FORMAT PENKAJIAN KEPERAWATAN

DI INSTALASI GAWAT DARURAT

DATA PASIEN

Tanggal pengkajian Waktu kedatangan (pukul) Transportasi :

14 Juni 2016 20.00 Mobil pribadi
Nama Pasien: Pria / Umur : .............19........Tahun No Rekam medik :
Wanita ........Tuan R / Tgl Lahir : ...-.................................... .....-.................................................
P................................

A. PRE HOSPITAL
Fasilitas kesehatan yang dikunjungi sebelum datang ke IGD : √Ada tidak ada

Tindakan yang telah dilakukan dari Faskes sebelumnya

CPR O2 Infus Bidai Bebat Urin Kateter Lainnya ........-...............................

TRIAGE
Kesadaran Kategori Triage Klasifikasi Kasus Medik

Allert √P1 P2 P3 √Emergency trauma

√Verbal √Merah Kuning Emergency non trauma

Pain Unrespon Hijau Hitam Non Emergency trauma

* Pilih salah satu Non emergency non trauma

B. PRIMARY SURVEY
AIRWAY BREATHING

Paten Pergerakan dada √simetrisasimetris, Irama napas √ Reguler Ireguler

Obstruksi :

√Gargling
SPO2 ....94.. % RR : ..........28.......... x/menit

Suara napas tambahan Tidak Ada √ ada , Jelaskan : suara gurgling sumbatan darah
Snoring di jalan napas

Crowing Pemberian terapi oksigen : Nasal Simple Mask NRM RBM BVM √ Jackson
Reese .......10-15.......... Lpm
Lain
lain ..................................
.......

√Sianosis Normal
CIRCULATION
Membran mukosa
Tensi 150/90 mmHg HR :115x/ menit

Irama jantung : √reguler irreguler CRT √< 2 Dtk > 2Dtk

Akral : √Hangat Kering Merah
Turgor kulitBaikSedang
Perdarahan : -
Jelek

Produksi urin : 100cc

Dingin Basah Pucat

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 1
 DISABILITY EXPOSSURE

√
Paralisis : tidak ada ada Lokasi : ........................ Suhu : (.-)°C aksila/rektal
GCS : E3 V1M5 total 9.
Pupil : isokor / anisokor Ukuran :3/3 mm
C. SECONDARY SURVEY
ANAMNESE KELUHAN UTAMA (AMPLE & OLD CHART)
Tanda dan gejala, onset/awal kejadian, lokasi keluhan, Pasien rujukan dari RSI
durasi keluhan, karakteristik, faktor yg meringankan,
Post kecelakaan lalu lintas
faktor pencetus, tindakan yang telah dilakukan
sebelum ke RS, Makanan/minuman terakhir, Tidak sadar ± 5 menit setelah kejadian, keluar darah dari
Mekanisme injury
mulut pada pipi kiri
Pasien datang ke IGD RSAL dr Ramelan dengan k/u
gelisah dan penurunan kesadaran
Mulut bau alcohol
Keluar darah dari mulut dan ada luka robek
Riwayat Penyakit Dahulu (terkait keluhan saat ini/ Heteroanamnese (ibu)
penyakit penyulit/ Riwayat pengobatan) / Riwayat
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Allergi
Tidak ada riwayat penyakit penyerta

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 2
 Diagram Tubuh : Lu PEMERIKSAAN FISIK
Kepala leher
 Suara napas gurgling
 RR 28x/mnt saturasi oksigen 94%
 Terdapat pernapasan cuping hidung
 O2 jackson ress
 Penurunan kesadaran GCS E3V1M5
 Reflek cahaya +/+
 Pupil isoskor 3mm/3mm
 Trauma kepala (+)
 Tekanan darah 150/90 mmhg
 Nadi 115x/mnt
 Akral hangat
Thorak
 Bentuk dada normo chest Pergerakan dada simetris
 Suara jantung S1 S2 tunggal
 Irama jantung regular
 Penggunaan otot bantu napas (+)
 Tidak ada fraktur di ekstermitas
Abdomen
 Gangguan mual muntah (+)
 Mukosa bibir kering
Luka robek di  Luka robek di mulut kiri
bibir kiri  Bentuk perut datar (supel)
 Bising usus 8x/mnt
 Tidak ada jejas di daerah abdomen
Genitourinari
 Tidak teraba distensi kandung kemih
 Terpasang volley catheter no 16 balon berisis Nacl
0,9% 15 cc
 Produksi urine (+) 100cc

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Lab darah:
Wbc 10.9 UL
Hct 33,2%
Foto thorak Dalam batas normal
CT scan : Fr Temporal

D. PEMBERIAN TERAPI MEDIS

Obat yang diberikan Dosis (dalam mg) Rute Indikasi

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 3
 Injeksi ceftriaxone 1 gr Bolus /iv Pre medikasi
Ondancentron 4 mg Bolus /iv Mual muntah
Ranitidin 50 mg Bolus /iv Mual muntah

Tindak lanjut : √KRS MRS PP DOA OPERASI RUJUK PINDAH FASKES LAIN

Keterangan : ...........................................

Jam Keluar IGD : .........................................

DIAGNOSA UTAMA : Fr temporal

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 4
 ANALISA DATA & PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN
N Masalah Keperawatan Etiologi Tanda & Gejala / faktor resiko
o
1 Bersihan jalan nafas tidak Sumbatan di jalan napas Suara napas gurgling
efektif (D.0001) Benda asing dalam jalan napas Bentuk dada normo chest Pergerakan dada
Adanya jalan napas buatan simetris
Sekresi yang tertah RR 28x/mnt saturasi oksigen 94%
Terdapat pernapasan cuping hidung
Penggunaan otot bantu napas (+)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 5
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
N Masalah
o
Bersihan jalan nafas tidak
efektif (D.0001)
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA
Tujuan / Kriteria Hasil
Bersihan Jalan Napas
Meningkat (L.01001)
Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam
maka diharapkan bersihan jalan
napas membaik dengan kriteria
hasil:
Bersihan jalan napas (L.01001)
Batuk efektif meningkat (5)
Produksi sputum menurum (5)
Wheezing menurun (5)
Dispnea menurun (5)
Gelisah menurun (5)
Frekuensi napas membaik (5)
Pola napas membaik (5
Hal 6
Intervensi
Manajemen Jalan Nafas (I. 01011)
Observasi
 Monitor pola napas (frekuensi,
kedalaman, usaha napas)
 Monitor bunyi napas tambahan (mis.
Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
 Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan napas
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust
jika curiga trauma cervical)
 Posisikan semi-Fowler atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari
15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum
 Penghisapan endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan
forsepMcGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika
tidak kontraindikasi.
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
  Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Masalah Keperawatan Waktu Tindakan keperawatan & kolaborasi Respon/ Hasil

AIRWAY BREATHING 14/03/2016 Manajemen Jalan Nafas (I. 01011) Setelah dilakukan
o Resiko aspirasi
o Bersihan jalan napas 20.05 Observasi intervensi keperawatan
o Kerusakan pertukaran gas
o Pola napas tidak efektif •Monitor pola napas (frekuensi, selama 1x24 jam maka
o Ggn ventilasi spontan
kedalaman, usaha napas) diharapkan bersihan jalan
CIRCULATION •Monitor bunyi napas tambahan (mis. napas membaik dengan
o Gangguan sirkulasi spontan
o Resiko Syok Gurgling, mengi, weezing, ronkhi kering) kriteria hasil:
o Penurunan curah jantung
o Ketidakefektifan perfusi •Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Bersihan jalan napas
jaringan ................
o Hipovolemia Terapeutik (L.01001)
o Hipervolemia
•Pertahankan kepatenan jalan napas Batuk efektif meningkat (5)
o Resiko perdarahan
o Resiko perfusi miokard dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust Produksi sputum menurum
DISABILITY jika curiga trauma cervical) (5)
o Penurunan kapasitas adaptif
intrakranial •Posisikan semi-Fowler atau Fowler Wheezing menurun (5)
o Nyeri akut
o Resiko cedera •Berikan minum hangat Dispnea menurun (5)
•Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Gelisah menurun (5)
EXPOSSURE
o Kerusakan integritas kulit •Lakukan penghisapan lendir kurang dari Frekuensi napas membaik
o Hipothermia
o Hiperthermia 15 detik (5)
o Termoregulasi tidak efektif
o ............................ •Lakukan hiperoksigenasi sebelum Pola napas membaik (5)
•Penghisapan endotrakeal
LAIN LAIN
•Keluarkan sumbatan benda padat
o Ketidakstabilan kadar gula
darah dengan forsepMcGill
o Retensi urin
o Resiko jatuh •Berikan oksigen, jika perlu
o ........................................

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 7
 o ......................................... Edukasi
o .......................................
•Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari,
jika tidak kontraindikasi.
•Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
•Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
•Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
•Monitor pola napas (seperti bradipnea,
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
•Monitor kemampuan batuk efektif
•Monitor adanya produksi sputum
•Monitor adanya sumbatan jalan napas
•Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
•Auskultasi bunyi napas
•Monitor saturasi oksigen
•Monitor nilai AGD
•Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
•Atur interval waktu pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
•Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
•Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
•Informasikan hasil pemantauan, jika
perlu
EVALUASI SUMATIF

WAKTU MASALAH KEPERAWATAN SOAP

Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001 S: - (pasien diam)
O: gurgling (-)
Retraksi otot napas bantu
berkurang
RR 24x/mnt
Tidak ada pernapasan cuping
hidung

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 8
 A: Setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 1x24 jam
maka diharapkan bersihan jalan
napas membaik dengan kriteria
hasil:
Bersihan jalan napas (L.01001)
Gelisah menurun (5)
Frekuensi napas membaik (5)
Pola napas membaik (5
P: pertahankan bersihan jalan
napas yang efektif

Surabaya, 21 Maret 2022.

Mahasiswa Perawat

Suci Damayani/2111004

Pembimbing Institusi Pembimbing lahan

(.......................................................) (.......................................................)

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 9
PETUNJUK PENGGUNAAN FORMAT
A. Data Pasien

1. Nama : Isi nama pasien dengan inisial

2. No rekam medik : isi dengan nomor rekam medik pasien

3. Jenis kelamin : coret yang tidak perlu

4. Tanggal lahir : Isi tanggal lahir pasien dengan format tanggal / bulan / tahun

5. Umur : Lalu isikan perhitungan umur pasien berdasarkan tanggal lahir.

B. Primary Survey

1. Waktu kedatangan : waktu kedatangan diisi sesuai jam berapa pasien datang ke instalasi
gawat darurat, tempat anda bertugas dengan format : tanggal, bulan , tahun dan jam

2. Transportasi : isikan transportasi apa yang digunakan pasien saat datang ke IGD seperti :
berjalan kaki, diantar, naik ambulans atau kendaraan lainnya

3. Kondisi datang : isikan bagaimana kondisi pasien saat datang seperti penurunan
kesadaran, delirium, nyeri hebat

4. Tindakan pre hospital : isikan tindakan yang telah dilakukan kepada pasien sebelum
datang ke IGD baik tindakan di fasilitas kesehatan lain maupun di rumah.

5. Kesadaran : Isikan tingkat kesadaran pasien secara cepat dengan pengkajian AVPU

a. Allert : Bila pasien dalam keadaan sadar penuh, orientasi

b. Verbal : Bila pasien dalam penurunan kesadaran namun hanya dapat mengeluarkan
suara secara verbal

c. Pain : bila pasien hanya berespon terhadap rangsangan nyeri yang diberikan

d. Unrespon : bila pasien tidak memberikan respon apapun terhadap rangsangan yang
telah diberikan pemeriksa baik dengan suara keras sampai pada rangsang nyeri .
(INGAT !!! dalam keadaan ini, pasien dalam kondisi GAWAT DARURAT)

6. Kategori triage : isikan kategori triage, ada 2 jenis pengkategorian silakan dengan
memilih salah satu yaitu :

P1 : Gawat Darurat Merah : Gawat Darurat

P2 : Gawat tidak darurat, Tidak gawat Kuning : Gawat tidak darurat, Tidak
tapi darurat gawat tapi darurat
P3: Tidak gawat tidak darurat Hijau : Tidak gawat tidak darurat
Hitam : Meninggal / tidak ada
kemungkinan selamat

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 10
 7. Klasifikasi kasus : isikan sesuai dengan diagnosa medis kasus pasien apakah termasuk
trauma (cedera kepala, cedera medula spinalis, dll) atau trauma (Ketoasidosis, CVA ,
dll)

8. Keluhan utama : Isikan keluhan utama yang dirasakan pasien sampai membuat pasien
meminta pertolongan kesehatan di IGD yang meliputi :

a. Tanda dan gejala : hal utama yang dirasakan pasien misal : nyeri dada, sakit kepala,
sesak napas

b. Onset : Isikan waktu awal pertama kali kapan tanda dan gejala mulai dirasakan
pasien seperti sejak pagi hari, sejak malam hari, dll

c. Lokasi : isikan di lokasi bagian tubuh mana , tanda dan gejala di rasakan pasien.
Misal nyeri dirasakan di perut sebelah kanan bawah, perasaan ampek di dada bawah.

d. Durasi : isikan berapa lama tanda dan gejala dirasakan pasien seperti “nyeri dada
dirasakan setiap 3 menit”, “nyeri perut dirasakan setiap waktu” dan lain lain

e. Karakteristik : Gambarkan karakteristik keluhan tanda dan gejala yang dirasakan

pasien seperti “ nyeri dirasakan seperti terhimpit” , “nyeri dirasakan seperti diremas,
mulas” dll

f. Faktor meringankan : faktor apa yang dirasa meringankan keluhan tanda dan gejala
yang muncul misal “ nyeri dirasakan mereda disaat pasien duduk membungkuk”, “
sesak napas dirasakan berkurang ketika posisi fowler tinggi” dll

g. Tindakan yang telah dilakukan sebelum ke RS : isikan tindakan yang telah dilakukan
pasien untuk meredakan keluhan yang dirasakan sebelum datang ke rumah sakit,
misal “ kerokkan”, “ kompres hangat”, “ minum obat yang dijual bebas” dll.

h. Faktor pencetus : isikan faktor awal yang mendasari timbulnya keluhan yang
dirasakan seperti “ makan kerang”, “ aktivitas berat” dll.

9. Riwayat penyakit dahulu : isikan riwayat penyakit yang pernah di derita pasien sebelum
dirawat atau masuk ke IGD , Usahakan riwayat penyakit ada kaitannya dengan keadaan
yang diderita saat ini misal “ Diagnosa medis pasien adalah CVA, maka kaji apakah ada
riwayat hipertensi? “

10. Riwayat Allergi : isikan riwayat alergi pasien terkait makanan, obat- obatan dan lain –
lain.

11. Tanda vital : isikan tanda vital pasien sesuai dengan pengukuran yang telah anda
lakukan meliputi tekanan darah, heart rate, respiratory rate, dan suhu serta lokasi
pengukurannya

12. Airway : Isikan kondisi airway pasien saat datang apakah obstruksi (snoring, gargling,
crowing) atau paten, bila obstruksi maka tuliskan tindakan apa yang telah dilakukan
untuk membebaskan jalan napas.
TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 11
 13. Breathing : Isikan pengkajian breathing yang telah anda dapatkan meliputi : Pergerakan
dada, irama pernapasan, suara napas tambahan seperti ronkhi, wheezing, crackels,
saturasi oksigen

14. Sirkulasi : isikan pengkajian kondisi sirkulasi pasien saat datang meliputi irama jantung
apakah reguler atau tidak, akral, warna kulit, capilarry refill time, turgor kulit, edema
(gambarkan dengan skema), perdarahan

15. Disability : isikan kondisi disability pasien saat datang meliputi apakah ada fraktur,
paralisis, dislokasi dan pengkajian GCS.

C. Secondary Survey

1. Pemeriksaan head to toe : isikan pemeriksaan head to toe yang terkait sebagai secondary
survey yaitu pada Kepala leher, Thoraks, Abdomen, Genitourinaria

2. Diagram tubuh : Gambarkan pada diagram tubuh terkait laserasi, trauma atau gangguan
fungsi.

D. Pemeriksaan Diagnostik

1. Pemeriksaan diagnostik : beri tanda cecklist pada jenis pemeriksaan yang dilakukan lalu
tuliskan hasilnya di kolom sebelah kanan.

Tindak lanjut : Isi kolom tindak lanjut terkait kondisi pasien keluar dari IGD diantaranya
a. KRS : Pasien keluar dari rumah sakit dan menjalani rawat jalan

b. MRS : Pasien masuk rumah sakit

c. PP : Pasien memutuskan untuk pulang paksa

d. DOA : Death of Arrival (Pasien meninggal saat datang)

e. Operasi : Pasien masuk ke OK dan langsung menjalani operasi

f. Rujuk : Pasien memutuskan untuk pindah dan dirawat di RS lain

E. Pemberian Terapi
Pemberian terapi diisikan di dalam kolom berupa pukul pemberian, obat –obatan yang
diberikan, dosis obat dan rute pemberian

F. Diagnosa ,Intervensi dan Implementasi

Isikan (1) diagnosa keperawatan pada pasien , diagnosa terlampir pada kolom sebelah kiri,
(2) Waktu (3) Tindakan keperawatan (4) Evaluasi

TIM DEPARTEMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

STIKES HANG TUAH SURABAYA Hal 12