ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN TN. P. P DENGAN CKS

(CEDERA KEPALA SEDANG)
DI RUMAH SAKIT R. W. MONGISIDI TELING

CT :
Ns. NOIFKE KAGHOO, S.Kep.,M.Kes

DISUSUN OLEH
NAMA : ESTER OKTAVINA PINANGKAAN
NIM : 19180015
KELOMPOK : 2
TINGKAT II SEMESTER IV

AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TK.III MANADO

TAHUN 2021
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
AKADEMI KEPERAWATAN RUMKIT TINGKAT III MANADO
IDENTITAS PASIEN
No. RM : 261001 Suku/Bangsa : Minahasa/Indonesia
Nama Lengkap : Tn. P. P Pekerjaan : Mahasiswa
Jenis Kelamin : Laki-laki Pendidikan : SMA
Tgl. Lahir/Umur : 20 Juni 2001/20 Tahun Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Kristen Alamat : Jl. Garuda No. 01
Datang di IGD tgl. : 15 Juli 2021 Jam : 16.10 WITA
Cara datang □ Jalan Kaki ✔️Kursi □ Brankart □ Lainnya.........
Roda
Transport ke IRD □ Ambulance ✔️Mobil □ Kendaraan umum □ Lainnya.........
Pribadi
Keadaan Pra Hospital ( jika pasien rujukan atau sudah mendapat pertolongan tim EMS )
Kesadaran □A □V □ P □ U
Tanda vital TD : 100/70 mmHg RR : 20x/menit
N : 72 x/menit Suhu : 36,2oC/(axilla)
Tindakan Pra Hospital
□ CPR □ Infus ........... □ Kateter Urine □ ETT □ Penjahitan
□ O2....... lpm □ BVM □ Pipa oro/naso □ Bidai ✔️Obat-
□ Tracheostomy □ NGT □ Bebat tekan □ Suction obatan
✔️Lainnya
(Perawatan
luka)
GENERAL IMPRESSION
Keluhan Utama : Pasien mengatakan pusing dan terdapat memar di pada wajah di bagian mata
kiri.
Mekanisme Cedera : Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas dengan sepeda motor dan karena pasien
sempat pingsan di lokasi kejadian jadi pasien di bawa ke RS R. W. Monginsidi
Teling untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut.

Status Mental □A □V □ P □ U
Kategori Triage
AIRWAY Diagnosis Keperawatan :
Jalan Nafas : Obstruksi : Suara Nafas : Kriteria Hasil :
✔️Paten □ Partial □ Snoring
□ Tidak Paten □ Lidah □ Gurgling
□ Cairan □ Stridor Intervensi :
□ Lainnya ..... □ Tidak ada

□ Total
□ Benda padat
□ Lainnya...
Keluhan Lain : Pasien tidak ada keluhan lain
BREATHING Diagnosis Keperawatan :

Gerak dada ✔️ Simetris □ Asimetris Kriteria Hasil :

Pola Nafas □ Apneu □ Eupneu
□ Dispneu □ Orthopneu
□ bradipneu □ Takipneu
Frek. Nafas ✔️ 20x/menit
Intervensi :
Irama nafas ✔️ Teratur □ Tidak teratur
Tanda distress □ Retraksi I.Costa □ Tracheal tug
Napas □ Pernapasan
cuping hidung
Bunyi nafas □ Vesikuler □ Wheezing
✔️ Ronchi □ Lainnya.....
Keluhan lain : Pasien tidak ada keluhan lain

CIRCULATION Diagnosis Keperawatan :

Perdarahan □ Ya ✔️ Tidak Keluhan Utama :

Akral
CRT
Nadi □ Carotis............................. x/menit Intervensi :
□ Radialis ........................... x/menit
□ Kuat □ Lemah
✔️ Reguler □ Irreguler
TD ............................mmHg
Kulit/Mukosa □ Normal □ Sianosis
□ Pucat □ Jaundice
Turgor kulit □ Lembab □ Kering
□ Baik □ Kurang
Keluhan lain : Pasien tidak ada
keluhan lain

DISABILITY Diagnosis Keperawatan :

Kesadaran : Compos mentis Kriteria Hasil :

Nilai GCS E: V: M: =
Pupil □ Isokor □ Anisokor
Resp. Cahaya : +/- Intervensi :
Diameter : ......................... mm

Keluhan lain : Pasien tidak ada keluhan lain

HEXPOSURE Diagnosis Keperawatan :

Adanya trauma : □ Ya, di........... □ Tidak Kriteria Hasil :

Deformitas : □ Ya □ Tidak
Adanya : □ Ya, di...... □ Tidak
Jejas/luka : ......................................................... Intervensi :
Ukuran luka .........................................................
: .........................................................
Kedalaman luka .........................................................
Edema : □ Ya, di........ □ Tidak

Keluhan lain : Pasien tidak ada keluhan lain

ANAMNESA

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengatakan ia

mengalami kecelakaan lalu lintas dengan sepeda motor
dan karena ia sempat pingsan di lokasi kejadian jadi di
bawa ke RS R. W. Monginsidi Teling untuk mendapatkan
penanganan lebih lanjut.

Alergi : Pasien mengatakan selama ini ia tidak memiliki

riwayar alergi terhadap obat, makanan, maupun
minuman.

Medikasi :

Riwayat Penyakit Sebelumnya : Pasien mengatakan

sebelumnya ia tidak memiliki penyakit

Makan dan Minum Terakhir : Pasien mengatakan ia makan

terakhir nasi, sayur dan ikan pada siang hari jam 12.00 dan
minum terakhir pada sore hari jam 15.00

Tanda Vital :
TD : 100/70 mmHg N : 72 x/menit
RR : 20 x/menit Suhu : 36,2oC (axilla)
PEMERIKSAAN FISIK Diagnosis Keperawatan :

Kepala dan Leher : Kriteria Hasil :

Inspeksi :

Intervensi :
Palpasi :

Dada :
Inspeksi :

Palpasi :
Perkusi :

Auskultasi :

Abdomen :
Inspeksi :

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Pelvis :
Inspeksi :

Palpasi :

Ekstrimitas Atas/Bawah :
Inspeksi :

Palpasi :

Punggung :
Inspeksi :

Palpasi :

Neuroligis :

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK HASIL

 DIAGNOSIS UTAMA : CKS (Cedera Kepala Sedang) ICD :

TERAPI : Jam : Dokter :

Tanggal dan Jam Pengkajian : 15 Juli 2021/16.10 Wita Tanda Tangan :

Nama Pengkaji : Ester Oktavina Pinangkaan

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn. P. P

No. RM : 261001
Tanggal : 15 Juli 2021
Jam Implementasi Keperawatan Paraf Jam Evaluasi Keperawatan Paraf
 EVALUASI SUMATIF KEPERAWATAN
Nama Pasien : Tn. P. P
No. RM : 261001
Tanggal : 15 Juli 2021

Jam Diagnosis Keperawatan Evaluasi Keperawatan Paraf

Jam Keluar IGD : 18.00 Wita

Tindak Lanjut Pasien :
□ KRS □ MRS □ PP □ Meninggal □ Operasi □ Rujuk ke ....... □ Lain-lain .......