Formulir Edukasi dan Persetujuan Pemberian Obat Analgetik Pasca Operasi

Nama :
No.RM :
Form analgesik pasca operasi Tanggal Lahir :
Harap diisi atau tempel stiker jika ada

Dokter Pelaksana Tindakan dr

Pemberi informasi
Penerima informasi
Jenis Informasi
Nama obat

Kegunaan Evaluasi
Aturan pakai dan dosis obat Mengrti : Edukasi ulang :
Jumlah yang diberikan
Efek samping obat
Kontra indikasi obat

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal diatas secara Ttd
benar dan jujur
dr. ……………….Sp.an
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya telah menerima informasi
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/mengerti di kolom kanan dan saya
telah memahaminya
Nama :
Usia :
Alamat :
Hub. dengan pasien :
Saya memahami perlunya tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan kepada saya, termasuk
komplikasi yang mungkin terjadi. Saya juga menyadari oleh karena itu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung kepada izin
Tuhan Yang Maha Esa
Lumajang, ……………….

Pasien Saksi pihak keluarga