1

Nama Mahasiswa :

NPM :
Rumah Sakit :

PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama pasien : No.

AnRM
“S” L P
: LEVEL TRIASE:
Umur : 2 tahun
 Merah
Pekerjaan :-
 Kuning
Alamat : Sungguminasa
 Hijau
Diagnosis Medis: Vulnus Combustio

Datang tanggal : 20/10/2022 Pukul : 19.00 WITA

Datang dengan:  Ambulans  Mobil pribadi  Lainnya : Motor

Pengkajian tanggal : 20/10/2022 Pukul: 19.30 WITA

Tindakan prehospital :  Neck collar  OPA  NPA  Intubasi ETT

 Oksigen: L/menit  Nasal  Sungkup:

 Infus: , ml  RJP  Bidai

 Lainnya:

PENGKAJIAN PRIMER

KESADARAN  Dapat bicara  Tidak sadar

 GCS = 15

AIRWAY  Bebas/paten  Obstruksi  Darah Trakea:  Midline

 Stridor  Sputum  Trakeostom  Deviasi Ka / Ki
i

BREATHING  Reguler  Bradipnea Bunyi napas: Ka Ki

 Ireguler  Takipnea   Normal

 Simetris  Sesak   Vesikuler Menurun

 Asimetris  Ortopnea   Wheezing

Ronkhi kering
 Retraksi  Apnea  
Ronkhi basah
 Flail Chest  Frek Napas  
_____x/menit

CIRCULATIO Kulit:  Hangat Warna:  Normal Nadi :  Teraba adekuat

N  Dingin  Pucat  Teraba lemah

 Panas  Sianosis  Reguler 2

  Kering  Kemerahan  Ireguler

 Diaforesis  Tidak teraba

Pengisian kapiler:  < 2 detik Turgor  Normal

 > 2 detik :  Berkurang

PENGKAJIAN SEKUNDER

DISABILITY GCS : E 4 V 5 M6 Total: 15

Pupil:  Isokor  Reflek + Diameter : Ki : 3 mm

 Anisokor  Reflek - Ka : 3 mm

Respon sensorik  Normal Respon motorik:  Normal

 Tidak normal  Tidak normal

EXPOSURE  Tidak ada jejas  Luka terbuka  Bengkak  Memar / kontusio

 Deformitas  Nyeri tekan  Krepitasi  Luka Bakar

 Fraktur terbuka  Fraktur tertutup  Amputasi  Paralisis

 Lainnya:

Temuan Head to toe:

Terdapat luka bakar di bagian kaki sebelah kiri karena

tersiram air panas dengan luka derajat II

KELUHA Klien masuk dengan keluhan luka bakar pada bagian kaki sebelah kiri
N
UTAMA

RIWAYAT
KESEHATAN /
MEKANISME

3
 TRAUMA

 Hipertensi  DM  Penyakit jantung

 Lainnya:

Medikasi:

NYERI  Tidak  Ya:  Akut 

Kronik

Skor : 6 Lokasi : kaki Karakteristik :

Durasi : hilang timbul bagian kiri Nyeri akut

*) Tekanan darah : mmHg Frekuensi nadi : 100 x/mnt Suhu: 36oC

Frekuensi napas : 16 x/mnt **) Berat badan : 12 kg ***) Sat. O2 :

*) Untuk pasien neonatus / bayi tidak dilakukan
**) Untuk pasien dewasa bila memungkinkan dan untuk pasien anak harus dilakukan
***) Sesuai indikasi pasien

ALERGI  Tidak ada  Alergi obat :

 Tidak tahu  Alergi makanan:

 Alergi lainnya :

Respon alergi:

 Gelang alergi terpasang

PEMERIKSAAN
PENUNJANG
(disertai tanggal & jam)

4
RISIK  Tidak  Ya: (Lampirkan pengkajian risiko jatuh)
O
JATU
H

STATUS  Tidak ada  Depresi  Kuatir  Gelisah

PSIKOLOGIS  Marah  Takut  Risiko bunuh diri

 Lainnya:

EDUKASI Topik: Mencegah resiko infeksi pada luka.

Nama Perawat: Tanda Tangan: Tanggal

: Jam:

5
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama pasien : An “A” No. RM :

Umur : 2 tahun Tanggal: 20/10/2022

NO MASALAH TUJUAN RENCANA TINDAKAN

KEPERAWATAN*
1 Nyeri akut berhubungan
dengan kerusakan kulit  atau
jaringan .
Dengan melakukan 1. Kaji keluhan nyeri pertahankan
Tindakan keperawatan
selama 1x8 jam nyeri
hilang / berkurang.
Dengan Kriteria hasil :
1. Menyatakan nyeri
berkurang  atau
terkontrol
2. Menunjukkan
ekspresi wajah
atau postur ptubuh
rileks
3. Berpartisipasi 2. Tutup luka sesegera mungkin,
dalam aktivitas
dari tidur atau
istirahat dengan
tepat
3. Dorong penggunaan tehnik
4. Kolaborasi pemberian analgetik
KEPERAWATAN
lokasi, karakteristik dan intensitas
(skala 0-10)
Rasional :
Nyeri hampir selalu ada pada derajat
beratnya, keterlibatan jaringan atau
kerusakan tetapi biasanya paling
berat selama penggantian balutan
dan debridement.
kecuali perawatan luka bakar metode
pemejanan pada udara terbuka
Rasional :
Suhu berubah dan tekanan udara
dapat menyebabkan nyeri hebat pada
pemajanan ujung saraf.
manajemen stress, contoh relaksasi,
nafas dalam, bimbingan imajinatif
dan visualisasi.
Rasional :
Memfokuskan kembali perhatian,
memperhatikan relaksasi dan
meningkatkan rasa control yang
dapat menurunkan ketergantungan
farmakologi.
Rasional :
Dapat menghilangkan nyeri

6
2 Resiko tinggi terhadap infeksi Dengan melakukan 1. Observasi daerah kulit yang mengalami
berhubungan dengan Tindakan keperawatan kerusakan.
pertahanan primer tidak
adekuat ; kerusakan selama 1x8 jam diharapkan Rasional : kulit yang rusak menentukan
perlindungan kulit tidak terjadi infeksi lebih proses penyembuhan.
lanjut. 2. Tekankan pentingnya tehnik cuci
Dengan Kriteria Hasil : tangan yang baik untuk semua
Tidak ada tanda-tanda
infeksi : individu yang datang kontak ke
pasien
Rasional : Mencegah kontaminasi
silang
3. Berikan antibiotik secara teratur.
Rasional : mencegah perkembangan
kuman secara cepat

Nama perawat : Tanda tangan : Tanggal/Jam :

7
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN DAN
EVALUASI
Nama pasien : An “S” No. RM :
Umur : 2 tahun Tanggal: 20/10/2022

WAKTU TINDA PRF WAKT EVALUASI (SOAP) PRF

KAN
20/10/2022 1. Mengkaji keluhan
nyeri pertahankan
20.00 WITA lokasi, karakteristik
dan intensitas (skala 0-
10)
Hasil : Skala 6
2. Menutup luka sesegera
mungkin, kecuali
perawatan luka bakar
U
20/10/202 S : Ibu klien mengatakan anaknya
2 mengalami luka dibagian kaki kiri
dikarenakan tersiram air panas
O:
20.00 1. Terdapat luka bakar pada bagian kaki
WITA kiri klien
2. Klien nampak menangis
3. Dilakukan perawatn luka dengan cara
menutup luka dengan perban bersih
Skala nyeri : 6
A : Nyeri Akut

metode pemejanan P:
pada udara terbuka 1. Kaji keluhan nyeri pertahankan

Hasil : Dilakukan lokasi, karakteristik dan intensitas

perawatan luka dengan (skala 0-10)

membilas luka dengan 2. Tutup luka sesegera mungkin,

cairan NaCl, salep dan kecuali perawatan luka bakar

perban bersih metode pemejanan pada udara

3. Mendorong terbuka

penggunaan tehnik 3. Dorong penggunaan tehnik

manajemen stress, manajemen stress, contoh

contoh relaksasi, nafas relaksasi, nafas dalam, bimbingan

dalam, bimbingan imajinatif dan visualisasi.

imajinatif dan 4. Kolaborasi pemberian analgetik

visualisasi.
4. Kolaborasi pemberian
analgetik

8
20/10/2022 1. Mengobservasi daerah kulit 20/10/202 S :
yang mengalami kerusakan. 2
2. Edukasi pentingnya tehnik
20.0 WITA cuci tangan yang baik
untuk semua individu yang O:
20.00 - Luka tampak basah dan tertutupi
datang kontak ke pasien
WITA perban bersih
3. Berikan antibiotik secara
- Luka terbalut perban bersih.
teratur.

A : Resiko Infeksi

P:
1. Observasi daerah kulit yang mengalami
kerusakan.
2. Edukasi pentingnya tehnik cuci
tangan yang baik untuk semua
individu yang datang kontak ke
pasien
3. Berikan antibiotik secara teratur.

9
 PEMANTAUAN KEPERAWATAN

Nama pasien : An “S” No. RM :

Umur : 2 tahun Tanggal: 20/10/2022

TEKANA FREK. FREK PUPI

SUH
WAKTU N NAPA . GCS L PARAF
U
DARAH S NAD RC UKURAN (mm)
(ºC)
(mmHg) (x/mnt) I Ki Ka Ki Ka
(x/mnt)
20/10/202 - 16x/m 100x/m 36oC 15 3 mm 3 mm
2

14.30
WITA

1
0
 ANALISA DATA

NO ETIOLOGI MASALAH
1 DS : Trauma Kulit Nyeri akut

- Ibu klien mengatakan anaknya terkena

air panas di bagian kaki kiri
DO : Pengeluaran histamin
bradikimin
- Klien Nampak menangis
- Kaki klien terlihat melepuh dan merah

Perangsangan Mosiseptor

Saraf afferen

Komu dorsalis

Medulla spinalis

Hipotalamus

Perangsang nyeri

Nyeri akut

2 DS : Resiko infeksi
Kerusakan integritas kulit
DO :
- Terdapat luka bakar yang masih basah
- Luka masih basah terbalut perban
bersih Rusaknya barier
pertahanan primer

Terpapar lingkungan

Resiko infeksi

1
1