ASUHAN KEPERAWATAN DEPARTEMEN GAWAT

DARURAT PADA PASIEN :Tn.p

DENGAN KASUS : Chf
DI RS :XXX
TANGGAL : 06-09-2020

Nama Lengkap :Denpiana Natalia R.K Lolo

NIM :2019611010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG
2018
 FORMAT PENGKAJIAN TRIAGE

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN NRM :XXX

FAKULTAS ILMU KESEHATAN NAMA :Tn.P
JENIS KELAMIN : Laki-laki
UNIVERSITAS TRIBHUWANA TUNGGADEWI MALANG TANGGAL LAHIR :xxx

Tanggal/Waktu kedatangan:
Hasil Pemeriksaan Tanda vital: TD: 100/50mmHg, Frek Nadi: 160X/m, Frek Nafas: 24 x/m, Suhu 36°C
PENGKAJIAN TRIAGE
Nama : Tn. P No. RM :XXX
Tanggal : 06-09-2020 Jam:10.00 Jenis Kelamin : Laki-laki
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Nafas □ Obstruksi /Partial Obstruksi □ Paten □ Paten
Pernafasan □ Distress Nafas Berat/Henti Nafas □ Distress nafas ringan-sedang □ Normal
Sirkulasi □ Gangguan hemodinamik berat/perdarahan □ Gangguan hemodinamik sedang-ringan □ Stabil
tidak terkontrol
GCS □<9 □ 9-14 □ 15
Nyeri □ Sedang-berat □ Tidak nyeri – ringan
□ Nyeri dada akut
□ Nyeri dada tidak dipengaruhi aktivitas
□ Nyeri dada dijalarkan
Kondisi Mental □ Tidak kooperatif □ Kooperatif
Resiko Penularan □ Batuk > 2 minggu dengan demam dan sesak
Infeksi □ Rujukan dengan suspek/konfirmasi airnborne desease
□ Tidak berisiko airborne desease
Berdasarkan Australian Triage Scale (Modifikasi)
□  Merah □ Anestesi bersama tim □ Isolasi
Diteruskan kepada □ Kuning □ Anak □ Bedah □ Non Isolasi
□ Kebidanan □ Syaraf
□ Penyakit dalam □ Jantung
□ Hijau □ Umum
Tanda Tangan Petugas Triage

Nama: Denpiana Natalia R. K Lolo

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal Pengkajian : 06-09-2020 No. RM :xxx

Nama Lengkap : Tn.P Jenis Kelamin : Pria
Tanggal Lahir : 40 tahun Penanggungjawab: Ny. T
Alamat : Jl. Tlagawarna blok D RT/RW: 001
Kondisi Saat Masuk : Mandiri Tempat Tidur  Dipapah Lainnya: …………………...
Asal pasien : Rujukan  Datang Sendiri Polisi Lainnya: …………………...
Cara datang :  Ambulance Kendaraan Pribadi Kendaraan Umum Lainnya: …………………...
Tingkat Kegawatan :  Merah Kuning Hijau Hitam

SUBYEKTIF Jam: ………………………

Keluhan Utama : Penglihatan gelap dan berkunang-kunang, dada terasa berat
Anamnesis : Tn.P Umur 40 tahun di bawah ke RS karena penglihatan gelap dan berkunang-berkunang, dada terasa berat, pasien
tampak pucat, keringat, dan tachicardia 160x/menit, TD 100/50 mmHg
Riwayat Penyakit Lalu : pasien mengatakan tidak ada riwayat masa lalu
Riwayat Pengobatan : pasien pada saat sakit hanya membeli obat di apotek sesuai kondisi yang dialami

Riwayat Alergi : pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi

Kecelakaan Lalulintas : (Tdk) - vs - Tgl/Jam Kejadian: -/- Tempat: -

Mekanisme injuri :-
PENGKAJIAN KEPERAWATAN PRIMER
A. Airway
 Paten Tidak paten: Snoring/ Gargling/ Stridor/ Benda asing. Lainnya: …………………...
Masalah Keperawatan: Bersihan jalan nafas tidak efektif
B. Breathing
Irama nafas :  Reguler Irreguler
Suara nafas :  Vesikuler Wheezing Ronchi Crackles Redup
Pola nafas : Apneu Dispneu Bradipneu Takipneu  Orthopneu
Jenis nafas :  Pernafasan dada  Pernafasan perut
Penggunaan otot bantu nafas:  Tidak ada Ada: Retraksi dada/ Cuping hidung
Frekuensi nafas 24 kali/menit.
Masalah Keperawatan: Pola nafas tidak efektif
Gangguan pertukaran gas
 C. Circulation
Akral :  Hangat Dingin Pucat:  Ya/ Tidak
Cianosis : Tidak Ya Pengisian kapiler: <2 detik/ >2 detik
Tekanan darah: … 100/50mmHg
Nadi : Teraba: 160 kali/menit Tidak teraba
Kelembapan kulit:  Lembap Kering
Turgor kulit :  Normal Kurang
Perdarahan : Tidak Ya: - cc, Lokasi perdarahan: -
Adanya riwayat kehilangan cairan dalam jumlah besar: Diare/ Muntah/ Luka bakar/
Perdarahan Luas luka bakar: - %, Grade: - Produksi urine - cc
Resiko dekubitus:  Tidak Ya, lakukan pemeriksaan Norton Scale, total skor: -
Masalah Keperawatan: Gangguan perfusi jaringan perifer
Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
Resiko syok hipovolemik
D. Disability
Tingkat kesadaran :  Komposmetis/ Apatis/ Delirium/ Somnolen/ Sopor/ Koma
Ukuran dan reaksi pupil: Miosis Midriasis, diameter: 1 mm/ 2 mm/ 3 mm/ 4 mm
GCS : E 4 M 5 V 6 Total: 15
Respon cahaya :+/-
Penilaian ekstremitas : Sensorik :  Ya Tidak
Motorik :  Ya Tidak
Masalah Keperawatan: Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral
iIntoleran aktivitas
Gangguan komunikasi verbal
Resiko jatuh
E. Exposure
Adanya luka : Tidak Ya, Lokasi luka:
Pengkajian nyeri : Provoke/ penyebab :-
Quality/ kualitas :-
Region/ area :-
Scale/ skala :-
Time/ waktu munculnya :-
O
Suhu 36 C
Masalah Keperawatan: s Nyeri
Hipertermi
Hipotermi
PENGKAJIAN KEPERAWATAN SEKUNDER Jam:
F. Full set of Vital Sign
Nadi 160x kali/menit
Frekuensi Nafas 24 kali/menit
Tekanan Darah 100/50 mmHg
Suhu 36 OC
G. Head to Toe
Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi, kulit kepala tampak cukup bersih,tidak ada benjolan atau pembengkakan.
Warna kulit putih, tidak ada edema, bentuk wajah simetris. Mata
Ka/ki bentuk simetris. Bentuk leher tidak ada pembengkakan
Kelenjar tiroid, adanya nyeri tekan. Adanya retraksi dinding dada,
Bentuk perut simetris,tidak ada nyeri tekan,benjolan dan luka.

H. History
Allergies : Tidak ada
Medications : Tidak ada
Previous medical/surgical history: Tidak ada
Last meal : Tidak ada
Events : Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG:
(Jika Tersedia, Lampirkan Data Pemeriksaan Pemeriksaan Penunjang)
EKG :  YA adanya gambaran takicardiac dan aritmia Tidak
Laboratorium : YA ----------------------------------------------------- Tidak
GDA : YA ----------------------------------------------------- Tidak
Radiologi : YA ----------------------------------------------------- Tidak

Masalah Keperawatan lainnya: -

 ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS : pasien mengatakan penglihatan gelap dan berkunang- Perubahan irama jantung Penurunan curah jantung
kunang, dada terasa berat
DO :
 TTV
TD : 100/50
Nadi : 160x/menit
RR : 24x/menit
Suhu : 36 Oc
 Pasien tampak pucat
 Pasien berkeringat
 Hasil EKG adanya takicardiac dan aritmia

2. DS : pasien mengatakan tidak bisa melakukan aktifivitas

secara mandiri karena penglihatan gelap dan berkunang- Kelemahan Intoleran aktifitas
kunang

DO :
TTV
 TD : 100/50
 Nadi : 160x/menit
 Suhu : 36 oC
 RR : 24X/Menit
 Pasien tampak pucat
 Pasien tampak berkeringat
 Pasien tampak dibantu keluarga dalam melakukan
aktivitas seperti tke toilet, makan, mandi dll
 Kekuatan otot

5 5
5 5

06-09-2020 Jam 10.00

Perawat
Denpiana Natalia R. K Lolo
2019611010
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Masalah Keperawatan Waktu Ditemukan

1. Penurunan curah jantung b.d Perubahan irama jantung 06-09-2020

2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan 06-09-2020

06-09-2020 Jam 10.00

Perawat

Denpiana Natalia R. K Lolo

2019611010
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa SLKI/ SIKI/intervensi

DX Kode: L.02008 Kode: 1.02075

1. penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung

curah jantung keperawatan 3x24 jam Observasi:
b.d perubahan diharapkan resiko curah  Identifikasi tanda dan gejala primer penurunan
irama jantung jantung bisa teratasi kriteria curah jantung ( dispnea, ortopnea )
hasil:  Identifikasi tnda dan gejala sekunder penurunan
 Orthopnea curah jantung ( meliputi peningkatan berat
 Tekanan darah badan, distensi vena jugularis, ronkhi basah,
 Gambaran EKG aritmia oliguria, batuk, kulit pucat)
 Monitor tekanan darah
 Monitor intake dan ouput cairan
 Monitor keluhan nyeri dada ( misalnya,
intensitas, lokasi, radiasi, durasi, presivitasi
yang mengurangi nyeri )
 Monitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )
 Monitor nilai laboratorium jantung ( misalnya,
elektrolit, enzim jantung)
 Periksa tekanan darah dan prekuensi nadi
sebelum dan sesudah aktivitas
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi
sebelum pemberian obat
Terapeutik:
 Posisikan pasien semi-fowler atau fowler
dengan kaki kebawah atau posisi nyaman
 Berikan diet jantung yang sesuai ( batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol, dan makanan tinggi
lemak)
 Gunakan stocking elastis atau pneumatik
intermiten, sesuai indikasi
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi
gaya hidup sehat
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
 Berikan dukungan emosional dan spiritual
 Berikan oksigen untuk mempertahankan
saturasi oksigen >94%
Edukasi:
 Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Anjurkan berhenti merokok
 Ajarkan pasien dan kluarga mengukur berat
badan harian
Observasi:
 Kolaborasi pemberian antiaritmia
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung
 RENCANA KEPERAWATAN

No. Diagnosa SLKI/ SIKI/intervensi

DX Kode: L.05047 Kode: 1.05178

2. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi

aktivitas b.d keperawatan 3x24 jam
kelemahan Intoleransi aktivitas dapat
teratasi dengan kriteria
hasil:
 Kemudahan dalam
melakukan aktivitas
sehari hari
 Perasaan lemah
menurun
 Tekanan darah membaik
Observasi:
 Identfikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik:
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus.
 Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
 Berikan aktivitas distraksi yang menyenangkan
Edukasi:
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
 Ajarkanstrategi mekanosme koping untuk
mengurangi kelelahan
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Implementasi
Evalu
Keperawata
asi
1. penurunan curah Perawatan jantung Subjektif : pasien mengatakan penglihatan tidak gelap
jantung b.d perubahan Observasi: dan tidak berkunang-kunang lagi, dan dada tidak terasa berat
irama jantung  Mengidentifikasi tanda dan gejala primer penurunan curah jantung
( dispnea, ortopnea ) Objektif :
 Mengidentifikasi tnda dan gejala sekunder penurunan curah jantung  TTV :
( meliputi peningkatan berat badan, distensi vena jugularis, ronkhi basah, TD : 120/80 mmHg
oliguria, batuk, kulit pucat) Nadi : 90 x/m
 Memonitor tekanan darah RR : 24 x/m
 Memonitor keluhan nyeri dada ( misalnya, intensitas, lokasi, radiasi, Suhu : 36 Oc
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri )
 Memonitor aritmia ( kelainan irama dan frekuensi )  Pasien tampak sedikit rileks
 Memonitor nilai laboratorium jantung ( misalnya, elektrolit, enzim  Pasien sudah tidak pucat
jantung)  Pasien tidak berkeringat
 Memeriksa tekanan darah dan prekuensi nadi sebelum dan sesudah  Hasil EKG sudah membaik
aktivitas
 Memeriksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat A : Masalah teratasi sebagian
Terapeutik:
 Memosisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan kaki kebawah atau P : Lanjutkan intervensi ( No 1,2,3,4,5, )
posisi nyaman
 Memberikan diet jantung yang sesuai ( batasi asupan kafein, natrium,
kolesterol, dan makanan tinggi lemak)
 Menggunakan stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi
 Memfaasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat
 Memberikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres
Edukasi:
 Menganjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
 Menganjurkan beraktivitas fisik secara bertahap
 Menganjurkan berhenti merokok
Observasi:
 Berkolaborasi pemberian antiaritmia
 Merujuk ke program rehabilitasi jantung
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Masalah Keperawata Implementasi

Evaluasi
2. Intoleransi aktivitas b.d kelemahan Manajemen Energi Subjektif :
 pasien mengatakan sudah bisa melakukan aktifivitas
Observasi: secara mandiri karena penglihatan sudah membaik
 Mengidentfikasi gangguan fungsi tubuh yang Objektif :
mengakibatkan kelelahan TTV
 Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan  TD : 120/80
aktivitas  Nadi : 92 x/menit
Terapeutik:  Suhu : 36 oC
 RR : 24X/Menit
 Mensediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus.  Pasien tidak lagi pucat
 Melakukan latihan rentang gerak pasif/aktif  Pasien tidak lagi berkeringat
 Memberikan aktivitas distraksi yang menyenangkan  Pasien sudah bisa melakukan aktivitas seperti tke
Edukasi: toilet, makan, mandi dll
 Kekuatan otot
 Menganjurkan tirah baring
 Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap 5 5
 Mengajarkan strategi mekanosme koping untuk mengurangi 5 5
kelelahan
Kolaborasi: A : Masalah teratasi sebagian
 Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan P : Lanjutkan intervensi ( 1,2,3 )
asupan makanan

06-09-2020n Jam 10.00

Perawat
Denpiana Natalia R. K Lolo
2019611010