ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT DARURAT

PADA PASIEN Tn.I

DENGAN KASUS Angina pectoris
DI xxxxxxxxxxxxx

Nama Lengkap : Sari Mawahdah

NIM : 2019611011

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2020
 FORMAT PENGKAJIAN TRIAGE

PROGRAM STUDI PROFESI NRM :xxxxxxx

NAMA : Tn.i
KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU JENIS KELAMIN : Laki-laki
KESEHATAN TANGGAL LAHIR : 50 thn
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI
Tanggal/Waktu kedatangan: 07-september-2020 / 10 : 00
Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: xxxxx mmHg, Frek Nadi: 140X/m, Frek Nafas: xxxxxxx/m, Suhu xxxxxx°C
PENGKAJIAN TRIAGE
Nama : Tn.I No. RM :xxxxxxx
Tanggal : 07-september-2020 Jam: 10:00 Jenis Kelamin : L
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas □ Obstruksi /Partial Obstruksi □ Paten □ Paten
Pernafasan □ Distress Nafas Berat/Henti Nafas V Distress nafas ringan-sedang □ Normal
Sirkulasi □ Gangguan hemodinamik berat/perdarahan V Gangguan hemodinamik sedang-ringan □ Stabil
tidak terkontrol
GCS □<9 V 9-14 □ 15
Nyeri V Sedang-berat □ Tidak nyeri – ringan
V Nyeri dada akut
□ Nyeri dada tidak dipengaruhi aktivitas
V Nyeri dada dijalarkan
Kondisi Mental □ Tidak kooperatif □ Kooperatif
Resiko Penularan □ Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi □ Rujukan dengan suspek/konfirmasi airnborne desease
□ Tidak berisiko airborne desease
Berdasarkan Australian Triage Scale (Modifikasi)
□ Merah □ Anestesi bersama tim □ Isolasi
Diteruskan kepada □ Kuning □ Anak □ Bedah □ Non Isolasi
□ Kebidanan □ Syaraf
□ Penyakit dalam V Jantung
□ Hijau □ Umum
Tanda Tangan Petugas Triage

Nama: Sari mawahdah

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

x x x x x x
Tanggal Pengkajian : 07-september-2020 No. RM :
Nama Lengkap : Tn.i Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 50 thn Penanggungjawab: Ny.x
Alamat : xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx RT/RW:xxxxx
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur Dipapah Lainnya: …………………...
Asal pasien : V Rujukan Datang Sendiri Polisi Lainnya: …………………...
Cara datang : Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: …………………...
Tingkat Kegawatan : Merah V Kuning Hijau Hitam

SUBYEKTIF Jam: 10:00

Keluhan Utama : Jantung berdetak kencang dan nyeri dada
Anamnesis : Pasien mengatakan sejak tadi pagimerasakan denyut jantungnya berdetak kencangnyeri dada menjalar dari
dada kiri ke punggung , pasien mengeluh dadanya terasa seperti diikat dan agak sesak. Saat di gunakan berjalan pasien merasakan
seperti nggliyeng tetapi tidak sampai pingsan .
Riwayat Penyakit Lalu : Pasien tidak mempunyai riwayat masa lalu.
Riwayat Pengobatan : xxxxxx
Riwayat Alergi : xxxxxx
Kecelakaan Lantas : (Ya/Tdk)*vs -gl/Jam Kejadian:-Tempat xx

Mekanisme injuri -

PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER

A. Airway
V Paten Tidak paten: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya: …………………...
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif

B. Breathing
Irama nafas : Reguler Irreguler
Suara nafas : Vesikuler Wheezing Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu Orthopneu
Jenis nafas : Pernafasan dada Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas: Tidak ada Ada: Retraksi dada/ Cuping hidung
Frekuensi nafas : xxxx kali/menit.
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
 C. Circulation
Akral : V Hangat Dingin Pucat: Ya/ Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik/ >2 detik
Tekanan darah: …… xxx/xxmmHg
Nadi : Teraba: 140 kali/menit Tidak teraba
Kelembapan kulit: Lembap Kering
Turgor kulit : Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: - cc, Lokasi perdarahan: -
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ Luka bakar/ Perdarahan
Luas luka bakar: -%, Grade: -, Produksi urine- cc
Resiko dekubitus: Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: …………………………………………….
Masalah Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko syok hipovolemik
D. Disability
Tingkat kesadaran : Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E 4 M 5 V 6 Total: 11
Respon cahaya :+
Penilaian ekstremitas : Sensorik : Ya Tidak
Motorik : Ya Tidak

Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral

V Intoleran aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Resiko jatuh
E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka: ……………………………………………………………………………………..
Pengkajian nyeri : Provoke/ penyebab: Nyeri karena detak jantung
Quality/ kualitas : Seperti di ikat
Region/ area : Dada
Scale/ skala :7
Time/ waktu munculnya : sewaktu-sewaktu
O
Suhu xxx C
Masalah Keperawatan: v Nyeri
Hipertermi
Hipotermi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam: 10:00
F. Full set of Vital Sign
Nadi :140 kali/menit
Frekuensi Nafas : xxxkali/menit
Tekanan Darah : xxx mmHg
Suhu : xxxOC
G. Head to Toe
xxxxxxxxxxxxxxx

H. History
Allergies :xxxxx
Medications : xxxxxx
Previous medical/surgical history: xxxxx
Last meal : xxxxxx
Events : xxxxxx

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)
EKG

Masalah Keperawatan lainnya:

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung
Pasien mengatakan sejak tadi pagi merasakan
denyut jantungnya berdetak dengan kencang
DO : Pembuluh darah
- Nadi :140x/m
- EKG lihat di tabels
Vasokontraksi

Afterload meningkat

Penurunan curah jantung

p
…………………………………. Jam 10:00

Perawat

Sari Mawahdah

(TTD & Nama Terang)

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

DS : Pasien mengatakan nyeri dada menjalar dari Agen pencedera fisik Nyeri Akut
dada kiri ke punggung , pasien mengeluh dadanya ↓
terasa seperti diikat dan agak sesak. Saat di
Jaringan kulit rusak/hilang
gunakan berjalan pasien
DO: ↓
P:Nyeri karena detak jantung Merusak epidermis hingga sebagian dermis
Q:Seperti di ikat ↓
R:Dada Proses inflamasi
S:7
↓
T : sewaktu-sewaktu
Pelepasan mediator nyeri
↓
Implus diterima diotak
↓
Respon hipotalamus mengirimkan sinyal nyeri
↓
Persepsi nyeri
↓
Nyeri akut

…………………………………. Jam 10:00

Perawat

Sari Mawahdah

(TTD & Nama Terang)

ANALISA DATA
 Data Etiologi Masalah Keperawatan
DS : pasien mengatakan saat digunakan berjalan Kelemahan fisik Intoleransi aktivitas
,pasien merasakan seperti nggliyeng tetapi tdak
sampai pingsan
DO: Keterbatasan gerak

Tabel EKG bisa dilihat di atas

Intoleransi aktivitas

…………………………………. Jam 10;00

Perawat

Sari Mawahdah

(TTD & Nama Terang)

 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Waktu Ditemukan

1. Penurubnan curah jantung b/d Perubahan irama jantung

2. Nyeri Akut b/d Agen cidera fisik

3. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan

…………………………………. Jam 10:00

Perawat

Sari Mawahdah
(TTD & Nama Terang)
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Penurunan curah jantung b/d Perubahan
irama jantung
Evaluasi
1. Mengidentifikasikarakteristik nyeri dada S:
2. Memonitor EKG 12 sadapanuntuk perubahan ST Pasien mengatakan sejak tadi pagi merasakan
dan T denyut jantungnya berdetak dengan kencang
3. Memonitor aritmia O:
4. Memonitor elektrolityang dapat meningkatkan - Nadi :140x/m
risikop aritmia - EKG lihat di tabel
5. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasikarakteristik nyeri dada
2. Memonitor EKG 12 sadapanuntuk
perubahan ST dan T
3. Memonitor aritmia
4. Memonitor elektrolityang dapat
meningkatkan risikop aritmia
5. Pertahankan tirah baring minimal 12 jam

…………………………………. Jam 10:00

Perawat

Sari Mawahdah
(TTD & Nama Terang

Masalah Keperawata
Nyeri Akut b/d Agen cidera fisik
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi
Evaluasi
1. Mengkaji Pasien secara komperehensif S:
Pasien mengatakan nyeri dada menjalar dari
2. Memonitor isyarat non verbal terkait keluhan nyeri
dada kiri ke punggung , pasien mengeluh
3. Memonitor TTV terhadap nyeri dadanya terasa seperti diikat dan agak sesak. Saat
di gunakan berjalan pasien
4. Mengajarkan teknik non farmakologi untuk
O:
mengurangi nyeri P:Nyeri karena detak jantung
5. Memberikan obat anti nyeri Q:Seperti di ikat
R:Dada
S:7
T : sewaktu-sewaktu
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
1. Mengkaji Pasien secara komperehensif
2. Memonitor isyarat non verbal terkait
keluhan nyeri
3. Memonitor TTV terhadap nyeri
4. Mengajarkan teknik non farmakologi
untuk mengurangi nyeri
5. Memberikan obat anti nyeri
…………………………………. Jam 10:00
Perawat
Sari Mawahdah
(TTD & Nama Terang

Masalah Keperawata
Intoleransi aktivitas b/d kelemahan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Implementasi
 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital
 Mengkaji kekuatan otot
…………………………………. Jam 10:00
Perawat
Sari Mawahdah
(TTD & Nama Terang
Evaluasi
S:
pasien mengatakan saat digunakan berjalan
,pasien merasakan seperti nggliyeng tetapi tdak
sampai pingsan
O:
Tabel EKG bisa dilihat di atas
A: Masalah belum teratasi
P Lanjutkan Intervensi
 Melakukan pengukuran tanda – tanda vital
 Mengkaji kekuatan otot