FORMAT ASKEP KEPERAWATAN

PENGKAJIAN KEPERAWATAN DI RUANG INTENSIF

IDENTITAS PASIEN
Inisial pasien : An. M
No. MR : 18 96 80
PRAKTIK GADAR DAN
Jenis Kelamin : Perempuan
KEPERAWATAN KRITIS
Tanggal lahir : 20-06-2012
PROGRAM S1 KEPERAWATAB
STIKES PAPUA Umur : 11 Tahun
Alamat : Jln. Baru
Agama : Kristen Protestan
Pendidikan : SD
Tanggal Masuk RS : 13-02-2024 Kewarganegaraan : WNI / WNA
Tanggal Masuk
ICU : 13-02-2024
Tanggal Pengkajian : Hari ke- 3
Hari rawat : Pasien / Keluarga / Lainnya :
Rekam Sumber Data Medik

ALASAN MASUK DI GICU

Keluara klien mengatakan bahwa klien demam dan kejang hingga tidak sadar
RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Perjalanan Penyakit: Keluarga mengatakan klien memiliki riwayat jatuh sebelumnya dan
mengeluhkan kepala sakit, muntah, dan demam
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu : : Keluarga mengatakan klien perna menderita TB paru dan sudah
melakukan pengobatan tuntas

3. Riwayat Penyakit Keluarga : Keluarga mengatakan anggota keluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit paru-paru
DIAGNOSA MEDIS
Meningoenesefalitis

KEADAAN UMUM
Kesadaran :  Compos Mentis  Somnolen (GCS 10-  Stupor (GCS 4-6)
(GCS 14-15) 11)
 Apatis (GCS 12-  Delirium (GCS 9-7)  Coma (GCS 3)
13)

Vital Sign : BP RR : 20 x/menit Temp : 36 oC

Sis : 98 mmHg
Dis : 61 mmHg
HR : 62 x/menit SatO2 : 97 % MAP : ..... mmHg

Antropometri : BB : 21 kg TB : ... cm IMT :

PEMERIKSAAN FISIK

AIRWAY
Kepatenan Jalan : belum terkaji
RESPIRA
SISTEM

SI DAN

Nafas
Penggunaan Alat  ETT  OPA  Lainnya :
 Trakeostomi no.7  NPA
Selang ETT : Kebocoran : Ya/Tidak Terlipat : Ya/Tidak
 BREATHING
Ventilator :  Ya  Tidak
Mode Ventilator :
P. Sim V, RR 20-40, I : E Rasio I : 6,5 tidak volume (317-561) F1O2 :
50%, PEEK : 16-19, PS Control 12/12 PEEP : 5

Terapi Oksigen :  Nasal Kanul  Face Mask

 RM  NRM
Bentuk Dada :  Nomochest  Barrel Chest
 Pigeon Chest  Funnel Chest
Batuk :  Tidak  Ya
Cuping Hidung  Tidak  Ya
Retraksi Dada :  Tidak  Suprasternal
 Substernal  Intercosta
Krepitasi :  Tidak  Ya, area :
Chest Tube Thorax :  Tidak  Ya, Jenis cairan : Warna :
Bunyi Nafas :  Rales  Ronkhi
Tambahan
 Mengi  Stridor
Area : -
Sianosis :  Tidak  Ya
Perifer : Ekstremitas/Telinga/Hidung Sentral : Lidah/Bibir
Kedalaman :  Normal  Dangkal  Dalam
CIRCULATION
Auskultasi : S : Normal/Tidak S : Normal/Tidak
1 2
Gallop : Ada/Tidak Murmur : Ada/Tidak
Distensi Vena :  Tidak  Ya, ……. Cm
SISTEM SIRKULASI

Jugularis
CVP : ……….. cmH2O  Tidak
Pulsasi Nadi : Ulnaris : Tidak teraba/Lemah/Kuat
Dorsalis pedis : Tidak teraba/Lemah/Kuat
Pengisian Kapiler- :  < 2 detik  >2 detik
CRT
Edema :  Tidak  Ya, area :
Konjungtiva :  Ananemis  Anemis
Turgor Kulit :  < 2 detik  >2 detik
Akral :  Hangat  Dingin
Urine Output : Produksi urin .... cc/jam, diuresis....../ 24 jam

DISABILITY
GCS : E :3 V : 2 M :3
Total GCS : 8
Pupil :  Isokor  Anisokor
SISTEM NEUROLOGI

Ukuran Pupil : 3/3 mm Normal/Pin Point/Midriasis/ Miosis

Reflek Cahaya :  Positif  Negatif
Kesulitan bicara :  Tidak  Ya, terpasang ETT
Kelemahan :  Tidak  Ya, Ekstremitas atas dan bawah
Nervus I : Tidak dapat dikaji Nervus VII : kesan parese kanan
Nervus II : Tidak dapat dikaji Nervus VIII : Tidak dapat dikaji
Nervus III : Tidak dapat dikaji Nervus IX : Tidak dapat dikaji
Nervus IV : Tidak dapat dikaji Nervus X : Tidak dapat dikaji
Nervus V : Tidak dapat dikaji Nervus XI : Tidak dapat dikaji
Nervus VI : Tidak dapat dikaji Nervus XII : Tidak dapat dikaji

Makan :  Oral  Enteral : NGT/OGT  Parenteral

GASTRO
SISTEM

NTESTI

Residu NGT : Jernih

I

Mual :  Tidak  Ya
Muntah :  Tidak  Ya, warna : Keruh
 BAB :  Diare  Normal  Konstipasi
Feses : Konsistensi : lembek Warna : hijau Bau : -
Mulut dan Faring
Mukosa :  Lembab  Tidak
Lesi : Tidak/Ya Nodul : Tidak/Ya
Warna Mukosa :  Pink  Pucat
Lidah :  Bersih  Kotor
Lesi : Tidak/Ya Nodul : Tidak/Ya
Refleks Menelan :  Baik  Tidak, terpasang NGT dan ETT
Refleks Mengunyah :  Baik  Tidak, terpasang NGT dan ETT
Abdomen Bising usus=
8x/mnt
Bentuk :  Cembung  Datar  Cekung
Massa abdomen :  Tidak  Ya, area ….
Stoma :  Tidak  Ya
Drain :  Tidak  Ya, area
Fraktur :  Tidak  Ya, area :
Mobilitas :  Mandiri  Dibantu
Konstusio :  Tidak  Ya, area :
SISTEM MUSKULOSKELETAL

Laserasi :  Tidak  Ya, area :

Abrasi :  Tidak  Ya, area :
Luka Bakar :  Tidak  Ya, area :
Sindrom :  Tidak  Ya, area :
Kompartemen
Drop Foot :  Tidak  Ya, area :
Kekuatan Otot : Eks. Atas : 0 / 0
: Eks. Bawah : 0 / 0
Refleks
Bisep : Ada / Tidak
Trisep : Ada / Tidak dapat dikaji
Brakioradialis : Ada / Tidak dapat dikaji
Patella : Ada / Tidak dapat dikaji +/- (B)
Achiles : Ada / Tidak dapat dikaji
Babinski : Positif / Negatif
Perubahan Pola BAK :  Tidak  Ya, ………
UROG

Frekuensi BAK : Terpasang folley catheter

SISTE

Terpasang Alat Bantu :  Tidak  Ya, Folley Cateter uk 16

INTEGUM M

Stoma :  Tidak  Ya : Urosromy/Nefrostomy/Cystostomy

E

Integritas Kulit :  Tidak ada  Pucat/Sianosis  Kering/Bersisi

masalah k
SISTEM

Luka :  Tidak  Ya, post op di leher

Benjolan :  Tidak  Ya, area : Ukuran : …. cm
EN

Dekubitus :  Tidak  Ya, area : sacrum gr. III-IV

Aktivitas sehari-hari :  Mandiri  Dibantu Total
HYGIENE

Penampilan :  Bersih  Kotor

Rambut :  Bersih  Kotor
Mandi :
Keramas : - kali seminggu
Sikat Gigi : ........ kali sehari dengan oral hygiene

ALAT INVASIF
1. IVFD KA-EN 3B
2. Nasogastric Tube (NGT)

KONTROL RISIKO INFEKSI

PENGKAJIAN KESADARAN
Glasgow Coma Scale (GCS)

Score Eyes Verbal Motorik

6 -
5 -
4 Membuka secara spontan
3 Membuka rangsangan suara
2 Membuka rangsangan nyeri
1 Tidak ada Respon
- Merespon perintah
Orientasi Baik Mengenali nyeri lokal
Berbicara teratur tapi kadang Menghindari rangsangan nyeri
bingung
Berbicara melantur Hanya dapat melakukan flexi
Suara tidak jelas/mengerang Hanya dapat melakukan ekstensi
Tidak ada respon Tidak ada respon

Interpretasi Score : E 3 V 2 M 3, GCS 8, Kesadaran Delirium

PENGKAJIAN NYERI
Critical Pain Observation Tools (CPOT)

Indikator Skor Deskripsi

Ekspresi wajah Rileks, netral 0 Tidak terlihat adanya ketegangan otot
Tegang 1 Merengut, menurunkan alis
Meringis 2 Semua gerakan wajah sebelumnya ditambah kelopak mata
tertutup rapat (pasien bisa juga dengan mulut terbuka atau
menggigit tabung endotrakeal)
Gerakan tubuh Adanya gerakan atau 0 Tidak bergerak sama sekali (tidak selalu berarti tidak adanya
posisi normal rasa sakit) atau posisi normal (gerakan tidak ditujukan
terhadap adanya lokasi nyeri atau tidak dibuat untuk tujuan
perlindungan)
Gerakan perlindungan 1 Lambat, gerakan hati-hati, menyentuh lokasi nyeri, mencari
perhatian melalui gerakan
Gelisah 2 Menarik tabung, mencoba untuk duduk, bergerak badan atau
meronta-ronta, tidak mengikuti perintah, mencoba untuk
bangun dari tempat tidur
Kepatuhan Toleran terhadap 0 Alarm tidak aktif, ventilasi mudah
dengan ventilator ventilator dan gerakan
(Pasien Batuk tapi masih 1 Batuk, alarm mungkin aktif tapi berhenti secara spontan
diintubasi) toleran
Melawan ventilator 2 Tidak sinkron : blocking ventilasi, alarm aktif secara terus
menerus
Vokalisasi Berbicara dengan nada 0 Berbicara dengan nada normal atau tidak ada suara
(Pasien normal / tidak ada
diekstubas) suara
Mendesah, mengerang 1 Mendesah, mengerang
Menangis terisak-isak 2 Menangis terisak-isak
Ketegangan otot Rileks 0 Tidak resisten terhadap gerakan pasif
Tegang 1 Resistan terhadap gerakan pasif
Sangat tegang 2 Resisten kuat terhadap gerakan pasif
Skor Interprestasi
0 : Tidak 1-2 : Nyeri Ringan 3-4 : Nyeri Sedang 5-6 : Nyeri Berat 7-8 : Nyeri Sangat Berat
Nyeri
Skala Nyeri : FLACC untuk usia 1 bulan s/d 3 tahun
WBS (Skala Wajah) untuk usia > 3 tahun s/d 7 tahun atau Pasien yang tidak kooperatif
NRS (Skala Angka) untuk usia > 7 tahun

Interpretasi : Skor 2, Skala nyeri ringan

KONDISI PSIKOLOGI
Masalah Perkawinan :  Tidak Ada  Ada : cerai / istri baru / siri / lain-lain :
Mengalami Kekerasan Fisik :  Tidak Ada  Ada
Mencederai Diri/Oranglain :  Tidak Pernah  Pernah
Trauma dalam Kehidupan :  Tidak Ada  Ada, Jelaskan :
Gangguan Tidur :  Tidak Ada  Ada
 Konsultasi dengan  Tidak Pernah  Pernah
:
Psikologi/Psikiater
PENGKAJIAN SOSIAL, EKONOMI & SPIRITUAL
Status Pernikahan :  Belum menikah  Menikah  Cerai
Anak :  Tidak ada  Ada, Jumlah anak : 3
Pekerjaan :  PNS  Swasta  Tidak Bekerja
 Wiraswasta  TNI/POLRI  Lainnya :
Pembiayaan :  Biaya Sendiri  Perusahaan
 JKN  Asuransi
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Orangtua  Lainnya :
 Anak  Sendiri
Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya : Tidak ada
Agama :  Islam  Katolik  Kong Hu Cu
 Kristen  Budha  Lainnya :
Perlu Rohaniawan :  Tidak  Ya, Jelaskan : Sebagai pendamping

SKRINING NUTRISI DENGAN MST (Malnutrisi Screening Tools)

1. Apakah berat badan (BB) anda menurun Nilai MST :  Risiko Rendah (MST = 0 – 1)
akhir-akhir ini tanpa direncanakan?
 Risiko Sedang (MST = 2-3)
 Risiko Tinggi (MST = 4 – 5)
□ Tidak
Catatan :
0
□
 Monitoring lebih lanjut dilakukan oleh Ahli Gizi.
Ya, bila ya berapa penurunan berat badan
Anda?  Bila resiko rendah dilakukan skrinning ulang setiap
7 hari
□ 1 – 5 kg  Bila resiko sedang dan tinggi dilakukan pengkajian
1
gizi lebih lanjut oleh ahli gizi,
□
6 – 10 kg  Bila Pasien resiko rendah dengan indikasi khusus
2
yaitu DM,Gangguan ginjal, Jantung, TB, Paliatif,
pediatric, geriatric, Gastro, Hipertensi, HIV, SARS,
3 □ 11 – 15 kg Flu Burung, Bedah/reseksi slauran cerna,
penurunan imun, kanker dan Pasien tidak sadar
□ > 15 kg dilakukan pengkajian oleh ahli gizi
4
 Pasien dirawat di ruang intensif dilakukan
□
Tidak yakin pengkajian langsung oleh dr gizi klinis.
2
Jika tidak yakin, apakah celana terasa longgar
Tidak
0
□ Ya
Total Skor : 4
2
Hasil Interpretasi: Resiko tinggi
2. Apakah nafsu makan anda berkurang?
□Tidak
0
□ Ya
1
3. Sakit Berat
□ Tidak
0
□ Ya
2
 60 X 30 = 1800 Kalori / 24 jam
PENILAIAN RISIKO JATUH
Morse Scale
FAKTOR RESIKO KETERANGAN NILAI SK
OR
Riwayat jatuh yang baru atau dalam satu Tidak 0
bulan terakhir Ya 25 25

Diagnosa Medis sekunder >1 Tidak 0

Ya 15 15
Alat bantu jalan Bed Rest atau dibantu perawat 0
Penopang tongkat/ walker 15
Berpegangan pada Furniture 30
Terapi Intravena infus / Lock Heparin Tidak 0
Ya 20 20
Cara berjalan dan berpindah Normal / Bedrest / Immobilisasi 0
Lemah 10
20
Terganggu 20
Status Mental Orientasi sesuai kemampuan diri 0
Lupa / keterbatasan diri 15 0
Jumlah Skor Skala Morse
80
Kriteria Skala Morse :
Tingkat Resiko Nilai MPS Tindakan
Resiko rendah 0 – 24 Perawatan dasar
Resiko Sedang 25 – 50 Intervensi jatuh standar
Resiko tinggi ≥ 50 Intervensi jatuh Resiko tinggi

Hasil Interpretasi: Skor 80, Risiko Jatuh Tinggi

PENGKAJIAN PRESSURE ULCER

BRADEN SCALE
1 2 3 4 Skor
Persepsi Keterbatasan Sangat terbatas Keterbatasan Tidak ada
Sensori Penuh ringan keterbatasan 1

Kelembaban Lembab terus Sangat lembab Kadang-kadang Tidak ada

menerus lembab lembab 4

Aktivitas Ditempat tidur Diatas kursi Kadang-kadang Sering berjalan

berjalan 1

Mobilisasi Tidak Dapat Pergerakan sangat Keterbatasan Tidak ada

bergerak terbatas ringan keterbatasan 1

Status Nutrisi Sangat Buruk Tidak adekuat Adekuat Baik sekali 2

 Friksi/ Bermasalah Potensi Tidak ada masalah
Gesekan bermasalah 1

Total Skor 8
Kesimpulan Tingkat Risiko :
< 10= risiko sangat tinggi, 10 – 12= risiko tinggi, 13 – 14 = risiko sedang, 15 – 18= Berisiko, > 19= risiko
rendah/ tidak berisiko
Hasil Interpretasi: Skor 8, risiko sangat tinggi

ASESMEN FUNGSIONAL
Barthel Index
N SKO N SK
FUNGSI KETERANGAN FUNGSI KETERANGAN
O R O OR
1 Mengontrol Inkontinen/tidak teratur 0 6 Berpindah Tidak mampu 0
BAB (perlu enema) tempat
dari tidur
Kadang-kadang inkontinen 1 Perlu banyak bantuan 1
ke duduk
(1x seminggu) untuk bisa duduk (2
orang)
Kontinen teratur 2 Bantuan minimal 1 2
orang
2 Mengontrol Inkontinen atau pakai 0 Mandiri 3
BAK kateter dan tak terkontrol
Kadang-kadang inkontinen 1 7 Mobilisasi Tidak mampu 0
(max 1x24 jam) / berjalan
Mandiri 2 Bisa berjalan dengan 1
kursi roda
3 Membersihka Butuh pertolongan orang 0 Berjalan dengan 2
n diri (lap lain bantuan satu
muka, sisir
Mandiri 1 Mandiri 3
rambut, sikat
gigi)
4 Penggunaan Tergantung pertolongan 0 8 Berpakaia Tergantung orang 0
toilet, pegi ke orang lain n lain
dalam dari (Memakai
Perlu pertolongan pada 1 Sebagian di bantu 1
WC baju
beberapa aktivitas terapi,
(melepas, (mis: mengancing
dapat mengerjakan sendiri
memakai baju)
beberapa aktivitas yang lain
celana,
menyeka, Mandiri 2 Mandiri 2
menyiram)
5 Makan Tidak mampu 0 9 Naik-turun Tidak mampu 0
tangga
Perlu seseorang menolong 1 Butuh pertolongan 1
memotong makanan
Mandiri 2 Mandiri 2
10 Mandi Tergantung orang 0
TOTAL
21 lain
Mandiri 1
Hasil Interpretasi :

SOFA SCORE

Skor Penilaian Kegagalan Organ Sekuens

Skor SOFA
Variabel
0 1 2 3 4

PaO2/FiO2 > PaO2/FiO2 300- PaO2/FiO2 200- PaO2/FiO2 100- PaO2/FiO2 <
Respirasi
400 399 299 199 100

SpO2/FiO2 SpO2/FiO2 221- SpO2/FiO2 220- SpO2/FiO2 68- SpO2/FiO2 <

>302 301 142 141 67

Dopamin > 15
Dopamin ≤ 5 Dopamin > 5
Kardiovaskular atau
TAR ≥ 70 TAR ≥ 70 atau dobutamin
(dosis dalam Norepinefrin ≤ Norepinefrin >
mmHg mmHg berapapun
mcg/kg/menit) 0,1 0,1
dosisnya Fenilefrina ≤ 0,8 Fenilefrina >
0,8
Fungsi hati (kad
ar bilirubin dala < 1,2 1,2-1,9 2,0-5,9 6,0-11,9 > 12
m mg/dl)

Fungsi ginjal (ka

dar kreatinina da < 1,2 1,2-1,9 2,0-3,4 3,5-4,9 >5
lam mg/dl)

Koagulasi (juml
ah trombosit x10 > 150 101-150 51-100 20-50 < 20
3
/mm3)

Neurologis
(skor Skala 15 13-14 10-12 6-9 <6
Koma Glasgow)

FiO2, fraksi oksigen yang diinspirasi; TAR, tekanan arteri rata-rata; PaO2, tekanan oksigen arteri;
SpO2, saturasi oksigen
Kesimpulan
Max SOFA Mortality Max SOFA Mortality Max SOFA Mortality
Score Score Score
0-6 <10% 10-12 40-50% 15 >80%
7-9 15-20% 13-14 50-60% 15-24 >90%

SOFA SCORE TOTAL = %

Total APACHE II SCORE : APS Point+Age point+Cronic healt Point
Total = 19+3+5= 27 point

PALLIATIVE SCORE
1. PENYAKIT DASAR SK JUMLA
OR H
SCORE
a.Kanker 2
b.PPOK lanjutan 2
c.Stoke dengan penurunan fusngsional >50% 2
d.Penyakit Ginjal Kronis 2
e.Penyakit Jantung Berat i.e CHF, severe CAD, CM 2
(LVEF < 25%)
f. HIV/AIDS 2
2. PENYAKIT KOMORBID
a. Penyakit hati kronis 1
b. Penyakit Ginjal moderat 1
c. PPOK Moderat 1
d. Gagal jantung kongestif 1
e. Kondisi komplikasi lain : prolonge infection, high 1
lesion cervical
3. Status Fungsional Pasien
Menggunakan Status Perpoma ECOG (Eastern
CooPeratice Oncology Group)
Derajat
Aktif penuh, dapat melakukan keinginantanpa 0
hambatan seperti sebelum ada penyakit

Terdapat hambatan dalam aktivitas berat tetapi dapat 0

melakukan pekerjaan ringan seperti pekerjaan rumah
dan kantor yang ringan, rawat jalan

Rawat jalan, dapat mengurus diri sendiri, tetapi tidak 1

dapat melakukan semua aktivitas, lebih dari 50%
jam bangun

Dapat mengurus diri sendiri secara terbatas; lebih 2

banyak waktunya di tempat tidur atau di kursi roda de
gan waktu

Tidak dapat mengurus diri sendiri, Sebagian besar 3

waktu ditempat tidur, kondisi berat/ cacat
 4. Kriteria lain yang perlu dopertimbangkan pasien
a. Tidak akan menjalani pengobatan kuratif 1
b. Kondisi penyakit berat dan memilih untuk tidak 1
melanjtkan terapi
c. Nyeri tidak terbatas lebih 24 jam 1
d. Memiliki keluhan 1
e. Memiliki kondisi psikososial dan spiritual yang perlu 1
perhatian
f. Sering berkunjung ke unit gawat darurat/ dirawat di 1
rumah sakit (lebih dari satu kali untuk diagnosis yang
sama)
g. Lebih dari satu untuk diagnosis sama dalam 30 hari 1
h. Memiliki lama perawatan tanpa kemajuan yang 1
bermakna
i. Lama rawat yang Panjang di ICU tanpa kemajuan 1
j. Memiliki prognosis yang jelek 1
Total score

SCORE PALLIATIVE CARE :

Jika DPJP berkenan konsul ke tim Palliative RS

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Hasil Laboratorium
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
Hematologi Paket
Hemoglobin 11,7 g/dL 14-17.4
Hematokrit 35,3 % 41.5-50.4
Eritrosit 4,89 106/uL 4.4-5.9
MCH 23,9 Pg 27-32
MCV 72,2 fL 76-96
MCHC 33,1 g/dL 29-36
Leukosit 10,3 103/uL 4.4-11.3
Trombosit 128 103/uL 150-400
RDW-CV 13,1 % 11.6-14.8
RDW-SD fL 4.00-11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu mg/dL 80-160
Calsium mmol/L 2.12-2.52
Elektrolit
Natrium 131 mmol/L 136-145
Kalium 3,7 mmol/L 3.5-5.0
Chlorida 95 mmol/L 95-105
Kimia Klinik
BGA Kimia
pH (T) - 7.35-7.45
pCO2 (T) mmHg 35-45
pO2 (T) mmHg 80-105
 HCO3- mmol/L 22-26
TCO2 mmol/L 23-27
BEecf mmol/L (-2)-(+3)
BE (B) mmol/L (-2)-(+2)
SO2c % 94%-98%

TERAPI OBAT
NAMA OBAT DOSIS RUTE INDIKASI
Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Dexametason 2 mg/ 8jam
Asam tranexamat 200 mg/ 8jam
Ranitidine 20 mg/ 12 jam
Metociopramid 5 mg/ 24 jam
Diazepam (bila kejang) 3- 5 mg
Parecetamol drips (bila demam) 200 mg / ivfd
Microlac Supp
Sucrafat sirip
Asam valproat
Asam folfat
Zink
Acetyi
KEBUTUHAN EDUKASI
Pemahaman tentang Penyakit :  Ya  Tida
Pemahaman tentang Pengobatan :  Ya  k
Pemahaman tentang :  Ya  Tida
Nutrisi/Diet Pemahaman :  Aktivitas  k
tentang Perawatan  Perawatan luka  Tida
k
 Tumbuh kembang  Senam/Olahraga  Seksual
 Manajemen Stress  Modifikasi 
 Lainnya : Nutrisi
:  Tidak ada  Lingkungan
 Tidak termotivasi  Pencegahan Penyakit 
 Buta Huruf  Eliminasi
 Gangguan fisik  Oksigenasi  Sirkulasi
 Gangguan emosi 
 Gangguan kognitif  Tidak Bersedia
Tidak Mampu
Keterbatasan bahasa
Keterbatasan
budaya
Keterbatasan spiritual/agama
Keterbatasan tingkat
pendidikan
PERENCANAAN PULANG (DISCHARGE PLANNING)
Kriteria Pasien yang Dilakukan Perencanaan Pemulangan (Discharge Planning) Saat
Asesmen Awal
Tempat tingal Pasien setelah pulang : Rumah Sendiri
No Kriteria Pasien Ya Tidak Ket
1 Usia diatas 60 tahun
2 Pasien tinggal sendiri
3 Tempat tinggal Pasien memiliki tangga
4 Memerlukan perawatan lanjutan di rumah
5 Memiliki keterbatasan kemampuan merawat diri
6 Pasien pulang dengan jumlah obat lebih dari 6 jenis/macam
obat
7 Kesulitan gerak/ mobilitas
 8 Memerlukan alat bantu
9 Memerlukan pelayanan medis
10 Memerlukan pelayanan keperawatan
11 Memerlukan bantuan dalam kehidupan sehari-hari
12 Riwayat sering menggunakan fasilitas gawat darurat
Kesimpulan :

ORIENTASI PASIEN BARU (diberikan penjelasan mengenai)

Lokasi Ruangan :  Ya  Tidak
Tata Tertib Ruangan :  Ya  Tidak
Jam Berkunjung :  Ya  Tida
k
Fasilitas Ruangan :  Ya  Tidak
Hak dan Kewajiban :  Ya  Tidak
Keamanan Ruangan :  Ya  Tidak
Waktu Dokter Visit :  Ya  Tidak
Adminsitrasi Awal :  Ya  Tidak
Rencana Perawatan :  Ya  Tidak
ANALISA DATA
NO DATA PENYEBAB DIAGNOSA
1 DS: Peradangan pada selaput Resiko perfusi cerebral tidak
 Keluarga klien meningen efektif
mengatakan bahwa klien
demam dan kejang
hingga tidak sadar
 Keluarga mengatakan
klien memiliki riwayat
jatuh sebelumnya dan
mengeluhkan kepala
sakit, muntah, dan
demam
 Keluarga mengatakan
klien perna menderita
TB paru dan sudah
melakukan pengobatan
tuntas
DO:
 GCS 8 (E3 V2 M3)
 Tingkat kesadaran
delirium
 Diagnosa medis
Meningoensefalitis
 Kesulitan bicara
 Kelemahan ekstermitas
atas dan bawah
 Resiko jatuh
menggunakan morse
scale 80 (resiko tinggi)
 Pemberian obat
diazepam bila kejang

2 DS: Ketidak mampuan Resiko difisit Nutrisi

 Keluarga klien mengasorbsi nutrien
mengatakan bahwa
klien demam dan
kejang hingga tidak
sadar
 Keluarga mengatakan
klien paling kurang
sehari muntah 3x
DO:
 Cairan lambung
100+/12 jam
  Tingkat kesadaran
delirium
 Terpasang NGT
 Skrining nutrisi dengan
mst (malnutrisi
screening tools) Skor 4
(Resiko tinggi)
 Penggunaan ranitidine
untuk nurunkan asam
lambung

3 DO: Kekakuan sendi Gangguan mobilitas fisik

 Keluarga klien
mengatakan bahwa klien
demam dan kejang
hingga tidak sadar
 Keluarga mengatakan
klien memiliki riwayat
jatuh sebelumnya dan
mengeluhkan kepala
sakit, muntah, dan
demam
DO:
 GCS 8 (E3 V2 M3)
 Tingkat kesadaran
delirium
 Kelemahan ekstermitas
atas dan bawah
 Pasien dalam
penatalaksanaan tirah
baring
 Resiko jatuh
menggunakan morse
scale 80 (resiko tinggi)
 Mobilitas dibantu
 Penilaian risiko jatuh
morse scale skor 80
(Resiko Tinggi)
 Pengkajian pressure
ulcer menggunakan
Braden scale skor 8
(resiko sangat tinggi)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Resiko Perfusi Serebral Tidak Efektif (D.0017) dd. Peradangan selaput meningen
2. Resiko difisit Nutrisi (D. 0032) dd. ketidak mampuan mengasorbsi nutrien
3. Gangguan mobilitas fisik (D. 0054) bd. gangguan neuromuscular dd. gangguan neuromuscular,
kelemahan ekstermitas atas dan bawah serta penurunan kesadaran
INTERVENSI KEPERAWATAN
INTERVENSI KEPERAWATAN
SDKI
SLKI
resiko Perfusi Serebral Setelah dilakukan
Tidak Efektif intervensi keperawatan
(D.0017) dd. selama 3 x 24 jam, maka
Peradangan selaput perfusi serebral meningkat,
meningen dengan kriteria hasil:
 Tingkat kesadaran
meningkat (5)
 Sakit kepala menurun
(5)
 Gelisah menurun (5)
 Demam menurun (5)
 Tekanan intra kranial
membaik (5)
RASIONAL
SIKI
Manajemen Manajemen
Peningkatan Tekanan Peningkatan Tekanan
Intrakranial (I.06194) Intrakranial (I.06194)
Observasi Observasi
1. Identifikasi penyebab 1. Mengetahui penyebab
peningkatan TIK peningkatan TIK
(misalnya: lesi, 2. Mengetahui tanda dan
gangguan metabolism, gejala peningkatan TIK
edema serebral) 3. Menegetahui status
2. Monitor tanda/gejala pernapasan
peningkatan TIK 4. Mengetahui intake dan
(misalnya: tekanan output caira
darah meningkat, Terapeutik
tekanan nadi melebar, 5. Memberikan
bradikardia, pola napas rasanyaman dan
ireguler, kesadaran mengurangi stimulus
menurun 6. Mengurangi
3. Monitor status kemungkinan tekanan
pernapasan pada tubuh akibat
4. Monitor intake dan posisi yang menetap
output cairan 7. Mencegah terjadinya
Terapeutik deamam dan kejang
5 Minimalkan stimulus Kolaborasi
dengan menyediakan 8. Membantu melunakan
lingkungan yang tenang feses
6 Berikan posisi semi
fowler
 7 Pertahankan suhu tubuh
normal
Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
diuretik osmosis, jika
perlu
Resiko difisit Nutrisi Setelah dilakukan tindakan Pemberian Makan Pemberian Makan
(D. 0032) dd. ketidak keperawatan selama 3x24 Enternal (I. 03126) Enternal (I. 03126)
mampuan jam diharapkan nutrisi
Observasi Observasi
mengasorbsi nutrien membaik dengan kriteria
1. Periksa posisi 1. Agar saat makan
hasil:
Nasogastik Tube tidak ada indikasi
Bising usus membaik (5)
(NGT) lainya
2. Monitor tetesan 2. Agar makanan yang
makanan pada masuk terkontrol
pompa setiap jam
3. Mencega komplikasi
3. Monitor rasah penuh, lainnya
mual muntah
4. Jika residu berwarna
4. Monitor residu pekat dapat
lambung tiap 4-6 jam dipertimbangkan
selama 24 jam untuk pemberian
pertama, kemudian 8 makanan
jam selama
5. Mengetahui pola
pemberian makan
BAB
jika perlu
Terapeutik
5. Monitor BAB 6. Agar makanan tidak
Terapeutik terkontaminasai
 6. Gunakan teknik mikrorganisme
bersih dalam 7. Mengurangi tekanan
pemberian makan abdomen
7. Tinggikan kepala 30-
8. Agar tidak ada
45 derajat selama
makanan yang
pemberian makan
tersisksisa di gelang
8. Irigasi selang dengan NGT
air setelah pemberian Edukasi
makan 9. Agar keluarga adpat
Edukasi mengerti dan
9. Jelaskan tujuan dan melakukan tindakan
langkah-langkah pemberian makan
prosedur
Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Perawatan Tirah Baring Perawatan Tirah Baring
fisik (D. 0054) bd. intervensi keperawatan (I.14572) (I.14572)
gangguan selama 3 x 24 jam, maka Observasi
Observasi
neuromuscular dd. mobilitas fisik meningkat, 1. Mengetahui adanya
gangguan
1. Monitor kondisi kulit
dengan kriteria hasil: kerusakan integritas
neuromuscular, 2. Monitir komplikasi
 Pergerakan ekstremitas kulit
kelemahan ekstermitas tirah baring
meningkat (4) 2. Mengetahui bilah ada
atas dan bawah serta
 Kekuatan otot Terapeutik komplikasi dan
penurunan kesadaran
meningkat (5) 3. Posisikan pasien pencegahannya
 Rentang gerak (ROM) senyaman mungkin Terapeutik
meningkat (5) 4. Pertahankan sprei 3. Agar pasien merasa
Kelemahan fisik menurun nyaman saat
tetap kering
(5) melakukan tira baring
5. Berikan latihan
4. Mencegah terjadinya
gerak pasif atau aktif
pertumbuhan jamur dll
6. Pertahankan 5. Untuk melatih
 kebersihan pasien kekuatan otot dan

7. Ubah posisi setiap 2 sendi

Edukasi
jam sekali
6. Agar keluarga
mengetahuinya
Edukasi
8. Jelaskan tujuan
diberikan tirah
baring
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA EVALUASI
WAKTU IMPLEMENTASI
KEPERAWATAN (SOAP)
Resiko Perfusi Serebral  Mengidentifikasi penyebab S: Keluarga mengtakan
Tidak Efektif (D.0017) peningkatan TIK : Adanya klien tidak sadar
dd. Peradangan selaput peradangan pada selaput
meningen meningen otak O: GCS 8 (E3 V2 M3)
 Memonitor tanda dan gejala degan kesadaran delirium
peningkatan TIK : Adanya TD : 96/58
penurunan kesadaran dengan N : 86
GCS 8 (E3 V2 M3) SB : 36,5
 Memonitor status pernapasan: SPO2 : 99%
RR 18 x/m RR : 18
SPO2 98%
 Memonitor intake dan output A: Tidak ada peningkatan
cairan : kesadaran, masalah
Intake : IVFD Ka-En 3b 20 belum teratasi
20-02-2024

tpm/60 cc/jam
Susu 3x60 cc P: Intervensi dilanjutkan
Output: Cairan lambung 250 cc
 Meminimalkan stimulus degan
menyediakan lingkungan yang
tenang : Dengan membatasi
pengunjung yang masuk ke ke
ICU
 Memberikan posisi semi fowler :
Dengan meninggikan bagian
kepala pada tempat tidur
 Mempertahankan suhubadan etap
normal : memberikan PCT Drips
200 mg saat demam
 Memberikan pelunak tinja :
Dengan memberikan terapi obat
Microlac Supp
 Resiko difisit Nutrisi (D.  Memeriksa posisi NGT :
0032) dd. ketidak Memastikan terpasang dengan
mampuan mengasorbsi baik, NGT terpasang dengan baik
nutrien  Memonitor residu lambung :
Memeriksa ada tidaknya residu
lambung saat pemberian obat
maupun susu dan bubur halus
dengan menarik residu
menggunakan dispo 50 cc
 Meninggikan kepala atau
memberikan posisi semi fowler :
Dengan meninggikan bagian
kepala pada tempat tidur
 Menggunakan teknik bersih
dalam pemberian makan :
Menjaga kesterilan atau
kebersihan daerah tempat tidur
20-02-2024
S: Keluarga klien
mengatakan cairan
lambung yang
dikeluarkan melalui
selang mulai berkurang
O: Residu mulai berkurang,
warna sedikit keruh,
nutrisi yang masuk susu
3c60 cc dan
A: Nutrisi yang masuk dan
diabsorbsi tubuh mulai
meningkat di tandai
dengan residu lambung
yang mulai berkurang
dan peningkatan BAB.

pasien, selang NGT, dan dispo Masalah teratasi sebagian

untuk NGT dengan menutup
degan tisu/kasa dan mencuci P: Intervensi dilanjutkan
tangan sebelum dan sesudah
melakukan sonde
 Memonitot tetesan makanan :
memastikan jumlah yang
dianjurkan dokter agar tidak
kurang dan lebih yakni susu
3x60cc
 Mengirigasi selang dengan air
mineral setelah pemberian susu :
± 10-20 cc
 Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemberian makan melalui NGT
kepada keluarga
 Memonitor BAB : Tekstur lunak,
frekuensi ±2x sehari, warna
kuning kecoklatan (berampas)
 Resiko Perfusi Serebral  Memonitor kondisi kulit pasien :
Tidak Efektif (D.0017) kulit tampak bersih dan lembab,
dd. Peradangan selaput terdapat luka lecet/kemerahan
meningen pada daera sacrum
 Memposisikan pasien senyaman
mungkin : Mengatur posisi
semifowler
 Mempertahankan sepraei dalam
keadaan kering : Menganjurkan
kepada keluarga untuk mengganti
kain pengalas bila basah saat
klien keringat atau saat
memandikan pasien
20-02-2024
S: -
O: Kesadaran delirium GCS
8 (E3 V2 M3), kondisi
kulit bersih dan lembab,
Terdapat dikubitus pada,
daerah sacrum, gerak
pasif masi belum optimal
dan kelemahan
ekstermitas atas dan
bawah
Keluarga paham dan

 Memberikan latihan gerak pasif : mengerti tentang tujuan

memberikan gerak pasif ekstensi tirah baring
dan fleksi pada ekstermitas atas
dan bawah yakni tangan dan kaki A: Potensi gerak dan
 Mengubah posisi 2 jam sekali : mobilitas belum optimal.
memiringkan klien ke kiri dan Maslah belum teratasi
kanan ± 15 menit 2 jam sekali
 Memonitor komplikasi dari tirah P: Intervensi dilanjutkan
baring : Terdapat komplikasi
berupa dekupitus atau lecet pada
daera sacrum
 Menjelaskan tujuan tirah baring
pada keluarga klien :
meminimalkan fungsi semua sistem
orang klien