pendiftaran di Ruriah Sakit tanpa membawa fotokopl-berliad (Kartu/KK/ KTP) ++ Hingkari jawaban.Anda “= 2. Jarang |--Kadang-Kadang 4 1. TidakePernah -Sering| 5. Saal 2 [Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 4: Tidak Perniah | 2. jarang | 2Kadang-Kédang | 4 Seting| 5. Sealu] -> -}_3__|Dokter spesialis datang sesual jadwal-poli ree wa") _] 1. Tidak Pernah | 2. Jarang | 3-Radang-Kadang | 4. Sering| 5. Selalu| 4+ {anda mendapatian seluruh obetobatan sesual yang diresepkan oleh dokter- "| 1. Tidak Pernah | 2, faratg | a-Ravtanig-Kadang | 4°Sering| 5, ata c asain aa Sakit tanpa'biaya tambahin (Gecuall Bol sea att atl + ay peach 2. Jarang = Sohal ~~ ater sug-antser pendent la Raa Sal fuideoreng-otnf———— fe 5. [pembas checker slice, ona dense sont eitaites OEP) comea| 2 akPemah | 2,Jarang} alan: Kadang | 4. Sering|5:seaa ilayani oleh Dokter Spesili) ; Ele orednaiel mee administrash,dokter dan perawat) bersikap remab] 4 riaak Pern | 2, Jarang | 3-A&dang:Kadang | 4, Soring|5.Selah a [Pees Tema ERE meee Toe dan wenn ean A ema | frag | ang Xadang | 4 Sring| Sta 9 |Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkaitpenyakit Anda | 1. Tidak Pernah | 2. Jarang |-8° Kadang-Kadang | 4. Sering| 5. Selalu| 10 [Anda puss dengan pelayanan di Rumah Salt int 1. Tidak Petnah | 2: Jarang | 3K@dang-Kacang | 4, Sering] ,Untukgmeimastiian kualites pelayanan yang diberikan oleh fasiitas =< payanan Keéseliatan ‘nals kami sangat betterima kasth bild 1. Tiaik Perna Aujarang La% -|-4eSering| '. Slat Petugas ‘Riimah Sakit meiaberikan informast dan menangant Keluhan Anda 2. Jarang, 4. Sering| | 8 Gemsen bake 1. Tidak Pemnah | 2, Jarang | 3. Kadang-Kadang [| 4-Sering]|5. Selalu 9 [Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkaitpenyakit Anda __| 1. Tidak Pernah | 2. Jarang:| 3-Kadang-Kadang | 4, Sering] 5: Selalu| lo] + 10 {Anda puas dengan pelayanan ai Rumah Salt int 1, Tidak Pernah ‘Kadang-Kadang S; Selalu| 1. Tidak Pernah | 2. Jarang 4-Seting} 5. Setalu| * —- -}1. Tidak Rernah_|2. Jarang | i: Sering| 5. sealu|_ 3. Tidak Pernah | 2:Jafang ba 4, ering] 5. Selatu| "- Tidak Pernah | 2. Jarang [2 4. Sering] 5. Selah i] a.tidak Pernah | 2, jarang |S’ Kadang-Kadeng | 4, Sering| 5, Seain : Jatlayant oleh Dokter Spestalis) He eeseeeeteet Lt f fpetugas Rumah Salat (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah . : ae 7 Veaiary metajant Anda 1. Tidak Pernah | 2, Jarang | 3. Kadang-Kadang | Sering| 5. Sclahu— i isietaa Sp FORMULIR PENILATAN PELANGGAN. wwe — eet asin /Kahuarga Psien.* fe teu Mah: loro, . 1. [Pendsftaran di Ramiah Saktttanpa membavia fotokoplberkas (laitu/ KK/ TP) | 1.Tidak Petiah \dang-Kadang | 4. Sering| 5. Satu] 2 -|Rumah sakit memberiigan pelayanan yang sama untuk semud pasien © Tidak Pertiah @¢Radang-Kadang | 4. Sering}5. alu =—— ._ -.F3=|pokterspesialis datanig-sesuatjadwal-poli— = e/a Tidak Pernah }: .3Kadang-Kadang | Sering] plaka _ 4. {ande’mendapattsin selurub obat-obatan sesual yang diresepkai oleh dokter "| 1. Tidak Pernah | 2. 3. Kadang-Kadeing | 4, Sering] &-Séata| © | Pélayanan a Rua Sette biaya tambahan Gee ol he esti] pena | 2 Jr [2°Ridane Kaden | Serine sala” lpérmintzan send} ‘ and : : “wana tung antan'pendafearan Yawat jalan dt-Riumiah-Sakitfni-kurang atau] ———-——]- [= Sr selama satu jam (Wakta yang diperJukan mulai dari pasien mendaftar antrian dl : eeaeules © TPetugas checker eligibilitis untuk mendapat nomor lights (SEP) sampal Eee aoe | eee eee ree area «_[aitayani oleti Dokter'Spe: : af Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan jperawat) bersikap ramab| 5 : 7 leatam melayant Anda 1. Tide Perna | 2. farang 3. Kadang-Kadang 4Sering| 8. Selalu fPemgas Rumah Sake memberan formas dan-menangant Kelaian” And lengan bal [Dokter memberikin penjelasan/ informast dengan baik terkait pesiyakit Anda i : 4 Kadang-Kadang | 4. Sering| 5. Sealu| 1 Tidak Pernah | 2. Jarang | 8Radang-Kadang | 4. Sering| 5. Selalu| 10 Janda pus dengan pelayanan di Rumah Sat nt 4. Tidak Perna | 2. orang | 2-RadangKadang | 4, Serng| 5. Slayplayanan yang rea ol ais peaynan Kesehatan BRIS a kasih bila Bapak/tbu /Sdr/i berknan untuk mengisi Porsmulir Pr “2°. Nama Pasien Loy 8 Rumiah Sakit yang. Lt 4 NoTelp et 085% WSs a io 1 fecindaftarsn dt Rumah Sakittanpa membawa fotokopt berias Gara KK/ Kt) | 1. Tid Pernah | 2, Jarang]| 8-Kadang-Kadang | 4. Sering|S. Seal“ 2. .|Rugnah sakt niemberikan pelaynan yaing Sama untuk sémua pasien ‘ Tidak Pernah | 2. Jarang | 3. “Aeing flalu ===». [a= [poxtarspesiatis datang'sesuatjatwalpoli= ee — aetidalePernate-2-Jan Sering| 5. Selatu}: Fiat ie casein acd obatiin sesuai yang diresepkan oleh dokter | 1, Tidale Pernah | 2, Jarang | 3.1 4, Seriiig| Sela [5 [Palayanan ai Risinah Salie ean blayatambahan meal pot cksolautif ata atasl 95) 1 pg z : ‘ S| perisintaan send) i.Tidak Pernah | 2:Jarang | 3. Kadang-Kadang| 4, Sertig6-Sétatu » 73 7 | wales eangg antian- pendanaran, rawat jalan di Ruma Sakdeint-lorang-atau| "2 ——=-—[o3-— | ff selama satu jam 1 diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian ai : 7 a © |petugas checker ‘infu mendapat nomor elgbiltas (SEP) sampal 1. Tidak Pemnah,| 2, Jarang ) 3. Kadang-Kadang ) 4 Ser} sal aitayani oleh Dok ) E Petugas Rumah Sakit (petugas administrast, dokter dan perawat) bersikap rama iz 7 aatam melayant Anda 1. TidakPernah |-2.Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4. Sering) 6-@talu] emens Tunah Saar member Tnfrast dan wenangany Fela Aid las 4. Tidak Pernah | 2.Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4. Seririg| 4-sélalu 9 oe ate aoe ed oS 1. Tidak Pernah | 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4. Sering| §. Selala| 10 [anda puas dengan pelayanan di Rumah Sale int . 41. TidakePernah | 2, Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4. Sering| §. Sefalu]Untukmenastiom koatins pla smaka kami séngat betterima kasih Saja yang mais form Pagjen "/ Ketuarga Posten Ase tail, 2k /Ibu/Sdr/i Berkenan untuk mengisi Formuli : “Linghari jawaban Anda 1 [Pendetarsia Rumat Sat anpa membawa fotakopbaxkas(kartu/ KK/ KTP) | 1 Tidak Pemah | 2. Jarang [6 Aadang-Kadang | ering] 5.Seay 2. [Rumah sakitrvernbertlan pelayairan yang sama untuk semua pasien 1-Tidak Pemnah | 2.Jaranig | §,XadangKadang | 4, Sing] 5. Sell ~-[-3[Dokterspesiats dating sesualjadvral pot = [a.tidake Perna 2-Jarangr|-3-Kadang: Madani. 5.Selalu} 4: |andamendapatkan seluruh obit-obatan sesval yang dirésepkar oleh dokter. | i, dak Pernah | 2:Jarang] 3. Kadang/ ‘séring| 8. Setalu| 5 nm ei Ski Mah oe ei 1 Tide era | 2. farang | 5.Selau| ” —— | ova tanga antian peridantaran rawae alana Rona Salde nt kurang-ataul — |=; f=] | — rarer ane > 1. Tidak Pernah 2, Jarang 3:Kadang-Kadang oh 5, Selalu 8 9 JPetagas Rumah Sakit memberikan nformasi dan menangani Geluhan Anda dengan balk. : [Dokter memberikan penjelasan/ informast dengan baik terkait penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2. Jarang | @Aadang-Kadang ‘ihadang:-Kadang | 4. Sering 4.Serjng| 5. Selatu| 5. Selalu| 10 [nda puas dengan pelayanan dt Rumah Salt int 1. Tidak Pémah, 2.Jarang, 3. Kadang-Kadang wertng 5. Selain6. auhishén a Warne +7” -Pelanggan Yth, ea ee e - Nama Pasi Rumah Sakt yang saya + -FORMULIRA PENILAIAN PELANGGAN-> Pe — oa = Lingkar jawaban Anda: Pendaflaran af Rumah Sakit fanpa memibawa foto }4. Tidak Pefnah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang | © Sering| 5iSelalu] 2. |Rumahsakit memberikan pelayanan Yang saima untuk semua'pasien °°: | 1-Tidak Pernah 3, Kadang.-Kadang \4/Sering| 5-Selaly Se : 1-Tidal Pernalr: ‘3:Kadang-Kadang:| 4-Sering| 5-Selaly 1. Tidal Perna | 3. Kadang-Kadang | 4.Séring] 5:Selalu| ~ ‘tfidak Pentah | 2. Jarchg | 3. Kadsng-Kadang | 4-8¢ring| 5. Selalu 1. Tidak Pernah | 2,Jarang | 8. Kadang-Kadang | ¥Sering] 5. Sela Petugas Rumah Sakit (petugas administras, dokter dan perawat) berskap rata ; hos : Edi hrientrniomtyeet 1. Tidak Perna, 3. Kadang-Kadang | & S¢ring| 5. Selalu| @ [Petiges Rumah Sake memberikan informast dan menangani Kelahan Andal 7-745 porn Kadang Kadang | wSering|5gelatu dengan baile § 9. [poker memberikan penjelasai/informasi dengan bakterkait penyakit Anda - | 1. Tidak Pemah | 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4ering| 5. Sealy 10 Janda puas dengan pelayanan di Rumah Sait int = 2.Jarang | 3. Kadang-Kadang | &-Sering| 8. Selalu 41. Tidak Pernahis pelayanati yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan asi bila Bapaly/Ibu/Sdr/\berkehan untak mengit FormlirPeniaian in tnd oe fea Nuh. Uorasebo OBS7. 2458 gsou Linghirtjaveaban finda’; Pendaftaran di Rumah Sakit tinpa membavia fotokopiberkas (kartu/ KK/KTP) | 1. Tidak Pernah | 2,jarang| 3. Kaileng-Kadang |ArSering] 5. selalu 1 Tidak Pérnah | 2.Jaraing | 8. Kadarig-Kadang | 4-Sering] 5. Selatu| =f 4-midak Pernahe-2farang|-3-Kadeng-Kadang-|arepEL t oF rveess | Bunos + | Buepey Surrey | Buel z | weasoa DLT 6 Tn RS] suas F | BeOPENPBUOPeLes| Buese2 | you ePLE | Se a i : apuy yuRAepaU tuepEp | — peas "Ss suas > Buepey-duepen( | suexe{ 2 | yewsog yep es ueumry seBraog] 2 : |e Y ni Saf apeawo a . 7 somou gedepusln mun seynqy2y9" sajpoy> suBiad s's | Saupe) Sipe Buepen | Buel z | yeueg yepKL T ep fet uenizadrp Sued maepa) are mes euros] 2 : : eS Youn yp TeyeL eae ueMEyepued ueysine nABuM MEA ined |Busss-m| Suepen Seepene LBueief2 | ye xepa, Cuxpaopwosvqaund] eee eee ese you. 9) weyeque sng educa aopes qemu yp uewesejag] S| [frees [tunes | Beporduepere | eel 2 [wewoayeeL oniot yp mdavanp Buek pses uaeqoaeye qatojes umpedeptow epay] | [reps s| Bong WRU RPLL T dssamjea| € a [nares s |Susas 3, | 80 at jueusea yepi | sed eos ymyun wines ued wen z nerass | sursés | Siepen-Suepeye | Suezelz | meusea reps /earen) sexfioq Woyénoy eat qurour ede “apuon 4-7 ; fe ueapes ety eye IPM woreaenin 2 oot / veg rope oy ving ein Bk vs: 5” ay ubuedojad | SeyTISes Yolo. UEYLAayIp Sued ueueejad-s ‘Sehyeny] eyAsemistn mug a oS ONWIVFLWMe “Anunturi " eonviad -NVIVIINAd UITAINNOS asa oo| aKedang-Kadang | 4. Sering [permintaan sendiri) 4 |pendaftaran di Ruimah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas-(kartu/ KK/ KTP) ~| 2. Tidak Pernah | 2. Jatang 5. Selah 2: Rumah Sats nnemberikan pelayarian yang sama wiituk semua pasien 1. Tidak Penta | 2. Jarang | Kadanig-Kadang | 4séring| 5. Seatu] |-3.=|Dokter:spesialisdatang sesual jadval poli ———— — = [actidaPemnah| 2. jarang |-&Kadang Kadang | 4. Sering|5-Selaul 4, |Anda niendapatkan seluruh obat:obatan sesual yang diresépkan oleh dokter, .’ | 1. Tidak Pernah | 2. Jaraing | 3. Kadaiig-Kadang [47 5. Selaiu|~ §; [Peiveina. at Rumah Sake ranpabieyatambatian,(Kecual pol eksekwi atau ata) rar pernah | 2 jaraig| 2 Radang-Kadeng | 4°SGrng| 5 eat ~ | —~]warta tungau ‘antrian pendaftaran.rawat jalan-dt Rumah-Sakit inf kurang.atau| ig, [selamma satu jam perlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di Redang-Kadang | 4 Sering| ae ondapat nods alga (SHz) sama 742K Perna | 2.Jrang 5. Sealy Petugas Rumah Sekt (petugas ad ddan perawat) berslap rama 7elenee cpus aaaee erect ok in parva) eri 4. Tidak Permiah | 2. Jarang [8Radang-Kadang | 4 Ss 3 [es aa SE mS eT Taenangant Kean ANG + wi poman| 2 Jorng]| 8 Kadang Kaden fae ele 9. [Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkaitpenyakit Anda | 1. TidakPernah | 2.Jarang | 3. Kadang-Kadan ing| 5. Sela 10 [Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sat int 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang }4Sering 1. Tidak Pernah 5, Selalu|“2 ting jawaban andi 1 |Péndaftarai di Riinah Sakit tanpa meinbawa fotokopi bergis (kartu/ Ky x7?) [1 dale Pemati| 2, Jarang | #/Kadang:Kadang| 4, Sering| 5. Seal 2, [Rupiah said meniberikan pelayanan yang sama vintak sea pasien 1. Tidak Pema ¢hadang:Kadang | 4 scring| 5. Sealy 4. Tidak Pernak &fadang-Kadang | 4, seing| 5. Sela Jpermintaan sendiri) ‘mah Sakit tanpa blaya tambahan Ckecuai pol ekiekuti tan ats Tidak Pernah | 2. ‘¥ feidang Kadang | 4 Sering 5, Sela 2.Jarang 3, Kadang-Kadang | 4-sing 5.Selalu| 2.jarang wd -¢Rddang-Kadang | 4 Seiing| 5, Sela 9. |Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan balk terkait penyakit Anda 10 }Anda puas dengan pelayanan di Rumah Saki int © TPetugas ‘checker eligibilitas untuk’ meridapat nomor eligibiitas (SEP) sampail *7!4a*Remah stayaniolch Dokter Spesialis) ; Petugas Rumah Sakit(petugas adminitres, dokter dan perawat) bersikap rama tae 1. Tidak Pernah @ [Petiges Rumah Salat memberikan informast dan menangant Keluhan Anda ldengan bale ; 2.Jarang 2.Jarang ‘suxédang,-Kadang | 4, Sering| 5, Selalu| 5, KadangKadang pC ering 3, Kadang-Kadang | 4Sering| 5, Selatu| 5, Selalu] I(earn Ky KTP Lingkari jawaban ‘Anda’ dak Pernahy 2. Jarang | 3-xedang-Kadag | 4, Sein 's, Selatul /Rughah sakit memberikan pelayanan yang sara-untuk semuid pasien . 1, Tidak Pernah 2.Jarang | a-Kading-Kadang | 4. Sering 5, Sela] ~-|1.Tidak Pernah, 2. Jarang. 3. Kadang-Kadang | 4-Séring| 5, Sela 1 Tidak Perna 2.Jarang 3. Kadang-Kadaiig | d-Séring| 5. Selah ‘Pretajenan dt Ruma Sait sn a (einai po hack ata staal, is Kadang Kadai [Goring 5, Sela 5 | permintaan'séndé) fa Wann tunage-enrian pondeflran-revet lan-dt mal Suit iob- loping etal == [ae fe fp 6 perigee ieee eigtsines eae mend Se 1. Tidak Pernah | 2. Jarang /SKadang-Kadang | 4. Sering] 5. Setaty dilayant oleh Dokte . 7 tne Rama Slt (etga cinta, dt dokter dan perawat) bersikap ramah 4 ridci’pernah| 2. Jarang {S,Kadang-Kadang | 4 Sering| 5. Slalu @_[Panaes Tunak Sake enbailan Torna dan menangant Ean ANA) sera |. jrang | aang dang [4 Srng 9 '|Dokter membérikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda__| 1. Tidak Pernah | 2. Jarang |-4-Kadang-Kadang | 4. Sering| 5. Selalu| [anda puas dengan pelayanan di Rumah Salt int - | x tiaacrernah | 2 Javan | 2-Radang-Kadang |. Sering] 5. SelalaFR as, Pea Ute bine : 50.99%, 16). gat awa Anda 1 |Pendaftaran di Rumah Sakit tanpia memibawra fotokopi berkas (kartu/ KK/ TP): | 4. Tidak Pérsah | 2.Jarang | 3. Kadaiig-Kadang | 4. Sering| 5/Selatu |Runah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien « |4Tidak Pernah | 2.Jarang.| 3, Kadang-Kadang {'4. Sering| Aetaiu Z . = [a idalePernah|-2,Jarang |-3:Kadane-Kadang | 4, Sering|SMeata|—.. ang diresepkan oleh dokter 4. Tidak Perak 2.Jarang | 3. Kédang-Kadang 4. Sering feta Pelayatian di Rumah Sakit tampa viove Garibahan Qecul pol ekseati atu tas permintzan sendiri) 2, Jarang |'3. Kadang-Kadang 4, sering dan ~~-|Walktu-tunggu_antrian-pendaftaran- Tevatjalan i-Rumah Sakit-ini-kufang-atau|~ 1. Tidak Pernah | 2. sslama sata jain (We 1 diperlukan mulai dat pasi Petiigas, checker 3s untuk” igendapat nomor el ditayant oleh Dol lis) 3. Kadang-Kadang wSering 5, Selalu| Petugas Rumah Sakit (petugas adnhinistrasi, dokter dan perawrat) bersikap ramalj |dalam melayani Anda 1. Tidak Perak 2.Jarang | 3. Kadang-Kadang ‘6erng 5. Selaiu| Posiges Ramah Sait wemberikan informast dan menangant “Reluan And] dengan baik 1. Tidak Pernah 2.Jatang | 3. Kadang-Kadang ing] 5, Selalu] [Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait pentyakit Anda» 1. Tidak Pernah 2.Jarang [Anda puas dengan pelayanan di Rumah Salat ini 1. Tidak Perna 2.Jarang|'3. 3. Kadang-Kadang pi‘tenan untuk inengisi Formmull Saya yang mengisi f cilia uaa Piste ‘a "3 Rumah Sakityang say i moo Bets _ Norelp : saan fe Muth, hignaab, : _ Hingkart java Anda,” <1. |petidaftaran di Rumah Sakit tanpa wietibawa fotokopi berks (kartu/ KK/'XTP). "| 1. TidaicPerinah | 2. jarang | 4Kadang:Radang’| 4. Seting| 5. Sealy 2." |Rumah salt memberikan pelayanan yeiig sama untuk semua pasion 1. Tidak Pema | 2, Jarang | %Kadang Kadsng | 4. Sering|:Selaa| == =~]. TidalePernah |-2.Jarang |-2¢Kadang-Kadang | 4.Sering) 5.Selalu|_ * sss 3_|Dolter spesialis datang sesuai.jadwal-poli—- 4 |Anda ieridapatkan seluruh obat-tiatan sesual yang diresepkan olehdlokter - | 1. Tidak Pernah | 2.Jarang'| 3-Kadang-Kadang | 4 Sering| 5. Sealu| ~ ie ms = Sete tanpe baja (pu pi coat ya 1 fuakPeraah| 2 arg] 3. ada dang [Sern] Seay ot) [| Waletrtunggurantrian peidaftaran rawat jalan af Ruri Sak-nthireng aay Be rage cen | a Jselama satu jam (Waktu yang diperiukan inulai dari pasien mendaftar entrian di Petugas checker ligibitas untuk mendapat nomor elghiitas (SEP) sainpl ailayant oleh Dokter Spesialis) 7 [Petugas Rumah Sekit (petuges administrasi, dokter dan peravrat) bersikap ramah| + 324 pernah dalam melayani Anda Fetgas Ramah Sake eben taformas dan menangantKelan Ad dengan baik 9. [Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan bai terkalt penyakit Anda 4, Tidak Pernah | 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4. Sering]&-Selalu| * 2.Jarang | 3. Kadang-Kadang }4-Sering| 5. Selalu| 1 Tidak Pernah | 2. Jarang | 4~Kadang-Kadang | 4. Sering] 5. Selalu} ring | 5.Selalu Selalu| 3, Kadang-Kadang }4Ser 1. Tidak Perniah | 2.. | 8. Kadang-Kadang | 4, Se 10 anda puas dengan pelayann dt Rumah Salat nt 1. Tidak Pernah | 2, JarangPenidaftaran ai Rumah Sakiétanpa membavra fotokopt herkas (kartu/ KK/ KTP] ° 3, Kadang-Kadang f-diring 4Sering| 2 |Rumah’satat memberian petayanan yaig sama untuk semua pasieri 8. Kadang-Kadang 5. Seal —}3= [Dolce spesialis datang sesuatjadwal pot: : | tesering ssa |: 4 [Avida niendapatkan-seluruh obatobatan sesualyarigdiresepkan‘oleh dokter"* M4 ering]. seat ag. |Pelavanan di.Rumiih Sakit tanpa bidya tarbaban (Kkecuali poli ksekutif atau atas fees : i? iti | 5.Setatu cee Tidak Persist} 2 fa aang aang} & Seri] 5S 5.Sdalu] ~ Jsclama satu jam (Wektu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian Petugas checker eligibilit Waker-tunggu antriam "rata rawr ti Ruma Sata Korg aa aj intuit mendapat nomor eligtbilitas. (SEP) sampal “4,Tidak Pernah | 3. Kadang-Kadang 4. Sering {dengan balk +. |: > fattayant oleh Dotter Sp [Petugas Rumah Sait (petagas administrasi, dokter dan perawat) bersilcap ramah| | & xXadan, 5.Selalu| dalam'melayani Anda 1 Tidak Pemnah | 2 inmned filer brn Fans Ranh SIGE menbaranfoant an eng FARES FY at pera KadangrKadang | 4 Sering ks 2Gtu Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baile terkait penyakit Anda 1, Tidak Pernah | 2. $-KGdang:-Kadang Janda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit ini 1, Tidak Pernah 3. Radang-KadangFORMULIR PENILAIAN PELANGGAN = RAWAT JALAN Pelanggan Yth, Untuk memastikan kualitas pelayanan yang diberikan oleh fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan, ‘maka kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/i berenan untuk mengisi Formulir Penilalan ini Saya yang mengisi formulir ini adalah : Pasien / Keluarga Pasien 2 Nama Pasion nu 3 Ramah Synge atl Generate fea Mi Wonozeba © as 243)572973 mice ican s 1. |Pendataran at Rumah Sakit tanpa memlbawa fotokoplberkas (kartu/ KK/ KTP) | 1. Thdak Pemah | 2.Jarang 4, Sering] 5. Sala 2. [Rumah sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua pasien 1. Tidak Pernah | 2 Jarang | 4Radang-Kadang | 4. Sering| 5. setalu 3. [Dokter spesialis datang sesual jadwal polt 1. Tidak Pernah | 2. Jarang | 3-Kadang-Kadang | 4, Sering| 4 Janda mendapatian selaruh obat obatansesuai yang diesepkan oleh dokter | 1, Tidak Permah| 2, arang | @-Xadang-adang | 4 Sering]| 5, Selaa Pelayanan di Rumah Sakit tanpa biaya tambahan (kecuali poli eksekutif atau atas 1. Tidak Pernah | 2. Jarang | &.kédang-Kadang | 4. Sering] 5. Slat Z |permintaan sendiri) Waktu tunggu antrian pendaftaran rawat jal 6 sama sot (Wak yang dpestuan mus da pasen mendafr anran lrg era | 2.arang| g. |Pelayanan at Rusnah Saki fanpa biaya tambahan (kecuali poli iksellitatn atas| a are - a eee 2. Jatang | a-Kadang-Kadang|4.Sering) S. sdatuf “= +—-| = fia tangy anbar pondetaran-rawa flan di Run SHCA hinaie a 7 Sales Peeper acess selama satu jan (Waka yang diperiukan mula r antrian a : : S JPetuges checker eligtitas untuk mendapat nomoreligiiitas (SEP) sampat| * "8 Fetnah | 2.Jarang} aadang Kaden | 4. Sering| 5: Seay ":|ilayani oleh Dokter Spesialis) . : 7 ee yamek Sack Petes administrash dokter dan perawat) bon ‘4. TidakePemah | 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang L4rSering| 5 Seal 3 oe Sakic meniberiian Informasl dan menangaat Hpi Mil cakperat [2 jrang| 3 odang adeng | Seng] esata 9. [Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baikterkait penyakit Anda | 1."idekPernah | 2. Jarang eel 4, Sering| &-Selatu oer Gee el eee een | |in 0) FORMULIR: PENILAIAN PELANGGAN- RAWAT. JALAN - FR ape OBV2G VYS IE." neta sh FS timpkanjawatsan anda’ pendaftaran di Rimmah Sakit tanpa mesibawa fotokopi herkas (Kartin/ KK/ KTP) ' |. Tidak Pernah | 2. Jarang |'3. Kadang-Kadang | 4, Sering 5) Salu| | Rumah salt iemberikan pélayanan yang sama untuk semua pasien 1:Tidak Pernat | 2, farang | 2. Kadang-Kadang | 4, ering S)palu| ~ apt | temidalePemahi] 2, farang. |: Kadane-Kedang.|4, Seringl'S)lalu| SSE [3 Dokter spesialis datang sesuatjadvral pol 4 -|Anda mendapatican seluruh obat-obatan sesual yang diresepkan oleh dokter 4. Tidak Pernah |'2. Jarang'| 3. Kadang-Kadsing | 4, Sering |G.}etai oo = Petiyanan ai Rumah Sal tap lay ambien (ecul pol lsat at ts er eer |permintaan.sendiit)_— itidatcPersah | 2. Jarang | 3. Kadang-Kadatig |(Sering| . seal feo. oe {= waleturtumggu antrignpenidaftaran rawat:falarr di Ruinah Sakit-ink-kurang-atau) et} ~~ [ope |selama’satu jam (Wz 1g diperlukan mt i 7 & Tpetugas checke uke mendapat nom i] # Tak Pernah | 2Jarang | 3- oneal dilayani oleh Dol |Petugas Rumah Sakit (petus dministrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah| 7 [Peas Rumah sa (eng administra, dtr dn pero beso analy nage rah |'2 Jang 3 Kien dng 4. ering Joa [Petagas Rumah Salit memberikan tnformast dan menangant-keluhan Andal 7 8 | sengan balk 1, Tidak Pernah | 2.Jarang | 3. 5. Selalu] *, 9 |Dokter memberikan penjefasan/ inforniasi dengan balk terkalt penyekit Anda, _| 1."TidakPernah | 2. Jarang 5. Seale 10 |Anda puas dengan pelayanan di Rumah Salt ini 1. Tidak Pernah | 2, Jarang | 3. Kadang:Kadang |(. Sering| §; Selalupendaftaran di Rumi Sokit tanipa' menibawa fotokopi berkas (kaitu/ KK/ iTP) 4.Tidak Perna | 2. X Kadking-Kadang 4. Serng] 5.3 9_[Dokter memberiltan penjelasan/ informasi dengan baik terkait pényalit Anda 10 Anda puas dengan pelayanan dt Rumah Saklt int 41. Tidak Pernah 2. Jarang | 2. Kadang-Kadang 2__|Rumah Sakit memberikiin pelayanan yang sama untuk-sémiwa pasion 1. Tidak Pefnah | 2. '3:Kadang-Kadang | X Sering| |=3-=|Dokter spesialis-datang sésuai-jadwal-poli —— ae -|4.7idak Pernah, LX. Kadang-Kadang | 4. Seri (2 /Anda riendapatkanseluruh obat-obatan sesual yang diresepkan oleh dokter ‘ _°| 1. Tidak Pérnah | 2. faring, PX Kadaig-Kadang ‘ing| 5. Felayanan di Ramah Sait tanpa bays tambaaerual pol sek atau ata 2 davai : S_|permintaan sedi) : 1. Tidak Pernah | 2. Jarang Kaden ‘Kedang ng] 5, Slat ~} | Wakeu-tuniggu-antrian-pendaftaran rawat jalan-di- Ruta sarang. atay wie | fa te | Jselama satu jam (Walt yang diperiukan mulai dari trian dil | a5 : z 6 pecugas chester d fue mendapa noord -P) Sambal] & THakPernah | 2.arang |} Kadang-Kadang 4,Sering| 5, Sela dilayani oleh Dokter : a Eee [Ere Petagas Rumah Sait (petagn admiistras dokter dan peravat)bersitap rama : 7 Voalam melayant Anda 1. Tidak Pernah | 2, Jarang | Xkadang-kedang 4. Seving| 5. Selalu Petagas Rumah Sqkit memberikan informasi dan menangeni Keluhan Anda z 3 foun bate 2 Mia Perna 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang xs g| 5. 1 TidakePernah | 2. farang | 3. Kadang-Kadang | }¥Gering| 5. SlatF FORMULIR PENILAIAN- PELANGGAN-— ~ -_BAWATJALAN fis »Pelanggan Yth, Untuk meriastikan lalitas pe pe ‘maka kami sangat beterimal 1; Saya yang mend 2 nama Psten A ~'3 . Rumah Sakit yang saya’ 1, }.Liinglari jawaban Anda is ig | 3. Kadang-Kadang | 4. Sering Sealy +4 fPendaftaran di Rumah Sakitianpa membawiafotokopl berkas (kartu/ KK/KTP) | 1. ‘Tidak Pernah 3. Kadavig-Kadang | 4 Sering}&Selalu ng |3. Kadang-Kadang,[¢Sering| 5. Seat 2 Rumah sakit memberikan pelayaian yang sama untuk seriua'pasien -. Y 1. Tidak Pernah Dokter spestalisdatang sesuaijadwal poli | a Tidak Perma /Andamendapatkan seluruh obit obatan sestal yang dircdepkan oleh doktet 2. Tidak Por, 3. Kadang-Kadang F4€Sering| 5. Seta Pelayarian di Rumah Sakit tanpa bia tambahan (Keéuali poli eksekuti aa aa permintaan sendiri) 41. Tidak Pérnah,| 2. Jarang } 3. Kadang-Kadang | 4. Sering] eeSetata 2 wate eaiggn- anton pendaftarain rawat jalan Rumah Sakit-int kurang atau) =| fe selama sat jam (Waktu yang diperlukan mula dari pasien mendeftar antrian di : Petugas chacer elighiad untuk mendapat nomer eligiltas (SEF) sampal 41. Tidak Pernah | 2. Jarang on Kedang | 4. Sering Sea elayant oleh Doktor petals) .. els Petugas Rumah Salat (petugas administrasi, dokter dan perawat) ersthap rama 4, Tidak Pera | 2.Javang| 3. Kedang-Kadang | 4 Sering}Selau 7. |datam melayani Anda 2 Paes Rene Si Tenby Tnorvad dan joevanganl Feta Ada ida aah [2 orang 9 Kadang Kado | 4 Sting Sea 9 [Dotter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit anda | 1. Tidak Pernah | 2, Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4. Sering }&Selalu| Sp ale can [tices 2 pena] tng | ema Satve maka. aa Lo of g : PelangganYth,”- . ‘Untuk memastikan| ayaa ang beri kami sangat berterima kasih bila Bapak/Ibu/Sdr/ ‘Saya'yag mengisi formulir inj adalah : Lined f Keluarga! aie Renta BA ‘Rumah Sakit yang say No Telp Pendaftarati di Rumah Sakit tanpa membawa fotokopi berkas'(artuy KK/ KTP) ‘Tidak Pernab’ “Lingkarijawaban Anda, 2.Jarang 3, Kadang,-Kadang | | Bering| Rumah sakit memberikin pelayanan yang'sama iintik semua paélen * 1. Tidak Pernah 2.Jarang 3, Kadang Kadang [pAering 5. Stall 5.Salala|’ + peismisitaan sendin 1:Tidak Permah | 2, farang | 3: Kadang-Kadang [4-Sering] 5.Selalu| : ah | 2, Jarang | 3- | #Sering| 5. Selata}- g [Pelayanan ai Ri tanpa biayaiaigbaluan (kecual pol oksekiutf atau 5) 5.4455 perma | 2. Javang {3 ring) 5 Sa + [Wakty-tunggu-antrian-pendaftaran-ravat jalan di, Rumah Salst-ini.keurang.atau} selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian di Petugas checker eligiblitas untuk mendapat nomor eligbilitas: (SEP) sarmpai] *TW4**Permah.|?.Jarang aang ang? ering |S. Stal ilayani oleh Dokter‘Spesialis) F icing i percent rane lc ange ng [eee nal Sakit memberikan mired dm maenangent Reluhan Anda) 33k pernah | 2, jarang | 2 Kadang-Kadang [ecSerg z Dokter memiberikan penjelasan/tiformast dengamrbaik terkait penyakit Anda | 1. Tidak Pernah | 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4Sering Janda puas dengan pelayanan dt Rumah Sekt ini; 1. Tidak Pernah | 2, jarang | 3. Kadang-Kadang [ese ing| 5. Selaee ae if ebianaui PENILAIAN.I BELANEGAN.”. baer eer * Lng jawabian finda 7 Pendaftaran df Ruma Saktanpa menibava foto berks (art KK. KTP) 1. Tidak Perna 2.jarang | 3/Kadehg-Kadang | 4. Sering| 5/Siaty| Rumah Sakit memberikan pelayanan yang sama untuk semua paiien * 1. Tidak Pernah| 2.Jarang | 3. Kadang:Kadang | 4, sering | Stata ee tang sestal jadwal pol" == | 1.8 idakcPemah | 2, Jarang|3, Kadang-Kadang | 4 Sering}S Satu = : =f | Ainda mendapatan seluruhi obat-obatan sesuai yang: 1. Tidak: Pernah | :Jarang | 3. Kadavig-Kadang | 4, Sering| £¢Selat| erat ae 4. Tidak Pernah | 21 Jarang | 2. Kadang-Kadang | 4 Sering| 5Sdalu) sctama sata dilayani oleh Dé is) ” TPetugas checker ‘untuk inedapat, nomor elgblitas (SEP) sampal] * ™4AkPemah 2.Jarang, 3, adang-Kidang | 4 Sering} 2a JPetugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramab] dalam melayani Anda - 1. Tidak Pernah 2,Jarang, 2. Kadingadng | 4 Sving| saa [Petugas Rumah Sakit memberikan informasi dan menangani keluban Andal dengan bait. 1. Tidak Pernah jarang | 3. Kadang-Kadang | 4, Sering] 2-Selalu | |Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan baik terkait penyakit Anda 1. Tidak Pernah | 2. jarang-] 3. Kadang-Kadang | & Sering| 5. Selalu| [anda puas dengan pelayanan di Rumah Sait int 4. Tidak Pernah | 2.jarang | 3. Kadang-Kadang [dcserin 5, SelatuRAWAT JALAN. its pelayanan yang dibérin oleh fasiitas pelayanan Kesehatan BP|S Kesehatan, ” Lingkardjawaban anda * «1-4 |pendaftaran di Rumah Sate tanpa membawa fotokopi bérkas (karti KK/ RTP) .| 1. TidakePérmah | 2; Jarang | 3. Kadang-Kadang Acdering | 5. Slat : << [2 |Rugnas sakit memberikan pelayanan yang sama untuk sera pasien 1. Tidak Fernah | 2. jarang | 3. Kadang-Kadang | 3Sering| 5. Sala ~~~ +. .| -3..|Dokterspesialis datang sesuai jadwal-poli——————___— ~_|.TidatePernah | 2.jarang_|-3, Kadang-Kadang |¥-Sering| 6, Selatu|_ 4 3° Kadang-Kadang [%ering| 5. Selatu) . = 5 nah | 2. Jarang | 3. Kadang-Kadang haeSering| 5. seaty =| Waktu-tunggu-antrian-pendaftaran-rawat jalén di-Rumah-Sakit‘ini kurang-atauj—= =" [selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulai dart pasien mendaftar antrian al hadang-Kadang © Jetugas checker eligibilitas untuk mendapat nomor elghités (SEP) saipal 4. Tidak Perna | 2 Jorang 4,Sering| 5: Sélalu - [aitayani oleh Dokter Spesilis) z 7 ee oes DerskaP Tam daicPemat | 2.Jarang | 3. Kadang-Kadang |%Aering|5.Seah] -- a [Femucns Rumah. Sait memberikan informast dan menangant Heluhan AN¢9) 5 rydak Perna | 2.Jarang| 3. Kadang-Kadang | ¥Sering| 5 Sea 9° [Dotter memberikan penjelasan/ informasi dengan baikteriait penyakit Anda | 1. Tidak Perna | 2. jarang | @Kédang-Kadang | 4 Sting]. Selatu 41. Tidak Pernal | 2. Jarang | &-Kadang-Kadang | 4 Sering| 5. Selalu 10 }Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sakit intRIMULIR-PENILAIAN, .PELANGAN. “ejere -RAWAT ‘JALAN ¢ fan 038 - Thagkatt Jawaban Anda Pendaftaran ai Rumah Sakitianpa membawa foiokopi berkas (kirtw/ KK/ KTP) | 1. Tidak Pernah | 2.j ni | 8. Kadang-kadang 4. Sering Rugnah sakt niemberikan pelayanan yang sania untuk semua pasien 1. Tidak Pernah | 2. 4, Sering aoonetond -}--3- |Dokterspesialis datang-sesual jadwalpoli- 4, Tidak Pernah | z | 4 Sering 4 ‘Janda mevidapatkan seluruh obat-obatan sesitai yang diresepkan oleh dékter 4. Tidak Pernah 2 Jarang | 3. adang-Radane| 4, Sering Pelay ‘di Ruriah Sakit tanpa biaya tambaha vali ol ekselcaif ata atas z - - ‘. a aa = |5_ Pelazanan Raniah Sal tanpe aya tambon (eel 1 Tidak ind 2:Jrang| 3. Kd Kadang | WSerng 5. selama satu jam (Waktu yang diperlukan mulai dari pasien mendaftar antrian dif Waku-tunggu antrian-peridaftaran rawat jalan di Rumah Sakit ini eurang ataul_ Jdengan balk. © Ipenges checker éligiblitas untuk mendapat-nomior clighilitas pail 1 Tak Pernah J 2 farang ) 3. Kadang-Kadang fering 5 sa ilayani oleh Dokter Spesialis)". ~ [P Rumah Salat administrasi, dokter dan perawat) bersika | : 7 aenegnleninepa tind ininistrat erawat) bersikap ramab} 4 dak Perna | 2. arang | 3: Kadang-Kadang |W/Sering| 5. Selalu @ [Poses Roma Salat enter faery dan waerangant Taahan” ABA 55; pemas [2 jarang| & KadanpKadang |W Srng| Dokter meniberikan penjelasan/ informasi dengan bail terkait penyakit Anda 1. Tidak Pernah 2. Jarang 3 Kadang-Kadang 4.Sering |Anda puas dengan pelayanan di Rumah Sekit ni ~ | a.tidekePermah 2. Jarang 3. Kadang-Kadang 4, Sering|; (3 Ruthati Saldt yang saya nilal adalal ENILAIA = Pelanggan'veh’ ©) +", RAWAT JALAN Untucmemastitan kuaitas pelayann yang diberizan oie ‘1 Saya yarig mengisi formiilir ni ade 72. Nama Pasien: ..SM Paper IPéndaftaran di Ruinah Sakit tanpa membawa fotoképl berkas (kaita/ KK/ KTP) 2. [Rumah sakit inemberikan pelayanan yang'sama untuk’semua pasien’ -*> 3. Kadang-Kadang | 4 Sering| _ |Dokter spestalis datang se 3.Kadang-adang | 4, Sring| Janda mendapatian seluruh obat-obaian sesual yarg-diresepkaa oleh ddktor petmintaan sendir) 8. Kadang-Kadang | 4, Sering| Pelayanari di Rumah Salat tania blaya tambahan (Kecual! poll ékselutifatau-atas| si Kadang-Kadang | Serna] 5, = | -+-takta.tunggu ‘antrian-pendaftaran-rawat jalan di-Rumab-Sakit-ini-lurang atau} ~— dilayani oleh Dokter Spesialis) [sctama sati jam (Waktu yang diperlukan mula dari pasien mendafter antrian di [Petugas, checker” eligibilitas untuk mendapat nomor eligibiitas (SEP) sampai [dalam melayani Anda [dengan baik. |Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramah| [Petugas Ramah Sakit memberikan Informas dan menangani Keluhan Andal 9 |Dokter memberikan penjelasan/ informasi dengan bai terkait penyakit Anda 2, Jarang |'3. Kadang-Kadang 10 Janda puas dengan pelayanan di Rumah Sait int 2,Jarang | 3. Kadang-KadangPelanggan Yth, ‘Untuk memastikan kualites pélayanan maka kann sangat berteriina k: RMULIRBENILAIANSPELANAN Snare ": -Lingliarijaviaban Anda. ° 41 |Peidaftaran dt Rumah Saki tanpa membavra fotokop! berkas (kartu/ KK/-KTP) 4. Tidak Pernah’| 2, Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4Sering | 5. Selalu| [Rumah sakit memberikan:pelayanan yang sama untuk Semua pasien | 3: Kadang-Kadang | Sering| 5. Sa = ng | 3. Kedang-Kadang.|-fSering| 5. Selalu| 3, Kadang-Kadang [4”Sering | 5. Sata ee 1 tidak Pernah | 2, farang | 2. Kadang-Kadang [4Gering| 5, Sela. Hl 5 tidakeFeriaah | 2.Jarang | 3: Kadang-Kadang [4’Sering| 5. Sealy Pettigas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) bersikap ramab| , et 7 laguna Ate 41, Tidak Pernab | 2:Jarang | 3. Kadang-Kadang | 4eSering 5. Selalu| [Fema Rena Ske eben anaes dan wenenenl TDAH AHA an Porat 2 jarang | 3 dag aden [Seng Se 9 |Dokter memberitizn penjelasan/ informast dengan balk terkait penyakit Anda | 1. Tidak Pernah | 2.Jarang | 3.Kadang-Kadang | 4. Seting | 6rS@iaty “| 4.Tidak Pernah | 2. farang | 3. Kadang-Kadang |Aaatu 10 Anda puas dengan pelayanan ai Rumah Salt int 4. Sering~-Pelanigan ¥th, > - Untuk metwastin <7 maka kamt sangat isi Formuli kesehatan BP|S estan; + Rumah sakit'memberikan pélayanan Yang fama untuk semua pasien | Ec =I 3 Peccspeie gees et i _]Anda mendipatican selarutr obat-obatansesuai yang dlresepkan oleh fokter 5. salu :|pérmnintaan sendiri)—. = Peliyanan di Rumah Salat tanpa biaya tambahan (Iecuali poli tela ia ata 5, Solalu| + Se ee aia] [selama’satu jam (Waktu yang diperlukan millal dati pasien mendaftar antrian ai Petugas checker, eligiblitas untikt mendapat nomior eigibiitas (5 |dilayani oleh Dokter Spesialis) sampail 5, Selalu |Petugas Rumah Sakit (petugas administrasi, dokter dan perawat) eer ramah| dalam melayant Anda 4,Sering | yelalu| Petigas Rumah Saki memberian jnformest da manana Than And Idengan balk 5, Selalu| Dokter membertkan penjelasan informasi dengan balk terkait penyakit Anda 5, Selatu| /nda puas dengan pelayanan di Rumeh Sakit ini 4 Sering (Seta 7g] ——=—