ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn.A

DENGAN KASUS Cedera kepala
DI xxxxxxxxxxxxx

Nama Lengkap : Sari Mawahdah

NIM : 2019611011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2020
 FORMAT PENGKAJIAN TRIAGE

PROGRAM STUDI PROFESI NRM :

NAMA :
KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU JENIS KELAMIN :
KESEHATAN TANGGAL LAHIR :
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
Tanggal/Waktu kedatangan: 15 september 2020
Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: xxxxxxx mmHg, Frek Nadi: xx X/m, Frek Nafas: xx x/m, Suhu xxxx °C
PENGKAJIAN TRIAGE
Nama : Tn.a No. RM :xxxxxx
Tanggal : Jam: Jenis Kelamin : L
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas □ Obstruksi /Partial Obstruksi □ Paten □ Paten
Pernafasan V Distress Nafas Berat/Henti Nafas □ Distress nafas ringan-sedang □ Normal
Sirkulasi V Gangguan hemodinamik berat/perdarahan □ Gangguan hemodinamik sedang-ringan □ Stabil
tidak terkontrol
GCS □<9 □ 9-14 □ 15
Nyeri □ Sedang-berat □ Tidak nyeri – ringan
□ Nyeri dada akut
□ Nyeri dada tidak dipengaruhi aktivitas
□ Nyeri dada dijalarkan
Kondisi Mental □ Tidak kooperatif □ Kooperatif
Resiko Penularan □ Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi □ Rujukan dengan suspek/konfirmasi airnborne desease
□ Tidak berisiko airborne desease
Berdasarkan Australian Triage Scale (Modifikasi)
vMerah □ Anestesi bersama tim □ Isolasi
Diteruskan kepada □ Kuning □ Anak □ Bedah □ Non Isolasi
□ Kebidanan □ Syaraf
□ Penyakit dalam □ Jantung
□ Hijau □ Umum
Tanda Tangan Petugas Triage

Nama:sari mawahdah
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

x x x x x x
Tanggal Pengkajian : 15 september 2020 No. RM :
Nama Lengkap : Tn.a Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 30 thn Penanggungjawab: Ny.x
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx RT/RW: xxxxxxxxx
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: …………………...
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: …………………...
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: …………………...
Tingkat Kegawatan : V Merah Kuning Hijau Hitam

SUBYEKTIF Jam: 10:00

Keluhan Utama : pasien tidak sadarkan diri
Anamnesis : pasien mengalami cedera kepa bagian frontal karena membentur jalan dan pasien tidak sadarkan diri
,terdapat keluar darah dari hidung,terdapat bunyi nafas dnoring.
Riwayat Penyakit Lalu : pasien tidak sadarkan diri

Riwayat Pengobatan : pasien tidak sadarkan diri

Riwayat Alergi : xxxxxxxxx

Kecelakaan Lantas : (Ya)*…………… vs …………… Tgl/Jam Kejadian 15-09-2020 / 10;00 Tempat xxxxx

Mekanisme injuri : pasien tidak sadarkan diri

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
A. Airway
Paten Tidak paten v: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya: …………………...
Masalah Keperawatan: V Bersihan jalan nafas tidak efektif
B. Breathing
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada/ Cuping hidung
Frekuensi nafas xx kali/menit.
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
C. Circulation
Akral : Hangat Dingin Pucat: Ya/ Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik/ >2 detik
Tekanan darah: ………xxx/ xxmmHg
Nadi : Teraba: xx.. kali/menit Tidak teraba
Kelembapan kulit: Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak v Ya: xxxx cc, Lokasi perdarahan: ……………………………………………………….
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ Luka bakar/ vPerdarahan
Luas luka bakar: …………………………. %, Grade: …………., Produksi urine..............................cc
Resiko dekubitus: Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: …………………………………………….
Masalah Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

V Resiko syok hipovolemik

D. Disability
Tingkat kesadaran : Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E 3 M 4. V 5Total: 12
Respon cahaya :+/-
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
Intoleran aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Resiko jatuh
E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka: ……………………………………………………………………………………..
Pengkajian nyeri : Provoke/ penyebab : …………………………………………………………………………………………….
Quality/ kualitas : …………………………………………………………………………………………….
Region/ area : …………………………………………………………………………………………….
Scale/ skala : …………………………………………………………………………………………….
Time/ waktu munculnya : …………………………………………………………………………………………….
Suhu....................................... OC
Masalah Keperawatan: Nyeri
Hipertermi
Hipotermi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam: 10:00
F. Full set of Vital Sign
Nadi xx kali/menit
Frekuensi Nafas xx kali/menit
Tekanan Darah mmHg
Suhu xxxxOC
G. Head to Toe
kepala : terdapat perdarahan bagian frontal .....................
1. Kepala .....................
a. Wajah .....................
.....................
Bentuk bulat simetris, terdapat luka skin graft pada seluruh area wajah.
.....................
b. Rambut
.....................
Warna hitam, dan bersih, penyebaran merata, rambut lurus.....................
dan pendek.
c. Kulit kepala .....................
Kulit kepala bersih, penyebaran rambut rata, terdapat.....................
luka bakar. Tidak ada benjolan, tidak ada masa.
.....................
d. Mata
.....................
Simetris antara dekstra-sinistra, konjungtiva merah muda, terdapat luka bakar di atas kelopak mata, ikterik
.....................
tidak ada, respon pupil baik, penglihatan normal dan tidak ada nyeri tekan.
.....................
.....................
.....................

H. History .....................

Allergies : ………………………………………………………………………….
Medications : ………………………………………………………………………….
Previous medical/surgical history: …………………………………………………..
Last meal : ………………………………………………………………………….
Events : ………………………………………………………………………….

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)
EKG : YA ----------------------------------------------------- Tidak
Laboratorium : YA ----------------------------------------------------- Tidak
GDA : YA ----------------------------------------------------- Tidak
Radiologi : YA ----------------------------------------------------- Tidak

Masalah Keperawatan lainnya: …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : pasien tidak sadarkan diri Spasme jalan napas Bersihan jalan napas tidak efektif
DO : hidung,terdapat bunyi nafas dnoring.

Fungsi pernapasan terganggu

Obstruksi jalan napas/ pengeluaran mucus yang

banyak

Bersihan jalan napas tidak efektif

…………………………………. Jam 10;00

Perawat

Sari mawahdah
(TTD & Nama Terang)
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : pasien tidak sadarkan diri Kekurangan intake cairan Resiko syok hipovolemik
DO : : pasien mengalami cedera kepa bagian
frontal karena membentur jalan dan pasien tidak
sadarkan diri ,terdapat keluar darah dari
hidung,terdapat

…………………………………. Jam 10;00

Perawat

Sari mawahdah
(TTD & Nama Terang)
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : pasien tidak sadarkan diri Penurunan kesadaran Resiko perfusi serebral tidak efektif
DO : : GCS 3 4 5

…………………………………. Jam 10;00

Perawat

Sari mawahdah
(TTD & Nama Terang)
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Waktu Ditemukan

1. Bersihan jalan napas tidak efektif b/d Spasme jalan napas

2. Resiko syok hipovolemik b/d kekurangan intake cairan

3. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d penurunan kesadaran

…………………………………. Jam 10;00

Perawat

Sari mawahdah
(TTD & Nama Terang)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Bersihan jalan napas tidak efektif b/d
Spasme jalan napas
Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor adanya retensi sputum
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
- Memonitor input dan output cairan
Terapeutik
- Mengatur posisi semi-Fowler
- Memasang perlak dan bengkok di pangkua pasien
- Membuang secret pada tempat sputum
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan Tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik ,ditahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibi mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulang Tarik napas dalam
hingga 3 kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung setelah
Tarik napas dalam yang ke-3 kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran ,jika perlu.
Evaluasi
S : pasien tidak sadarkan diri
O : hidung,terdapat bunyi nafas dnoring
A: Masalah belum teratasi
P:Lanjutkan intervensi
Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor adanya retensi sputum
- Memonitor tanda dan gejala infeksi
saluran napas
- Memonitor input dan output cairan
Terapeutik
- Mengatur posisi semi-Fowler
- Memasang perlak dan bengkok di
pangkua pasien
- Membuang secret pada tempat sputum
Edukasi
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk
efektif
- Menganjurkan Tarik napas dalam melalui
hidung selama 4 detik ,ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan dari mulut
dengan bibi mencucu (dibulatkan) selama
8 detik
- Menganjurkan mengulang Tarik napas
dalam hingga 3 kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah Tarik napas dalam yang
ke-3 kolaborasi
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran ,jika perlu.

…………………………………. Jam 10;00

Perawat

Sari mawahdah

Masalah Keperawata
Resiko syok hipovolemik b/d
kekurangan intake cairan
A
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi
Observasi
- Memonitor ftrekuensi dan kekuatan nadi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor tekanan darah
- Memonitor berat badan
- Memonitor waktu pengisian kapiler
- Memonitor elastisitas atau turgor kulit
- Memonitor jumlah urinne
…………………………………. Jam 10;00
Perawat
Sari mawahdah
Evaluasi
S : pasien tidak sadarkan diri
O : : pasien mengalami cedera kepa bagian frontal
karena membentur jalan dan pasien tidak
sadarkan diri ,terdapat keluar darah dari
hidung,terdapat
A: Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Memonitor ftrekuensi dan kekuatan nadi
- Memonitor frekuensi napas
- Memonitor tekanan darah
- Memonitor berat badan
- Memonitor waktu pengisian kapiler
- Memonitor elastisitas atau turgor kulit
- Memonitor jumlah urinne
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Masalah Keperawata Implementasi
Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d Obseravasi
penurunan kesadaran - Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
- Memonitor tanda /gejala peningkatan TIK
- Memonitor pernapasan
- Memonitoe intake dan output cairan
- Memonitor cairan serebro-spinalis
Terapeutik
- Memberikan posis semi fowler
…………………………………. Jam 10;00
Perawat
Sari mawahdah
Evaluasi
S : pasien tidak sadarkan diri
O : : GCS 3 4 5
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
Obseravasi
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan
TIK
- Memonitor tanda /gejala peningkatan TIK
- Memonitor pernapasan
- Memonitoe intake dan output cairan
- Memonitor cairan serebro-spinalis
Terapeutik
- Memberikan posis semi fowler