KOP

STATUS ANESTESI
No. MR :

PRA ANESTESI

IDENTITAS :
Nama pasien :
Umur Jenis kelamin :□L □P Pekerjaan
Alamat :

Ruang: Tanggal: Pukul:

Dokter Anestesi : Keadaan prabedah :

Penata Anestesi : TB : cm BB : kg
Dokter Operator : Gol. Darah : Rhesus :
TD : mmHg Nadi : x/menit
Diagnosa Prabedah :
Frekuensi napas: x/menit, Suhu : celcius
Jenis Pembedahan : Hb : Ht :
Diagnosa Pasca bedah : GDS :
Rencana operasi :
Alergi: Riwayat Pengobatan:
Obat : □Ya □Tidak Aspirin/Plavix rutin : □Ya □Tidak
Makanan : □Ya □Tidak Obat anti sakit : □Ya □Tidak
SISTEM RESPIRASI SISTEM KARDIOVASKULAR SISTEM RENAL ENDOKRIN
□ Normal □ Asma □ Normal □ Abnormal EKG □ Normal □
□ Bronkhitis □ COPD □ Angina □ Infark miocard Diabetes
□ Recent Urin □ Tuberkulosis □ Murmur □ Rheumatic Fever □ Kelainan Tiroid □
□ Pneumonia □ Batuk Produktif □ ASHD □ Vascular disease GagalGinjal
□ SOB □ Orthopnea □ CHF □ Hipertensi □ Infeksi Saluran Kemih
□ Disritmia □ Pacemaker □ Retensi Urine
□ Exercise Tolerance □ Weight Loss/Gain
HEPATO/ GASTROINTESTINAL NEURO/ MUSKULOSKELETAL LAIN-LAIN
□ Normal □ Obstruksi Usus □ Arthritis □ HNP □ Anemia □ Kanker
□ Sirosis □ Hepatitis □ Stroke □ Paralysis □ Kemoterapi □ Bleeding
□ Vomiting □ Ulserasi □ Neuromuskular Dis □ Seizures Tendencies
□ Hiatal Hernia/ Reflux □ Degenerative joint dis □ Syncope □ Dehidrasi □ Sickle Cell Dis/
□ Loss of Conciousnes □ Headaches Trait □ Hemofilia □ Recent Steroids
□ Paresthesia □ Kehamilan □ Riwayat
Transfusi
□ Penurunan Imun
Puasa mulai :
□ Makan : jam □ Minum : jam
Riwayat operasi (tahun dan jenis operasi):
Riwayat merokok dan alcohol □Ya □Tidak
□ Anestesi lokal-keluhan/reaksi :
Riwayat Kesehatan Saat Ini □ Anestesi regional – keluhan/reaksi :
Pendarahan yang tidak normal □Ya □Tidak □ Anestesi umum/ sedasi - keluhan/reaksi:
Pembekuan darah yang tidak normal □Ya □Tidak
Sakit maag □Ya □Tidak Apakah pasien pernah mendapatkan transfuse darah
Anemia □Ya □Tidak □ Tidak □ Ya Bila ya, Tahun berapa:
Serangan jantung/nyeri dada □Ya □Tidak Apakah pasien pernah di periksa untuk diagnosis HIV
Asma □Ya □Tidak □ Tidak □ Ya Bila ya, Tahun berapa:
DM (Kencing manis) □Ya □Tidak Hasil pemeriksaan HIV □ Positif □ Negatif
Pingsan □Ya □Tidak
Merokok □Ya □Tidak Apakah pasien memakai:
Hepatitis/sakit kuning □Ya □Tidak □ Lensa kontak □Ya □Tidak
Hipertensi □Ya □Tidak □ Kacamata □Ya □Tidak
Penyakit berat lainnya : □ Alat bantu dengar □Ya □Tidak
□ Gigi palsu □Ya □Tidak
Khusus Pasien Anak Pola Kebutuhan Dasar
Kejang □Ya □Tidak 1. Udara atau oksigenasi :
 KOP

Penyakit bawaan lahir □Ya □Tidak 2. Air / Minum :

3. Nutrisi/ makanan :
Riwayat Komplikasi Anestesi pada Keluarga 4. Eliminasi
Pendarahan yang tidak normal □Ya □Tidak a. BAB :
Pembekuan darah yang tidak normal □Ya □Tidak b. BAK :
Permasalahan dalm pembiusan □Ya □Tidak 5. Pola aktivitas dan istirahat
Demam tinggi pasca operasi □Ya □Tidak a. Aktivitas :
Diabetes (Kencing manis) □Ya □Tidak b. Istirahat Dan Tidur :
Serangan jantung □Ya □Tidak 6. Psikososial :
Gangguan irama jantung □Ya □Tidak 7. Pemeliharaan Kesehatan :
Hipertensi □Ya □Tidak 8. Peningkatan fungsi manusia :
Tuberkulosis □Ya □Tidak
Penyakit berat lainnya :

KHUSUS PASIEN PEREMPUAN

Jumlah kehamilan : Menstruasi terakhir :
Jumlah anak : Menyusui : □ Tidak □ Ya
B1 (BREATH)
Wajah:
Kemampuan membuka mulut < 3 cm □Ya □Tidak
□ Normal □ Dagu Kecil □ Edema
Jarak Thyro - Mental < 6 cm □Ya □Tidak
□ Gigi palsu □ Gigi goyang □ Gigi maju
Cuping hidung □Ya □Tidak
□ Kumis/ jenggot □ mikrognathia □ Hilangnya gigi

Thorax: Mallampati Skor : □ I □ II □ III □ IV

Bentuk thorax : Tonsil : □ T0 □ T1 □ T2 □ T3 □ T4
Pola napas : Kelenjar tiroid : ukuran intensitas
Retraksi otot bantu napas :
Perkusi paru : □ sonor □ hipersonor Obstruksi Jalan Napas
□ dullness □ Tidak ditemukan □ Tumor
Suara napas : □ ronchi □ wheezing
□ vesikuler □ bronchial □ Gigi maju □ Stridor
□ bronkovesikular
Bentuk Leher : □Simetris □ Asimetris Leher pendek : □Ya □Tidak
Mobilitas Leher :
 Dapatkah pasien menggerakkan rahang ke depan? □ Ya □ Tidak
 Dapatkah pasien melakukan ekstensi leher dan kepala? □ Ya □ Tidak
 Apakah pasien menggunakan collar? □ Ya □ Tidak
B2 (BLOOD)
Konjungtiva : □ anemis □ tidak BJ I : □ tunggal □ ganda □ regular □ irreguler
Vena jugularis : pembesaran □ ya □ tidak BJ II : □ tunggal □ ganda □ regular □ irregular
Bunyi jantung tambahan: BJ III □ murmur
B3 (BRAIN)
Kesadaran : □ kompomentis □ apatis □ delirium GCS : Verbal :
□ somnolen □ sopor □ koma Motorik :
Mata :
B4 (BLADDER)
Terpasang kateter : □Ya □Tidak Gagal ginjal : □Ya □Tidak
Infeksi saluran kemih : □Ya □Tidak Retensi urine : □Ya □Tidak
B5 (BOWEL)
Frekuensi peristaltic usus
: x/menit Titk Mc. Burney : □ nyeri tekan □ nyeri lepas
Borborygmi : □Ya □Tidak □ nyeri menjalar
Pembesaran hepar : □Ya □Tidak Distensi : □Ya □Tidak
Asites : □ shiffing dullness □ undulasi
B6 (BONE)
Kelainan tulang belakang : □ kiposis □ scoliosis □ lordosis
Ekstremitas atas : IV Line terpasang di :
Ekstremitas bawah : CRT :
PENUNJANG DIAGNOSTIK / LABORATORIUM
 KOP

□ EKG : □ Pulmonary Studies :

□ Radiologi : □ Lain-lain :

□ Hb/Ht : □ Urinalysis :
□ Elektrolit : □ Lain-lain :

PS ASA: 1 2 3 4 5 6 E
PERTIMBANGAN ANESTESI
Teknik Anestesi:
□GA : □ IV □ TIVA □ LMA □ ETT/OTT □ Combine □ Face Mask
□Regional : □ Spinal □ Epidural □ Kaudal □Peripheral
Monitoring Invasive : □ A-Line □ CVC □ PAC □ TEE □ Transfusi darah
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi :
obat Induksi :
obat rumatan :
gas anestesi :
obat life-saving :
Informed consent :
Lainnya :

DAFTAR MASALAH/ DIAGNOSIS

RENCANA INTERVENSI
Persiapan fisik pasien :
Pendiddikan Kesehatan :
Pesiapan peralatan dan mesin anestesi :
Monitoring Invasive : □ A-Line □ CVC □ PAC □ TEE □ Transfusi darah
Persiapan obat Induksi :
Persiapan obat rumatan :
Persiapan gas anestesi :
Persiapan obat life-saving :
Memeriksa Informed consent :
Kontrol Nyeri : □ IV □ Epidural □ Spinal □ PCA □ Lainnya
Medikasi Pre Anestesi :
Lainnya
IMPLEMENTASI PRA ANESTESI
JAM TINDAKAN
 KOP

ASSESMEN PRA INDUKSI / RE-EVALUASI :

Tanggal :
Kesadaran : Pemasangan IV line : □ 1 buah □ 2 buah □
Tekanan darah : mmHg, Nadi : Kesiapan mesin anestesi : □ Siap/baik □
x/mnt. Sumber gas medik : □ Siap/baik □
RR : x/mnt Suhu :
celcius
Saturasi O2 : %
Gambaran EKG :
Penyakit yang diderita : □Tidak ada □ Ada, Gigi palsu : □ Tidak ada □ Ada , permanen □ Ada,sudah dilepas
Alergi : □ Tidak ada □ Ada,
Kontak lens : □ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada □ Ada, sebutkan
CATATAN LAINNYA:

Penata Anestesi Dokter Spesialis Anestesi

(………………………………..) (………………………………..)
Infus
INTRA perifer : Tempat dan ukuran
ANESTESI Obat-obatan / Infus
1.                      
2.                      
CVC :                      
Posisi                      
□ Terlentang □ Lithotomi □ Perlindungan mata                      
□ Prone □ Lateral □ Ka □ Ki □ Lain-lain                      
Premedikasi                      
□ Oral :                      
□ I.M :                      
□ I.V:                      
Induksi N2O / O2 / Air                     
□ Intravena : Gas : Isof/Sevo/Des %                    
□ Inhalasi :
Tata Laksana Jalan nafas   RR N TD
Face mask No Oro/Nasopharing 28 220
ETT No Jenis Fiksasi cm 20 200  
             
LMA No Jenis 16 180                
Trakhesotomi  N  12 160            
Bronkoskopi fiberoptik  Sis  8 180 140            
Glidescope  Dis 160 120              
Lain-lain  + RR 140 100          
Intubasi 120 80            
□ Sesudah tidur □ Blind □ Oral □Nasal □ Ka  □ Ki 100 60            
□ Trakheostomi    80 40              
□ Sulit ventilasi :  60 20            
□ Sulit intubasi : 0            
□ Dengan stilet □ Cuff □ Level ETT □ Pack            
Ventilasi                
□ Spontan □ Kendali □ Ventilator: TV RR PEEP Mulai anestesia X Selesai anestesia ←X Mulai pembedahan O→ Selesai pembedahan ←O
□ Konversi : Intubasi ↑ Ekstubasi ↓ Pemantauan
SpO2 %                    
Tindakan Anestesi PE CO2 mm Hg                    
FiO2
Teknik Regional/Blok Perifer Lain-lain :                    
Jenis : Cairan infus ml
Darah ml
Lokasi :
Urin ml
Jenis Jarum / No : Perdarahan ml
Kateter : □ Ya □ Tidak Fiksasi cm
Obat-obat : Lama pembiusan : jam menit
Komplikasi : Lama pembedahan : jam menit
Hasil : □ Total Blok □Partial Masalah Intra Anesstesi:
□ Gagal T
anda tTangan Penata Anestesi Tanda Tangan dr. Spesialis Anestesi :
 KOP

Tanda Tangan Penata Anestesi Tanda Tangan Penata Anestesi

(. ………………………………………….)

(. ………………………………………….)
 KOP

STATUS ANESTESIA

PASCA ANESTESI

CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :

Pukul masuk: Penata anestesi pengirim : Penata anestesi penerima :
Tanda Vital : □TD: mmHg □Nadi: x/menit □RR: x/menit □Temperatur : celcius
Kesadaran : □ Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ Sponta □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus :

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

SKALA C STEWARD C C
darah

ALDRETTE
nadi

NYERI O O BROMAGE SCORE O

SCORE SCORE
(Lingkar) R R R
E E E

28 220 Gerakan penuh dari

20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
tungkai
26 180 1
12 160 2
Tak mampu
8 180 140 3 Pernapasan Pernafasan
4 ekstensi tungkai
160 120
5
140 100 Tak mampu fleksi
6
120 80 Sirkulasi Kesadaran
7 lutut
100 60 8
80 40 9 Tak mampu fleksi
Aktifitas
60 20 10 motorik pergelangn kaki
0
Kesadaran
Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam : Penerima : 2. Jam : Penerima : 3. Jam : Penerima :

KELUAR KAMAR PEMULIHAN

Pukul keluar : ke ruang: □ rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE : SCORE STEWARD: SCORE BROMAGE:
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri :
Penanganan mual/ muntah :
Antibiotika :
Obat-obatan lain :
Infus :
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap Selama
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) 2) 3)
Dokter Anestesiologi
Penata Anestesi

( ) ( )
 KOP

HAND OVER DARI RECOVERY ROO KE RUAGAN RAWAT

S (Situation)
B (Background)
A (Assesment/
Analisa)

R (Recomendation
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menyerahkan pasien
Nama dan Paraf yang Nama Paraf
menerima pasien