :

LABORATORIUM (bila tersedia)

□ Hb/ Ht : □ Leukosit :
□ PT : □Trombosit :
□ Glukosa darah : □ Natrium
□ Tes Kehamilan : □ Lainnya :
□ Kalium : □ Lainnya :
□ Ureum : □ Kreatinin :
Keterangan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA :

□ Rontgen dada :
□ EKG (40 Tahun keatas) :
□ lainnya :
Keterangan :

DIAGNOSIS (diisi oleh dokter) ASA CLASSIFICATION

1. □ ASA 1 Pasien normal yang sehat
2, □ ASA 2 Pasien dengan penyakit sistemik ringan
Lainnya □ ASA 3 Pasien dengan penyakit sistemik berat
□ ASA 4 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang mengancam nyawa
□ ASA 5 Pasien dengan penyakit sistemik berat
yang kemungkinan tidak selamat tanpa operasi
□ ASA 6 Pasien mati batang otak yang tubuhnya akan
didonorkan
□E

PENYULIT ANESTESIA :
1.
2.
Lainnya .

MASALAH KESEHATAN ( diisi oleh Penata Anestesi) :

1. Cemas
2. Risiko cedera anestesi
3. Nyeri
4. Lainnya………………………………………………………………

PERENCANAAN ANESTESIA & SEDASI

Jenis , Teknik Anestesia dan Sedasi :
□ Sedasi :
□ GA :
□ Regional : 0 Spinal 0 Epidural 0 Kaudal 0 Blok Perifer
 □ Lain-lain :
Teknik Khusus :
□ Hipotensi □ Ventilasi satu paru □ TCI □ Lain-lain :
Monitoring :
□ EKG Lead □ SpO2 □ NIBP □ Temp □Lain-lain
□ CVP □ Arteri line □ Et CO2 □ BIS

IMPELEMNTASI PRA ANESTESIA

Persiapan Pra Anestesia :
1. Persiapan pasien □ ya □ Tidak
2. Persiapan alat dan mesin anestesi di kamar operasi, □ ya □ Tidak
3. Persiapan obat dan gas anestesi di kamar operasi, □ ya □ Tidak
4. Persiapan obat life saving di kamar operasi , □ ya □ Tidak
5. Informed consent ……….tanda tangan, □ ya □ Tidak
6. Puasa mulai : Jam Tanggal :
7. Pre medikasi : Jam Tanggal :
8. Transportasi ke Kamar Bedah : Jam Tanggal :
9. Rencana Operasi : Jam Tanggal :
10. Lainnya

EVALUASI
- Kesadaran : komposmetis / apatis / delirium/ somnolen / sopor/ koma
- GCS : Verbal:……….Motorik……….Mata :……………..
- Penampilan : tampak sakit ringan/sedang/berat
- Tanda-tanda Vital : Nadi = ….. x/menit, Suhu =…… 0 C, TD =………… mmHg, RR =……… x/menit,
- Skala Nyeri: ……….
- Pasien tampak tidak cemas :……..
- ASA
- Pertoimbangan Anestesi : Jenis , Teknik Anestesia dan Sedasi :
□ Sedasi :
□GA □ IV □ TIVA □ LMA □ ETT/OTT □ Combine □ Face Mask
□Regional : □ Spinal □ Epidural □ Kaudal □Peripheral
□ Lain-lain :

Tanda Tangan Penata Anestesi Tanda Tangan Dokter Anestesiologi

(. ………………………………………….) (dr. ……………………………………………..)