RESUME KEPERAWATAN

PADA TN.”G” DENGAN CKD

DI RUANG IGD RS GATOEL MOJOKERTO

Oleh :
LINDA PUSPITANINGRUM
(NIM: 1824 201065)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAJAPAHIT
MOJOKERTO
2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan dengan judul :

RESUME KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn”G” DENGAN CKD
DI RUANG IGD RS GATOEL MOJOKERTO

Telah disahkan pada :

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

(…………………………………..) (…………………………………..)

Mengetahui,
Kepala Ruangan

(…………………………………..)
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN M
PROGRAM STUDI • S1 Keperawatan • S1 Kesehatan Masyarakat Alamat : Jl. Raya Jabon Gayaman Km.2

PENGKAJIAN GAWAT DARURAT

TRIASE DAN PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN
Tanggal Pengkajian :03/07/2021 No. Reg : 98767
Nama Pasien : TN “G” L NO R M : 56467
Umur : 40 Tahun
Kondisi Saat Masuk : MANDIRI √TEMPAT TIDUR □ DIPAPAH □ LAINNYA :
Asal Pasien : □ KELUARGA □ DATANG SENDIRI □ POLISI □ LAINNYA :
Informasi Didapat dari √ PASIEN □ KELUARGA □ LAINNYA :
Perawat Pemeriksa : Perawat “R”
Diagnosis Masuk : CKD grade IV
Cara datang : Keadaan U : .kesadaran compos mentis, GCS 456 Intoksikasi : .............................................
Kecelakaan Lantas : ………………….. vs.Td : 170/90 mmHg, N: 92x/menit rr:
28x/ment, s:36 SPO2 97%
Tanggal Kejadian :16/06/202 Jam :08.00 WIB
JAM ANAMNESA : Keluhan Utama ( Subyektif ) PQRST / SAMPLE
12.00 Pasien mengatakan nyeri ulu hati seperti ditusuk tusuk dengan skala nyer 8 berlangsung kurang lebih 10 –
15 menit hilang timbul selama 5 menit, tidak masuk makanan, muntah berwarna hitam pekat dan bab
berwarna hitan, lemas, letih, dan penurunan berat badan , nyeri dirasakan bertambah saat beraktfitas.

Rpd : pernah di rawat di ruang icu gatoel dengan keluhan yang sama sebulan yang lalu

AIRWAY ( A ) : √ Paten □ Gurgling □ Snoring

BREATHING ( B ) Gerakan dada : √ Simetris □ Asimetris
Pernafasan : Normal □ Retraktif □ Reguler √ Irreguler □ Kusmaul □ Dangkal □
Takipneu
□ Bradipneu □ Ronchi □ Wheezing
CIRCULATION ( C ) Kulit mukosa :Normal □ Jaundice □ Cyanosis □ √ Pucat □
Berkeringat Akral :dingin
Vital Sign
TD :170/90 mmHg Nadi :92 x/menit Nafas :22 x/menit Suhu :36 ⁰C TB :165 cm BB :58 kg
GDA :100 Mg/Dl SaO₂ : 97% Alergi : √ Tidak ada □ Ada Jenis Alergi :
SKALA TRIASE : ☐ P1 √ P2 □ P3 □ P4
□ Trauma √ Non Trauma
RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
√ Hipertensi □ PPOK □ Diabetus □ Kanker □ Hepatitis □ Gangguan jiwa □ Infark Miokard □ Stroke □ Kejang
□ Asma □ TB □ Penyakit Ginjal √ Jantung □
Ulkus Alkohol / Obat : √ Tidak Berhenti
Ya Jml/hr :Obat poli jantung
Merokok √ Tidak □ Berhenti □ Ya Jml/hr :

PEMERIKSAAN NYERI
 □ Tidak ada nyeri ( 0 ) √ Berat ( 7 - 9 ) □ Tidak Ada Nyeri ( 0 ) □ Nyeri sedang ( 3 )
□ Ringan (1 - 3 ) □ Nyeri Sangat Berat ( 10 ) □ Nyeri Sangat Ringan ( 1 ) □ Nyeri Berat ( 4 )
Sedang ( 4 - 6 ) □ Nyeri Ringan ( 2 ) □ Nyeri Sangat Berat ( 5 )

Lokasi Nyeri : dada kiri dan ulu hati Frekuensi : menetap Durasi : -
Sifat Nyeri □ Kejang √ Konstan Intermitten □ Lainnya
Kualitas Nyeri □ Nyeri □ Tajam □ Tumpul □ Kram □ Nyeri tembak √ Menusuk
□ Terbakar □ Tertekan
Faktor Pemberat □ Cahaya √ Gerakan □ Gelap □ Berbaring □ Lainnya
Faktor Peringan □ Makan □ Dingin □ Sunyi □ Panas √ Lainnya tidur
Efek Nyeri √ Mual √ Muntah □ Tidur □ Emosi √ Aktifitas √ Nafsu makan □ Tidur □ Aktifitas

- 1 -
 DISABILITY ( D)
Kesadaran : √ Kompos Mentis (14-15) □ Apatis (12-14 ) □ Samnolen (10-11) □ Delirium (7-9)□ Stupor (4-6) □ Koma (3)
Glasgow Coma Scale Dewasa
BUKA MATA √ 4 Terbuka spontan □ 3 Terbuka saat dipanggil □ 2 Terbuka
terhadap nyeri □ 1 Tidak merespon VERBAL : √ 5 Orentasi baik □ 4 Disorientasi □ 3 Jawaban tidak sesuai □
2 Suara tidak dapat dimengerti □1tidak merespon PERGERAKAN : √ 6 Mengikuti perintah □ 5 Melokalisir nyeri □ 4
Menarik diri dari rangsang nyeri
□ 3 Fleksi abnormal ekstremitas terhadap nyer □ 2 Ekstensi abnormal ekstremitas terhadasp nyeri □ 1 Tidak
merespon
TOTAL SKOR : Buka Mata + Verbal + Pergerakan = 3 - 15
SKOR : √ 13 - 15 ( Ringan ) □ 9 - 12 ( Sedang ) □ 3 - 8 ( Berat )
PEMERIKSAAN FISIK
KEPALA √ Normal □ Mesoseval □ Hedrosefa □ Asimetris □ Defek □ Hematoma □ Swelling □ Laserasi □ Burn □ Penetrasi
RAMBUT √ Normal □ Berminyak □ Kotor □ Kering □ Tipis □ Merah □
Rontok □ Alopesia
MATA √ Normal □ Skelra ikterus □ Midriasis □ Konjungtivitis □ Strabismus □ Buta □ Glukoma □ Miosis □ Rachon Eyes
□ Pupil Anisoko □ Tidak Ada Reaksi Cahaya □ Konjungtiva Anemis
Gangguan Visus : □ Myopia □ Hypermetropia
HIDUNG √ Normal □ Rhinorea □ Septum nasi □ Tumor □ Asimetris □ Polip □
Epistaksis TELINGA √ Normal □ Serumen □ Nyeri □ Tuli □ Bedengung □Battle
Sign □ Otorea Membran Tympani : √ Utuh □ Tidak Utuh
MULUT √ Normal □ Asimetris □ Labiopalato Skisis □ Gigi patah □ Gigi palsu □ Abses Gusi □ Sianosis □
Lidah Putih Kotor
□ Hiperemi □ Bibir pecah - pecah □ Stomatitis □ Candidiasis □ Gusi berdarah □ Caries
TENGGOROKAN √ Normal □ Pembesaran Tonsil □ T1 / T3 / T4 / □ Snoring □
Gurgling □ Stridor □ Nyeri menelan
□ Rasa terbakar □ Tracheostomy
NEUROLOGI □ Dalam sedasi □ Afasia □ Tremor □ Tidak stabil □ Parasthesia □ Kejang □ Kaku
Kudu □ Paraplegi
□ Tingling □ Pelo □ Letargi □ Hemiparese □ Genggaman □ Pupil Tidak Reaktif □ Bicara Tidak Jelas
□ Hemiplegi Sakit Kepala : □ Pusing □ Migrain □ Vertigo
PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL DAN KULIT ( MOBILITAS, FUNGSI SENDI, WARNA KULIT, TURGOR )
Tulang Belakang Mobilitas Fungsi sendi Permukaan Kulit Kondisi Luka
√ Normal √ Normal √ Normal √ Normal □ Ada
□ Lordosis □ Dibantu □ Deformitas □ Dingin □ Luka Bersih
□ Scoliosis □ Total □ Atrofi □ Lembab □ Luka Kotor
□ Kyposis □ Parsial □ Panas □ Jahitan Luka
□ Minimal □ Balutan Utuh
Fungsi sendi Ekstremitas Turgor kulit □ Ganti Balutan
√ Normal √ Normal √ Normal □ Discharge
□ Pucat □ Oedema □ Sedang □ Teratur
□ Kemerahan □ Clubing Finger □ Buruk □ Pus
□ Cyanosis □ Robekan :
□ Ptekie CATATAN :
PEMERIKSAAN ABDOMEN ( GASTROINTESTINAL, GYNEKOLOGI,
GENITOURINARIA )
Inspeksi √ Normal □ Fat □ Massa □ Distensi □ Pigmentasi □ Jejas
Palpasi □ Normal □ Asites □ Massa □ Kekakuan □ Pembesaran Lien □ Shifting Dulnes
√ Nyeri Tekan Area ulu hati □ Nyeri Lepas Area ....................
Auskultasi √ Normal □ Hipoperistaltik □ Hiperperistaltik □ Metalik Sounds □ DJJ : ........... x/mnt □ Reguler □
Ireguler
Perkusi √ Tympani □ Redup □ Hipertimpani
Genitourinaria □ Urostomi □ Disuria □ Inkontinensia □ Nokturia □ Hematuria □ Haemorhoid : □
Eksternal □ Internal
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, IMUNISASI
Prenatal : G .... ............ P ........................... Ab .................................. □ Hamil
ANC : □ Dokter □ Bidan □ Dukun Bayi □ Lainnya : ....................... □ Pembukaan..........jari
Berapa kali periksa : ........... kali □ Efisment...............%
Imunisasi : Lengkap / Tidak Lengkap □ Ketuban : ....................
Influenza dalam 12 bulan terakhir : □ Ya □ Tidak □
Menolak Pneumonia dalam 5 tahun terakhir : □ Ya□
Tidak □ Menolak
LEOPOL Pemeriksaan Status Nutrisi ( Must )
D
L1 : Skor Lingkar Lengan Atas □ 0 > 20 cm □ 1 18,5 - 20 cm □ 2 <
18CM
L2 : Persentase Kehilangan Berat Badan □ 0 < 5% □ 1 5 - 10% □ 2 > 10%
L3 : ( Dalam 3 - 6 bulan terakhir )
L4 : Skor Total : 0 = Resiko Rendah, 1 = Resiko Sedang, 2 = Resiko Tinggi
Pemeriksaan Norton scale ( Skor Resiko Decubitus )
Kondisi Fisik □ 1 Sangat Buruk □ 2 Buruk □ 3 Cukup 4 Baik
Kondisi Mental □ 1 Stupor □ 2 Delirium □ 3 Apatis □4
Composmentis Aktifitas □ 1 Tirah Baring □ 2 Kursi Roda □ 3 Dipapah
□ 4 Mandiri Mobilitas □ 1 Imobilisasi □ 2 Sangat Terbatas □ 3 Agak
terbatas □ 4 Baik Inkontinensia □ 1 Inkontinensia □ 2 Sering □ 3 Terkadang
□ 4 Tidak
Total Score
Catatan : < 10 = Resiko Sangat Tinggi, 10-14 = Resiko Tinggi, 15-18 = Resiko Sedang, >18 = Resiko Kecil
- 2 -
 Pemeriksaan Aktifitas Dasar (
ADL )
Makan / Memakai Baju 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Berjalan 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Mandi / Buang Air 0 = Mandiri 1 = 25% Dibantu 2 = 50% Dibantu 3 = 75% Dibantu
Total Score
Catatan : Skor 0 = Mandiri, 1-3 = Minimal, 4-6 = Partial, 7-9 = Total
Pemeriksaan Resiko Jatuh (
MORSE )
Faktor Skal Poin Sko
Resiko a r
Riwayat Jatuh □ Ya 25
√ Tidak 0
Diagnosis Sekunder ( ≥ 2 Diagnosis Medis ) □ Ya 15
√ Tidak 0
Alat Bantu □ Perabot 30
□ Tongkat / Alat Penopang 15
√ Tidak Ada 0
Terpasang Infus √ Ya 20
□ Tidak 0
Gaya Berjalan □ Terganggu 20
Lemah 10
√ Normal / Tirah Baring / Imobilisasi 0
Status Mental □ Sering Lupa Akan Keterbatasan Yang Dimiliki 15
□ Orientasi Baik Terhadap Kemampuan Diri 0
Sendiri
Total Skor 20
Catatan : Resiko Tinggi = 45, Resiko Sedang = 25 - 44, Resiko Rendah = 0 – 24
Psikososial / Ekonomi
Status Pernikahan : √ Menikah □ Belum Menikah □ Duda /
Janda Keluarga : √ Tinggal Serumah □ Tinggal Sendiri
Tempat Tinggal : √ Rumah □ Panti Asuhan □ Lainnya : ..................................
Curiga Penganiayaan / Penelantaran : □ Ya √ Tidak
Status Emosional : √ Kooperatif □ Cemas □ Depresi □ Ketakutan □ Potensial Bunuh Diri □ Menyakiti Orang Lain
Urusan dan Kebutuhan Spiritual
□ Putus Asa √ Penderitaan □ Rasa □ Pengampunan
Bersalah Barang Berharga : □ Perhiasan √ Pakaian □ Lainnya :
□ Lainnya
Alat Bantu Yang Digunakan : □ Kacamata □ Lensa Kontak □ Gigi □ Alat Bantu dengar
Palsu
PEMERIKSAAN
PENUNJANG :
□ EKG : sinus rhytem

□ Radilogi : Thorak (+) bacaan : Normal dadaX sinar

□ Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Satuan Harga Normal
WBC 5700 /mm3 4000-10000
HGB 8.3 g/dL 12-18
PLT 201.000 /mm3 150000
Ureum 1,42 mg/dl 20-40
Kreatinin 8.0 mg/dl 0,3-1,5
Natrium 139,67 Mg/dl 138-145
Kalium 4,76 Mg/dl 3,5-5,1
Chloride 112,08 Mg/dl 96-110
Swab antigen Negative
TERAPI
1. Infus Nacl 0,9% 20 tpm
2. Inj Pantoprazole 40 mg
3. Antrain 3x1 amp
4. Pasang NGT obs cairan
5. Inj Furosemide 1 x 1 amp
6. Inj ca gluconas 3x1 amp
- 7 -
 7. Amlodipine 1x10 mg
8. Inbion 1x1 tab
ANALISA DATA
DATA Etiologi MASALAH
1. DS : Hipertensi
- Pasien mengatakan nyeri ulu Nyeri akut
hati sejak kemarin Volume darah keginjal naik
- Nyeri bertambah hebat
ketika bergerak setelah tn S Ginjal tidak mampu menyaring darah
makan yang disertai dengan yang terlalu banyak
mual, muntah hitam
- Pasein mengatakan muntah Kerusakan ginjal
warna hitam, bab hitam
sejak 2 hari kemarin GFR turun

DO : Gangguan fungsi ginjal berlangsung

- Pasien tampak lemah kronik
- Pengkajian
P : Nyeri pada saat bergerak Ckd
makan dan muntah hitam
Q: nyeri seperti ditusuk Sekresi protein terganggu
tusuk
R : nyeri dirasakan pada ulu Sindrom uremia
hati
S : skala nyeri 8 Gangguan keseimbangan asam basa
T : nyeri berhenti kurang
lebih 10-15 menit, lalu Produksi asam lambung naik
muncul lagi , nyeri
bertambah hebat bila pasien Iritasi lambung
bergrak, makan disertai
muntah hitam , nyeri tekan Resiko perdarahan
epigastrik, wajah tampak
menyeringai kesakitan, Hemetemesis melena
Td : 170/90 N:92 :RR:22
spo2: 97% s:36 Rangsang syaraf reseptor
Bun : 1.42, sc : 8.0
Nyeri akut

2. DS :
- Pasien mengatakan mual GGK
muntah berwarna hitam, dan Resiko gangguan pemenuhan
bb berkurang Sekresi protein terganggu asupan nutrisi

DO: Sindrom uremia

- Pasien tampak lemas
- Anemis hb 8.3 g/dl Gangguan keseimbangan asam basa
- Berat badan berkurang
Produksi asam lambung naik’

Iritasi lambung

Resiko infeksi

Gastritis

Mual muntah

Resiko gangguan pemenuhan asupan

nutrisi

- 8 -
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan iritasi mukosa dan spasme otot lambung
2. Resiko pemenuhan asupan nutrisi berhubungan dengan anoreksia

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

RENCANA RASIONAL
1. Kaji secara komperhensif terhadap nyeri termasuk lokasi, 1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2. Agar pasien mampu menggunakan teknik
dan factor presipitasi nonfarmakologi dalam menegemen nyeri yang
2. Ajarkan teknik relaksasi distraksi dirasakan
3. Monitor TTV 3. Untuk mengetahui tanda tanda vital pasien
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon 4. Agar nyeri yang dirasakan pasien tidak
ketidaknyamanan pasien (suhu, ruangan, cahaya, dan bertambah
suara) 5. 5. Pemberian analgesic dapat mengurangi
5. Kolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian nyeri
analgesic

IMPLEMENTASI
1. Mengkaji secara komperhensif terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan factor presipitasi
2. Mengajarkan teknik relaksasi distraksi
Tarik nafas panjang dan mengeluarkannya pelan – pelan lewat mulut
3. Memonitor TTV
Td: 130/70 n:80 rr:20 s:36.1 spo2 100%
4. Mengkontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidak nyamanan pasien ( suhu, ruangan,
cahaya, dan suara)
5. Berkolaborasi dengan tim medis lainnya dalam pemberian analgesic
Dengan pemberian inj antrain 3x1 amp

EVALUASI
DO: pasien mengatakan nyeri dada dan nyeri perut berkurang

DS : K/u lemag, nafas pontan 02 nassal 3 lpm, perfusu hkm crt 2 dtk , kesadaran compos mentis gcs 456, td
130/70 n :8o : rr: 20 s: 36.1 spo2 100%, skala nyeri 5, nyeri berkurang sedang, ngt terbuka retensi hitam
keluar 100cc sementara pasien dipuasakan dc (+) keluar 500 cc , head up (+)
A: Masalah teratasi sebagian
P: Lanjutkan intervensi 12345
 KONDISI PASIEN SAAT PINDAH / PULANG DARI UGD

Pukul 12.00 WIB/setempat

Tanda-tanda vital : GCS : 456 TD:130/70 mmHg
Nadi :80 x/menit/reguler Suhu :36.1
Pernafasan :20x/menit sPO2 :100%
□ Masuk rumah sakit, di ruang ICU Petugas yang menerima Perawat “T”
□ Tindakan lanjutan di : Kamar operasi Kamar bersalin Lainnya : ......................................
□ Dirujuk ke rumah sakit : .......................................................................................................................
□ Dipulangkan, pukul : : ...................... Meninggal dunia, pukul : ................ DOA :
Transfortasi pulang : Kendaraan pribadi Ambulance Kendaraan
Jenazah

Pendidikan kesehatan pasien pulang Makan / minum obat teratur Jaga kebersihan luka

Diet Lainnya :

Nama / Tanda tangan dokter : Nama / Tanda tangan perawat

(...............................................) ( IRAWATI)