FORMAT PENKAJIAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

DATA PASIEN

Tanggal pengkajian Waktu kedatangan (pukul) Transportasi :

3 Maret 2014 09.00 WIB Ambulance
Nama Pasien: Pria / Wanita . Umur : 31Tahun No Rekam medik :
Ny. N Tgl Lahir : - 53xxx.

A. PRE HOSPITAL
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : Ada, Klinik RS Surabaya
Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya .......................................

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus Medik

Allert P1 P2 P3 Emergency trauma

Verbal Merah Kuning Emergency non trauma
Pain Hijau Hitam Non Emergency trauma
Unrespon * Pilih salah satu  Non emergency non trauma
B. PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING

Paten Pergerakan dada simetrisasimetris , Irama napas Reguler Ireguler

Obstruksi :

Gargling
SPO2 98 % RR : 18 x/menit

Suara napas tambahan Tidak Ada  ada , Jelaskan : Ronchi

Snoring
Pemberian terapi oksigen : Nasal Simple Mask NRM RBM
Crowing
BVM  Jackson Reese, 15 Lpm
Lain lain
.........................................

Sianosis Normal
CIRCULATION
Membran mukosa
Tensi : 146/121 mmHg HR : 170 x/ menit

reguler irreguler
Irama jantung :
CRT < 2 Dtk > 2Dtk
Turgor kulitBaikSedang Jelek
Akral : Hangat Kering Merah

Dingin Basah Pucat Perdarahan : Ada, pada kepala bagian temporalis

Produksi urin : adanya distensi kandung kemih
sehingga dilakukan pemasangan folly kateter.

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 1
 DISABILITY
Paralisis : tidak ada ada Lokasi : pada kepala bagian
temporalis
GCS : E1 V1 M3 total 5
Pupil : isokor / anisokor Ukuran : 5mm/5mm
C. SECONDARY SURVEY
ANAMNESE KELUHAN UTAMA (AMPLE & OLD CHART)
Tanda dan gejala, onset/awal kejadian, lokasi
keluhan, durasi keluhan, karakteristik, faktor yg
meringankan, faktor pencetus, tindakan yang telah
dilakukan sebelum ke RS, Makanan/minuman
terakhir, Mekanisme injury
Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini/
penyakit penyulit/ Riwayat pengobatan) / Riwayat
Allergi
Diagram Tubuh :
EXPOSSURE
Suhu : 37°C aksila/rektal
Pasien datang ke IGD dengan keluhan perdarahan di kepala
bagian temporal, dan perdarahan juga keluar melalui mulut,
telinga dan hidung yang diakibatkan kecelakaan lalu lintas pada
3 maret 2022.Setelah kejadian pasien dilarikan ke klinik
terdekat yaitu klinik RS SURABAYA untuk mendapatkan
pertolongan pertama dan dirujuk ke RS Surabaya. TD =
146/121 mmHg, Nadi = 170 x/mnt, SpO2 = 1100%.
Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
asma, hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit lainnya
serta tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan,
minuman maupun cuaca.
PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum :
GCS E3 V1 M3

B. Pemeriksaan TTV :
TD : 146/121 mmHg
Nadi : 170 x/mnt
Suhu : 370 C
RR : 18 x/mnt
SPO2: 98%

1. Kulit dan Rambut

a. Inspeksi : Kulit berwarna sawo matang, tidak terdapat lesi
pada kulit, kulit tidak ada ikterus, terdapat luka terbuka
pada kaki kiri bagian tibia. Rambut berwarna hitam,
terlihat kusam dan banyak darah.
b. Palpasi : Turgor kulit tampak dingin, tidak terdapat edema
2. Kepala
a. Inspeksi : Bentuk simetris antara kanan dan kiri, Bentuk
kepala lonjong, Terdapat perdarahan di kepala bagian
temporalis
b. Palpasi : Terdapat hematoma di temporalis dekstra
3. Mata
a. Inspeksi : Bentuk bola mata pasien bulat dan simetris,
terdapat hematoma di bagian mata, konjungtiva tidak
anemis, pupil mengalami edema pupil 5 mm/5mm

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 2
 (midriasis) dan mata tidak berespon terhadap cahaya.
4. Telinga
a. Inspeksi : Terdapat dua telinga dan simetris antara kanan
dan kiri, telinga tampak kotor, terdapat perdarahan keluar
dari telinga
b. Palpasi : Tidak ada benjolan
5. Hidung
Inspeksi : Hidung tampak simetris, terdapat darah yang
keluar dari hidung
a. Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan
6. Mulut
a. Inspeksi : Mukosa bibir pasien kering, adanya perdarahan
yang keluar dari mulut dan terpasang oropharingeal airway
7. Leher
a. Inspeksi : Bentuk leher normal, tidak ada pergeseran trakea
b. Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid
8. Paru
a. Inspeksi : Pergerakan dada kiri dan kanan simetris
b. Palpasi : Gerakan dada terlihat teratur saat inspirasi dan
ekspirasi
c. Auskultasi : Saat di dengar dengan stetoskop nafas pasien
terdengar tidak teratur, adanya bunyi ronchi
d. Perkusi : Saat diperkusi terdengar bunyi sonor
9. Abdomen
a. Inspeksi : Perut datar, simetris
b. Auskultasi : Bising usus 16x/mnt
c. Palpasi : Tidak ada benjolan, terdapat distensi kandung
kemih
Perkusi : Saat diketuk terdengar bunyi sonor
10. Jantung
a. Inspeksi : Bentuk dada simetris
b. Auskultasi : S1 S2 tunggal
c. Perkusi : Redup
11. Anus&Rectum : tidak ada hemoroid
12. Ekstrimitas
Inspeksi : terdapat fraktur tertutup pada tangan kanan
bagian ulna dan fraktur terbuka pada kaki kiri bagian tibia

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 3
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

D. PEMBERIAN TERAPI MEDIS

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi
Injeksi antalgin 3 ml/ IV (Intravena) menurunkan demam, dan
Bolus meredakan nyeri ringan hingga
sedang

Ranitidine 3 ml/ IV (Intravena) Mengurangi jumlah asam

Bolus lambung

Tindak lanjut : KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN
Keterangan : Fraktur servikal (terbuka)

Jam Keluar IGD : tidak di beritahu

DIAGNOSA UTAMA : Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 4
 ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
No Masalah Keperawatan Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko
1. Bersihan Jalan Napas Sekresi yang Tertahan DS : -

Tidak Efektif DO :
- Klien sputum berlebih
- Bunyi napas (ronchi)
- Frekuensi napas berubah
- TD 146/121 mmHg
Nadi 170x/menit
RR 17x/menit
Spo2 98%
CRT >2 detik

(SDKI, D. 0001, Hal.18)

2. Edema Serebral ( Hematoma

Penurunan Kapasitas pada kepala bagian temporalis
DS : -
Adaptif Intrakanial DO :
- Tekanan darah meningkat dgn
tekanan nadi (pulse pressure)
TD 146/121 mmHg
Nadi 170x/menit
- Pola napas ireguler
- Tingkat kesadaran menurun
- Respon pupil melambat atau tdk
sama (pupil edema)
- Reflleks neurologis terganggu

(SDKI, D. 0066, Hal.149)

Retensi Urin
3. DS : -
Disfungsi Neurolgis
DO :
- Distensi kandung kemih

(SDKI, D. 0050, Hal.115)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 5
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Masalah Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi
1. Bersihan Jalan Napas Setelah dilakukan Intervensi Manajemen Jalan Napas

Tidak Efektif Keperawatan selama 1x4 jam, (SIKI,I.01011, Hal 187)

maka Bersihan Jalan Napas dgn
kriteria hasil : Observasi
1. Produksi Sputum 1. Monitor pola napas (frekuensi,
2. Frekuensi napas kedalaman, usaha napas)
3. Suara napas tambahan tdk ada 2. Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, wheezing, ronkhi
(SLKI, L. 01001, Hal.18)
kering)
3. Monitor sputum

Teraupetik
4. Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tlit dan chin-tlit (jaw-
thrust jika curiga trauma servikal)
5. Posisikan semi fowler atau fowler
6. Lakukan penghisapan lendir kurang
dari 15detik
7. Berikan oksigen

Pemantauan Tekanan Intrakranial

2. Penurunan Kapasitas
Setelah dilakukan Intervensi
(SIKI,I.06198, Hal 249)
Adaptif Intrakanial Keperawatan selama 1x4 jam,
maka Kapasitas Adaptif
Observasi
Intrakanial dgn kriteria hasil :
1. Iddentifikasi penyebab peningkatan
1. Tingkat kesadaran menurun
TIK (mis. Lesi menempati ruang,
2. Papil edema menurn
gangguan metabolism, edema
3. Tekanan darah (pulse
serebral)
pressure)
2. Monitor peningkatan TD
4. Respon Pupil memburuk
3. Monitor ireguleritas irama napas
5. Refleks neurologis memburuk
4. Monitor penurunan tingakt kesadaran
5. Monitor perlambatan atau
(SLKI, L. 06049, Hal.35)
ketidaksimetrisan respon pupil

Teraupetik
6. Ambil sampel drainase cairan
serebropinal
7. Pertahankan sterelitas system

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 6

3. Retensi Urin Setelah dilakukan Intervensi
Keperawatan selama 1x4 jam,
maka Eliminasi Urine dgn
kriteria hasil :
1. Distensi kandung kemih
(SLKI, L. 04034, Hal.24)
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA
pemantauan
8. Pertahankan posisi kepala dan leher
netral
9. Atur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi
10. Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
Perawatan Kateterisasi Urine
(SIKI,I.04164, Hal 322)
Observasi
1. Monitor kepatenan kateter urine
2. Monitor tanda dan gejala infeksi
saluran kemih
3. Monitor kebocoran kateter, selang
dan kantung urine
4. Monitor input dan output cairan
(jumlah dan karakteristik)
Teraupetik
5. Gunakan teknik aseptik selama
perawatan kateter urine Pertahankan
sterelitas system pemantauan
6. Pastikan selang kateter dan kantung
urine terbebas dari lipatan Atur
interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
7. Pastikan kantung urine diletakkan di
bawah ketinggian kandung kemih
dan tidak dilantai.
8. Lakukan perawatan perineal
(perineal hygiene) minimal 1 kali
sehari.
9. Kosongkan kantung urine jika
kantung urine telah terisi
setengahnya
10. Ganti kateter dan kantung urine
secara rutin sesuai protokol atau
sesuai indikasi
11. Lepaskan kateter urine sesuai
kebutuhan.
12. Jaga privasi selama melakukan
tindakan
Hal 7
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil

AIRWAY BREATHING 09.00 Memonitor tingkat kesadaran dengan
o Resiko aspirasi
o Bersihan jalan napas melakukan TTV Pasien telah kembali
o Kerusakan pertukaran gas sadar, tidak ada
o Pola napas tidak efektif
o Ggn ventilasi spontan sumbatan jalan nafas,
CIRCULATION jalan napas kembali
o Gangguan sirkulasi spontan 09.30 Memonitor Jalan napas (frekuensi
normal, tekanan
o Resiko Syok
o Penurunan curah jantung kedalaman dan usaha napas) darah dan nadi
o Ketidakefektifan perfusi
jaringan ................
kembali normal serta
o Hipovolemia pasien sudah bisa
o Hipervolemia
o Resiko perdarahan Memonitor bunyi napas mulai melakukan
o Resiko perfusi miokard eliminasi urin dengan
10.00 (gargling) dan Sputum (terdapat darah
DISABILITY normal kembali
o Penurunan kapasitas adaptif dalam mulut)
intrakranial
o Nyeri akut
o Resiko cedera

EXPOSSURE
o Kerusakan integritas kulit 10.30 Mempertahankan kepatenan jalan napas
o Hipothermia dengan head up chin lift (memposisikan
o Hiperthermia
o Termoregulasi tidak efektif head up 15 derajat)
o ............................

LAIN LAIN 11.00 Pemasangan Oropharingeal Airway

o Ketidakstabilan kadar gula
darah Melakukan penghisapan lendir (suction)
o Retensi urin
o Resiko jatuh
o ........................................
11.30 Memberikan Oksigen
o .........................................
o .......................................

12.00 Memberikan Cairan Infus

12.30 Pemasangan Folly kateter

13.00 Atur interval pemantauan respirasi

sesuaikondisi pasien

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 8
 EVALUASI SUMATIF

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

Dx: Bersihan jalan nafas tidak
13.00 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif efektif b.d Sekresi yang
tertahan

S:
- Keluarga pasien mengatakan
pasien sudah bisa bernafas normal
kembali
O:
- - Darah di jalan nafas tampak
berkurang

- - Frekuensi napas pasien Kembali

normal

- - Suara napas kembali normal

A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan

Dx: Penurunan Kapasitas

13.00 Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakanial Adaptif Intrakanial b.d
Edema serebral

S:
- Keluarga pasien mengatakan
pasien kembali sadar

O:
- - Tekananan darah pasien kembali
normal
- - Respon pupil meningkat
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihetikkan

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 9
 Dx: Retensi Urinb b.d
13.00 Retensi Urin Disfungsi Neurolgis

S:
- Keluarga pasien mengatakan
pasien kembali melakukan
eliminasi urin dengan normal
kembali

O:
- Tidak ada kebocoran kateter,
selang dan kantung urine
- Tidak adanya infeksi sluran
infeksi
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihetikkan

Surabaya, ............................................
Mahasiswa Perawat

.............................................
Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 10