ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT

DARURAT PADA PASIEN :Ny.I

DENGAN KASUS :Luka Bakar
DI RS :xxx
TANGGAL :01-september-2020

Nama Lengkap : Sari Mawahdah

NIM : 2019611011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2019/20
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

x x x x x x x x
Tanggal Pengkajian : 01-september-2020 No. RM :
Nama Lengkap : Ny.I Jenis Kelamin : Wanita
Tanggal Lahir : 37 tahun Penanggungjawab: Tn.E
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx RT/RW: xxx
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: tempat tidur
Asal pasien : Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: diantar keluarga
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: kendaraan
pribadi
Tingkat Kegawatan : Merah Kuning Hijau Hitam :merah

SUBYEKTIF Jam: 10:00

Keluhan Utama : Nyeri Luka Bakar
Anamnesis : pasien mengatakan nyeri bagian kepala dan dada akibat terkena siraman air panas
Riwayat Penyakit Lalu : Pasien tidak mempunyai riwayat masa lalu
Riwayat Pengobatan :-
Riwayat Alergi : Pasien tidak mempunyai riwayat alergi
Kecelakaan Lantas : (Ya) Terkena air panas Tgl/Jam Kejadian: 30 agustus/12:00 Tempat: Rumah

Mekanisme kejadian : Pasien mengatakan sedang membantu suami mengangkat air panas untuk mie ayam kemudian kena kepala
dan dada
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
A. Airway
Paten V Tidak paten: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya:
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
B. Breathing
Irama nafas : V Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Wheezing V Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : V Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : V Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada/ V Cuping hidung
Frekuensi nafas :26 kali/menit.
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas

C. Circulation
Akral : Hangat V Dingin Pucat: V Ya/ Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: V <2 detik/ >2 detik
 Tekanan darah:120/70mmHg
Nadi : Teraba: 110 kali/menit Tidak teraba

Kelembapan kulit: V Lembap Kering

Turgor kulit : V Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: ……………… cc, Lokasi perdarahan: ……………………………………………………….
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ V Luka bakar/ Perdarahan
Luas luka bakar: 27 %, Grade: II, Produksi urine100 cc
Resiko dekubitus: Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: …………………………………………….
Masalah Keperawatan: V Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko syok hipovolemik
D. Disability
Tingkat kesadaran : Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E 4 M 5 V 6 Total: 15
Respon cahaya :+/-
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan
cerebral
Intoleran aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Resiko jatuh
E. Exposure
Adanya luka : Tidak V Ya, Lokasi luka: Kepala dan Dada
Pengkajian nyeri : Provoke/ penyebab : Nyeri karena terkena air panas
Quality/ kualitas : Seperti terbakar
Region/ area : Kepala dan dada
Scale/ skala :8

Time/ waktu munculnya : Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat digerakkan bagian tubuh yang
terkena luka bakar.
O
Suhu: 36,5 C
Masalah Keperawatan: V Nyeri
Hipertermi
Hipotermi
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam: ………………………
F. Full set of Vital Sign
Nadi : 110 kali/menit
Frekuensi Nafas: 26 kali/menit
Tekanan Darah :120/7OmmHg
Suhu :35,5 OC
G. Head to Toe
 Kepala : Terdapat luka bakar
 Dada : Terdapat luka bakar
H. History
Allergies :-
Medications : -
Previous medical/surgical history: -
Last meal :-
Events :-

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)

Hasil Pemeriksaan Laboraturium

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi

HEMATOLOGI
Hb 10,00 g/dl 13,4 – 17,7
Eritrosit 3,54 10⁶/ʮL 4,0 – 5,5
Leukosit 22,80 10³/ʮL 4,3 – 10,3
Hematokrit 30,00 % 40 – 47
Trombosit 421 10³/ʮL 142 – 424 Normal
MCV 84,70 fL 80 – 93
MCH 28,20 pg 27 – 31
MCHC 33,30 g/dL 32 – 36 Normal
RDW 13,30 % 11,5 – 14,5 Normal
PDW 8,0 fL 9 – 13 Normal
MPV 8,6 fL 7,2 – 11,1 Normal
P-LCR 12,5 % 15,0 – 25,0 Normal
PCT 0,36 % 0,150 – 0,400 Normal
NRBC Absolut 0,00 10³/ʮL 0
NRBC Percent 0,0 % 0
Eosinofil 0,1 % 0–4 Normal
Basofil 0,2 % 0–1 Normal
Neutrofil 91,3 % 51 – 67 Normal
Limfosit 7,7 % 25 – 33
Monosit 0,7 % 2–5
Immature Granulosit 0,03 10³/ʮL
Immature
1,80 %
Granulosit (%)
KIMIA KLINIK
FAAL HATI
Albumin 2,67 g/dL 3,5-5,5
ELEKTROLIT
Serum elektrolit
Natrium (Na) 135 mmol/L 136-145
Kalium (K) 3,56 mmol/L 3,5-5,0 Normal
Klorida (Cl) 102 mmol/L 98-106 Normal

A. Terapi
Jenis obat Dosis Aturan pakai Cara pemberian
Injeksi Prosogan 10 mg 1x1 I.V
Injeksi santagesik 200 mg 3x1 I.V
Infus D5 ½ + NS 0,9% 1250 cc 24 jam I.V
Diet TETP
Bantu Mobilisasi
Monitor Tanda-Tanda Infeksi
Membantu ADL (makan dan minum)
Memandikan dengan seka
Merawat luka bakar
Mengukur TTV (TD,N,R,S)

Masalah Keperawatan lainnya: …………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: - Hambatan upaya napas Pola nafas tidak efektif
DO :
Nadi : 110 kali/menit
Frekuensi Nafas: 26 kali/menit
Tekanan Darah :120/7OmmHg
Suhu :35,5 OC
-

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari Mawahdah
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan nyeri bagian kepala dan Terkena air panas Nyeri akut
dada
↓
P: Nyeri karena terkena air panas
Jaringan kulit rusak/hilang
Q:Seperti terbakar
↓
R:Kepala dan dada
Merusak epidermis hingga sebagian dermis
S: 8
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat ↓
digerakkan bagian tubuh yang terkena luka bakar. Proses inflamasi
↓
DO :
- Ny.I tampak menyebut lokasi nyerinya Pelepasan mediator nyeri
- Tampak meringis ↓
- Terdapat luka bagian kepala dan dada
Implus diterima diotak
↓
Respon hipotalamus mengirimkan sinyal nyeri
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri akut

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari Mawahdah
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan nyeri bagian kepala dan Terkena air panas Gangguan integritas kulit
dada
↓
P: Nyeri karena terkena air panas
Adanya kerusakan/kehilangan organ kulit
Q:Seperti terbakar
↓
R:Kepala dan dada
Epidermis hingga sebagian dermis rusak
S: 8
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat ↓
digerakkan bagian tubuh yang terkena luka bakar. Gangguan integritas kulit

DO:
- Terdapat kerusakan lapisan kulit berupa
luka bakar grade II bagian kepala dan dada
- Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
kondisi luka basah dan mengalami proses
epitelisasi

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari Mawahdah
 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS: Terkena air panas Resiko Infeksi
- Klien mengatakan nyeri ↓
DO: Luka bakar grade II
- Terdapat kerusakan integritas kulit akibat luka ↓
bakar. Merusak epidermis hingga sebagian dermis
- Luka berwarna kemerahan (hiperemia), ↓
- Kondisi luka basah Jaringan kulit rusak
Hb: 10,00 g/dL ↓
Fase inflamasi (sel radang↑)
↓
Terdapat luka terbuka
↓
Port de entry mikroorganisme
↓
Mikroorganisme masuk ke pembuluh darah
↓
Leukosit ↑
↓
Resiko infeksi

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari Mawahdah
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Waktu Ditemukan

1. Pola napas tidak efektif b/d Upaya hambatan napas

2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik: air panas

Gangguan integritas kulit berhubungan dengan Air panas

3.

4. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekuatnya pertahanan tubuh

primer: kerusakan jaringan kulit.

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari mawahdah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Evaluasi
Pola nafas tidak efektif b/d hambatan Manajemen jalan nafas : S: -
Observasi: O:
upaya napas
1. mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
napas Nadi : 110 kali/menit
2. mengecek bunyi napas tambahan Frekuensi Nafas: 26 kali/menit
Terapeutik :
Tekanan Darah :120/7OmmHg
1. pertahankan kepatenan jalan napas dengan headtilt dan
chin-lift Suhu :35,5 OC
2. posisikan semi fowler atau fowler A: Masalah belum teratasi
3. berikan minuman hangat P: Lanjutkan intervensi
4. lakukan fisioterapi dada Manajemen jalan nafas :
5. berikan oksigen Observasi:
1. mengkaji pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas
2. mengecek bunyi napas tambahan
Terapeutik :
1. pertahankan kepatenan jalan napas
dengan headtilt dan chin-lift
2. posisikan semi fowler atau fowler
3. berikan minuman hangat
4. lakukan fisioterapi dada
5. berikan oksigen

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari mawahdah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Evaluasi
Nyeri akut berhubungan dengan agen 1. Mengkaji Pasien secara komperehensif S : pasien mengatakan masih nyeri
cidera fisik: air panas 2. Memonitor isyarat non verbal terkait keluhan nyeri O:

3. Mmeonitor TTV terhadap nyeri P: Nyeri karena terkena air panas

Q:Seperti terbakar
4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
R:Kepala dan dada
mengurangi nyeri
S: 8
5. Memberikan obat anti nyeri
T: Nyeri hilang timbul, terasa nyeri saat
digerakkan bagian tubuh yang terkena luka bakar.
A: masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji Pasien secara komperehensif
2. Memonitor isyarat non verbal terkait
keluhan nyeri
3. Mmeonitor TTV terhadap nyeri
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
5. Memberikan obat anti nyeri

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari mawahdah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Evaluasi
Gangguan integritas kulit berhubungan 1. Memonitor TTV Pasien (nadi, suhu, tekanan darah, S:
dengan Air panas RR) Pasien mengatakan perih saat dibuka balutan
pada luka dan saat mulai perawatan luka
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada luka Berikan
O:
kenyamanan sebelum mengganti balutan - Terdapat kerusakan lapisan kulit berupa luka
3. Memberikan nutrisi dan intake cairan adekuat bakar grade II pada bagian kepala dan dada
4. Memberikan obat topikal - Warna luka bakar kemerahan (hiperemia),
kondisi luka basah dan mengalami proses
epitelisasi
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
1. Memonitor TTV Pasien (nadi, suhu,
tekanan darah, RR)
2. Memonitor tanda dan gejala infeksi pada
luka Berikan kenyamanan sebelum
mengganti balutan
3. Memberikan nutrisi dan intake cairan
adekuat
4. Memberikan obat topikal

…………………………………. Jam ……………

Perawat
Sari mawahdah
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Resiko infeksi berhubungan dengan 1. Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal S :
tidak adekuatnya pertahanan tubuh 2. Mengobservasi Tanda-tanda vital secara berkala
primer: kerusakan jaringan kulit. 3. Mempertahankan teknik septik dan aseptik dalam
rawat luka.
4. Menjaga kebersihan ruangan.
5. Membantu Pasien menjaga personal hygiene
6. Memerikan obat antibiotik.
Evaluasi
Pasien mengatakan semua aktivitas dibantu oleh
keluarga
Pasien mengatakan susah untuk bergerak
O:
- ADLs masih dibantu oleh keluarga
- tampak saat makan Pasien di suapi
- Pasien sudah terlihat lemas lagi
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- Memonitor tanda dan gejala infeksi sistemik
dan lokal
- Mengobservasi Tanda-tanda vital secara
berkala
- Mempertahankan teknik septik dan aseptik
dalam rawat luka.
- Menjaga kebersihan ruangan.
- Membantu Pasien menjaga personal hygiene
- Memerikan obat antibiotik.

…………………………………. Jam ……………

Perawat

Sari Mawahdah