SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA

(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp.
(021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

FORMAT LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : NPM :

Rumah Sakit :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : L P
No. RM : Umur : tahun LEVEL TRIASE:
Pekerjaan :  Merah
 Kuning
Alamat :
 Hijau
Diagnosis Medis:
Datang tanggal : Pukul :

Datang dengan:  Ambulans  Mobil pribadi  Lainnya :

Pengkajian tanggal : Pukul:

Tindakan prehospital :  Neck collar  OPA  NPA  Intubasi ETT

 Oksigen: L/menit  Nasal  Sungkup:
 Infus: , ml  RJP  Bidai
 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER
KESADARAN  Dapat bicara  Tidak sadar
AIRWAY  Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea:  Midline
 Stridor  Sputum  Trakeostomi  Deviasi Ka / Ki
BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki
 Ireguler  Takipnea   Normal
 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun
 Asimetris  Ortopnea   Wheezing
 Retraksi  Apnea   Ronkhi kering
 Flail Chest   Ronkhi basah
CIRCULATION Kulit:  Hangat Warna:  Normal Nadi :  Teraba adekuat
 Dingin  Pucat  Teraba lemah
 Panas  Sianosis  Reguler
 Kering  Kemerahan  Ireguler
 Diaforesis  Tidak teraba
 Pengisian kapiler:  < 2 detik Turgor:  Normal
 > 2 detik  Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER
DISABILITY GCS : E V M Total:
Pupil:  Isokor  Reflek + Diameter : Ki : mm
 Anisokor  Reflek - Ka : mm
Respon sensorik  Normal Respon motorik:  Normal
 Tidak normal  Tidak normal
EXPOSURE  Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio
 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar
 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis
 Lainnya:

Temuan Head to toe:

KELUHAN
UTAMA
RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME
TRAUMA

 Hipertensi  DM  Penyakit jantung

 Lainnya:
 Medikasi:

NYERI  Tidak  Ya:  Akut  Kronik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Ringan Sedang Berat

Skor : Lokasi : Karakteristik :

Durasi :

*) Tekanan darah : mmHg Frekuensi nadi : x/mnt Suhu: o

C

Frekuensi napas : x/mnt **) Berat badan : kg ***) Sat. O2 : %

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI  Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:
 Alergi lainnya :

Respon alergi:

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN PENUNJANG
(disertai tanggal & jam)
PENATALAKSA NAAN MEDIS DAN KEPERAWATA N
(disertai tanggal & jam)

RISIKO  Tidak  Ya: (Lampirkan pengkajian risiko jatuh)

JATUH
STATUS  Tidak ada  Depresi  Kuatir  Gelisah
PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuh diri
 Lainnya:

EDUKASI Topik:

Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal :

Jam:
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn. M.N.M No. RM : 513460

Umur : 67 tahun Tanggal: 26 mei 2019

NO MASALAH KEPERAWATAN* HASIL** TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama perawat : Tanda tangan : Tanggal/Jam :

*) format PES (aktual) atau PE (risiko)**) Dituliskan memenuhi prinsip SMART (Spesific, Measurable, Attainable, Realistic,
Timely)
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN EVALUASI
Nama pasien : Tn. M.N.M No. RM : 513460
Umur : 67 tahun Tanggal:
WAKTU TINDAKAN PRF WAKTU EVALUASI (SOAP) PRF
 PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama pasien : No. RM :

Umur : tahun Tanggal:
TEKANAN FREK. FREK. PUPIL
WAKT SUHU
DARAH NAPAS NADI GCS RC UKURAN (mm) PARAF
U (ºC)
(mmHg) (x/mnt) (x/mnt) Ki Ka Ki Ka
 ANALISIS DATA

NO DATA* ETIO MASALAH KEP.

LOGI
**
1 Ds :
Tn. M.N.M mengatakan nyeri dada
menjalar ke leher, nyeri timbul saat
melakukan aktivitas seperti miring kiri
kanan, skala nyeri 3, nyeri berlangsung
selama ± 2-5 menit. Tn. M.N.M
mengatakan tubuh terasa lemas.

Do :
Sebelum sakit Tn.M.N.M mengatakan
memiliki riwayat hipertensi tidak
terkontrol (diit, minum obat, kontrol)
sejak10 tahun terakhir dan memiliki
kebiasaan merokok sejak masih muda
dengan menghabiskan 10 batang
rokok/hari. Riwayat kesehatan keluarga
Tn. M.N.M mengatakan tidak ada
anggota keluarga yang mengalami
penyakit yang sama.
Hasil pemeriksaan di dapatkan hasil
pemeriksaan EKG 12 lead : II,III, aVF
gelombang ST elevasi (infark inferior).
troponin I meningkat dengan hasil
17.34 ug/L (< 0.60 ug/L).

*) Data pada pengkajian (primer dan sekunder)

 Lampiran 2
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PERTAMEDIKA
(STIKes PERTAMEDIKA)
Jl. Bintaro Raya No. 10, Tanah Kusir – Kebayoran Lama Utara – Jakarta Selatan 12240 Telp.
(021) 7234122, 7207184, Fax. (021) 7234126
Website : www.stikes-pertamedika.ac.id
Email : stikes pertamedika@gmail.com

Nama Mhs : Tim Rspj dan harkit

NIM :

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS

Inisial Pasien : Tn. M.N.M Dx Medis : ST Evelasi Miokard Infark
(STEMI) Inferior
No. MR : ……………………………………… Tanggal : ………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………… Alamat : ………………………………………
Umur : ………………………………………
Berat Badan : ………………………………………
Hari Rawat Ke : ………………………………………

Riwayat keperawatan:

Alasan dirawat di ICU:

........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................

Pengkajian

Penggunaan alat Kepatenan jalan napas

o ETT : Ukuran tidak Sekret: Ada / Tidak
AIRWAY

o Trakeostomi : Ukuran tidak Karakteristk sekret :

o OPA : Ukuran tidak Jumlah:
o NPA : Ukuran tidak Selang ETT
o Lainnya : Kebocoran : Ya / Tidak
Terlipat: Ya / Tidak
Ventilator: Ya / Tidak Terapi oksigen
Mode Ventilator o Nasal kanul liter/menit; FiO2 %
o Kontrol : Pressure control (Pc) mmHg o
Face mask liter/menit; FiO2 %
 Volume control cc o
RM liter/menit; FiO2 %
RR x/menit o
NRM liter/menit; FiO2 %
o SIMV : Pressure support (Ps) mmHg Sianosis Ya / Tidak
BREATHING

RR x/menit Perifer: Ekstremitas Telinga Hidung

Back-up apnea Sentral: Lidah Bibir
RR x/menit;
Kedalaman :  Normal  Dangkal  Dalam
o Lainnya: Suara napas: Ka Ki
Taktil fremitus: Ka Ki
PEEP/CPAP : Tidal Volume : cc FiO2: Hasil rontgen thoraks :
% I:E Ratio SaO2
RR x/menit
 Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Status Oksigenasi:

AGD (Tgl ) Hasil Lainnya (tuliskan) :

pH pCO2
pO2 HCO3
BE

Auskultasi Pulsasi Nadi

S1: Normal Tidak S2: Ulnaris :
Normal Tidak Gallop  Tidak teraba  Lemah  Kuat
: Ada Tidak Murmur Dorsalis pedis :
: Ada Tidak  Tidak teraba  Lemah  Kuat Pengisian
kapiler :  < 2 detik  > 2 detik
Tekanan darah : mmHg MAP :
mmHg Edema
Ekstremitas atas : Ka Ki
CIRCULATION

Frekuensi jantung : x/menit

Ekstremitas bawah : Ka Ki
Distensi vena jugularis : Ya /  Tidak Lainnya :
CVP : cmH2O
Hasil EKG:

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Jantung:

Enzim Jantung (Tgl ) Lainnya (tuliskan)

CK
CK-MB
Trop-T

Kesadaran Motorik/Sensorik
o Compos Mentis
o Mengantuk Ka Ki
o Letargi
o Stupor
o Koma
GCS Eyes Motorik Verbal
Total GCS
Pupil
Ukuran: Kiri mm / Kanan mm
Reflek cahaya: Positif / Negatif
Pengkajian nyeri Pengkajian Risiko Jatuh
o Verbal Skala : Morse Lainnya
P: Skor :
DISABILI

Q: Penjelasan kualitatif skor :

TY

R:
S:
T:

o Non-verbal: Critical care pain observation tool (CPOT) Pengkajian Risiko Dekubitus
Indika Skor Deskripsi Ket Skala : Braden Lainnya
tor Skor :
Ekspre 0 Tidak ada tegang otot/rileks Penjelasan kualitatif skor :
si 1 Tegang, dahi berkerut Target
wajah 0–1
2 Menyeringai, mengigit ETT
Geraka 0 Tidak ada gerakan/posisi normal
Skor
n tubuh 1 Lokalisasi nyeri pasien:
2 Gelisah, mencabut ETT
Terintu 0 Toleransi terhadap ventilator/
basi/ Berbicara dengan nada normal
 Ekstub 1 Batuk masih toleransi/
asi Menguap atau bergumam
2 Melawan ventilator/
Menangis
Otot 0 Rileks
1 Tegang, kaku, resisten ringan
terhadap tahanan pasif
2 Sangat tegang atau kaku, sangat
resisten terhadap tahanan pasif
Manajemen Sedasi Pasien ICU, Richmond Agitation Sedation Scale (RASS)
Skor -3 Ada gerakan (tidak ada kontak mata) terhadap suara Penggunaan sedasi:
Skor -2 Bangun singkat (<10 detik) dengan kontak mata terhadap rangsang  Ya / Tidak
suara
Skor -1 Pasien belum sadar penuh, tetapi masih dapat bangun (>10 detik), Target Skor RASS :
dengan kontak mata/mata terbuka bila ada rangsang suara 0 sampai -3
Skor 0 Tenang dan waspada (tidak agitasi)
Skor 1 Cemas atau kuatir tetapi gerakan tidak agresif Skor RASS pasien:
Skor 2 Pasien sering melakukan gerakan yang tidak terarah atau pasien dan
ventilator tidak sinkron
Skor 3 Pasien menarik selang endotrakeal atau mencoba mencabut kateter,
dan perilaku agresif terhadap perawat
URINE
Intake (sebelumnya) Output (sebelumnya) Kateter urin
Infus : cc Urine : cc Terpasang : Ya / Tidak
Oral/NGT : cc IWL : cc Jenis : Folley Kondom Suprapubic
Med. Drip : cc Drain : cc
Karakteristik urin
Balance cairan : cc Warna :

Kebutuhan cairan aktual:

Pola BAK (deskripsikan)

Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Ginjal:

Elektrolit Tgl ( ) Lainnya (tuliskan)

Na+ Crea
K+ Ureum Cl-
Ca2+
ELIMINATIO

Fosfat Mg2+
N

BOWEL
Karakteristik feses (warna, konsistensi): Nyeri tekan
abdomen/ Ka Ki
teraba masa
(+/-)
Pola BAB (deskipsikan):

Status Berat badan : Kg

Bising usus : x/menit Nutrisi Tinggi Badan : Kg
Asites : Ya / Tidak Lingkar IMT: Kg/m2
abdomen : cm Konjungtiva anemis : Ya / Tidak
Hemoroid : Ya / Tidak
Stoma : Ya / Tidak Tipe/Lokasi :
Kebutuhan nutrisi aktual:
Hasil Lab/Px Penunjang Lain Terkait Fungsi Abdomen/Nutrisi:

Tgl () Alb PT Hb GDS Lainnya (tuliskan)

 LEMBAR PEMANTAUAN ICU

Jam (P 6/S 14/M 22) | | | | | | | | | 40

250
Temp
X
(Biru
)
39
200
MAP

(Hijau)
38
150
BP

HEMODIN

(Hitam)
AMIK

100 37
HR

(Merah)

50
36

Kesadaran
Irama EKG 35
Skala Nyeri RASS
CVP
SaO2
Mode Ventilator
PEEP/CPAP
PASA
PERN

RR
A-

TV
FiO2
Waktu
HASIL AGD

pH
pCO2
pO2
HCO3 -
SaO2
BE
Mata
Ukuran pupil
NEURO

Reaksi
Kaki
tangan
V
GCS E M
Jalur 1 (nama)
(jumlah mcg/ml)

Jalur 2
CAIRAN MASUK

Jalur 3

Jalur 4

TPN (nama)
(jumlah ml)

Total

Enteral Makan/Snack Pagi Makan/Snack Siang Makan/Snack Malam

 (Semua/>1/2/<1/2)

NGT

Urine
KELUAR

BAB

Drain

Total

Perawatan umum rutin:

Cairan masuk.......................................cc
Personal hygiene/Mandi/Perawatan Mata/Mulut/Ganti posisi/Lain
Cairan keluar........................................cc

IWL......................................................cc

Balance/shift........................................cc
LAINNYA
1. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

Hasil pemeriksaan di dapatkan hasil pemeriksaan EKG 12 lead : II,III, aVF gelombang ST
elevasi (infark inferior). Didapatkan juga hasil pemeriksaan laboratorium leukosit meningkat
dengan hasil 13.71 10^3/ul (normal 4.0 – 10.0 10^3/ul) , troponin I meningkat dengan hasil
17.34 ug/L (< 0.60 ug/L).
Tn. M.N.M mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 7 tpm/IV, ranitidine 2x1 ampul/IV, aspilet
80mg-0- 0/oral, clopidogrel 0-0-75 mg/oral, simvastatin 0-0-20 mg/ oral, captopril 3x12,5
mg/oral, alprazolam 0,5 mg -0-0-1 / oral, laxadin sirup 3 x C II, arixtra 2,5 mg/SC.
Diit rendah lemak dan jantung .
2. Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian
dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan
mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum.

Tn. M.N.M berusia 67 tahun, jenis kelamin laki-laki, agama Kristen protestan,
pekerjaan pensiunan PNS, pendidikan terakhir sarjana, alamat Bakunase, No
register 513460, masuk rumah sakit pada tanggal 25 mei 2019 dengan diagnosa ST
Evelasi Miokard Infark (STEMI) Inferior, sumber informasi dari pasien, keluarga
dan catatan perawatan.
Hasil pengkajian pada tanggal 26 mei 2019 jam 19:00 didapatkan hasil, keluhan
utama saat masuk Tn. M.N.M mengatakan nyeri dada menjalar ke leher, nyeri
timbul saat melakukan aktivitas seperti miring kiri kanan, skala nyeri 3, nyeri
berlangsung selama ± 2-5 menit. Tn. M.N.M mengatakan tubuh terasa lemas.
Sebelum sakit Tn.M.N.M mengatakan memiliki riwayat hipertensi tidak terkontrol
(diit, minum obat, kontrol) sejak10 tahun terakhir dan memiliki kebiasaan
merokok sejak masih muda dengan menghabiskan 10 batang rokok/hari. Riwayat
kesehatan keluarga Tn. M.N.M mengatakan tidak ada anggota keluarga yang
mengalami penyakit yang sama.

Pengkajian Primer : Airways (jalan napas) : tidak ada sumbatan jalan napas atau
jalan napas Tn. M bebas, Breathing (pernapasan) : Tn M tidak sesak napas, tidak
menggunakan otot tambahan, frekuensi pernapasan 20 x/menit, irama teratur,
bunyi napas vesikuler, Circulation : Nadi 78x/menit, irama teratur, denyut nadi
kuat, TD 120/70 mmHg, ekstremitas hangat, warna kulit kemerahan, pasien
mengatakan nyeri dada, karakteristik nyeri menyebar ke leher, CRT < 3 detik,
tidak oedema, turgor kulit baik, mukosa mulut kering, Disability : tingkat
kesadaran composmentis, GCS E4M6V5 (total: 15), pupil isokor, reflek terhadap
cahaya positif.

Pengkajian Sekunder : Musculoskeletal : kekuatan otot 5, ADL (Activity of

Daily Living) dibantu oleh perawat dan keluarga, Kebutuhan nutrisi : Pasien
mengatakan makan 3x sehari dengan menghabiskan 1 porsi penuh dengan diit
lemak jantung, Kebutuhan cairan: oral air putih ± 1500 cc/24 jam, parenteral
terpasang infuse NaCl 0,9% 500 cc/24 jam. Pola eliminasi buang air kecil : Pasien
terpasang kateter, jumlah urine output 700cc/7 jam, warna kuning jernih, tidak ada
rasa sakit saat BAK. BAB : pasien mengeluh belum BAB sejak 25 mei 2019, tidak
ada diare, bising usus 10x/menit, perkusi abdomen pekak, palpasi teraba masa
pada kuadran kanan bawah, intoksikasi: tidak ada riwayat alergi terhadap
makanan, gigitan binatang, alkohol, zat kimia dan obat-obatan. Pola istirahat dan
tidur : Pasien mengatakan tidak terganggu.
Hasil pemeriksaan di dapatkan hasil pemeriksaan EKG 12 lead : II,III, aVF
gelombang ST elevasi (infark inferior). Didapatkan juga hasil pemeriksaan
laboratorium leukosit meningkat dengan hasil 13.71 10^3/ul (normal 4.0 – 10.0
10^3/ul) , troponin I meningkat dengan hasil 17.34 ug/L (< 0.60 ug/L). Selama
dalam proses perawatan Tn. M.N.M mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 7
tpm/IV, ranitidine 2x1 ampul/IV, aspilet 80mg-0- 0/oral, clopidogrel 0-0-75
mg/oral, simvastatin 0-0-20 mg/ oral, captopril 3x12,5 mg/oral, alprazolam 0,5 mg
-0-0-1 / oral, laxadin sirup 3 x C II, arixtra 2,5 mg/SC.
 3. Data Fokus
Data Subyektif Data Obyektif
Tn. M.N.M mengatakan nyeri dada menjalar ke Airways (jalan napas) : tidak ada sumbatan jalan napas
leher, nyeri timbul saat melakukan aktivitas atau jalan napas Tn. M bebas, Breathing (pernapasan) :
seperti miring kiri kanan, skala nyeri 3, nyeri Tn M tidak sesak napas, tidak menggunakan otot
berlangsung selama ± 2-5 menit. Tn. M.N.M
mengatakan tubuh terasa lemas. tambahan, frekuensi pernapasan 20 x/menit, irama
teratur, bunyi napas vesikuler, Circulation : Nadi
Sebelum sakit Tn.M.N.M mengatakan memiliki 78x/menit, irama teratur, denyut nadi kuat, TD 120/70
riwayat hipertensi tidak terkontrol (diit, minum mmHg, ekstremitas hangat, warna kulit kemerahan,
obat, kontrol) sejak10 tahun terakhir dan pasien mengatakan nyeri dada, karakteristik nyeri
memiliki kebiasaan merokok sejak masih muda menyebar ke leher, CRT < 3 detik, tidak oedema,
dengan menghabiskan 10 batang rokok/hari. turgor kulit baik, mukosa mulut kering, Disability :
Riwayat kesehatan keluarga Tn. M.N.M tingkat kesadaran composmentis, GCS E4M6V5
mengatakan tidak ada anggota keluarga yang (total: 15), pupil isokor, reflek terhadap cahaya positif.
mengalami penyakit yang sama.
Musculoskeletal : kekuatan otot 5, ADL (Activity of
Daily Living) dibantu oleh perawat dan keluarga,
Kebutuhan nutrisi : Pasien mengatakan makan 3x
sehari dengan menghabiskan 1 porsi penuh dengan diit
lemak jantung, Kebutuhan cairan: oral air putih ± 1500
cc/24 jam, parenteral terpasang infuse NaCl 0,9% 500
cc/24 jam. Pola eliminasi buang air kecil : Pasien
terpasang kateter, jumlah urine output 700cc/7 jam,
warna kuning jernih, tidak ada rasa sakit saat BAK.
BAB : pasien mengeluh belum BAB sejak 25 mei
2019, tidak ada diare, bising usus 10x/menit, perkusi
abdomen pekak, palpasi teraba masa pada kuadran
kanan bawah, intoksikasi: tidak ada riwayat alergi
terhadap makanan, gigitan binatang, alkohol, zat kimia
dan obat-obatan. Pola istirahat dan tidur : Pasien
mengatakan tidak terganggu.

Hasil pemeriksaan di dapatkan hasil pemeriksaan EKG

12 lead : II,III, aVF gelombang ST elevasi (infark
inferior). Didapatkan juga hasil pemeriksaan
laboratorium leukosit meningkat dengan hasil 13.71
10^3/ul (normal 4.0 – 10.0 10^3/ul) , troponin I
meningkat dengan hasil 17.34 ug/L (< 0.60 ug/L).
Selama dalam proses perawatan Tn. M.N.M
mendapatkan terapi infus NaCl 0,9% 7 tpm/IV,
ranitidine 2x1 ampul/IV, aspilet 80mg-0- 0/oral,
clopidogrel 0-0-75 mg/oral, simvastatin 0-0-20 mg/
oral, captopril 3x12,5 mg/oral, alprazolam 0,5 mg -0-
0-1 / oral, laxadin sirup 3 x C II, arixtra 2,5 mg/SC.
 4. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

1 Ds : Gangguan perfusi jaringan Adanya arterosclerosis
Tn. M.N.M mengatakan nyeri Miocard
dada menjalar ke leher, nyeri
timbul saat melakukan aktivitas
seperti miring kiri kanan, skala
nyeri 3, nyeri berlangsung selama
± 2-5 menit. Tn. M.N.M
mengatakan tubuh terasa lemas.

Do :
Sebelum sakit Tn.M.N.M
mengatakan memiliki riwayat
hipertensi tidak terkontrol (diit,
minum obat, kontrol) sejak10
tahun terakhir dan memiliki
kebiasaan merokok sejak masih
muda dengan menghabiskan 10
batang rokok/hari. Riwayat
kesehatan keluarga Tn. M.N.M
mengatakan tidak ada anggota
keluarga yang mengalami
penyakit yang sama.
Hasil pemeriksaan di dapatkan
hasil pemeriksaan EKG 12 lead :
II,III, aVF gelombang ST elevasi
(infark inferior).
troponin I meningkat dengan
hasil 17.34 ug/L (< 0.60 ug/L).

2 Ds: Resiko penurunan curah Penurunan karakteristik

- jantung miocard
Do :
TTV :
frekuensi pernapasan 20 x/menit,
irama teratur, bunyi napas
vesikuler, Circulation : Nadi
78x/menit, irama teratur, denyut
nadi kuat, TD 120/70 mmHg
Pasien terpasang kateter, jumlah
urine output 700cc/7 jam, warna
kuning jernih, tidak ada rasa sakit
saat BAK. tidak oedema
3 Ds: Gangguan mobilitas fisik Ketidakseimbangan
Klien mengatakan nyeri dada antara suplai oksigen
menjalar ke leher, nyeri timbul dengan kebutuhan tubuh
saat melakukan aktivitas seperti
miring kiri kanan, skala nyeri 3,
nyeri berlangsung selama ± 2-5
menit. Tn. M.N.M mengatakan
tubuh terasa lemas.

Do:
Musculoskeletal : kekuatan otot
5, ADL (Activity of Daily
Living) dibantu oleh perawat dan
keluarga, Kebutuhan nutrisi :
Pasien mengatakan makan 3x
sehari dengan menghabiskan 1
porsi penuh dengan diit lemak
jantung, Kebutuhan cairan: oral
air putih ± 1500 cc/24 jam,
A. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Gangguan perfusi jaringan Miocard b.d 26 Mei 2019 Tim RSPJ &
Ada Harkit
nya arterosclerosis
2 26 Mei 2019 Tim RSPJ &
Resiko penurunan curah jantung b.d Harkit
Penurunan karakteristik miocard
3 26 Mei 2019 Tim RSPJ &
Gangguan mobilitas fisik b.d Harkit
Ketidakseimbangan antara suplai oksigen
dengan kebutuhan tubuh
B. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan
Tgl. No. Tujuan dan Kriteria Hasil Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES)
Jelas
27 Mei 2019 1 Gangguan perfusi jaringan Setelah dilakukan tindakan Observasi : Tim RSPJ &
Miocard b.d Adanya kep. Salama 5 x 24 jam - Monitor keluhan nyeri - Nyeri dada Harkit
arterosclerosis, ditandai diharapkan gangguan dada ( instensitas, lokasi, diakibatkan oleh
dengan : perfusi jaringan miocard faktor pencetus, faktor adanya peningkatan
- nyeri dada menjalar ke dapat diatasi, kriteria hasil: pereda) asam laktat yang
leher, nyeri timbul saat - nyeri dada - Monitor saturasi oksigen disebabkan adanya
melakukan aktivitas hilang/berkurang - Monitor kadar elektrolit iskemik
seperti miring kiri - skala nyeri 1 - Penurunan saturasi
kanan. - ekg normal Terapeutik : disebabkan oleh
- skala nyeri 3, nyeri - hasil trop-T normal - Berikan lingkungan yang penurunan jantung
berlangsung selama ± tenang dalam menyuplai o2
2-5 menit
- Pasang Monitor jantung ke jaringan
- hasil pemeriksaan
- Rekam EKG 12 sadapan - O2 membantu
EKG 12 lead : II,III,
aVF gelombang ST - Periksa interval QT mengurangi nyeri
elevasi (infark sebelum dan sesudah dada yg disesabkan
inferior). pemberian obat yang iskemik
- troponin I meningkat dapat memperpanjang - Pengencer darah
dengan hasil 17.34 intervel QT berfungsi untuk
ug/L (< 0.60 ug/L). - Berikan oksigen sesuai melancarkan aliran
indikasi darah yang ada di
arteri koroneria
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
pengencer darah
27 Mei 2019 3 Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan Observasi : - Nyeri dada Tim RSPJ &
b.d Ketidakseimbangan kep. Salama 5 x 24 jam - Identifikasi adanya nyeri mengakibatkan Harkit
antara suplai oksigen dengan diharapkan Gangguan dan keluhan fisik lainnya klien takut untuk
kebutuhan tubuh, ditandai mobilitas fisik dapat - Identifikasi toleransi fisik bergerak
dengan : diatasi, kriteria hasil : melakukan ambulasi - Memonitor tekanan
- Klien mengatakan - tidak nyeri dada - Monitor frekwensi darah dan frekuensi
nyeri dada menjalar ke ketika beraktivitas jantung dan tekanan jantung sebelum
leher, nyeri timbul saat - klien dapat darah sebelum memulai memulai ambulansi
melakukan aktivitas melakukan ADL ambulasi berfungsi untuk
- ADL (Activity of secara mandiri - Monitor kondisi umum mengetahui tingkat
Daily Living) dibantu - lemas berkurang selama melakukan ambulansi klien
oleh perawat dan ambulasi
keluarga,
- Tn. M.N.M
Terapeutik :
mengatakan tubuh
terasa lemas. - Fasilitasi aktivitas
ambulasi dengan alat
bantu
- Fasilitasi melakukan
mobilisasi fisik
- Libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi

Edukasi :
- Ajarkan ambulasi
sederhana yang harus
dilakukan
C. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
27 Mei 1 Observasi : Tim RSPJ &
2019 Memonitor keluhan nyeri dada ( instensitas, lokasi, faktor Harkit
pencetus, faktor pereda)
Hasil :
- P: saat beraktivitas
- Q: nyeri seperti tertekan
- R: nyeri dada menjalar ke leher
- S:1
- T : ± 1-2 menit
Memonitor saturasi oksigen
Hasil : spo2: 96%

Terapeutik :
Memberikan lingkungan yang tenang
Hasil : lingkungan tampak tenang dan nyaman
Memasang Monitor jantung
Hasil: terpasang monitor jantung
Merekam EKG 12 sadapan
Hasil : sinus rhytem
Memeriksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat
yang dapat memperpanjang intervel QT
Hasil: interval QT normal ( tdk ada ST Elevasi)
Memberikan oksigen sesuai indikasi
Hasil : terpasang o2 nasal 3 lpm

Kolaborasi :
Melakukan kolaborasi pemberian pengencer darah
Hasil:
- aspilet 80mg-0- 0/oral
- clopidogrel 0-0-75 mg/oral
- arixtra 2,5 mg/SC.

27 Mei 3 Observasi : Tim RSPJ &

2019 Mengidentifikasi adanya nyeri dan keluhan fisik lainnya Harkit
Hasil : nyeri dada berkurang saat melakukan aktivitas miring
kiri- kanan
Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi
Hasil : aktivitas fisik hanya mampu miring kiri- kanan
Monitor frekwensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai
ambulasi
Hasil : TD: 123/78 N: 99x/ mnt
Monitor kondisi umum selama melakukan ambulasi
Hasil: klien tampak lemah

Terapeutik :
Memfasilitasi aktivitas ambulasi dengan alat bantu
Hasil: perawat memfasilitasi klien untuk beraktivitas
Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik
Hasil : perawat memfasilitasi klien untuk mobilisasi
Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi
Hasil : keluarga terlibat dalam membantu ambulansi

Edukasi :
Ajarkan ambulasi sederhana yang harus dilakukan
D. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 02 Juni 2019 S: Tim RSPJ &
Jam 20.00 Klien mengatakn nyeri dada hilang Harkit
O:
- Td : 123 / 78 N: 99x/mnt R: 20x/mnt S: 36,4
Spo2: 96%
- EKG : normal ( interval QT normal/ tdk ada ST
elevasi)
- Hasil Trop T : 0.50 ug/L
A: masalah teratasi
P: -

S:

3 02 Juni 2019 S:
Jam 20.00 - Klien mengatakan nyeri dada hilang Tim RSPJ &
- klien mengatakan sudah bisa miring kiri-kanan Harkit
- klien mengatakan lemas berkurang
O:
Klien tampak sudah bisa melakukan mobilisasi secara
mandiri
Lemas tampak berkurang

A: masalah teratasi
P: