POKJA PELAYANAN PASIEN

PETUNJUK TEKNIS PENGISIAN ASESMEN PASIEN TERMINAL

1. Nomor RM : diisi nomor rekam medis pasien tahap terminal ( akhir kehidupan )
2. Nama : diisi nama pasien tahap terminal ( jenis kelamin dilingkari L untuk laki-laki, P untuk
perempuan )
3. Umur : diisi umur pasien tahap terminal (bln untuk yang kurang dari 1 tahun, th untuk yang
sama dengan atau diatas satu tahun
4. Asesmen awal/ ulang tanggal : diisi waktu (tanggal, bulan, tahun), saat melakukan pengkajian pasien tahap
terminal
5. Pukul : diisi jam saat melakukan pengkajian pasien tahap terminal
6. Gejala seperti mau mutah dan kesulitan nafas : beri tanda apabila pasien mengalami hal-hal yang disebutkan
pada 1. Kegawatan pernafasan, 2. Kehilangan tonus otot, 3. Nyeri , perlambatan sirkulasi
7. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : beri tanda apabila pasien mengalami
hal-hal yang disebutkan, atau hal lain yang terjadi diluar pilihan bisa disebutkan di tanda kotak yang belum terisi
( ................)
8. Manajemen gejala saat ini dan respon pasien : ( masalah keperawatan ) beri tanda pada pasien yang
mengalami hal-hal yang disebutkan dalam masalah keperawatan
9. Orientasi spiritual dan pasien dan keluarga : beri tanda apakah perlu dilakukan pelayanan spiritual atau tidak,
jika iya maka ditulis siapa yang melakukan pelayanan spiritualnya ( dari pihak RS ataupun dari luar RS )
10. Urusan dan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga : beri tanda pada salah satu pilihan yang ada, jika ya
maka diisi siapa yang melakukan nya
11. Status psikososial pasien dan keluarga : ( orang yang dapat dihubungi, rencana perawatan selanjutnya, reaksi
pasien atas penyakitnya, reaksi keluarga atas penyakit pasien) beri tanda sesuai keadaan, jika ya maka isi
bagian .............. sesuai yang ditanyakan
12. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga, dan pemberi pelayanan lain : beri
sesuai dengan keadaan atau bisa menyebutkan hal lain diluar pilihan
13. Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau tingkat pelayanan lain : beri pada pilihan yang dipilih bisa salah
satu atau lebih sesuai keadaan
14. Faktor risiko bagi keluarga yang ditinggalkan : beri pada pilihan yang dipilih bisa salah satu atau lebih sesuia
keadaan