RS AT-TUROTS AL-ISLAMI NO RM :

FORMULIR SKRINING PASIEN UNIT GAWAT DARURAT

Nama Pasien : Tanggal lahir/usia :

Jenis kelamin :L/P
Pasien datang di IGD Kontak awal triase Rujukan : Keluhan utama / tujuan :
Tanggal : Jam :  Ya, dari :
Jam :  Tidak

KESADARAN KESADARAN KESADARAN KESADARAN

 Tidak ada respon  Merespons suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  Gelisah
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas  RR > 30 x/menit  RR 20-30 x/menit  RR 16-20 x/menit
 Sianosis sentral  Sianosis Perifer SIRKULASI SIRKULASI
 RR < 10 x/menit  Nadi kuat  Nadi kuat
 RR > 30 x/menit
 HR 50-60 x/menit  HR 60-100 x/menit
 HR 100-120 x/menit
DISABILITAS DISABILITAS
 GCS 13-15  GCS 15
SIRKULASI SIRKULASI Tindakan yang diperlukan :
 Henti jantung  Nadi Ireguler  > dari 2 tindakan Tindakan yang diperlukan
 Nadi lemah / tak teraba  HR < 50 x/menit, klinis  LEVEL 3 : URGENSI  1 tindakan  Tidak ada
 Akral dingin stabil  LEVEL 4  LEVEL 5
 HR < 50 x/menit, klinis  HR > 120 x/menit, NON URGENSI
tak stabil klinis stabil
 HR > 120 x/menit, klinis Keputusan : Dokter Triase
tak stabil
DISABILITAS DISABILITAS Jam : ..................
 GCS 3-8  GCS 9-12
PERHATIAN :  IGD
 Risiko tinggi memburuk
 Poliklinik umum ......................
 Nyeri berat (skor 7-10)
 Gangguan psikis berat
 Poliklinik Spesialis
 Lainnya...............
 LEVEL I : RESUSITASI  LEVEL 2 : EMERGENSI

Catatan
 FORMULIR TRIASE Nama Pasien : Jenis kelamin :
PASIEN UNIT GAWAT DARURAT Tanggal Lahir :  Laki-laki
RS AT-TUROTS AL-ISLAMI Alamat :  Perempuan
Pasien datang di UGD Transportasi ke UGD Rujukan : Hasil skrining sebelumnya
Tanggal :  Ambulance  Ya, dari : (formulir dilampirkan bila ada)
Jam :  Kendaraan pribadi  Tidak Level Prioritas Triase
 Lainnya
1 2 3 4 5
Nama Dokter Triase : Penanggung jawab biaya :
Kontak awal dengan pasien pada jam :
PENILAIAN PRIORITAS TRIASE DAN PENGELOLAAN AWAL
KELUHAN UTAMA JENIS KASUS DEKONTAMINASI
 Trauma  Obstetri  Perlu, kontaminan :
 Non Trauma  Psikiatri  Tidak
KESADARAN KESADARAN KESADARAN KESADARAN
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  Gelisah
 Gelisah JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Anacaman obstruksi  Bebas  Bebas
JALAN NAFAS PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
Obstruksi  RR > 30 x/menit  RR 20-30 x/menit  16-20 x/menit
 Sianosis perifer
PERNAFASAN SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti nafas RR < 10 x/menit  Nadi ireguler  Nadi kuat  Nadi kuat
 Sianosis sentral RR >30 x/menit  HR < 50 x/menit, klinis stabil  HR 50-60 x/menit  HR 60-100 x/menit
 Trauma thorax lethal  HR ≥ 120 x/menit, klinis stabil  HR 100-120 x/menit
SIRKULASI DISABILITAS DISABILITAS DISABILITAS
 Henti jantung  GCS 9-12 Lateralisasi  GCS 13-15  GCS 15
 Nadi lemah / tak teraba Tindakan yg diperlukan Tindakan yang diperlukan
 Akral dingin PERHATIAN !  ≥ 2 tindakan  1 tindakan  Tidak ada
 HR < 50 x/menit, klinis tak stabil  Risiko tinggi memburuk LEVEL 3 : URGENSI LEVEL 4 LEVEL 5
 HR ≥ 120 x/menit, klinis tak stabil (ancaman nyawa/organ) NON-URGENSI
 Perdarahan tak terkontrol  Nyeri berat (skor 7-10) GCS TD : mmHg  Denyut nadi (-)
 Gangguan psikis berat E : Nadi : x/menit  Refleks cahaya (-)/(-)
0
DISABILITAS : GCS 3-8 M: suhu : c  Midriasis maksimal
LEVEL 1 : RESUSITASI LEVEL 2 : EMERGENSI V: RR : x/menit  EKG Asistole
Resusitasi secepatnya ! Pengelolaan segera ! SpO2: %
DEAD ON ARRIVAL
EKSPOSUR (temuan fisik yang signifikan) ANAMNESIS SINGKAT BB : Kg NYERI
 Tidak 0
TB : cm  Ringan 123
 Sedang 456
 Berat 7 8 9 10
RISIKO JATUH MORSE ALERGI  Akut  Kronik
Skor : Obat : Lokasi :
 Rendah ( 0-24 ) Makanan : Durasi :
 Sedang ( 25-50 ) Lain-lain :
 Tinggi ( ≥ 51 ) Tidak :
DIAGNOSIS AWAL KEPUTUSAN
 Dirujuk
 Rawat inap
TINDAKAN GAWAT DARURAT  Pengelolaan lanjutan oleh dokter triase
Jam Nama Tindakan
Jam Keputusan :
DOKTER TRIASE
Tanda tangan :

Nama :