PANDUAN

PENGENDALIAN DOKUMEN
RS PKU MUHAMMADIYAH WONOSOBO

1
 BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Undang – undang nomor 44 tahun 2009 menjelaskan bahwa Organisasi
Rumah Sakit disusun dengan tujuan untuk mencapai visi dan misi Rumah
Sakit dengan menjalankan tata kelola perusahaan yang baik (Good Corporate
Governance) dan tata kelola klinis yang baik (Good Clinical Governance).
Tata kelola rumah sakit yang baik adalah penerapan fungsi-fungsi
manajemen Rumah Sakit yang berdasarkan prinsip-prinsip tranparansi,
akuntabilitas, independensi dan responsibilitas, kesetaraan dan kewajaran.
Tata kelola klinis yang baik adalah penerapan fungsi manajemen klinis
yang meliputi kepemimpinan klinik, audit klinis, data klinis, resiko klinis
berbasis bukti, peningkatan kinerja, pengelolaan keluhan, mekanisme monitor
hasil pelayanan, pengembangan profesional, dan akreditasi rumah sakit.
Untuk mewujudkan tata kelola perusahaan dan klinis yang baik, rumah
sakit harus menyediakan regulasi (norma), standar-standar, prosedur dan
kriteria (patokan/parameter) yang dijalankan secara konsisten, karena
regulasi sebagai sumber hukum formil berupa peraturan tertulis akan
mengikat secara umum segenap unsur yang ada di rumah sakit
Regulasi menjadi salah satu penentu perkembangan perumah- sakitan
yang kini menghadapi berbagai tantangan. Mulai dari tuntutan masyarakat
atas peningkatan kualitas layanan, perkembangan ilmu dan teknologi
kedokteran serta kondisi sosial politik dan ekonomi masyarakat.
Penyiapan dokumen sebagai regulasi merupakan hal pokok di rumah sakit
karena merupakan acuan dalam pelaksanaan pelayanan RS. Dalam Pedoman
Regulasi ini dijelaskan dokumen yang harus dibuat oleh rumah sakit, dengan
disertai penjelasan penyusunannya sehingga memudahkan rumah sakit
dalam menyusun dokumen regulasi rumah sakit. Untuk dapat terjadinya
persamaan persepsi dalam penyusunan dokumen rumah sakit, maka
disusunlah Panduan Pengendalian Dokumen RS PKU Muhammadiyah
Wonosobo.
B. TUJUAN
Tujuan Umum:
1. Tersedianya panduan bagi RS dalam penyusunan dokumen yang
berbentuk regulasi Rumah Sakit.
2. Membantu menyiapkan dokumen yang merupakan bagian yang cukup
penting di Rumah sakit

2
 3. Menjadi kerangka hukum dan manajerial yang menjadi acuan bagi
rumah sakit dalam mencapai tujuannya
Tujuan Khusus:
Berisi tujuan khusus dibuatnya panduan

3
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

A. DOKUMEN REGULASI OPERASIONAL

1. Peraturan

Peraturan adalah aturan yang mengatur agar tata kelola korporasi

(corporate governance) terselenggara dengan baik melalui pengaturan
hubungan antara pemilik, pengelola, komite medik dan tenaga kesehatan
lainnya di rumah sakit. Peraturan merupakan produk internal yang memiliki
kekuatan hukum dan mengikat seluruh komponen rumah sakit.
Peraturan merupakan jenjang tertinggi konstitusi (Peraturan dasar) yang
disusun dan ditetapkan oleh pemilik/yang mewakili pemilik dan mengatur
tentang visi, misi, tujuan rumah sakit, hubungan pemilik, direktur rumah
sakit dan staf medik. Peraturan di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
ditetapkan dengan surat keputusan direktur.

2. Peraturan Internal Rumah sakit (Hospital Bylaws)

Hospital bylaws adalah peraturan yang mengatur pemilik rumah sakit

atau yang mewakili, direktur rumah sakit dan staf medis. Peraturan internal
rumah sakit ini merupakan tailor made sehingga setiap rumah sakit akan
berbeda-beda sesuai dengan karakteristik masing masing. Walaupun dibuat
secara tailor made tetapi tetap dibutuhkan acuan mengenai apa saja yang
perlu diatur di dalam peraturan internal rumah sakit yang terkait degan
pemilik rumah sakit atau yang mewakili, direktur rumah sakit dan staf medis,
sedangkan isi masing masing aturan tersebut adalah disesuaikan dengan
masing masing rumah sakit.

3. Keputusan Direktur

Keputusan adalah naskah yang bersifat penetapan, dan memuat

kebijakan pokok atau kebijakan pelaksanaan yang merupakan penjabaran
dari peraturan perundang-undangan, yaitu kebijakan dalam rangka
ketatalaksanaan, penyelenggaraan tugas umum dan pembangunan, misalnya:
penetapan organisasi dan tata kerja Unit Pelaksana Teknis, penetapan
ketatalaksaan organisasi, program kerja dan anggaran, pendelegasian
kewenangan yang bersifat tetap.

4. Kebijakan

4
 Kebijakan RS adalah penetapan Direktur/Pimpinan RS pada tataran
strategis atau bersifat garis besar yang mengikat. Karena kebijakan bersifat
garis besar maka untuk penerapan kebijakan tersebut perlu disusun
pedoman/panduan dan prosedur sehingga ada kejelasan langkah – langkah
untuk melaksanakan kebijakan tersebut.
Kebijakan ditetapkan dengan surat keputusan Direktur/Pimpinan RS.
Kebijakan dapat dituangkan dalam pasal pasal di dalam peraturan/keputusan
tersebut, atau merupakan lampiran dari peraturan/keputusan.

5. Pedoman/Panduan

Pedoman adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah

bagaimana sesuatu harus dilakukan, dengan demikian merupakan hal pokok
yang menjadi dasar untuk menentukan atau melaksanakan kegiatan
Sedangkan panduan adalah merupakan petunjuk dalam melakukan kegiatan.
Pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya meliputi 1
(satu) kegiatan. Agar pedoman/panduan dapat dimplementasikan dengan baik
dan benar, diperlukan pengaturan melalui SPO.

6. Prosedur

Prosedur suatu tata cara kerja atau kegiatan untuk menyelesaikan

pekerjaan dengan urutan waktu dan memiliki pola kerja yang tetap yang telah
ditentukan. Prosedur menggambarkan suatu aktifitas yang mengalir dalam
satu organisasi. Di level inilah Flowchart dan workflow dikelompokkan.
Prosedur di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo dibuat dalam bentuk naratif
proses yang tertulis panjang lebar beberapa halaman sehingga tidak
seperti Flowchart dan workflow saja.

7. Instruksi kerja

Instruksi Kerja adalah salah satu salah satu dokumen yang berisi tentang
instruksi-instruksi yang harus dilakukan oleh semua pihak di dalam
organisasi. Kalimat-kalimatnya lebih bersifat instruktif, bukan narasi.
Instruksi kerja berupa penjelasan pelaksanaan suatu aktivitas dalam
prosedur yang pada umumnya lakukan oleh satu jabatan/posisi. Contoh
Instruksi Kerja adalah instruksi menghidupkan mesin, memadamkan api
kebakaran, cara membuka paket, dan lain-lain.

8. Catatan Mutu

5
 Catatan mutu adalah bukti dari proses kerja gyang sudah
dilakukan/dikerjakan, bukti ini dapat ditulis dalam sebuah form sesuai
prosesnya masing-masing. Catatan mutu pada prinsipnya juga merupakan
suatu dokumen yang dibuat dalam dalam format form, dengan nomor
dokumen sesuai dengan prosedur pengendalian dokumen.

B. DOKUMEN NON REGULASI

Tulis tentang program kerja dan TOR disini

C. DOKUMEN MEDIS
1. Panduan Nasional Pengelolaan Penyakit (PNPK)
2. Panduan Praktik Klinis (PPK/Clinical Practice Guidelines)
3. Alur Klinis (Clinical Pathway)
4. Prosedur Medis
5. Algoritma
6. Protokol

D. TINGKATAN REGULASI
Tingkatan regulasi yang berlaku di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo.
Disiapkan Diperiksa Ditetapkan
Level Jenis Dokumen
Oleh Oleh Oleh

Keputusan Direktur, Ketua Tim

Direktur
1 Instruksi Direktur, Surat Sekretariat Regulasi
RS
Edaran Direktur RS

Kebijakan, Panduan, Ketua Tim

Manger Direktur
2 Pedoman, SPO dan Regulasi
terkait RS
Formulir RS

E. KEGIATAN PENGENDALIAN DOKUMEN

Kegiatan pengendalian dokumen di RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
terdiri dari beberapa jenis kegiatan, yaitu:
1. Penerbitan dan pengesahan dokumen
2. Penomoran dokumen
3. Pengaturan Tata Naskah
4. Distribusi, penyimpanan, pembuatan daftar induk dokumen (DID)
5. Identifikasi dan klasifikasi dokumen
6. Monitoring Dokumen
7. Review dan revisi dokumen
8. Retensi dokumen
9. Penarikan dokumen
6
10. Pemusnahan dokumen

7
 BAB III
TATA LAKSANA

A. PENERBITAN DAN PENGESAHAN REGULASI

Tata cara pengendalian dokumen ini adalah :
1. Identifikasi Dokumen
a. Diberi nomor identifikasi yang unik pada setiap dokumen yang
diterbitkan untuk memudahkan mampu telusurnya. Identifikasi
tiap-tiap dokumen selain judul adalah dengan penomoran sesuai
dengan Pedoman Tata Naskah
b. Dokumen awal yang baru diterbitkan diberi nomor revisi “00”. Bila
terjadi revisi/perubahan, nomor revisi/perubahan, nomor
revisi/perubahannya naik satu hitungan.
c. Dokumen yang berasal dari luar Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Wonosobo diidentifikasi
2. Bagian tata usaha merekam semua dukumen baik dokumen yang masuk
dan keluar rumah sakit
3. Penerbitan dokumen regulasi dilakukan sebagai berikut:
a. Para Manager/ manager unit bertanggung jawab atas materi
usulan, dan kebenaran isi dokumen dan/atau pengubahan
dokumen,
b. Para wakil direktur bertanggung jawab atas materi kesesuaian isi
atau pengubahan dokumen.
c. Tim Regulasi bertanggung jawab atas verifikasi dokumen regulasi
sebelum diajukan tanda tangan kepada Direktur
d. Direktur Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Wonosobo bertanggung
jawab atas pengesahan dukumen internal
e. Sekretariat bertanggung jawab atas penyimpanan serta
pendistribusian dokumen dan Tim Regulasi bertanggung jawab
pelaksanaan pemusnahan dokumen.
a. monitoring regulasi dilaporkan kepada Direktur secara tertulis

B. PENOMORAN DOKUMEN
Penomoran dokumen dilakukan oleh bagian dokumen control atau oleh
bagian sekretariat setelah dokumen tersebut final tanpa revisi. Dokumen
dapat dimintakan penomoran sebelum ataupun setelah dokumen tersebut
disahkan atau ditandatangani oleh pihak yang berwenang.
Penomoran ditulis dengan huruf Kapital di bawah kata Peraturan.
Penomoran naskah regulasi rumah sakit :
001/PER/DIR/PKU.WSB/XI/2015;
Tahun Terbit
Bulan Terbit
Identitas RS
Singkatan Direktur

8
 Jenis Naskah
Nomor Urut
C. DISTRIBUSI, PENYIMPANAN, DAN DAFTAR INDUK DOKUMEN
1. Unit kerja pembuat dokumen menentukan unit-unit yang akan
menerima salinan dokumen dan menuliskannya di dalam "Lembar
Distribusi" (Lampiran 8) yang terdapat pada setiap dokumen tersebut.
2. Formulir Distribusi / Penerima Dokumen diisi dan ditanda tangani
oleh penerima dokumen dan disimpan oleh unit kerja pembuat
dokumen.
3. Unit kerja pembuat dokumen dan penerima dokumen melakukan
penyimpanan dan pemeliharaan dokumen. Setiap unit kerja yang
menyimpan dokumen bertanggung jawab untuk menyimpan dan
memelihara dokumen dari kemungkinan hilang atau rusak.
4. Bagian Sekretariat bertanggung jawab terhadap peredaran dokumen
dan dicatat dalam Daftar Induk Dokumen (Lampiran 6).
D. MONITORING DOKUMEN
1. Monitoring rutin pelaksanaan regulasi dilakukan secara internal oleh
jajaran jenjang struktural organisasi di RS PKU Muhammadiyah
Wonosobo dan eksternal oleh SPI
2. Setiap pimpinan unit kerja membuat laporan hasil monitoring
pelaksanaan regulasi kepada atasannya paling sedikit 1 (satu) kali
dalam 3 (tiga) bulan
3. Monitoring internal oleh SPI dilakukan paling sedikit 1 (satu) kali
dalam setahun
4. Dalam keadaan khusus Direktur dapat menugaskan SPI untuk
melakukan monitoring terhadap pelaksanaan regulasi tertentu
berdasarkan surat tugas Direktur
5. Hasil pelaksanaan monitoring regulasi dilaporkan kepada Direktur
secara tertulis
E. REVIEW DAN REVISI DOKUMEN
1. Usulan review:
a. Review atas Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO diusulkan oleh unit
kerja terkait
b. Review regulasi dapat diajukan sebagai tindaklanjut dari hasil
monitoring pelaksaan regulasi.
c. Review regulasi dapat diajukan oleh Tim Pengelola & Pengembangan
Regulasi RS PKU Muhammadiyah Wonosobo
2. Usulan point (a) dan (b), diajukan melalui Tim pengelola dan
pengembangan regulasi RS PKU Muhammadiyah Wonosobo.
3. Tim Pengelola & pengembangan Regulasi RS PKU Muhammadiyah
Wonosobo mengkaji/menelaah kesesuaian dengan peraturan perundang
undangan serta kebijakan yuridis lainnya (surat keputusan Direktur,
SPO, pedoman/panduan dll).

9
 4. Dalam pelaksanaan pengkajian (telaah) atas review regulasi dapat
melibatkan profesi terkait.
5. Dokumen hasil telaah regulasi dikoordinasikan dengan wakil direktur
terkait.
6. Dokumen kebijakan yang telah dilakukan review diajukan ke Direktur
untuk disyahkan
7. Dokumen kebijakan disampaikan dan disosialisasikan untuk
dilaksanakan unit kerja terkait.
8. Proses penyelesaian dokumen sejak pengajuan review sampai diajukan
pengesahan ke Direktur paling lama 1 (satu) minggu
9. Setiap dokumen yang sudah tidak berlaku, ditarik digantikan dengan
dokumen regulasi yang baru
10. Bagian Tata Usaha bertanggung jawab atas penerbitan dan distribusi
dokumen regulasi
F. PEMUSNAHAN DOKUMEN KADALUARSA
1. Pemusnahan Dokumen yang tidak terikat peraturan perundangan
2. Pemusnahan dokumen yang terikat peraturan perundangan

10
 BAB IV
DOKUMENTASI

Berisikan:
Kebijakan yang mendasari pelayanan
Pedoman pelayanan suatu unit kerja yang mendasari pelayanan
SPO-SPO terkait proses kerja yang disebutkan di dalam panduan ini
Form-form yang digunakan di dalam proses kerja ini
Metodologi pendokumentasian proses kerja ini

11