PEMERINTAH KOTA TASIKMALAYA

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO

Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT (1)

LABEL PASIEN Tanggal :Jam :
ALERGI OBAT INFEKSIUS
Nama :
1. HIJAU
Tanggal Lahir/Jenis Kel : □ B. 20-24 □
No. RM : 2. □ B. 15 – 18 □ KUNING
Alamat : 3. □ J. 11 □
U. 04 MERAH
4. □ □
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada) A. 15
HITAM
CATATAN TERINTEGRASI
DIISI OLEH PERAWAT
Tanggal & Jam Menghubungi RSDM (jika diirujuk) :
dibawa ke RSDM oleh : □ Keluarga □ Datang sendiri □ Polisi □Lain-lain :
Tanggal Kecelakaan : Tempat Terjadinya :
Kesadaran : □ Sadar penuh □ Dengan suara/perintah □ Dengan rangsang nyeri □ tidak ada respon
GCS : E M V Total GCS :
TANDA VITAL
Tekanan darah :mmHg Nadi : x/menit Pernafasan :x/menit Suhu : 0C
Nyeri : □ Tidak □ Ya, Pencetus : Durasi :
Lokasi :

□ 0 - < 1 bulan □ 1 Bulan – 3 Tahun □ COMFORT SCALE

(NIPS) (FLACC PAIN SCALE)
□ 0 (tidak nyeri) □ 3-4 (sedang) □ 0 (tidak nyeri) □ 4-6 (sedang) □ 9-18(tidak nyeri) □ 27-35 (sedang)
□ 1 - 2 (Ringan) □>4 (Berat) □ 1 - 3 (Ringan) □ 7-10 (Berat) □ 19 - 26 (Ringan) □ >35 (Berat)
□ LEBIH DARI 3 TAHUN (Wong Baker’s combined numeric scale )
□ 0 (tidak nyeri)
□ 1 - 3 (Ringan)
□ 4 – 6 (sedang)
□ 7- 10 (Berat)

BB : Kg TB : cm IMT : (BB/TB(m)2 Status Gizi : □ Kurang □ Normal □ Lebih

Apakah pasien mengalami penurunan berat badan dalam 3 bulan terakhir □ Tidak □ Ya
Apakah pasien mengalami penurunan asupan makan dalam 1 minggu terakhir □ Tidak □ Ya
KONSEP DIRI DAN KOGNITIF : Apakah ada perasaan :
pengetahuan tentang penyakitnya saat ini : □ Putus asa □ Penderitaan
□ tidak tahu □ sedikit tahu □ bersalah atau pengampunan □ kecewa
□ mengerti dan memahami
Perawatan/tindakan yang dilakukan :
□ mengerti □ tidak mengerti
RISIKO JATUH : □Rendah □ Sedang □ Tinggi

ANALISA MASALAH KEPERAWATAN/KEBIDANAN

□ Bersihan jalan napas tidak efektif □ Kerusakan Pertukaran gas □ Pola napas tidak efektif □ Nyeri
□ Penurunan curah jantung □ Intoleransi aktifitas □ Risiko Cidera □ Diare
□ Koping Individu tidak efektif □ Gangguan Mobilitas fisik □ Tumbuh kembang □ Risiko jatuh
□ Risiko Infeksi/Sepsis □ Harga diri rendah □ Hipertermia / □ Cemas
□ Keseimbangan cairan & Elektrolit □ Gangguan integritas kulit / jaringan Hipotermia □ Per darahan
□ Inkontinensia /Retensio urin □ Gangguan komunikasi verbal □ Kurang perawatn diri □ Konstipasi
□ Menyusui kurang efektif □ Risiko Komplikasi syok anafiaktik □ Gangguan pola tidur
□ Kelebihan /kurang
volume cairan
□ Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak /perifer
□ Perubahan nutrisi K\kurang / lebih dari kebutuhan
□ Diagnosa Kebidanan :
□ Lain-lain

IMPLEMETASI :

Perawat

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Dokter
 RUMAH SAKIT UMUM DAERAH dr. SOEKARDJO
KOTA TASIKMALAYA

Jln. Rumah Sakit No. 33 Telp. (0265) 331683 Fax. 331747

TRIAGE INSTALASI GAWAT DARURAT (2)

LABEL PASIEN
Nama : Tanggal :
Tanggal Lahir/Jenis Kel :
No. RM : Jam :
Alamat :
(Harap diisi atau menempelkan stiker bila ada)
DIISI OLEH DOKTER
Anamnesia : □ Autoanamnesis □ Aloanamnesis :
(Keluhan Utama, Riwayat Penyakit Sekarang, Riwayat Penyakit Dahulu/Keluarga)

Pemeriksaan Fisik:

Diagnosis :

Planning :

Tindakan :

Informasi dan Edukasi tentang : Penerima Informasi & Edukasi

Hasil Pemeriksaan : □ Ya □ Tidak
Diagnosa : □ Ya □ Tidak
Pengobatan/tindakan : □ Ya □ Tidak
(............................................)
 Tanda Tangan & Nama Terang

Diteruskan Kepada dokter / KSM :

Dokter Jaga IGD

( )
Tanda Tangan & Nama Terang Dokter