EVALUASI PRA ANESTESI

PREANESTHESIA EVALUATION
LABEL PASIEN ALERGI OBAT
Nama Pasien : 1.
Tgl. Lahir/Jenis Kel. :
No. MR : 2.
Alamat :
3.
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
4.
□ Electif □ Emergency
Tanggal Pemeriksaan : Tanda-tanda Vital Sebelum Tindakan:
Rencana Tindakan : TD : Nadi :
BB : RR :
TB : Suhu :
Tanggal Tindakan : Obat yang sedang dikosumsi :
Operator : □ Tidak ada □ Ada :
Spesialis Anestesi :
Riwayat Anestesi :
□ OCD □ Rawat Inap
Jalan Nafas / Gigi-geligi / Leher Anamnesa dari:
□ Pasien
□ Keluarga
□ Wali / orang tua
Pemeriksaan Fisik DBN Keterangan Pemeriksaan Penunjang
Respirasi □ Echocardiogram
- Asma
- Bronkitis
- Phenomia
- Tuberkulosis
Cardiovaskular □ EKG
- EKG Abnormal - Hipertensi
- Angina - Murmur
- CHF - Pacemaker
- Disritma - Penyakit katup
Hepato / Gastrointestinal □ Pemeriksaan Radiologi
- Bowel Obstruction
- Sirosis
- Jaundice
- Nausea & Vomiting
Neuro / Musculoskeletal □ Spirometri/Bronkoskopi
- CVA/Stroke/TIA - Hemiparesa / Plegi
- Sakit Kepala - Paraparese / Plegi
- Penurunan Kesadaran - Kejang
- Paralisis - Neuromuscular Distroft
- Parastesia
Renal / Endokrin □ Lain-lain
- DM
- Gagal ginjal / Dialisis
- Thyroid
Other □
- Anemia - Dehidrasi ASA
- Kanker - Hemofilia 123456E
- Kemoterapi - Hamil * DBN = Dalam Batas Normal
Pemeriksaan Lab. INTRUKSI PRA ANESTESI
Hb/Hct/CBC : Puasa
Fungsi Ginjal : Ureum Makanan Padat Makanan Cair
Creatin Obat-obat diberikan tertus □ Ya □ Tidak
Fungsi Hati : SGOT Obat yang dihentikan
SGPT
Albumin Rencana Anestesi :
Globulin
Bilirubin □ Direct
□ Indirect
Elektrolit :
Lain-lain : NA K CI Ca Ng

KESIMPULAN PRA ANESTESI :

Dokter Anestesi,

( )
Tanda tangan & nama terang